Ліпоматоз підшлункової залози

Жирова інфільтрація, стеатоз або ліпоматоз підшлункової залози – це накопичення жиру (ліпідів) у її паренхімі.

Дифузні зміни підшлункової залози ліпоматозного типу – з поступовим заміщенням паренхіматозної тканини жировою тканиною – також називаються жировою дистрофією або неалкогольною жировою хворобою підшлункової залози. Більшість випадків залишаються безсимптомними, і лише деякі рідкісні крайні ступені ліпоматозу або заміщення жиром можуть призвести до екзокринної панкреатичної недостатності.

Підшлункова залоза є одночасно ендокринною та екзокринною залозою. Екзокринний компонент становить близько 80 відсотків від загальної кількості залози та складається переважно з двох різних типів клітин: ацинарних клітин (переважно секретують травні ферменти) та протокових клітин (переважно секретують рідини та електроліти). Ендокринний компонент включає типові острівці Лангерганса, які містять кілька типів клітин, розкиданих по всій екзокринній тканині. [ 1 ]

Ліпоматоз та жирове заміщення підшлункової залози є найпоширенішими доброякісними патологічними станами дорослої підшлункової залози. [ 2 ], [ 3 ] Класично це явище викликає збільшення гіпощільності підшлункової залози на КТ та типову гіперехогенність при ультразвуковому (УЗД) дослідженні.

Накопичення жиру в підшлунковій залозі (ліпоматоз) та заміщення різних ділянок підшлункової залози жиром (заміщення жиру) отримали різні синоніми: панкреатичний ліпоматоз, заміщення жиру, жирова інфільтрація, жирова підшлункова залоза, ліпоматозна псевдогіпертрофія, безалкогольна жирова клітковина. Захворювання підшлункової залози та стеатоз підшлункової залози. Ці синоніми є джерелом плутанини.

Ґрунтуючись на різних даних візуалізації, можна схилятися до використання терміну «ліпоматозна інфільтрація», коли залозисті острівці підшлункової залози виглядають дисоційованими жировою тканиною або коли щільність (КТ), ехогенність (УЗД) або сигнал (МРТ) дифузно змінені. Коли панкреатичні острівці зникають або значною мірою заміщуються жиром, більш імовірно, що буде доцільно так зване «заміщення жиром».

Аналогічно, можна схилятися до використання терміну «ліпоматозна інфільтрація», коли процес видається оборотним, і залишати термін «заміщення жиру» для випадків, що демонструють ймовірне незворотне зникнення залозистих острівців. [ 4 ]

Епідеміологія

Через відсутність стандартизованих діагностичних параметрів епідеміологія ліпоматозу підшлункової залози чітко не визначена. Згідно з результатами деяких досліджень, цей стан часто виявляється випадково з поширеністю до 35%.

За наявності загального ожиріння жирова хвороба підшлункової залози діагностується майже у 70% випадків. А у дітей з ожирінням ліпоматоз підшлункової залози відзначається у 20% випадків звернення до лікаря.

Причини ліпоматозу підшлункової залози

Ліпоматоз підшлункової залози – це доброякісне захворювання без єдиної етіології. [ 5 ], [ 6 ] Цей стан пов'язаний з багатьма захворюваннями та станами. Вік та ожиріння суттєво корелюють зі ступенем жирової інфільтрації підшлункової залози. (Жирова інфільтрація підшлункової залози) [ 7 ] Як наслідок, жирова інфільтрація зазвичай безпосередньо корелює з індексом маси тіла (ІМТ) пацієнта. Точніше, існує краща кореляція між ІМТП та індексом вісцерального жиру, який, однак, важче оцінити, ніж ІМТ або вагу пацієнта. Іншими словами, кількість вісцеральної жирової тканини є кращим показником та предиктором ЖІП підшлункової залози, ніж сам ІМТ.

