Панкреатит

Панкреатит - запалення підшлункової залози. Виділяють дві основні форми - гострий і хронічний панкреатит.

[1], [2]

Гострий панкреатит

Розрізняють 4 форми: набряклий панкреатит, жировий панкреонекроз, геморагічний панкреонекроз, гнійний панкреатит. Протягом панкреонекрозу виділяють 3 фази захворювання: ензимної токсемії, тимчасової ремісії, секвестрування і гнійних ускладнень. Поширеність процесу може бути обмеженою, субтотальной і тотальною. При жировому панкреонекроз вогнища некрозу можуть мати осередковий і зливний характер.

Панкреатит має провідний симптом - виражений біль у верхній половині живота оперізуючого характеру з іррадіацією в поперек, ліву руку, лопатку, шию зліва. Інтенсивність болю пов'язана з подразненням рецепроров, підвищенням тиску в загальній жовчній протоці і протоках підшлункової залози, хімічним впливом трипсину. Тому вираженість больового синдрому не є показником тяжкості процесу. Найбільш виражена біль відзначається при набряковому панкреатиті і геморагічному панкреонекроз, коли не порушена іннервація.

Навпаки, з ураженням нервових закінчень біль знижується, але інтоксикація і зневоднення наростають. Якщо не розвивається перитонеальний синдром, біль не посилюється при кашлі, натуживается, глибокому диханні. Нудота і блювання присутні як правило, блювота часом неприборкана, виснажлива, але, на відміну від непрохідності кишечника, приносить хоча б тимчасове полегшення. Можуть бути метеоризм, парез кишечника, які наростають у міру розвитку деструкції в залозі, іноді це вимагає проведення диференціальної діагностики з кишковою непрохідністю. .

Шкіра звичайно бліда, з сіруватим або ціанотичним відтінком, у половини хворих явища механічної жовтяниці. При панкреонекрозу з'являються характерні симптоми: ціаноз шкіри живота і периферичних ділянок тіла (симптом Холстеда), різкий ціаноз пупка і шкіри навколо нього (симптом Грюнвальда) або жовтушність і блідість шкіри навколо пупка (симптом Куллена), ціаноз фатальних поверхонь живота (симптом Грей-Тернера ), поява фіолетово-мармурових плям на тулуб. Температура шкіри підвищується, причому зростання її характерний для деструктивних форм панкреатиту.

Гострий панкреатит на ранніх стадіях характеризується здуттям живота, він м'який, різко болючий при пальпації в епігастрії (при виведенні становищем підшлункова залоза збільшена в розмірах, тестоватойконсистенції, болюча). При деструкції біль при пальпації живота наростає, з'являється ригідність м'язів в епігастрії (симптом Керте), зникає пульсація аорти (симптом Воскресенського), пупок різко болючий при пальпації (симптом Думбадзе), біль при пальпації в лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона ).

Виявляються характерні больові точки - при натисканні в області передньо-внутрішній поверхні нижньої третини лівої гомілки різко посилюється біль в епігастрії (симптом Ониськіна або точка Мейо-Робсона).

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Як розпізнати гострий панкреатит?

У діагностиці важливо не тільки встановити діагноз панкреатит, що в більшості випадків не представляє труднощі, а й простежити динаміку процесу, особливо не загубивши перехід в деструкцію. Крім оцінки загального стану, локальних проявів, проявів синдрому інтоксикації і зневоднення, важливе значення має динаміка активності амілази крові і діастази сечі, які не тільки підтверджують наявність панкреатиту (хоча можуть бути підвищені і при інших патологічних станах), а й відображають динаміку процесу.

З інструментальних методів дослідження перевага віддається УЗД, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, лапароскопії. При наявності гіповолемії обов'язкове ЕКГ для виключення інфаркту міокарда.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит відноситься до категорії запально-дегенеративних процесів. Клінічно проявляється як одна із складових частин холецисто-панкреато-дуоденального синдрому. Розрізняють: рецидивний (стадії загострення і ремісії), больовий, калькульозний, індуратівний (псевдотуморозний), латентний хронічний панкреатит.

