Нейроретиніт

Нейроретиніт – частіше односторонній (рідше двосторонній) запальний процес, що характеризується ураженням зорового нерва та шару нервових волокон сітківки, порушенням зору, ураженням зовнішньої оболонки сітківки та пігментного епітелію сітківки. Точне походження захворювання невідоме, хоча вважається, що до розвитку запалення причетна інтоксикація. Нейроретиніт - форма невриту зорового нерва, що характеризується повільно прогресуючим перебігом і потребує тривалої терапії.[1]

Епідеміологія

Нейроретиніт виявляється з орієнтовною частотою від 1 до 5 хворих на сто тисяч населення. Серед усіх офтальмологічних захворювань патологія реєструється менш ніж у 3% випадків.

У багатьох випадках нейроретиніт закінчується відновленням зорової функції, але у 25% пацієнтів спостерігаються незворотні наслідки у вигляді втрати або погіршення зору. Деякі пацієнти є інвалідами.

Захворювання вражає чоловіків і жінок різного віку приблизно однаково. Середній вік хворих 25-35 років. У більшості випадків нейроретиніт розвивається на тлі іншого інфекційно-запального процесу в організмі.[2]

Причини нейроретиниту

Цитомегаловірусний нейроретиніт розвивається у пацієнтів з імунними відхиленнями - наприклад, ВІЛ . Запальна реакція розвивається в області очного дна, далі поширюючись на сітківку. Якщо захворювання не виявити вчасно, то в майбутньому є ризик відшарування сітківки.

Сифілісний нейроретиніт є наслідком третьої стадії сифілісу , коли збудник проникає у внутрішні структури ока. Іноді патологія розвивається у немовлят: в цьому випадку нейроретиніт є результатом спадкової патології.

Також токсоплазмоз може передаватися дитині внутрішньоутробно. Нейроретиніт є наслідком цього ураження і виникає у людини через кілька років після народження.

Септичний нейроретиніт є ускладненням гнійно-запальних процесів у внутрішніх органах.

Вірусне ураження виникає в результаті важкого перебігу грипу , герпесу і так далі. У такій ситуації найчастіше розвивається легка форма нейроретиніту, яка проходить у міру стихання основного захворювання.

Іноді причинами є вроджені патології судин - наприклад, геморагічний ретиніт (хвороба Коатса, пігментний ретиніт ). Ці захворювання викликані патологічними змінами в генах.[3]

Додаткові причини можуть включати:

• Інфекція з інших місць в організмі;
• травма ока;
• тривалий вплив іонізуючого випромінювання;
• регулярний вплив ультрафіолету.

Фактори ризику

Точні фактори розвитку нейроретиніту не встановлені. Проте найчастіше мова йде про інфекційні риногенні запальні процеси, причому запалення можуть мати різне походження: бактеріальне, вірусне, грибкове, паразитарне, токсичне. Взагалі, будь-яке гостре або хронічне інфекційне захворювання теоретично може викликати нейроретиніт.

Крім того, патологія може розвиватися в рамках аутоімунної реакції - зокрема, у пацієнтів з ревматологічними захворюваннями. Дещо рідше проблема виникає через травматичні пошкодження органів зору.

Додаткові фактори:

• Вік - ризик нейроретиніту зростає з віком (захворювання частіше зустрічається у літніх людей).
• Спадкова схильність – деякі провокуючі патології передаються у спадок.
• Шкідливі звички, неправильне харчування, невропатії.
• Захворювання судин, гіпертонія, , атеросклероз .
• Специфічні захворювання (ВІЛ, сифіліс та ін.).
• Цукровий діабет, перніціозна анемія, офтальмопатія .

