Протеїнурія

Протеїнурія - екскреція білків з сечею, що перевищує нормальні (30-50 мг / добу) значення, як правило, виступає ознакою ураження нирок.

[1], [2], [3], [4]

Причини протеїнурії

При наявності вираженої лейкоцитурии і особливо гематурії позитивна якісна реакція на  білок в сечі  обумовлена розпадом клітинних елементів при тривалому стоянні сечі; в цій ситуації патологічної вважають протеинурию, що перевищує 0,3 г / сут.

Осадові білкові проби дають хибнопозитивні результати при наявності в сечі йодовмісних контрастних засобів, великої кількості антибіотиків (пеніцилінів або цефалоспоринів), метаболітів сульфаніламідів.

У ранніх стадіях розвитку більшості нефропатій в сечу проникають переважно низькомолекулярні плазмові білки (альбумін, церулоплазмін, трансферин і ін.). Однак можливе виявлення і високомолекулярних протеїнів (альфа2-макроглобуліну, у-глобуліну), більш типових для вираженого ураження нирок з «великою» протеїнурією.

До селективної відносять протеинурию, представлену білками з низькою молекулярною масою не більше 65 000 кДа, головним чином альбуміном. Неселективна протеїнурія характеризується підвищенням кліренсу середньо- і високомолекулярних білків: в складі білків сечі переважають а ₂ -макроглобуліну, бета-ліпопротеїди, у-глобулін. Крім плазмових білків в сечі визначають білки ниркового походження - уропротеін Тамма-Хорсфолла, секретується епітелієм звивистих канальців.

Клубочковая (гломерулярна) протеїнурія зумовлена збільшенням фільтрації плазмових білків через клубочкової капіляри. Це залежить від структурного і функціонального стану стінки клубочкової капілярів, властивостей білкових молекул, тиску і швидкості кровотоку, що визначають СКФ. Клубочковая протеїнурія - обов'язкова ознака більшості захворювань нирок.

Стінку клубочкової капілярів складають ендотеліальні клітини (з округлими отворами між ними), тришарова базальна мембрана - гідратований гель, а також епітеліальні клітини (подоціти) зі сплетінням ножкових відростків. Завдяки складному будовою клубочковая капілярна стінка може «просівати» плазмові молекули з капілярів в простір капсули клубочка, причому ця функція «молекулярного сита» в значній мірі залежить від тиску і швидкості кровотоку в капілярах.

У патологічних умовах розміри «пір» збільшуються, відкладення імунних комплексів викликають локальні зміни капілярної стінки, підвищують її проникність для макромолекул. Крім розмірів клубочкової «пір», важливі і електростатичні чинники. Клубочковая базальнамембрана заряджена негативно; негативний заряд несуть на собі і ножковие відростки подоцитів. У нормальних умовах негативний заряд клубочкового фільтра відштовхує аніони - негативно заряджені молекули (в тому числі молекули альбуміну). Зміна заряду сприяє фільтрації альбуміну. Припускають, що злиття ножкових відростків - морфологічний еквівалент зміни заряду.

Канальцева (тубулярная) протеїнурія зумовлена нездатністю проксимальних канальців реабсорбіровать плазмові низькомолекулярні білки, профільтровані в нормальних клубочках. Протеїнурія рідко перевищує 2 г / сут, екскретіруемие білки представлені альбуміном, а також фракціями з ще більш низькою молекулярною масою (лізоцим, бета ₂ -микроглобулин, рибонуклеаза, вільні легкі ланцюги імуноглобулінів), відсутніми у здорових осіб і при клубочковой протеїнурії в зв'язку зі 100 % реабсорбцией епітелієм звивистих канальців. Характерна ознака канальцевої протеїнурії - переважання бета ₂ мікроглобуліну над альбуміном, а також відсутність високомолекулярних білків. Канальцеву протеїнурію спостерігають при ураженні ниркових канальців і інтерстицію: при тубулоинтерстициальном нефриті, пієлонефриті, калійпеніческой нирці, гострому канальцевом некрозі, хронічному відторгненні ниркового трансплантата. Канальцева протеїнурія характерна також для багатьох вроджених і набутих тубулопатий, зокрема  синдрому Фанконі.

