Пневмонії, викликані легионеллами: причини, симптоми, діагностика, лікування

В даний час описано понад 30 видів легіонел, 19 з них викликають розвиток пневмонії у людини. Найбільш часто - це Legionella pneumophila. Legionella pneumophila вперше була виділена в 1977 р Назву цей мікроорганізм отримав за назвою Американського легіону, серед учасників конференції якого спалахнула епідемія пневмонії.

Легіонели є грамнегативними бактеріями, вони не входять до складу фізіологічної флори людини, широко поширені у водному середовищі, мешкають в системах кондиціонування, вентиляції, в сантехніці душових, ванних, водонагрівачі, в озерах, річках, струмках. Головні джерела спалахів інфекції - аерозолі, які містять легионелли, з систем кондиціонування повітря, а також в ванних, душових установках. Є вказівки, що легионелли можуть міститися і в питній воді, що протікає через заражені крани, а також в системі каналізації. Вони виявлені також в штучних термальних водоймах, іригаційних спорудах.

Legionella pneumophila потрапляє в легені повітряно-крапельним шляхом. Легионеллезная інфекція може бути причиною як позалікарняної, так і госпітальної пневмонії.

Найбільш схильні до легионеллезной пневмонії наступні групи осіб:

• які страждають на хронічний алкоголізм;
• пацієнти з супутньою хронічною бронхопульмональной патологією;
• палять;
• хворі на цукровий діабет;
• хворі з імунодефіцитними станами;
• які отримують імунодепресанти;
• особи, що працюють в приміщеннях з кондиціонерами, а також пов'язані за родом роботи з водним середовищем, промисловими стоками, каналізацією, душем.

Клінічні особливості пневмоній, що викликаються легионеллами

Легионеллезная пневмонія вражає людей будь-якого віку, але частіше хворіють чоловіки середнього віку. Інкубаційний період складає від 2 до 10 днів (в середньому 7 діб). Хвороба починається з нездужання, загальної слабкості, головних, м'язових, суглобових болів.

На 2-3 добу від початку хвороби у більшості хворих з'являється різкий озноб, температура тіла підвищується до 39-40 С і навіть вище. З 4-7 дня з'являється кашель спочатку сухий, потім з відділенням слизистої мокроти, часто з домішкою крові, у багатьох хворих мокротиння слизисто-гнійна. Може спостерігатися виражена задишка.

При легионеллезной пневмонії в більшості випадків уражаються нижні частки легких, особливо правого, що при фізикальному дослідженні виявляється притуплення перкуторного звуку, крепітація і хрипи.

Часто зустрічається залучення плеври в запальний процес, проте не різко виражене. Плеврит переважно фібринозний, проявляється болями в грудній клітці при диханні і кашлі і шумом тертя плеври. Приблизно у 50% хворих розвивається ексудативний плеврит, що проявляється тупим звуком при перкусії і відсутністю везикулярного дихання в цій же зоні. Однак кількість ексудату в плевральній порожнині зазвичай не велика.

Легионеллезная пневмонія може нерідко приймати важкий перебіг з розвитком вираженої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку, набряку легенів. Можливий розвиток синдрому ДВС крові з порушенням мікроциркуляції, інфарктами легких, шлунковими, кишковими, маткові кровотечі, кровохарканням, гематурією.

При легионеллезной пневмонії нерідко уражаються інші органи і системи. Можуть спостерігатися шлунково-кишкові розлади (блювота, діарея); ураження печінки (збільшення її, гіпербілірубінемія, синдром цитолізу з підвищенням в крові рівня аланиновой амінотрансферази); нирок (мікрогематурія, протеїнурія, можливий розвиток гострої ниркової недостатності); ураження центральної нервової системи (головний біль, запаморочення, затьмарення свідомості, парестезії, в різких випадках - марення, галюцинації, втрата свідомості).

Рентгенологічні прояви легионеллезной пневмонії різноманітні. У ранні терміни захворювання виявляються односторонні негомогенні інфільтративні тіні, які по протяжності можуть бути вогнищевими або займати цілу долю. Запальні інфільтрати можуть бути двосторонніми і нерідко зливаються.

Слід підкреслити, що в 15-25% випадків можуть спостерігатися переважно інтерстиціальні ураження.

Досить часто спостерігаються плевральні випоти, іноді формуються легеневі абсцеси.

Лабораторні дані. При дослідженні периферичної крові виявляються лейкоцитоз (кількість лейкоцитів підвищується до 10-15 × 10 ⁷ л), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, іноді тромбоцитопенія, різке збільшення ШОЕ (до 60-80 мм / год).

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпонатріємією, гіпофосфатемією, збільшенням активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, білірубіну, зниженням рівня альбуміну.

Внутрішньолікарняна хвороба легіонерів

Внутрігоспітальная хвороба легіонерів - це внутрішньолікарняні спалахи захворювання із загальним джерелом зараження, при цьому відзначається висока летальність (15-20%).

Спостерігаються три варіанти клінічного перебігу внутрішньо лікарняного легіонельозу:

• гостра пневмонія - характеризується гострим початком;
• гострий альвеоліт - за клінічним перебігом нагадує гостру пневмонію (гострий початок, лихоманка, головний біль, біль у м'язах, загальна слабкість, сухий кашель, наростаюча задишка). Характерним аускультативним ознакою є поширена двостороння гучна крепітація. Можливо затяжного перебігу гострого альвеоліту і розвиток в подальшому фиброзирующего альвеолита з прогресуючою дихальною недостатністю;
• гострий або хронічний бронхіт.