Патогенез

Нейроретиніт - це запальний процес, що охоплює зоровий нерв і шар нервових волокон сітківки. Зоровий нерв - це відрізок периферичного нейрона зорового шляху. Його початок визначається в області очного дна, а завершення - в середній черепній ямці. Він утворений осьовими циліндрами гангліїв сітківки і представлений приблизно 1 мільйоном нервових волокон. Нерв виходить з орбіти через зоровий отвір, після чого обидва нерва направляються до турецького сідла.[4]

Розвиток нейроретиніту може бути викликано як гострою, так і хронічною інфекцією. Особливо часто першоджерелами є отоларингологічні захворювання ( гайморит , гайморит і тонзиліт ), стоматологічні патології (пародонтит або каріозні зуби), запалення головного мозку і оболонок мозку ( менінгіт - серозний, сифілітичний або туберкульозний, енцефаліт - вірусний, рикетсіозний, бактеріальний або протозойні), а також грип, туберкульоз, сифіліс, жито та ін.).[5]

Із захворювань внутрішніх органів джерелами патології часто є захворювання нирок і крові, алергічні процеси, цукровий діабет, подагра, колагенози, авітамінози. Чимале значення має також інтоксикація - наприклад, алкогольно-тютюнова, свинцева, метанолова. Великий відсоток випадків нейроретиніту має нез’ясоване походження.[6]

Симптоми нейроретиниту

Цитомегаловірусний нейроретиніт характеризується такими ознаками, як:

• поява дрібних цяток, мушок перед очима;
• поява іскристих спалахів (що особливо помітно вночі);
• падіння гостроти зору, утворення сліпих плям;
• погіршення периферичної зорової функції.

При сифілітичному нейроретиніті відзначають помутніння склоподібного тіла, набряк сітківки та зорового нерва. Можливі крововиливи в сітківку.

При септичних ускладненнях розвивається помутніння склоподібного тіла, набряк зорового нерва, а в запущених випадках — виражене гнійне запалення.

Нейроретиніт, пов'язаний з патологічними змінами в генах, часто супроводжується порушенням сприйняття кольорів, нечіткістю видимого зображення, різким звуженням поля зору, порушенням орієнтації в просторі.

В основному хворі найчастіше висловлюють скарги на різке погіршення зорових функцій, звуження і випадання полів зору, порушення сприйняття кольорів (особливо синьо-зеленого спектру). Багато пацієнтів відчувають світлові спалахи і біль в очному яблуці.[7]

Ускладнення і наслідки

Нейроретиніт може призвести до погіршення зору від погіршення до повної втрати зорової функції одного або обох очей. Зір може різко погіршитися протягом декількох днів. Іноді достатньо 1-2 днів, щоб пацієнт втрачав більше 50% зорових функцій.

Особливо страждає колірне сприйняття, але пацієнт може тривалий час не помічати і не звертати на це уваги. Більшість пацієнтів з нейроретинітом відчувають внутрішньоочний біль, який посилюється при рухах очного яблука. Крім того, хвороба схильна до рецидивів.

У процесі здавлення або пошкодження аксонів зорового нерва порушується аксоплазматичний транспорт. Розвивається набряк зорового нерва, пошкоджується волокно, порушується зір, що може призвести до часткової або повної атрофії зорового нерва при неправильному або несвоєчасному лікуванні.[8]

Діагностика нейроретиниту

Діагноз нейроретиніт встановлюється на підставі офтальмологічного огляду. На першому діагностичному етапі лікар опитує пацієнта, аналізує історію захворювання, уточнює результати обстеження інших спеціалістів (невролога, ендокринолога, нейрохірурга), проводить повне офтальмологічне обстеження та оцінює ймовірність можливої ​​симптоматики різних нейропатологій.. При необхідності призначає ряд додаткових обстежень і визначає подальшу схему лікування.

Обов'язкові дослідження для діагностики нейроретиніту:

• загальне дослідження крові (для виключення хронічного запалення і системного аутоімунного процесу);
• аналіз сечі;
• Біохімічне дослідження крові з визначенням глюкози, АСТ, АЛТ;
• бактеріологічний посів із кон'юнктивальної порожнини з визначенням збудника та його чутливості до антибіотикотерапії;
• дослідження крові на сифіліс (RW) та ВІЛ методом ІФА;
• ІФА аналіз на маркери гепатиту В і С;
• Аналіз Ig A, M, G на віруси простого герпесу, хламідіозу, цитомегаловірусу, токсоплазмозу.

Додаткові рекомендації можуть включати:

• аналіз крові на С-реактивний білок;
• аналіз крові на ревматичні проби.

