Пневмонії, спричинені легіонелами: причини, симптоми, діагностика, лікування

Наразі описано понад 30 видів легіонел, 19 з яких викликають пневмонію у людей. Найпоширенішою є Legionella pneumophila. Legionella pneumophila була вперше виділена в 1977 році. Цей мікроорганізм був названий на честь Американського легіону, серед учасників конференції якого спалахнула епідемія пневмонії.

Легіонели – грамнегативні бактерії, вони не входять до складу фізіологічної флори людини, широко поширені у водному середовищі, живуть у системах кондиціонування повітря, вентиляції, у сантехніці душових кабін, ваннах, водонагрівачах, в озерах, річках, струмках. Основними джерелами спалахів інфекції є аерозолі, що містять легіонели, з систем кондиціонування повітря, а також у ваннах, душових кабінах. Є вказівки, що легіонели також можуть бути знайдені у питній воді, що протікає через забруднені крани, а також у каналізаційній системі. Вони також були виявлені у штучних термальних водоймах, іригаційних спорудах.

Legionella pneumophila потрапляє в легені повітряно-крапельним шляхом. Легіонельозна інфекція може спричинити як позалікарняну, так і внутрішньолікарняну пневмонію.

Наступні групи людей найбільш схильні до легіонельозної пневмонії:

• страждає на хронічний алкоголізм;
• пацієнти із супутньою хронічною бронхолегеневою патологією;
• курці;
• пацієнти з діабетом;
• пацієнти з імунодефіцитними станами;
• прийом імунодепресантів;
• особи, що працюють у приміщеннях з кондиціонерами, а також ті, чия робота пов'язана з водним середовищем, промисловими стічними водами, каналізацією та душовими кабінами.

Клінічні особливості пневмонії, спричиненої легіонелами

Легіонельозна пневмонія вражає людей будь-якого віку, але частіше хворіють чоловіки середнього віку. Інкубаційний період становить від 2 до 10 днів (в середньому 7 днів). Захворювання починається з нездужання, загальної слабкості, головного болю, болю в м’язах і суглобах.

На 2-3-й день від початку захворювання у більшості пацієнтів з'являється сильний озноб, температура тіла підвищується до 39-40°C і навіть вище. З 4-7-го дня з'являється кашель, спочатку сухий, потім з відділенням слизового мокротиння, часто з домішкою крові, у багатьох пацієнтів мокротиння слизисто-гнійне. Може спостерігатися виражена задишка.

При легіонельозній пневмонії в більшості випадків уражаються нижні частки легень, особливо права, що під час фізикального обстеження проявляється притупленням перкуторного звуку, крепітацією та дрібнопухирчастими хрипами.

Часто плевра втягується в запальний процес, але не дуже чітко. Плеврит переважно фібринозний, проявляється болем у грудях при диханні та кашлі та шумом тертя плеври. Приблизно у 50% пацієнтів розвивається ексудативний плеврит, який проявляється притупленням звуку при перкусії та відсутністю везикулярного дихання в цій же ділянці. Однак кількість ексудату в плевральній порожнині зазвичай не велика.

Легіонельозна пневмонія часто може мати важкий перебіг з розвитком тяжкої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку, набряку легень. Можливий розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з порушенням мікроциркуляції, інфарктів легень, шлункових, кишкових, маткових кровотеч, кровохаркання, гематурії.

Легіонельозна пневмонія часто вражає інші органи та системи. Розлади шлунково-кишкового тракту (блювота, діарея); ураження печінки (збільшення, гіпербілірубінемія, синдром цитолізу з підвищенням рівня аланін-амінотрансферази в крові); ураження нирок (мікрогематурія, протеїнурія, можливий розвиток гострої ниркової недостатності); ураження центральної нервової системи (головний біль, запаморочення, втрата свідомості, парестезії, у важких випадках - марення, галюцинації, втрата свідомості).

Рентгенологічні прояви легіонельозної пневмонії різноманітні. На ранніх стадіях захворювання виявляються односторонні негомогенні інфільтративні тіні, які можуть бути вогнищевими за поширенням або займати цілу частку. Запальні інфільтрати можуть бути двосторонніми та часто зливаються.

Слід наголосити, що у 15-25% випадків можуть спостерігатися переважно інтерстиціальні ураження.

Плевральні випоти спостерігаються досить часто, а іноді формуються легеневі абсцеси.

Лабораторні дані. При дослідженні периферичної крові виявляється лейкоцитоз (кількість лейкоцитів збільшується до 10-15 х 10 ⁷ л), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, іноді тромбоцитопенія, різке збільшення ШОЕ (до 60-80 мм/год).

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпонатріємією, гіпофосфатемією, підвищенням активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, білірубіну та зниженням рівня альбуміну.

Нозокоміальна хвороба легіонерів

Нозокоміальна хвороба легіонерів – це внутрішньолікарняний спалах захворювання зі спільним джерелом інфекції, з високим рівнем летальності (15-20%).

Існує три варіанти клінічного перебігу нозокоміального легіонельозу:

• гостра пневмонія – характеризується гострим початком;
• гострий альвеоліт – за своїм клінічним перебігом нагадує гостру пневмонію (гострий початок, лихоманка, головний біль, міалгія, загальна слабкість, сухий кашель, наростаюча задишка). Характерною аускультативною ознакою є поширена двостороння гучна крепітація. Можливий затяжний перебіг гострого альвеоліту та подальший розвиток фіброзуючого альвеоліту з прогресуючою дихальною недостатністю;
• гострий або хронічний бронхіт.