Серед основних причин ліпоматозу підшлункової залози є:

• Порушення жирового обміну;
• Абдомінальний тип ожиріння з накопиченням вісцерального жиру;
• Метаболічний синдром (впливає на розпад адипоцитів підшлункової залози – жирових клітин); [ 8 ]
• Надмірний рівень ліпідів (ліпопротеїнів) у крові – дисліпідемія або гіперліпідемія;
• Гіперхолестеринемія;
• Діабет; [ 9 ]
• Хронічний панкреатит з атрофією ацинарних клітин;
• Ізольований амілоїдоз острівців підшлункової залози;
• Стеноз панкреатичної протоки (вроджений, а також спричинений наявністю внутрішньопротокових конкрементів або пухлини); [ 10 ]
• Вроджені синдроми, такі як ті, що пов'язані з мутацією в гені ферменту карбоксиестерліпази mODY - діабет 8 типу.
• Велика жирова інфільтрація підшлункової залози також є найчастішим зображенням на комп'ютерній томографії у підлітків та дорослих з муковісцидозом. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

А ліпоматоз підшлункової залози у дитини може бути пов'язаний з недоїданням та тяжкою дистрофією (квашіоркор), з генетично зумовленим порушенням жирового обміну (хвороба Вольмана), синдромом Швахмана-Даймонда, синдромом Йоханссона-Бліззарда, гіперкортицизмом у дітей (синдром Кушинга), гіпоталамічним синдромом у підлітків у період статевого дозрівання.

Фактори ризику

Фактори ризику накопичення жиру в підшлунковій залозі включають:

• Старший вік (старіння + гормональні зміни);
• Дієта з високим вмістом жирів;
• Ожиріння з ІМТ (індексом маси тіла) ≥ 30;
• Інсулінорезистентність;
• Хронічне зловживання алкоголем;
• Гіпертонія або гіперліпідемія;
• Хронічний гепатит В;
• Реовірусна інфекція та ВІЛ;
• Вплив токсинів.

Патогенез

Механізм розвитку жирової інфільтрації підшлункової залози до кінця не досліджений. На думку фахівців, основними ланками патогенезу цього стану є порушення функції жирової тканини при ожирінні та перерозподіл жиру з інфільтрацією паренхіми тригліцеридами, що спочатку викликає гіпертрофію та гіперплазію клітин залози.

Основним проявом дисфункції жирової тканини є підвищена диференціація попередників жирових клітин (преадипоцитів) у зрілі адипоцити, а в підшлунковій залозі ліпіди переважно зберігаються в адипоцитах. Але ектопічні жирові відкладення також можуть утворюватися у вигляді жирових крапель в ацинарних клітинах (що секретують травні ферменти) підшлункової залози, що призводить до їх загибелі з заміщенням жировими клітинами, і це, по суті, є частковою атрофією та ліпоматозом підшлункової залози.

Крім того, жир потенційно може потрапляти в залозу (включаючи інсулін-продукуючі β-клітини острівців Лангерганса) з вільних жирних кислот, що циркулюють у крові, жирів, що надходять з їжею, а також у процесі ліпогенезу – перетворення гліцерину та жирних кислот на жир.

Як показали дослідження, важливу роль у стеатозі підшлункової залози відіграє не лише надмірне споживання жирів, а й підвищений рівень глюкози в крові (гіперглікемія). Гіперглікемія уповільнює деградацію жирних кислот – їх мітохондріальне окислення, що спричиняє накопичення тригліцеридів у клітинах.

Читайте також - дифузні зміни підшлункової залози

Симптоми ліпоматозу підшлункової залози

У більшості випадків початковий ліпоматоз підшлункової залози – ліпоматоз 1-го ступеня (з ураженням до 25-30% залози) – протікає безсимптомно, а перші ознаки патології з’являються, коли дифузний ліпоматоз паренхіми підшлункової залози охоплює більш значні ділянки органу.

Так, ліпоматоз підшлункової залози 2-го ступеня визначається при ураженні до 60% її паренхіми, і тоді можуть з'явитися симптоми панкреатогенної диспепсії – з дискомфортом і важкістю в епігастральній ділянці після їжі, хронічною діареєю, наявністю жиру в калі (стеатореєю) та втратою ваги.

Коли уражено понад 60% паренхіми – ліпоматоз підшлункової залози 3 ступеня – спостерігається виражений ліпоматоз підшлункової залози, при якому пацієнти відчувають зниження апетиту, підвищене газоутворення в кишечнику та здуття живота, нудоту та блювоту, можуть відчуватися біль у верхній частині живота, лихоманка та почастішання серцевого ритму. [ 14 ]

Ліпоматоз печінки та підшлункової залози часто поєднується: приблизно у 50-80% пацієнтів ліпоматоз підшлункової залози та жировий гепатоз печінки, тобто стеатоз печінки (або жирова дистрофія печінки), розвиваються майже одночасно.