Інструментальна діагностика часто представлена ​​основними діагностичними процедурами, такими як:

• Візометрія — традиційний метод оцінки гостроти зору;
• Біомікроскопія - методика виявлення помутніння кришталика, вогнищевого або дифузного помутніння склоподібного тіла, крововиливів у склоподібне тіло, клітин, ексудату, гіпопіону;
• тонометрія — метод визначення внутрішньоочного тиску;
• офтальмоскопія - дослідження змін заднього відділу ока, запальних вогнищ, муфт по ходу судин, інтраретинальних крововиливів, твердих відкладень, макулярного набряку, нейропатії, атрофічних змін зорового нерва, характерних для хоріоретинального запалення;
• периметрія – оцінка можливого звуження поля зору, виявлення скотом, діагностика дисфункцій центрального та периферичного зору;
• рефрактометрія - виявлення очних порушень рефракції;
• Рентген придаткових пазух і органів грудної клітини - для виключення патологічних процесів, які можуть стати причиною розвитку нейроретиніту.

Біомікроскопія очного дна, гоніоскопія, огляд периферії очного дна, офтальмохромоскопія, електроретинограма, ультразвукове дослідження очного яблука та судин головного мозку, оптична когерентна ретинотомографія, флюоресцентна ангіографія, рентгенографія орбіти та черепа в різних проекціях. зазначено.

Часто використовується реєстрація викликаних зорових потенціалів, необхідна для оцінки стану зорового нерва і диференціальної діагностики нейроретиніту від функціональних і органічних розладів зору.[9]

Диференціальна діагностика

Патологія	Основи диференціальної діагностики нейроретиніту
Вторинний центральний хоріоретинальний дистрофічний процес	Є ознаки перенесеного запалення ока в минулому. У полі зору є центральна скотома.
Віковий дегенеративний процес в макулі	В полі зору центральна скотома, відзначається падіння гостроти зору.
Пігментний ретиніт	Спостерігаються дефекти поля зору, падіння гостроти зору. Офтальмоскопія виявляє різні патологічні вогнища в області сітківки.
Хоріоїдні пухлини	Відзначається падіння гостроти зору, при офтальмоскопії виявляється вогнищева зона з нечіткими контурами, вдавлення.
Хоріоретинопатія центрально-серозного характеру	Відбувається різке погіршення зору, іноді пов'язане з вірусним захворюванням.
Епітеліопатія гострого плакоїдного мультифокального типу	Зір знижується після перенесених вірусних захворювань, відзначаються парацентральні або центральні скотоми. Можливе виявлення фотопсії, метаморфопсії.
Субретинальні та субхоріоїдальні крововиливи	Зір різко знижується, в полі зору з'являється скотома. При офтальмоскопії виявляється вогнище з нечіткими контурами.
Геморагічний відшарування сітківки	Зір різко знижується, в полі зору з'являється скотома. При офтальмоскопії виявляється патологічний осередок в області сітківки.

Лікування нейроретиниту

Консервативна терапія може включати різні препарати, що залежить від причини нейроретиніту.

При необхідності розширення зіниці призначають циклоплегічні та мідріатичні засоби:

• 1% тропікамід - по 2 краплі 2 рази на день, протягом тижня;
• 1% фенілефрин по 2 краплі двічі на день протягом тижня.

Для блокування запальної реакції при нейроретиніті, зниження проникності капілярів, пригнічення вироблення простагландинів, уповільнення процесів проліферації застосовують глюкокортикостероїди:

• 0,1% дексаметазон 2 краплі. 4-5 разів на день;
• 0,4% дексаметазон 1 раз на добу 1,2-2 мг під кон'юнктиву або 2-2,8 мг парабульбарно;
• преднізолон 5 по 30-80 мг на добу всередину (вранці) з подальшим поступовим зниженням дози протягом 10 днів (показаний при регулярно рецидивуючих нейроретинітах, системних патологіях);
• метилпреднізолон по 250-1000 мг на добу внутрішньовенно краплинно протягом 4-5 днів (при неефективності місцевого лікування або наявності тяжкого хоріоретинального запалення з наростаючою загрозою втрати зорових функцій, або при двосторонньому нейроретиніті, пов’язаному із системними патологіями).

