Фунікулярний мієлоз

Фунікулярний мієлоз, нейроанемічний синдром або синдром фунікулярного мієлозу класифікуються як мієлопатії, оскільки вони є результатом патологічного процесу центральної нервової системи, такого як руйнування захисної мієлінової оболонки волокон спинномозкових нервів, що призводить до підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку.

Епідеміологія

Даних про поширеність фунікулярного мієлозу немає, але відомо, що він зазвичай вражає людей старше сорока років, і що у 95% пацієнтів етіологічним фактором цього синдрому є перніциозна анемія, яка має аутоімунну природу: наявність антитіл до парієтальних клітин шлунка та до внутрішнього фактора Касла, який забезпечує всмоктування вітаміну В12 у клубовій кишці.

А, згідно з міжнародною статистикою, 1-2% усіх зареєстрованих випадків анемії – це перніціозна анемія.

У європейських країнах дефіцит вітаміну B12 спостерігається у 5-46% людей похилого віку, а в Латинській Америці – у 60% дорослого населення. Також 20-85% вегетаріанців страждають від дефіциту кобаламіну.

Причини фунікулярного мієлозу

Основними причинами фунікулярного мієлозу – демієлінізації нервових волокон фунікулуса або стовпів спинного мозку – є брак вітаміну B12 (кобаламіну) в організмі. [ 1 ]

Також ця патологія може бути викликана порушеннями метаболізму вітаміну B12 (зокрема, його мальабсорбцією) тамегалобластною анемією, пов'язаною з дефіцитом фолієвої кислоти та кобаламіну.

Як пов'язані перніціозна або B12-дефіцитна анемія та фунікулярний мієлоз? Завдяки своєму складу, кобаламін відіграє важливу роль у багатьох біологічних процесах і необхідний для трансформації жирних кислот, деяких амінокислот та фолієвої кислоти; для біосинтезу ДНК, нуклеотидів та метіоніну; для дозрівання еритроцитів та росту аксонів нейронних клітин.

Цей вітамін допомагає підтримувати нормальну функцію нервової системи, оскільки він є кофактором у виробництві основного білка оболонки нервового волокна – мієліну – клітинами Шванна та олігодендроцитами.

Фактори ризику

Фахівці вбачають фактори ризику розвитку фунікулярного мієлозу в хронічному дефіциті кобаламіну в організмі, ймовірність якого, у свою чергу, зростає при низькій кислотності шлунка; гіпоацидному, атрофічному або анацидному гастриті з ахлоргідрією, а також при видаленні частини шлунка. А це пов'язано з тим, що вітамін B12, зв'язаний з харчовим білком, вивільняється саме в шлунку - під дією соляної кислоти та протеази, що виробляється клітинами шлунка - пепсиногену.

Фактори, що підвищують ризик дефіциту B12 з розвитком неврологічних симптомів, включають хронічні захворювання печінки (оскільки саме тут зберігаються запаси цього вітаміну у формі транскобаламіну I), а також хворобу Крона, хворобу Аддісона, гіпопаратиреоз та панкреатичну недостатність, синдром Золлінгера-Еллісона, целіакію, аутоімунну системну склеродермію з ураженням шлунково-кишкового тракту, злоякісні новоутворення (включаючи лімфому) та дифілоботріоз. [ 2 ]

Патогенез

Пояснюючи патогенез дегенеративних змін спинного мозку, необхідно зазначити, що неврологічні прояви при цьому стані зумовлені пошкодженням парних заднього (funiculus dorsalis) та латерального (funiculus lateralis) фунікул білої речовини спинного мозку, що складаються з відростків (аксонів) нейронів. Ці фунікули є провідними асоціативними, висхідними (аферентними) та низхідними (еферентними) шляхами, за якими проходять відповідні імпульси між спинним мозком та головним мозком. Тобто, аксони уражаються як у висхідних шляхах заднього стовпа, так і в низхідних пірамідних шляхах. [ 3 ]

Демієлінізація тяжів при дефіциті вітаміну B12 пов'язана з активацією ендоплазматичного ретикулуму (ретикулуму) стресу, що може бути спричинено підвищеним фосфорилюванням кіназ (IRE1α та PERK) та фактора ініціації трансляції 2 (EIF2), а також експресією активуючого транскрипційного фактора 6 (ATF6). В результаті відбувається зниження ініціації трансляції (синтезу білка рибосомою на матричній РНК) та пригнічення загального синтезу білка, що призводить до зупинки клітинного циклу та прискорення апоптозу мієлінових клітин. [ 4 ]

Крім того, може вироблятися аномально змінений меланін – зі зниженим вмістом ліпідів – через підвищення рівня коферменту метилмалоніл-КоА в мітохондріях, спричинене нестачею кобаламіну, який перешкоджає синтезу жирних кислот і спричиняє накопичення метилмалонової кислоти, що призводить до оксидативного стресу в клітинах.

