Плеврит: огляд інформації

Плеврит - запалення плевральних листків з утворенням на їх поверхні фібрину ( сухий, фібринозний плеврит ) або скупченням в плевральній порожнині ексудату різного характеру ( ексудативний плеврит ).

Плевральний синдром - симптомокомплекс, що розвивається при подразненні плеври різними патологічними процесами. Основний осередок може перебувати в легкому з переходом на плевру, в самій плевральної порожнини, в грудній стінці з переходом на плевру. Вони можуть протікати без здавлення легені або з розвитком синдрому компресії легені. При компресії легкого додатково формуються гипоксический і дихальної недостатності синдроми.

Плевральний синдром може бути розцінений як прояв якогось патологічного процесу або ускладнення якогось захворювання. Наприклад, при гемопневмотораксе - як прояв пошкодження легені і як ускладнення травми грудей; при пневмотораксі - як прояв порушення герметизму легкого і як ускладнення бульозної хвороби легкого.

Плевра, будучи пов'язаною з малим колом кровообігу і лімфатичною системою, має велике функціональне значення по регуляції кровотоку в малому колі. Вона багато иннервирована, тому дає больовий синдром з проекцією на грудну стінку (саме легке, навіть при важких запаленнях, не формує больовий реакції). Вісцеральний листок, що покриває легке, і паріетальний лис-4: струм, що покриває грудну стінку, формують плевральну порожнину. Функціональне значення листків різне: вісцеральний листок екссудірует плевральну рідину, що грає роль промивних вод і мастила для легкого, а паріетальний листок її резорбирует. Між ексудацією і резорбцією в нормі підтримується баланс, при дисфункції одного з листків розвивається дисбаланс, який призводить до накопичення рідини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Плевральний синдром і плеврит

Плеврит - запалення плевральної порожнини - не є самостійним захворюванням, а ускладнює перебіг іншої патології: легких, серця, середостіння; рідше - грудної стінки і поддиафрагмального простору, ще рідше формується при мезоепітеліоме плеври.

Як проявляється плеврит?

Клінічна картина складається: з обважнення перебігу основного захворювання і розвитку синдрому компресії легкого, при нагноениях додатково формується синдром інтоксикації. При скупченні серозного або геморагічного ексудату до 200 мл клінічних проявів майже немає. При звичайній рентгенографії грудної клітини стоячи такий випіт не виявляється, але при використанні феномена Лейка (при рентгенологічному дослідженні хворого на трохоскопе переводять з положення стоячи в лежаче: відзначається рівномірне зниження прозорості легеневого поля). При скупченні; ексудату до 500 мл місцеві зміни виражені мало: відчуття тяжкості, помірний біль при глибокому диханні і кашлі; перкуторно - притуплення звуку; аускультативно - ослаблення дихання. На рентгенограмахвиявляється гомогенне, інтенсивне затемнення відповідно скупчення рідини (при рентгеноскопії рентгенолог може намітити оптимальну точку для пункції).

Тільки скупчення великих обсягів ексудату дає розвиток, синдрому компресії легкого: задишку, синюшність обличчя та верхньої половини тулуба, акроціаноз, тахікардію і іншу явну симптоматику скупчення ексудату. На рентгенограмахвиявляється гомогенне інтенсивне затемнення, якщо компресія напружена (повітрям або ексудатом), виявляється зміщення середостіння в сторону, протилежну затемнення. Формується серцева і дихальна недостатність.

За клініці виділяють 3 провідних синдрому плевритів:

• Сухий плеврит, який морфологічно характеризується потовщенням листків плеври і випаданням на стінки фібрину (потім на цьому місці формуються сполучнотканинні тяжі, плівки, горбки або плевральні листки згуртовуються між собою - плевродез).

Хворий скаржиться на гострий біль в грудній клітці, частіше в базальних відділах, що підсилюється при кашлі та глибокому диханні. При огляді стан вимушене, на хворому боці, щадять грудну клітку при рухах, стоячи нахилені в сторону плевриту (симптом Шепел'мана). Дихання поверхневе, прискорене до 24 в хвилину, без задишки. Температура субфебрильна. Пальпація грудної клітини болюча, відзначається крепітація.

Пальпаторно відзначається болючість трапецієподібних м'язів (симптом Штернберга), міжреберних мишщ (симптом Поттенджера). При апикальном розташуванні можливий розвиток симптому Бернара-Горнера (енофтальм, псевдоптоз, міоз). Зміни перкуторного звуку не відзначається. Аускультативно виявляється шум тертя плеври, який може бути чути на відстані (симптом Щукарьова). Тривалість процесу 2-3 тижні, більш раннє стихання болів свідчить про накопичення рідини.

