Ураження нирок при вузликовому периартеріїті

Вузликовий поліартеріїт - некротизуючий васкуліт з переважним залученням до патологічного процесу артерій середнього калібру, клінічно проявляється швидко прогресуючим запальним і ішемічним ураженням м'яких тканин і внутрішніх органів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини вузликового периартериита

Вузликовий поліартеріїт був вперше описаний в 1866 р A. Kussmaul і R. Maier у 27-річного чоловіка як фатальне системне захворювання з лихоманкою, абдомінальним больовим синдромом, м'язовою слабкістю, полинейропатией і ураженням нирок. Вузликовий поліартеріїт у чоловіків розвивається в 3-5 разів частіше, ніж у жінок, - як правило, у віці від 30 до 50 років, хоча відзначають захворювання також у дітей і людей похилого віку. Захворюваність в середньому становить 0,7 випадку (від 0,2 до 1,0) на 100 000 населення. Ураження нирок розвивається у 64-80% хворих Узелковим поліартеріітом.

Ураження нирок розвивається при багатьох системних васкулітах, однак частота, характер і вираженість його різні в залежності від рівня ураження судинного русла нирок.

• Васкуліти великих судин, такі, як скроневий артеріїт або хвороба Такаясу, рідко викликають виражену ниркову патологію. При цих захворюваннях розвивається реноваскулярная артеріальна гіпертензія внаслідок ураження аорти в області гирл ниркових артерій або їх основних стовбурів, що призводить до звуження просвіту судин і ішемії нирок.
• Васкуліти судин середнього калібру (вузликовий поліартеріїт і хвороба Кавасакі) характеризуються некротизуючим запаленням основних вісцеральних артерій (мезентеріальних, печінкової, коронарних, ниркових). На відміну від вузликового поліартерііта, при якому ураження нирок вважають основною ознакою, для хвороби Кавасакі розвиток патології нирок не характерно. При вузликовому поліартеріїт, як правило, можуть дивуватися дрібні внутрішньониркові артерії, проте судини меншого калібру (артеріоли, капіляри, венули) залишаються інтактними. Тому розвиток гломерулонефриту не характерно для цього системного васкуліту.
• Розвиток гломерулонефриту властиво васкулітів дрібних судин (гранулематозу Вегенера, мікроскопічному поліангііта, пурпура Шёнлейна-Геноха, криоглобулинемическом васкуліту). При цьому типі васкуліту уражаються дистальні ділянки артерій, що переходять в артеріоли (наприклад, гілки дугових і междольковие артерії), артеріоли, капіляри, венули. Васкуліти дрібних і великих судин можуть поширюватися на артерії середнього калібру, але при васкулітах великих і середніх артерій судини меншого, ніж артерії, калібру не пошкоджуються.

[8], [9]

Патогенез

Для вузликового поліартерііта характерно розвиток сегментарного некротізіруюшего васкуліту артерій середнього і малого калібру. Особливостями судинного ушкодження вважають часте залучення всіх трьох шарів стінки судини (панваскуліт), що призводить до утворення аневризм внаслідок трансмурального некрозу, і поєднання гострих запальних змін з хронічними (фібриноїдний некроз і запальна інфільтрація судинної стінки, проліферація міоінтімальних клітин, фіброз, іноді з оклюзією судини ), що відбиває хвилеподібний перебіг процесу.

У переважній більшості випадків ниркова патологія представлена первинним судинним ураженням - васкулитом внутрішньонирковий артерій середнього калібру (дугових і їх гілок, междолевих) з розвитком ішемії і інфарктів нирок. Ураження клубочків з розвитком гломерулонефриту, в тому числі і некротизирующего, не характерно і відзначається лише у невеликої частини хворих.

[10], [11], [12], [13]

Симптоми вузликового периартериита

Ураження нирок - найбільш частий і прогностично важливий симптом вузликового поліартерііта. Воно розвивається у 60-80% хворих, а за даними деяких авторів, у всіх без винятку пацієнтів з Узелковим поліартеріітом.

Як правило, симптоми порушення нирок поєднуються з клінічними ознаками ураження інших органів, однак описані варіанти вузликового поліартерііта з ізольованим ураженням нирок.