Як зазначалося вище, летальність при хворобі легіонерів велика. Основними причинами смерті є двостороннє субтотальне ураження легень і важка дихальна або печінково-ниркова недостатність, інфекційно-токсичний шок, токсична енцефалопатія.

Діагностичні критерії внутрігоспітальной хвороби легіонерів

При постановці діагнозу легионеллезной пневмонії враховуються такі основні положення.

1. Облік епідеміологічних факторів (наявність кондиціонерів, робота в ваннах, душових і ін.).
2. Аналіз вищеописаної клінічної картини.
3. Використання Ноттінгемського діагностичних критеріїв
4. Виділення легіонел з мокротиння, транстрахеального аспірантів, бронхоскопических аспірантів, плеврального випоту, крові при посіві на агар з дріжджовим екстрактом і деревним вугіллям. Зростання легіонел в культурі - найважливіший діагностична ознака, так як легіонелли не є представниками нормальної мікрофлори. У посівах мокротиння легионелли вдається виявити лише в 30-70% випадків.
5. Визначення легіонел в мокроті і інших біологічних матеріалах за допомогою методу імунофлюоресценції, заснованого на фарбуванні мазків моноклональних антитіл, які або безпосередньо кон'юговані з флуоресцентним барвником (прямий метод), або виявляються в мазку вторинними флуоресцеїн-міченими антигенами (непрямий метод). Мазки досліджують під люмінесцентним мікроскопом.
6. Визначення легіонел в мокроті і інших біологічних матеріалах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Метод заснований на виявленні в складі біологічного матеріалу фрагментів ДНК або РНК, специфічних для даного збудника. Метод має надзвичайно високу чутливість і практично виключає хибнопозитивні результати, проте поки застосовується переважно в науково-дослідних лабораторіях. Визначення антитіл до легіонелли в сироватці крові хворого. Підтвердженням діагнозу вважається чотириразове зростання титру антитіл до рівня не менше 1: 128. Титр не менше 1: 128 в одиничної пробі сироватки одужує пацієнта підтверджує діагноз легионеллезной пневмонії при наявності відповідної клінічної картини. Однак діагностично значуще підвищення титру антитіл найчастіше відзначається через 3-6 тижнів від початку захворювання. Одноразове визначення титру антитіл до легіонелли має діагностичне значення при величині більше 1 1024. Визначення антигенів легіонел в сечі.

Ноттінгемського діагностичні критерії легионеллезной пневмонії

У перші 24 години надходження хворого	У наступні 2-4 доби
Попереднє захворювання, що протікало з токсикозом і гіпертермією (на менше 39 С протягом 4-5 днів) Кашель, діарея, порушення свідомості або поєднання цих ознак Лімфоцитопенія (лімфоцитів менше 10 х 10 9 / л) в поєднанні з лейкоцитозом (лейкоцитів не менше 15 х 10 9 / л) Гипонатриемия (натрію менше 130 ммоль / л)	Рентгенологічне підтвердження ущільнень в легких (незважаючи на звичайну терапію антибіотиками) Порушення функції печінки при відсутності очевидного гепатиту - рівень білірубіну або амінотрансфераз більше ніж у 2 рази перевищує верхню межу норми Гіпоальбумінемія (рівень альбумінів менше 25 г / л)

Лікування пневмоній, що викликаються легионеллами

Особливістю легионеллезной пневмонії є внутрішньоклітинне розташування збудника (всередині альвеолярнихмакрофагів і інших клітин). Оптимальними препаратами для лікування легионеллезной пневмонії є препарати, що накопичуються у високих концентраціях всередині фагоцитів і добре проникають в бронхіальний секрет. Легионелла високочутлива до макролідів (еритроміцину і особливо до нових макролідів: азитромицину, рокситроміцину, кларитроміцину та ін.), Тетрацикліну, фторхінолонів, рифампіцину, триметоприму, сульфаметоксазол.

Препаратом першого ряду є еритроміцин. Його можна застосовувати всередину по 0.5 г 4 рази на день, проте пероральний прийом не завжди дає стабільні результати і часто викликає диспепсичні розлади (нудоту, блювоту, болі в животі). Тому перевага віддається внутрішньовенного введення еритроміцину фосфату або еритроміцину аскорбінат крапельно по 1 г на добу (зустрічаються рекомендації до 2-4 г на добу) у фізіологічному розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози в концентрації не більше 1 мг / мл.

Внутрішньовенне введення еритроміцину продовжують протягом 5-7 днів. Однак у деяких хворих лікування еритроміцином може виявитися неефективним у зв'язку з відсутністю бактерицидного ефекту. В цьому випадку можна рекомендувати азітроміщн (сумамед), рокситроміцин, кларитроміцин. Досить ефективні тетрациклін, особливо доксициклін і міноціклін, а такжеріфампіцін (по 0.15-0.3 г кожні 6 ч всередину). Прийом цих препаратів може тривати 10-14 днів. Найбільш виражена активність щодо легионелл спостерігається у фторхінолонів: ципрофлоксацину, офлоксацину, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацин, спарфлоксаціна. При особливо тяжкому перебігу рекомендується іміпенем (тиенам).

• Пневмонія - Лікувальний режим і харчування
• Антибактеріальні препарати для лікування пневмонії
• Патогенетичне лікування пневмонії
• Симптоматичне лікування пневмонії
• Боротьба з ускладненнями гострої пневмонії
• Фізіотерапія, ЛФК, дихальна гімнастика при пневмонії
• Санаторно-курортне лікування та реабілітація при пневмонії

[1], [2], [3], [4], [5],