Протеїнурія «переповнення» розвивається при підвищенні концентрації низькомолекулярних білків (легких ланцюгів імуноглобулінів, гемоглобіну, міоглобіну) в плазмі крові. При цьому дані білки фільтруються незміненими клубочками в кількості, що перевищує здатність канальців до реабсорбції. Такий механізм протеїнурії при множинної мієломі (протеїнурії Бенс-Джонса) і інших плазмоклітинних Дискразит а також миоглобинурии.

Виделяетсят так звана функціональна протеїнурія. Механізми розвитку і клінічне значення більшості її варіантів не відомі.

• Ортостатична протеїнурія виникає при тривалому стоянні або ходьбі ( «proteinuria en marche») з швидким зникненням в горизонтальному положенні. При цьому величина екскреції білків з сечею не перевищує 1 г / сут. Ортостатична протеїнурія є клубочкової і неселективной і, за даними тривалих проспективних досліджень, завжди доброякісна. При ізольованому її характері відсутні інші ознаки ураження нирок (зміни в сечовому осаді, підвищення артеріального тиску). Найчастіше спостерігається в юнацькому віці (13-20 років), у половини людей зникає через 5-10 років від моменту виникнення. Характерно відсутність білка в аналізах сечі, взятих відразу після перебування хворого в горизонтальному положенні (в тому числі вранці до підйому з ліжка).
• Протеїнурія напруги, що виявляється після інтенсивних фізичних навантажень не менше ніж у 20% здорових осіб, в тому числі у спортсменів, мабуть, також доброякісна. По механізму виникнення її вважають канальцевої, обумовленої перерозподілом внутрипочечного кровотоку і відносної ішемією проксимальних канальців.
• При лихоманці з температурою тіла 39-41 ° С, особливо у дітей і осіб похилого та старечого віку, виявляють так звану гарячкову протеинурию. Вона є клубочкової, механізми її розвитку не відомі. Виникнення протеїнурії у хворого з лихоманкою іноді вказує на приєднання ураження нирок; на користь цього свідчать одночасно виникають зміни сечового осаду (лейкоцитурія, гематурія), великі, особливо нефротичний величини екскреції білків з сечею, а також артеріальна гіпертензія.

Протеїнурія, що перевищує 3 г / сут, - ключову ознаку  нефротичного синдрому.

Протеїнурія і прогресування хронічних нефропатій

Значення протеїнурії як маркера прогресування уражень нирок багато в чому обумовлено механізмами токсичної дії окремих компонентів білкового ультрафильтрата на епітеліоцити проксимальних канальців і інші структури ниркового тубулоінтерстіціа.

Компоненти білкового ультрафильтрата, які надають нефротоксична дія

білок	Механізм дії
альбумін	Збільшення експресії прозапальних хемокінів (моноцитарного хемоаттрактантного протеїну типу 1, RANTES *) Токсична дія на епітеліоцити проксимальних канальців (перевантаження і розрив лізосом з вивільненням цитотоксичних ферментів) Індукція синтезу молекул вазоконстрикції, які поглиблюють гіпоксію тубулоінтерстиціальних структур Активація апоптозу епітеліоцитів проксимальних канальців
трансферрин	Індукція синтезу компонентів комплементу епітеліоцитами проксимальних канальців Збільшення експресії прозапальних хемокінів Утворення реактивних кисневих радикалів
компоненти комплементу	Формування цитотоксического МАК ** (С5b-С9)

• * RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) - активується субстація, експрессіруемим і секретується нормальними Т-лімфоцитами.
• ** МАК - мембраноатакующего комплекс.

Багато мезангиоцитов і гладеньких м'язів судин зазнають аналогічні зміни, які означають придбання основних властивостей макрофаги. У нирковий тубулоінтерстіціа активно мігрують моноцити з крові, також перетворюються в макрофаги. Білки плазми індукують процеси тубулоинтерстициального запалення і фіброзу, звані протеінуріческой ремоделированием тубулоінтерстіціа.