Симптоми вузликового поліартерііта відрізняється значним поліморфізмом. Захворювання, як правило, починається поступово. Гострий початок характерно для вузликового поліартерііта лікарського генезу. Вузликовий періартеріїт дебютує неспецифічними симптомами: лихоманкою,  міалгія, артралгія, схудненням. Лихоманка неправильного типу, не знімається при лікуванні антибактеріальними препаратами і може тривати від декількох тижнів до 3-4 міс. Міалгії, є симптомом ішемічного ушкодження м'язів, частіше з'являються в литкових м'язах. Суглобовий синдром розвивається більш ніж у половини хворих Узелковим поліартеріітом, поєднуючись, як правило, з миалгиями. Найбільш часто пацієнтів турбують  артралгії  великих суглобів нижніх кінцівок; у невеликого числа хворих описані минущі артрити. Втрата маси тіла, що спостерігається у більшості пацієнтів і досягає в деяких випадках ступеня кахексії, не тільки служить важливою діагностичною ознакою захворювання, але і свідчить про його високу активність.

Діагностика вузликового периартериита

Діагностика вузликового поліартерііта не викликає ускладнень в розпал захворювання, коли є поєднання ураження нирок з високою артеріальною гіпертензією з порушеннями шлунково-кишкового тракту, серця, периферичної нервової системи. Труднощі діагностики можливі на ранніх етапах до розвитку уражень внутрішніх органів і при моносіндромном перебігу хвороби.

При полісиндромне характер захворювання у пацієнтів з лихоманкою, міалгія і вираженим зниженням маси тіла необхідно виключати вузликовий поліартеріїт, діагноз якого можна підтвердити морфологічно при  біопсії  шкірно-м'язового клаптя виявленням ознак некротизуючого панваскуліта середніх і дрібних судин, проте в зв'язку з осередковим характером процесу позитивний результат відзначають не більше ніж у 50% хворих.

Вибір терапевтичного режиму і доз ліків визначається клініко-лабораторними ознаками активності хвороби (лихоманка, втрата маси тіла, диспротеїнемія, збільшення ШОЕ), виразністю і темпом прогресування уражень внутрішніх органів (нирок, нервової системи, шлунково-кишкового тракту), вагою артеріальної гіпертензії, наявністю активної реплікації HBV .

[14], [15], [16],

Лікування вузликового периартериита

Для лікування хворих Узелковим поліартеріітом оптимальне сполучення глюкокортіковдов і цитостатиків.

• У гострому періоді хвороби до розвитку вісцеральних уражень призначають преднізолон в дозі 30-40 мг / сут. Лікування пацієнтів з важким ураженням внутрішніх органів слід починати з проведення пульс-терапії метилпреднізолоном: по 1000 мг внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 3 днів. Потім призначають преднізолон всередину в дозі 1 мг / кг маси тіла на добу.
• Після досягнення клінічного ефекту: нормалізації температури тіла, зменшення миалгий, припинення втрати маси тіла, зниження ШОЕ (в середньому протягом 4 тижнів) - дозу преднізолону поступово знижують (по 5 мг на 2 тижні) до підтримуючої дози 5-10 мг / сут, яку необхідно приймати 12 міс.
• При наявності артеріальної гіпертензії, особливо злоякісної, необхідно зменшити початкову дозу преднізолону до 15-20 мг / сут і прискорено її знижувати.

Прогноз

Прогноз залежить від характеру ураження внутрішніх органів, терміну початку і характеру терапії. До початку застосування імунодепресантів середня тривалість життя хворих становила 3 міс, 5-річна виживаність - 10%. Перебіг хвороби у більшості випадків було фульмінантні. Після початку застосування монотерапії глюкокортіковдамі 5-річна виживаність збільшилася до 55%, а після додавання до лікування цитостатиків (азатіоприну і циклофосфану) - до 80%. Середня тривалість життя хворих Узелковим поліартеріітом в даний час перевищує 12 років.

Прогноз хвороби погіршується при наявності інфекції HBV, початку захворювання у віці старше 50 років, при несвоєчасно встановленого діагнозу. Несприятливими прогностичними факторами, асоційованими з високою смертністю, вважають протеинурию, що перевищує 1 г / сут, ниркову недостатність з рівнем креатиніну в крові більше 140 мкмоль / л, ураження серця, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи.

Найбільш високу смертність відзначають в перший рік захворювання, коли є висока активність васкуліту. Основними причинами смерті в цей період бувають прогресуюча ниркова недостатність, ускладнення злоякісної артеріальної гіпертензії (гостра лівошлуночкова недостатність, інсульт), інфаркт міокарда як наслідок коронарііта, кровотечі з шлунково-кишкового тракту. На більш пізньому етапі смертність пов'язана з прогресуючою хронічної ниркової недостатності, недостатністю кровообігу внаслідок ураження серця і важкої артеріальної гіпертензії, інфарктом міокарда.

[17], [18], [19]