Також може спостерігатися збільшення печінки — гепатомегалія та ліпоматоз підшлункової залози. [ 15 ]

Лише кілька клінічних випадків вказують на прямий зв'язок між жировою інфільтрацією підшлункової залози та екзокринною недостатністю підшлункової залози, і адекватна демонстрація цього зв'язку ще не встановлена. Необхідні подальші функціональні дослідження, щоб встановити точний ступінь ФІ, здатної спричинити симптоматичну зовнішню секреторну недостатність.

Ускладнення і наслідки

Жирова хвороба підшлункової залози може призвести до ускладнень та негативних наслідків для здоров'я.

Відповідаючи на питання, чим небезпечний ліпоматозу підшлункової залози, гастроентерологи та ендокринологи зазначають: стеатоз підшлункової залози не тільки спричиняє розвиток синдрому травної недостатності, але й впливає на секрецію інсуліну. Наявність жирової інфільтрації підшлункової залози >25% збільшує ймовірність розвитку діабету 2 типу та генералізованого атеросклерозу.

Значна жирова інфільтрація підшлункової залози може призвести до стеатозу печінки та розвитку неалкогольного стеатогепатиту. [ 16 ], [ 17 ]

Екзокринна дисфункція залози може спричинити розвиток хронічного панкреатиту. Крім того, за даними онкологів, пацієнти з ліпоматозом підшлункової залози мають підвищений ризик утворення злоякісної пухлини – раку підшлункової залози. [ 18 ]

Діагностика ліпоматозу підшлункової залози

Основою для діагностики цього стану є інструментальна діагностика: ультразвукове дослідження черевної порожнини, трансабдомінальне ультразвукове дослідження підшлункової залози, комп'ютерна та/або магнітно-резонансна томографія. Ліпоматоз підшлункової залози на УЗД розпізнається за дифузною гіперехогенністю паренхіми.

Вважається, що причина вищої чутливості ультразвуку для виявлення нерегулярної жирової інфільтрації голови пов'язана із загалом вищою чутливістю ультразвуку для виявлення незначних відмінностей у вмісті жиру в різних тканинах. Це також поширене спостереження в печінці, де ультразвук легше виявляє гіперехогенну ділянку обмеженого стеатозу та гіпоехогенну ділянку тканини, схильної до стеатозу, ніж КТ. [ 19 ]

Під час ультразвукового дослідження ліпоматоз підшлункової залози виглядає гіперехогенним, а не гіпоехогенним, як це зазвичай спостерігається при ліпомах. Причина полягає в тому, що ехогенність визначається не самим жиром, а архітектурними змінами, спричиненими розвитком адипоцитів у межах міждолікулярних перегородок. Саме чергування залозистих і жирових меж відповідає за гіперехогенність. [ 20 ]

Навпаки, чим більше підшлункова залоза інфільтрована або заміщена жиром, тим легше КТ діагностувати утворення. Таким чином, КТ стає методом вибору при масивній жировій інфільтрації підшлункової залози. [ 21 ]

Пацієнтам також призначають аналізи крові (загальний, на панкреатичні ферменти, рівень загального холестерину та глюкози), аналіз сечі на панкреатичні ферменти та копрограму.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає новоутворення підшлункової залози, атрофічний гастрит, хронічний ентерит та ентероколіт, синдром мальабсорбції.

Ліпоматозна псевдогіпертрофія підшлункової залози

Ліпоматозна псевдогіпертрофія (ЛПГ) підшлункової залози – це особливий стан панкреатичного ліпоматозу, який, ймовірно, суперечливо розглядається як рідкісне, специфічне та незалежне захворювання. Цей стан непропорційного заміщення всієї підшлункової залози збільшенням кількості жирової тканини та подальшим збільшенням усієї залози вперше був описаний Гантельманом у 1931 році; пізніше це захворювання було названо ліпоматозною псевдогіпертрофією.