Виразність протеінуріческой ремоделювання тубулоінтерстіціа - один з основних факторів, що визначають швидкість прогресування ниркової недостатності при хронічних нефропатіях. Залежність збільшення концентрації сироваткового креатиніну від величини протеїнурії і поширеності тубулоинтерстициального фіброзу неодноразово продемонстрована для різних форм  хронічного гломерулонефриту  і амілоїдозу нирок.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми протеїнурії

Протеїнурія, як правило, виступає ознакою  захворювань нирок. Висока ( «велика») протеїнурія також розглядається як маркер тяжкості і активності ураження нирок.

Форми

За змістом в плазмі і сечі певних білків умовно виділяють наступні типи протеїнурії:

• селективна;
• неселективний.

За локалізацією:

• клубочковая;
• канальцевая.

За етіології:

• протеїнурія «переповнення»;
• функціональна протеїнурія:
  • ортостатичний;
  • ідіопатичний;
  • протеїнурія напруги;
  • гарячкова протеїнурія.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Діагностика протеїнурії

Лабораторна діагностика протеїнурії

При кількісному визначенні показника екскреції білків з сечею в діапазоні величин, які перевищують 1 г / сут, пірогаллоловий метод має переваги по чутливості перед більш поширеним сульфосаліцилову.

Типи протеїнурії диференціюють за допомогою визначення окремих білкових фракцій в сечі біохімічним і імуногістохімічним методами.

Ортостатична протеїнурія підтверджується результатами спеціальної проби: сечу збирають вранці перед вставанням з ліжка, потім після перебування у вертикальному положенні (бажано після ходьби з Гіперлордоз) протягом 1-2 ч. Збільшення екскреції білків з сечею тільки в другій порції підтверджує ортостатическую протеинурию.

[16], [17], [18], [19]

Диференціальна діагностика

Екскреція білків з сечею досягає значних величин (більше 3 г / добу) при хронічному і, рідше, гострому гломерулонефриті, гломерулонефриті при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, пурпура Шёнлейна-Геноха), ураження нирок при підгострому інфекційному ендокардиті і парапротеінеміях (множинна мієлома, змішана кріоглобулінемія), тромбозі ниркових вен, а також при діабетичної нефропатії.

Помірну, в тому числі «слідову» (менше 1 г / добу) протеинурию виявляють не тільки у хворих на хронічний гломерулонефрит, Брайтова або в рамках системних захворювань, але і при судинних нефропатиях, в тому числі ураженні нирок при ессенціальноі артеріальної гіпертензії, вузликовому поліартеріїт і атеросклеротичному стенозі ниркових артерій (ішемічної хвороби нирок).

Важливі супутні протеїнурії зміни сечового осаду і функції нирок. При більшості хронічних нефропатій протеїнурія, як правило, поєднується з еритроцитурією. Ізольований характер протеїнурії, нерідко нефротической, властивий тромбозу ниркових вен і, особливо, амилоидозу нирок. Збереження значної екскреції білків з сечею при стійкому або швидко наростаючому погіршенні функції нирок характерно для амілоїдозу нирок, а також для діабетичної нефропатії.

Наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типів з ессенціальноі артеріальною гіпертензією вірогідно вказує на розвиток ураження нирок.

[20], [21], [22], [23]

Лікування протеїнурії

Лікування протеїнурії засноване на вираженості нефропротективное дії більшості препаратів (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, статини, блокатори кальцієвих каналів), що обумовлено саме їх антіпротеінуріческій дією.

Вплив на протеінуріческой ремоделирование тубулоінтерстіціа - один з найбільш ефективних способів, які гальмують прогресування хронічної ниркової недостатності ( «нефропротективное стратегія»).

Прогноз

Важлива динаміка екскреції білків з сечею при призначенні патогенетичної терапії. Щодо швидке зменшення протеїнурії розглядають як сприятливий прогностичний ознака.

Своєчасна діагностика і лікування протеїнурії дозволяють в більшості випадків попередити або, принаймні, зменшити темп прогресування більшості хронічних нефропатій.

Мікроальбумінурію розглядають в якості маркера генералізованої дисфункції ендотелію, що свідчить про значне погіршення не тільки ниркового прогнозу, але і про підвищення ризику серцево-судинних ускладнень, в тому числі і в осіб, які не страждають порушеннями вуглеводного обміну (див. « Клінічне дослідження сечі ») .

[24], [25], [26], [27], [28]