• Випотной (ексудативний, реактивний) плеврит формується переважно при легеневій, гіпертензії, яка може бути викликана серцевою недостатністю (кардіогенний випіт), патологією в легкому або плеврі (забій легкого, мезоепітеліома, запальний процес в легкому) - пневмонічний випіт, патологічним процесом в грудній стінці , поддиафрагмальном просторі, середостінні. Розвивається такий плеврит швидко і тече гостро.

Клініка характерна. Болі в грудях незначні, турбує відчуття тяжкості, посилюється при кашлі, глибокому диханні. Частота подихів 24-28, в хвилину з задишкою набуханием вен шиї. Положення вимушене, на хворому боці, щоб зменшити тиск на середостіння. Колір обличчя багряний, ціаноз губ, язика, акроціаноз - посилюються під час кашлю. Уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання, збільшена в обсязі, іноді відзначається зміщення мечоподібного відростка в сторону, протилежну випоту (симптом Пітрес). Шкіра в нижній половині грудної клітини, в порівнянні з протилежною стороною, набрякла, шкірна складка товщі (симптом Вінтріха). Після кількох глибоких подихів з'являється посмикування верхньої частини прямого м'яза живота (симптом Шмідта).

Під час кашлю над випотом вибухають міжреберні проміжки і чути шум плескоту (симптом Гіппократа).

При натисканні в цих місцях на міжреберні проміжки з'являється відчуття руху рідини і біль (симптом Кулекампфа). Перкуторно над рідиною тупий звук, але над зоною перкуторной тупості виявляється надмірно явний тимпанит (симптом Шкоди); при зміні положення змінюється тональність тупого звуку (симптом Бирмера). Голосоветремтіння ібронхофонія посилені (симптом Бачеллі). Аускультативно відзначається ослаблення дихання, можуть виникати шуми плескоту, особливо при покашлюванні. При великих скупченнях ексудату може проводитися трахеальное дихання. Хрипи чути лише при патології легень.

Підтверджують наявність випоту рентгенографией або рентгеноскопією - виявляється гомогенне, інтенсивне затемнення. При вільному випоті воно має горизонтальну кордон (при гидротораксе і серозном ексудаті може бути і по лінії Демуазо) з локалізацією в синусах частіше косто-диафрагмальном. При відмежованому випоті положення і форма затемнення різні. У сумнівних випадках можна зробити ультразвукове дослідження для підтвердження наявності саме вільної рідини. Для визначення характеру випоту і проведення цитологічного дослідження проводять пункцію плевральної порожнини (пам'ятаєте, що осумковані ексудати може пунктировать тільки торакальний хірург і то під рентгенконтролем).

• Випотной гнійний плеврит. Причин його формування багато, частіше є наслідком прориву гною з легкого, поддиафрагмального і медиастинального просторів, гнійників рудної стінки, неспроможності кукси бронха після операцій на легкому та ін. Цей плеврит має такі ж місцеві прояви, як і реактивний плеврит, але супроводжується розвитком синдрому інтоксикації з швидким і важким перебігом. При пункції плевральної порожнини отримують явний гній або мутний ексудат з високим нейтрофільозом, вмістом білка і питомою вагою (транссудат).

Які види має плеврит?

• За етіології плеврит поділяють на інфекційний і реактивний. Інфекційний плеврит, в залежності від мікрофлори, ділять на неспецифічний плеврит, що викликається гноеродной і гнильної мікрофлорою; і специфічний плеврит, що викликається на туберкульоз, паразитарної, грибкової мікрофлорою.
• Реактивний плеврит частіше розвивається при легеневій гіпертензії, пухлинах плеври і легенів, поддіафрагмальних абсцесах і ін. При них може приєднатися і інфекція.
• За характером тканинних змін розрізняють сухий (фібринозний) і випітної (ексудативний) плеврит.
• За клінічним перебігом плеврит може бути гострий, підгострий і хронічний.
• Випотной плеврит, за характером випоту, підрозділяють на: серозний, серозно-фібрінрзний, серозно-геморагічний (гемоплевріт), геморагічний, гнійний, гнильний плеврит.
• За поширеністю випотном плеврит буває відмежований (осумкований), дифузний і розлитий.
• За локалізацією осумкований плеврит поділяють на апікальні, пристінкові, междолевие, костодіафрагмального, медіастинальні.
• Гнійний плеврит за тривалістю перебігу визначають: перші 3 тижні - як гострий гнійний плеврит; від 3 тижнів до 3 місяців - як гостру емпіему плеври; більше трьох місяців - як хронічну емпіему плеври.