Читайте також – Патогенез дефіциту вітаміну B12

Симптоми фунікулярного мієлозу

Розрізняють такі типи або форми фунікулярного мієлозу: задня циліндрична сенсорна атаксія або фунікулярний мієлоз з ураженням задніх фунікул спинного мозку; пірамідний фунікулярний мієлоз - з ураженням латерального фунікулуса, а також змішаний (з ураженням заднього та латерального фунікул). [ 5 ]

Також виділяють три стадії або періоди розвитку патології. Першими ознаками продромального періоду підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку є оніміння та поколювання (парестезія) у кінчиках пальців ніг, зрідка у пальцях рук і ніг; зниження чутливості. З часом ці відчуття поширюються на стопи та кисті рук. Пацієнти скаржаться на м’язову слабкість, часту втрату рівноваги та зміни ходи. [ 6 ]

У міру прогресування, на другій стадії, спостерігаються такі симптоми, як атаксія (порушення координації рухів), зміни постуральної чутливості, зниження сухожильних рефлексів, втрата глибокої чутливості, скутість нижніх кінцівок через спастичний парез, утруднення ходьби та нерухомість пацієнта. Зір може погіршуватися (через порушення зіниць). [ 7 ]

На третій стадії наявні симптоми можуть доповнюватися розладами сечовипускання (у вигляді затримки або нетримання сечі) та розладами дефекації (проявляються запорами). Нерідко трапляються виражені психічні зміни.

Див. також - Симптоми травми спинного мозку

Ускладнення і наслідки

Найбільш значними наслідками та ускладненнями фунікулярного мієлозу є неврологічні розлади, що прогресують до нижнього спастичного парапарезу (параплегії), та психічних змін – аж до часткової когнітивної дисфункції.

У важких випадках можливе пошкодження сірої речовини та аксонів переднього рогу спинного мозку та кіркових відділів головного мозку. [ 8 ]

Діагностика фунікулярного мієлозу

Стандартна діагностика починається з фіксації наявних симптомів, вивчення анамнезу, огляду пацієнта та вивчення рефлексів.

Проводяться аналізи крові: загальний, на рівень вітаміну B12 та фолатів, гомоцистеїну та метилмалонової кислоти, на наявність антитіл до внутрішнього фактора (AIFAB) та парієтальних клітин слизової оболонки шлунка (APCAB) тощо.

Інструментальна діагностика включає електронейроміографію та МРТ відповідних відділів хребта. [ 9 ]

Диференціальна діагностика

Для виключення променевого або герпетичного мієліту, аміотрофічного бічного та розсіяного склерозу, поліневриту, спондилогенної мієлопатії, ВІЛ-вакуолярної мієлопатії, пізнього нейросифілісу (дорсальної сухоти), саркоїдозу, спадкових синдромів та різних моторно-сенсорних полінейропатій, астроцитоми, епендимоми, лейкоенцефалопатії проводять диференціальну діагностику.

Лікування фунікулярного мієлозу

Лікування спрямоване на зупинку анемії та процесу аксональної демієлінізації за допомогою внутрішньом’язових ін’єкцій вітаміну B12 (ціанокобаламіну) разом з іншими вітамінами групи В. Більше інформації у статті – Лікування дефіциту вітаміну B12 [ 10 ]

Профілактика

Тривалий дефіцит вітаміну B12 призводить до незворотного пошкодження нервової системи, тому раціон повинен містити достатню кількість продуктів, що містять кобаламін. У яких продуктах він міститься, детально у публікації - Вітамін B12.

Також, якщо можливо, слід усунути причини дефіциту вітаміну B12, хоча схильність до перніціозної анемії успадковується аутосомно-домінантним типом.

Прогноз

Від чого залежить прогноз фунікулярного мієлозу? Від стадії синдрому на момент звернення до лікаря, тяжкості симптомів та ефективності лікування. Без лікування стан пацієнта погіршується, але терапія може полегшити парестезію та атаксію. Однак у половині випадків на пізній стадії зі спастичною параплегією практично неможливо впоратися.