Це захворювання вважається дуже рідкісним, а конкретна етіологія залишається невідомою. [ 22 ] Повідомлялося про зв'язок з рідкісними педіатричними синдромами, такими як синдром Швахмана-Даймона, Баннаяна або Йоханссона-Бліззарда. Були постульовані різні можливі причини, починаючи від вродженої аномалії і закінчуючи набутим станом, спричиненим пошкодженням інфекційними або токсичними агентами, або хронічною обструкцією панкреатичних проток, що спричиняє атрофію та подальше заміщення жиром. [ 23 ] Ця остання гіпотеза спростовується тим фактом, що кількість жиру дійсно непропорційна, а також демонстрацією нормальних панкреатичних проток у кількох статтях. [ 24 ] Більше того, залишкові острівці тканини підшлункової залози, здається, цілком збережені або принаймні неушкоджені. Також повідомлялося про зв'язок з хронічним гепатитом В та іншими хронічними, занедбаними ураженнями печінки. Ця ситуація була діагностована у молодих пацієнтів та в інших пацієнтів без ожиріння, цукрового діабету або панкреатиту. Ці характеристики, ймовірно, підкреслюють доброякісний перебіг цього конкретного захворювання, яке, однак, може бути пов'язане зі значною екзокринною дисфункцією підшлункової залози.

Лікування ліпоматозу підшлункової залози

Лікування ліпоматозу підшлункової залози залежить від його походження, але специфічного лікування цієї патології на сьогоднішній день не існує. Водночас використовуються рекомендації щодо лікування стеатозу печінки: зниження маси тіла, фізичні вправи, обмеження в харчуванні. [ 25 ] Так, при ліпоматозі підшлункової залози призначається дієтичний стіл 5; про цю дієту та її меню детально в публікаціях:

• Дієта при жировому гепатозі печінки
• Дієта при захворюваннях підшлункової залози
• Рецепти дієти №5

Шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози проводиться лікування синдрому травної недостатності, використовуючи такі препарати групи ферментних препаратів, як панкреатин, панзинорм, креон, мезим, пензітал, дигестал та інші.

Статини (симвастатин тощо) використовуються для лікування дисліпідемії та гіперхолестеринемії. Гіполіпідемічний препарат Езетиміб (Езетроп, Ліпобон) продемонстрував обнадійливі результати у зниженні загального рівня жиру та тригліцеридів підшлункової залози.

На сьогоднішній день хірургічне лікування може полягати в баріатричній хірургії – проведенні лапароскопічної рукавної гастректомії (гастропластики). Зарубіжний клінічний досвід показує, що після такої операції у більшості пацієнтів спостерігається зниження маси тіла, покращення ліпідного профілю, зменшення загального об’єму підшлункової залози та вмісту в ній жиру.

Профілактика

Здорові зміни в способі життя та харчових звичках, а також регулярні фізичні вправи можуть допомогти запобігти жировій інфільтрації підшлункової залози.

Прогноз

Щодо якості життя – якщо ліпоматоз підшлункової залози не лікувати – прогноз поганий: пацієнт продовжуватиме втрачати вагу, матиме проблеми з травленням та страждатиме від нападів нездужання. Але на тривалість життя, за відсутності ускладнень (наприклад, хронічного панкреатиту або раку підшлункової залози), це захворювання мало впливає.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням ліпоматозу підшлункової залози

1. «Ліпоматоз підшлункової залози: незвичайна причина гострого панкреатиту» – стаття авторів К. Хана та ін., опублікована в журналі «Case Reports in Gastrointestinal Medicine» у 2016 році.
2. «Ліпоматоз підшлункової залози: комплексний огляд з ілюстративними прикладами результатів КТ та МРТ» – стаття авторів Р.Н. Олівейри та ін., опублікована в Польському журналі радіології у 2017 році.
3. «Ліпоматоз підшлункової залози: незвичайна причина гострого панкреатиту» – стаття авторів С. Патіла та ін., опублікована в Індійському журналі радіології та візуалізації у 2014 році.
4. «Жирова інфільтрація підшлункової залози: оцінка за допомогою багатодетекторної комп’ютерної томографії» – це стаття авторів Л. Бертіна та ін., опублікована в журналі «Діагностична та інтервенційна візуалізація» у 2015 році.
5. «Ліпоматоз підшлункової залози: показник атрофії підшлункової залози?». - стаття авторів А.С. Мазо та ін., опублікована в журналі Abdominal Radiology у 2018 році.

Література

Савельєв, В.С. Клінічна хірургія. У 3 т. Т. 1: національний посібник / За ред. В.С. Савельєва. С. Савельєв, А.І. Кирієнко. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2008.