При нейроретиніті внаслідок інфекційних процесів показана антибіотикотерапія:

• 0,3% Тобраміцин 2 краплі. 5 разів на день;
• 0,3% Ципрофлоксацин 2 краплі. 5 разів на день протягом тижня;
• Левофлоксацин або Моксифлоксацин по 2 краплі. 5 разів на день протягом тижня;
• Ципрофлоксацин 250-500 мг щодня всередину протягом тижня;
• Амоксицилін 250-500 мг щодня перорально протягом двох тижнів;
• Кліндаміцин по 150 мг всередину 4 рази на добу протягом 1-2 тижнів;
• Цефтріаксон по 1 г на добу у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, курс 1-2 тижні;
• Лінкоміцин 30% 600 мг 2 рази на добу внутрішньом’язово, курс 1 тиждень.

Якщо нейроретиніт спровокований вірусним захворюванням, призначають противірусну терапію:

• Ацикловір по 200 мг 5 разів на день протягом тижня;
• Валацикловір по 500 мг тричі на день протягом тижня.

Якщо нейроретиніт викликаний грибковим збудником, доречна протигрибкова терапія:

• Кетоконазол 200 мг 2 рази на добу перорально протягом 1-2 тижнів;
• Флуконазол по 150 мг двічі на добу протягом 10 днів.

При поєднанні нейроретиніту з підвищенням внутрішньоочного тиску призначають діуретики:

• Фуросемід 40 мг на добу протягом трьох днів поспіль;
• Фуросемід 1% по 2 мл у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій щодня протягом 2-3 днів.

Для блокування запальної реакції показані нестероїдні протизапальні засоби:

• Диклофенак натрію по 25-75 мг щоденно внутрішньом'язово курсом 5 днів;
• Мелоксикам по 15 мг на добу у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій курсом 5 днів;
• Індометацин по 25 мг 3 рази на день перорально протягом 2 тижнів.

При ускладнених нейроретинітах, системних і часто рецидивуючих патологіях, відсутності позитивної відповіді від глюкокортикостероїдів можливе призначення антиметаболітів (метотрексат, 5-фторурацил у субтеноновому просторі).[10]

Ефективність лікування оцінюється за такими показниками:

• поліпшення зору;
• усунення запальної реакції;
• розсмоктування інфільтрату;
• зменшення вираженості спотворення предмета, фотопсії, скотоми.

При нейроретиніті хірургічне втручання не показано.

Профілактика

Профілактичні заходи необхідно проводити всім людям, у яких є схильність до розвитку нейроретиніту (в тому числі генетична схильність до патології):

• проходити регулярні огляди та консультації окулістів;
• уникати травм голови та очей;
• Не займайтеся самолікуванням будь-яких інфекційних захворювань (в тому числі застуди);
• підтримувати фізичну активність, уникати гіподинамії;
• відмовитися від шкідливих звичок;
• харчуватися різноманітно, збалансовано;
• Не перевтомлювати очі, уникати тривалого перебування перед екраном комп’ютера чи гаджетів;
• достатньо відпочивати, спати не менше 7-8 годин на добу;
• Регулярно проходьте аналізи крові та сечі для оцінки працездатності;
• часто гуляти на свіжому повітрі;
• Уникайте занять, пов'язаних з надмірним напруженням зору;
• регулярно відвідувати стоматолога, запобігати розвитку карієсу зубів, пародонтозу.

Крім того, для профілактики нейроретиніту рекомендується використовувати сонцезахисні окуляри для захисту сітківки ока від ультрафіолету, періодично оглядатися у фахівців для усунення факторів ризику.

Прогноз

Прогноз залежить головним чином від основної причини нейроретиніту - тобто від перебігу основної патології. Деякі легкі запальні процеси проходять самостійно, і зір повертається через кілька тижнів (місяців). При відсутності динамічно нестабільних і системних захворювань (патології сполучної тканини) зорову функцію можна відновити, але часто проблема набуває рецидивуючого характеру, вражаючи те ж або інше око.

Для оптимізації прогнозу необхідно своєчасно лікувати гострі та рецидивуючі патологічні процеси, виключити шкідливі звички, регулярно відвідувати профільних спеціалістів і проводити профілактичні огляди.[11]

Якщо нейроретиніт переходить в хронічну форму, ризик розвитку ускладнень і негативних наслідків різко зростає.