Пальпаторне обстеження підшлункової залози необхідно проводити в позах Гротта для виведення її з підребер'я:

1. лежачи на спині з підкладеними під поперек кулаками;
2. стоячи з нахилом тулуба вперед і вліво;
3. на правому боці із зігнутими в колінах ногами. При цьому, якщо пацієнт не огрядний, визначається щільність залози, її розміри, зони максимальної хворобливості при пальпації (головка, тіло, хвіст залози).

Клінічно хронічний панкреатит супроводжується характерним больовим синдромом: болі при тотальному ураженні залози, або болі в епігастрії, лівому або правому підребер'ї при локальних формах; може мати місце іррадіація болів у спину на рівні Х-ХII грудних хребців, пупок, ліве плече і під лопатку, іноді в область серця, зазвичай біль підсилюється в положенні на спині і зменшуються в положенні на животі і рачки. Диспепсичні розлади, які супроводжують панкреатит різноманітні і різної тяжкості: відрижка, нудота, зниження апетиту, відраза до жирної їжі, іноді блювота, стілець нестійкий - запори з здуттям живота змінюються проносами, часто хворі худнуть, стають дратівливими, працездатність знижується. Больові напади частіше розвиваються після погрішностей в дієті (прийом жирної і гострої їжі, алкоголю), фізичного навантаження, тільки при больовий формі біль носить постійний характер,

Під час больових нападів живіт, помірно роздутий і хворобливий при поверхневій пальпації, визначається поперечна ригідність м'язів у верхній частині живота. Може бути позитивний симптом Воскресенського (відсутність пульсації аорти в епігастрії) або симптом Бейлі (посилена пульсація аорти, частіше при індуративний панкреатитах). Може виявлятися симптом Мейо-Робсона. При локалізації процесу в головці можна виявити болючу точку Дежардена - приблизно на 5-7 см від пупка по лінії, що з'єднує пупок з правою пахвовій западиною (відповідає проекції на черевну стінку дистального відділу протоки) або хворобливість в холецістопанкреатіческой зоні Шоффара (на 5-7 см вище пупка справа і зліва від серединної лінії). У деяких випадках виявляється симптом Kaрa - гіперестезія по ходу іннервації VIII-X грудного сегмента зліва, симптом Шелагурова - деяка атрофія підшкірної, клітковини в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку. Камені в протоках можуть викликати розвиток механічної жовтяниці.

[9], [10]

Як розпізнати хронічний панкреатит?

Обстеження слід починати з двох найбільш інформативних методів - абдомінального УЗД і ФГДС. Загальноклінічні методи лабораторного дослідження виявляють ознаки запалення тільки в період загострення. Підвищення діастази сечі, навіть в період загострень, незначно або взагалі не має місце, але типово підвищення активності трипсину крові, різке зниження альфа-амілази і ліпази в дуоденальному вмісті. Панкреатит характеризується зниженням инкреторной функції, при явному склерозуванні відзначається розвиток типового цукрового діабету, в початкові стадії відзначається зниження толерантності до глюкози (дослідження глюкози крові натще і після цукрового навантаження). Дослідження калу в період загострень може виявити наявність неперетравлених м'язових волокон (креаторея) і нейтральних жирів (стеаторея).

Рентгенологічні методи дослідження підшлункової залози останнім часом застосовують рідко. На оглядовій рентгенографії можна виявити на тлі роздутого кишечника ланцюжок каменів в протоці підшлункової залози, зниження рухливості лівого купола діафрагми і розмиття контурів лівого поперекового м'яза (симптом Гобье). При контрастному дослідженні шлунка і 12-палої кишки можна виявити непрямі ознаки: зсув шлунка вгору і кпереди, розгорнення підкови 12-палої кишки, наявність дефекту наповнення по медіального контуру, деформація кишки в області фатерова соска (симптом Флостберга). У сумнівних випадках і для диференціальної діагностики з пухлинами підшлункової залози, клініка яких мало відрізняється від хронічного панкреатиту, показана магніто-резонансна томографія.