Як зазначалося вище, рівень смертності від хвороби легіонерів високий. Основними причинами смерті є двостороннє субтотальне ураження легень та тяжка дихальна або гепаторенальна недостатність, інфекційно-токсичний шок та токсична енцефалопатія.

Діагностичні критерії нозокоміальної хвороби легіонерів

При діагностиці легіонельозної пневмонії враховують такі основні моменти.

1. Врахування епідеміологічних факторів (наявність кондиціонерів, робота у ванних кімнатах, душових тощо).
2. Аналіз вищезазначеної клінічної картини.
3. Використання діагностичних критеріїв Ноттінгема
4. Виділення легіонел з мокротиння, транстрахеальних аспіратів, бронхоскопічних аспіратів, плеврального випоту, крові при культивуванні на агарі з дріжджовим екстрактом та активованим вугіллям. Ріст легіонел у культурі є найважливішою діагностичною ознакою, оскільки легіонели не є представниками нормальної мікрофлори. Легіонели можуть бути виявлені в культурах мокротиння лише у 30-70% випадків.
5. Визначення легіонел у мокротинні та інших біологічних матеріалах за допомогою імунофлуоресцентного методу, заснованого на забарвленні мазків моноклональними антитілами, які або безпосередньо кон'юговані з флуоресцентним барвником (прямий метод), або виявляються в мазку вторинними антигенами, міченими флуоресцеїном (непрямий метод). Мазки досліджують під флуоресцентним мікроскопом.
6. Виявлення легіонел у мокротинні та інших біологічних матеріалах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Метод базується на виявленні фрагментів ДНК або РНК, специфічних для даного збудника, у біологічному матеріалі. Метод має надзвичайно високу чутливість і практично виключає хибнопозитивні результати, але наразі використовується переважно в дослідницьких лабораторіях. Виявлення антитіл до легіонел у сироватці крові пацієнта. Чотирикратне збільшення титру антитіл до рівня не менше 1:128 вважається підтвердженням діагнозу. Титр не менше 1:128 в одноразовому зразку сироватки крові пацієнта, що одужує, підтверджує діагноз легіонельозної пневмонії за наявності відповідної клінічної картини. Однак діагностично значуще збільшення титру антитіл найчастіше відзначається через 3-6 тижнів після початку захворювання. Одноразове визначення титру антитіл до легіонел має діагностичну цінність при значенні більше 1:1024. Виявлення антигенів легіонел у сечі.

Ноттінгемські діагностичні критерії легіонельозної пневмонії

Протягом перших 24 годин після госпіталізації пацієнта	У наступні 2-4 дні
Перенесені захворювання, що супроводжувалися токсикозом та гіпертермією (менше 39°C протягом 4-5 днів) Кашель, діарея, сплутаність свідомості або поєднання цих симптомів Лімфоцитопенія (лімфоцити менше 10 x 10 9 /л) у поєднанні з лейкоцитозом (лейкоцити не менше 15 x 10 9 /л) Гіпонатріємія (рівень натрію менше 130 ммоль/л)	Рентгенологічні ознаки легеневої консолідації (незважаючи на традиційну антибіотикотерапію) Порушення функції печінки за відсутності очевидного гепатиту - рівень білірубіну або амінотрансфераз більш ніж у 2 рази перевищує верхню межу норми Гіпоальбумінемія (рівень альбуміну менше 25 г/л)

Лікування пневмонії, спричиненої легіонелою

Особливістю легіонельозної пневмонії є внутрішньоклітинне розташування збудника (всередині альвеолярних макрофагів та інших клітин). Оптимальними препаратами для лікування легіонельозної пневмонії є препарати, що накопичуються у високих концентраціях всередині фагоцитів і добре проникають у бронхіальний секрет. Легіонели мають високу чутливість до макролідів (еритроміцину та особливо до нових макролідів: азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину тощо), тетрациклінів, фторхінолонів, рифампіцину, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Препаратом першої лінії є еритроміцин. Його можна застосовувати перорально по 0,5 г 4 рази на день, але пероральне застосування не завжди дає стабільні результати та часто викликає диспептичні розлади (нудоту, блювання, біль у животі). Тому перевагу надають внутрішньовенному введенню еритроміцину фосфату або еритроміцину аскорбату крапельно по 1 г на добу (є рекомендації до 2-4 г на добу) в ізотонічному розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози в концентрації не більше 1 мг/мл.

Внутрішньовенне введення еритроміцину продовжують протягом 5-7 днів. Однак у деяких пацієнтів лікування еритроміцином може бути неефективним через відсутність бактерицидного ефекту. У цьому випадку можна рекомендувати азитроміцин (сумамед), рокситроміцин, кларитроміцин. Досить ефективними є тетрацикліни, особливо доксициклін та міноциклін, а також рифампіцин (0,15-0,3 г кожні 6 годин перорально). Ці препарати можна приймати протягом 10-14 днів. Найбільш виражена активність проти легіонел спостерігається у фторхінолонів: ципрофлоксацину, офлоксацину, нефлоксацину, ломефлоксацину, флероксацину, спарфлоксацину. В особливо важких випадках рекомендується іміпенем (тієнам).

• Пневмонія - схема лікування та харчування
• Антибактеріальні препарати для лікування пневмонії
• Патогенетичне лікування пневмонії
• Симптоматичне лікування пневмонії
• Боротьба з ускладненнями гострої пневмонії
• Фізіотерапія, ЛФК, дихальні вправи при пневмонії
• Санаторно-курортне лікування та реабілітація при пневмонії

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]