Повна блокада серця

Серед усіх видів порушення функції провідної системи серця, яка забезпечує ритмічність серцевих скорочень і контролює коронарний кровотік, найбільш серйозною є повна блокада серця - з повним припиненням проходження електричних імпульсів між передсердями і шлуночками.[1]

Епідеміологія

Частота повної блокади серця оцінюється в 0,02-0,04% від загальної популяції. АВ-блокада ІІІ ступеня спостерігається у 0,6% хворих на артеріальну гіпертензію, приблизно у 5-10% хворих на нижньостінковий інфаркт міокарда і у стільки ж осіб старше 70 років із серцевими патологіями в анамнезі.

Клінічні дані свідчать про те, що ідіопатичний фіброз і склероз провідної системи є причиною майже половини випадків повної AV-блокади.

Вроджена блокада серця третього ступеня зустрічається в однієї дитини на кожні 15 000-20 000 пологів.

Причини повної блокади серця

Повну блокаду серця кардіологи називають передсердно-шлуночкової блокадою або атріовентрикулярною блокадою третього ступеня .

Це повна AV-блокада серця або повна поперечна блокада серця, при якій потенціали дії, що генеруються синоатріальним (SA) вузлом, не проходять через AV-вузол (атріовентрикулярний або передсердно-шлуночковий) внаслідок дефекту провідної системи серця. серце будь-де від AV-вузла до пучка Гіса, його гілок (ніжки) і волокон Пуркіньє.[2]

Основні причини порушення серцевого ритму і провідності , що призводять до повної блокади серця, пов'язані з:

• гостра ішемічна хвороба серця ;
• Ускладнення інфаркту міокарда з ураженням нижньої стінки серця та постінфарктний кардіосклероз ;
• атеросклероз коронарних судин, які кровопостачають структури провідної системи;
• Кардіоміопатії , включаючи діабетичну гіпертрофічну та ідіопатичну дилатацію;
• вроджені вади серця ;
• ідіопатична дегенерація (фіброз і кальцифікація) провідної системи (найчастіше проксимальної ніжки пучка Гісса), яка називається сенільною провідною дегенерацією або хворобою Лева;
• тривале застосування антиаритмічних засобів усіх класів і картотонічних засобів групи серцевих глікозидів (дигоксин, целанід, ланатозит та інші препарати наперстянки);
• електролітний дисбаланс - порушення співвідношення калію і магнію при наявності гіпермагніємії або гіперкаліємії.

У дітей атріовентрикулярна блокада високого ступеня може виникати при повністю структурно нормальному серці або в поєднанні з супутньою вродженою вадою серця. Вроджена атріовентрикулярна блокада (з високою неонатальною смертністю) може бути наслідком аутоімунного процесу, що впливає на серце плода, що розвивається, зокрема через вплив антинуклеарних анти-Ro/SSA аутоантитіл, які пов’язані з багатьма аутоімунними захворюваннями.

Фактори ризику

Крім серцевих патологій структурного характеру, коронарного атеросклерозу та інших серцево-судинних захворювань, факторами ризику повної блокади серця є:

• похилий вік;
• артеріальна гіпертензія;
• діабет;
• підвищений тонус блукаючого нерва;
• ендокардит, хвороба Лайма і ревматизм;
• Кардіохірургія та трансдермальні коронарні втручання;
• системні захворювання, такі як червоний вовчак, саркоїдоз, амілоїдоз.

Крім того, фактори ризику можуть бути генетично детерміновані, як у синдромі Бругада , в результаті мутації в гені SCN5A, який кодує альфа-субодиниці інтегрального мембранного білка серцевих міоцитів, що формує потенціалзалежні натрієві канали (NaV1.5) у серцевий м'яз. Близько чверті людей з цим синдромом мають члена родини з цією мутацією.

Патогенез

Патогенез повної АВ-блокади серця фахівці пояснюють відсутністю електричного зв'язку між передсердями і шлуночками через атріовентрикулярний (АВ) вузол і їх повною дисоціацією.

Щоб забезпечити завершення циклу скорочення в передсердях до початку скорочення в шлуночках, імпульс, отриманий від синоатріального (СА) вузла, повинен бути затриманий в АВ-вузлі, але при блокаді третього ступеня атріовентрикулярний вузол не може проводити сигнали. А порушення цього шляху призводить до порушення активації передсердь і шлуночків через систему Гіса-Пуркін’є, внаслідок чого втрачається їх координація (синхронізація).

У цьому випадку - оскільки CA-вузол не може контролювати частоту серцевих скорочень без відповідної провідності через AV-вузол - передсердя і шлуночки починають скорочуватися незалежно один від одного. Оскільки імпульси не надходять до шлуночків, їх скорочення відбувається за рахунок замісного або так званого ектопічного ковзаючого ритму, який може бути опосередкований AV-вузлом, одним із пучків Гіса (якщо утворюється зворотна петля проведення) або самі шлуночкові кардіоміоцити (і такий ритм називається ідіовентрикулярним).

Як наслідок, частота скорочень шлуночків падає до 40-45 ударів на хвилину, що призводить до зниження серцевого викиду та нестабільності гемодинаміки.[3]

Симптоми повної блокади серця

При повній атріовентрикулярній блокаді першими ознаками можуть бути відчуття слабкості, загальна втомлюваність, запаморочення.

Крім того, клінічні симптоми повної блокади серцевої провідності можуть включати: задишку, відчуття тиску або болю в грудній клітці (якщо блокада супроводжує гострий інфаркт міокарда), зміни серцебиття (у вигляді пауз і тріпотіння), переднепритомність або раптову втрату серця. свідомість (непритомність).

Хоча при повній атріовентрикулярній дисоціації передсердний ритм більший, ніж шлуночковий ритм, і є надшлуночкова тахікардія , фізикальне обстеження зазвичай виявляє брадикардію. А при ЧСС < 40 уд/хв у хворих можуть спостерігатися ознаки, характерні для декомпенсованої серцевої недостатності, дихальної недостатності та системної гіпоперфузії: пітливість, зниження температури шкіри, прискорене поверхневе дихання, периферичні набряки, психічні зміни (аж до марення).

Повна блокада серця може відрізнятися за локалізацією, причому фахівці виділяють проксимальний і дистальний види блокади. При проксимальному типі замісний ритм ковзання встановлюється АВ-вузлом, і шлуночковий комплекс (QRS) на електрокардіограмі не розширений, а шлуночки скорочуються з частотою близько 50 разів на хвилину.

Дистальний тип блокади визначається, коли джерелом ектопічного ковзаючого ритму стає пучок Гісса (передсердно-шлуночковий пучок міокардіальних провідних клітин у м’язі міжшлуночкової перегородки) з ніжками. При цьому частота скорочень шлуночків протягом однієї хвилини падає до 3О, а комплекс QRS на ЕКГ розширений.

При атріовентрикулярній блокаді третього ступеня спостерігається повна блокада правої ніжки пучка Гіса - блокада правої ніжки пучка Гіса і повна блокада лівої ніжки пучка Гіса - блокада лівої ніжки пучка Гіса .

Стани, при яких блокуються як права гілка пучка Гіса, так і ліва передня або ліва задня ніжка пучка Гіса, називаються двофасцикулярними блокадами. А при блокуванні правої гілки пучка Гіса, лівої передньої та лівої задньої пучків Гіса блокада називається трифасцикулярною (трипучковою). А це повна блокада пучка Гіса або повна трифасцикулярна поперечна блокада дистального типу.[4]

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна повна блокада серця? Сам по собі він небезпечний, оскільки може викликати раптову повну зупинку серця - асистолію .[5]

Також ризикують ускладнення повної атріовентрикулярної блокади серця, зокрема:

• погіршення кровопостачання всіх систем і органів, в тому числі церебральна ішемія з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса ;
• розвиток дилатаційної кардіопатії ;
• фібриляція шлуночків ;
• шлуночкова тахікардія;
• загострення серцевої недостатності та загострення стенокардії;
• серцево-судинний колапс.
• аритмічний кардіогенний шок .

Діагностика повної блокади серця

Початковий діагноз повної блокади серця часто ставить лікар невідкладної допомоги або лікар відділення невідкладної допомоги.

Підтвердити або спростувати первинний діагноз може тільки інструментальна діагностика: ЕКГ (електрокардіографія) в 12 відведеннях або холтерівське моніторування.

Після стабілізації стану рентген та УЗД грудної клітки, а також аналізи крові (загальні та біохімічні, на рівень електролітів, С-реактивного протеїну та креатинкінази, міоглобіну та тропонінів) дозволяють з’ясувати першопричину. цього стану та виявлення супутніх захворювань.

Детальніше читайте у публікації – Дослідження серця

А диференціальна діагностика необхідна для того, щоб відрізнити інші види порушень серцевої провідності і патології зі схожою симптоматикою.

Лікування повної блокади серця

Хворі з АВ-блокадою ІІІ ступеня потребують термінової госпіталізації. Згідно з протоколом лікування, як терапію першої лінії (за наявності вузького комплексу QRS, тобто вузлового ковзаючого ритму) застосовують внутрішньовенне введення атропіну. Застосовують також бета-адреноміметики (Адреналін, Дофамін, Орципреналіну сульфат, Ізопротеренол, Ізопреналіну гідрохлорид), які, маючи позитивний хронотропний ефект, можуть підвищувати ЧСС.

В екстрених ситуаціях - при гострої гемодинамічної нестабільності пацієнтів - необхідно провести тимчасову черезшкірну кардіостимуляцію, а при її неефективності може знадобитися трансвенозний кардіостимулятор.

Тимчасова черезшкірна або трансвенозна стимуляція необхідна, якщо уповільнення серцевого ритму (або асистолія), викликане AV-блокадою, вимагає корекції, а постійна стимуляція не показана негайно або недоступна.

Постійна електрокардіостимуляція, тобто кардіостимуляція , є терапією вибору для пацієнтів із симптоматичною повною AV-блокадою, що супроводжується брадикардією.

Профілактика

Можливість запобігання розвитку повної блокади серця може бути реалізована шляхом лікування захворювань, які її викликають.

Прогноз

Прогноз повної блокади серця кардіологи пов'язують з основними захворюваннями, які спричинили вираженість порушень ритму і провідності, а також вираженість клінічних проявів у пацієнтів.

Завдяки відновленню коронарної перфузії при гострому інфаркті міокарда повна поперечна блокада серця може бути оборотною, але ризик раптової серцевої смерті залишається високим.

Використана література

1. «Блокада серця: причини, симптоми та лікування» - Чарльз М. Макфедден (2018).
2. «Повна блокада серця: лікування та звіти про випадки» - Ізабелла Й. Конг, Джейсон П. Девіс (2020).
3. «Блокада серця: медичний словник, бібліографія та коментований посібник з досліджень в Інтернеті» - Icon Health Publications (2004).
4. «Повна блокада серця та вроджена вада серця» - Елі Ганг, Кадамбарі Віджай (2019).