Причини, симптоми і діагностика ановуляции

Як тільки організм дівчини стає готовий до материнства, у неї починаються місячні. Приблизно посередині менструального циклу щомісяця дозріває і залишає яєчник яйцеклітина, готова до запліднення. Цей процес називається овуляція і займає всього чверть години. Саме в найближчу добу після виходу яйцеклітини можливо її запліднення і зародження нового життя. Дисфункція яєчників, що зводиться до порушення дозрівання фолікула і яйцеклітини в ньому або її виходу в належний час, називається ановуляція. В ідеалі готовність до зачаття, виношування і народження дитини повинна зберігатися у жінки фертильного віку з моменту статевого дозрівання до менопаузи. Однак на ділі все йде трохи інакше.

Причини відсутності овуляції

У практично здорових жінок кілька разів на рік можуть спостерігатися ановуляторні цикли, коли не відбувається виходу яйцеклітини. Вони викликані гормональними розладами, бо процесом овуляції керують гормони. Причини ановуляції при нормальному (спочатку) гормональному фоні закладені в тимчасових його коливаннях, іноді досить значних, викликаних порушеннями функціонування гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи, пов'язаними з нервовим і фізичним перенапруженням; розладами харчування (анорексія, булімія, дотримання жорстких дієт); прийомом медикаментів; наслідками гострих і рецидивами хронічних патологій; різкою зміною клімату; перебудовою системи дітонародження і переходом її в нову фазу. До таких періодів належать: пубертатний (розвиток фертильності); післяродовий (період грудного вигодовування); передменопаузальному (згасання фертильності). Відсутність овуляції, викликане тимчасовими причинами, відноситься до фізіологічного і лікування не потребує.

Окремої розмови потребує ановуляція, викликана прийомом оральних контрацептивів. Їх дія заснована на порушенні природних процесів, що зв'язують гіпоталамус, гіпофіз і яєчники. У більшості жінок фертильність відновлюється без проблем при припиненні прийому протизаплідних таблеток, але не у всіх. Це дуже індивідуально.

Патологічна (хронічна) ановуляція - це регулярне відсутність овуляції. Основний її причиною є гормональний дисбаланс, викликаний порушенням функції яєчників. Овуляторная дисфункція найчастіше спостерігається у жінок з полікістозом яєчників. Передчасна дистрофія яєчників, надлишок або недостатність естрогенів, фоллитропина і лютеотропін, порушення їх співвідношення може вплинути на механізм розвитку овуляції. Склерокистоз яєчників, який вважають ускладненням полікістозу або дистрофії, полягає в формуванні множинних невеликих недозрілих кіст з щільною оболонкою.

А ось ановуляция через нестачу прогестерону викликає питання. Адже про прогестеронові дефіциті можна говорити тільки в другій фазі циклу, коли овуляція вже відбулася. Якщо овуляції не було, то низький рівень прогестерону цілком нормальний. Недостатнє вироблення прогестерону розглядається зазвичай в контексті розладів менструального циклу і процесу дозрівання статевих клітин через порушення функції яєчників. Ізольований дефіцит прогестерону практично не зустрічається, тому терапія прогестероном піддається критиці і визнається далеко не всіма лікарями, по крайней мере, масова.

Фактори ризику

Фактори ризику овуляторной дисфункції - вроджені патології репродуктивних органів і їх розвитку; гіперплазія надниркових залоз; надлишок пролактину або андрогенів; перенесені гострі і хронічні запальні процеси органів малого тазу (особливо ендометрит і ендометріоз ); венеричні інфекції; порушення функції щитовидної залози; хронічне ожиріння або дистрофія; шкідливі звички; не виключається також вплив аутоімунних процесів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенез

Патогенетическими ланками порушення процесу овуляції виступають зазначені вище причини, засмучує гормональний баланс, результатом чого є порушення першої фази овуляторного циклу на будь-якому етапі - дозрівання або виходу яйцеклітини з домінантного фолікула.

Синдрому полікістозних яєчників відводиться основна роль в патогенезі ановуляции. У цьому випадку порушуються гіпоталамо-гіпофізарним і яєчникові овуляторні механізми. У патогенезі склерокистоза, як його ускладнення, також розглядаються гиперпродукция фолліотропіна, що сприяє аномальної роботі яєчників і утворення замість фолікулів покритих щільною оболонкою кіст, що унеможливлює овуляцію. Враховується і недостатність лютеотропін.

Інша гіпотеза на перше місце виводить гіперактивність кори надниркових залоз, порушення секреції стероїдів і естрогенового недостатність, що засмучує процес дозрівання фолікулів, призводить до розвитку андрогенітальним синдрому, ановуляции і аменореї.

Для періоду становлення фертильності характерна ановуляція, обумовлена недостатнім рівнем лютеотропін, його вироблення зростає і досягає пікових значень до 15-16 років. Зворотний процес - зменшення синтезу необхідних для овуляції гормонів відбувається при згасанні здатності до дітородіння (клімактеричний період).

При гіпоталамо-гіпофізарних порушень з надлишком пролактину ановуляція є наслідком інгібуючої дії його в кілька разів перевершує норму кількості безпосередньо на яєчники, на гипофизарную функцію вироблення лютеотропін (не досягає піку, необхідного для овуляції), гипоталамическую - синтезу гонадотропін-рилізинг-гормону.

Новоутворення гипоталамической локалізації та інші нейропроцесси в гіпоталамусі, голодування, різке зниження ваги тіла можуть спровокувати зменшення і навіть повністю припинити вироблення гонадотропін-рилізинг-гормонів і при нормальному вмісті пролактину.

Наслідком хірургічного втручання з приводу аденоми гіпофіза, а також - променевої терапії може бути відсутність овуляції через різке зменшення рівня гонадотропних гормонів. Цьому ж сприяє надлишкова секреція андрогенів.

Ановуляція може супроводжуватися відсутністю менструації або маткові кровотечі, однак, набагато частіше у жінок спостерігається однофазний (ановуляторний) щомісячний цикл, який закінчується кровотеча. Збій зачіпає овуляторную фазу, а секреторна і розвиток жовтого тіла взагалі не настає. Практично весь однофазний цикл являє собою проліферацію клітин ендометрію, що змінюються їх некрозом і відторгненням. У процесі його протікання в яєчниках відбуваються абсолютно різні за характером і тривалості етапи розвитку та регресу фолікула.

Для ановуляции більш характерна гіперестрогенія протягом усього циклу, без зміни на прогестеронові вплив у другій фазі нормального циклу. Хоча іноді рівень естрогенів виявляється зниженим, що впливає на характер змін ендометрія - від гіпо до гіперпластичних, супроводжуваних розростанням залізистих поліпів.

Кровотеча в кінці ановуляторних циклу пояснюється регресом недозрілих фолікулів, який, як правило, супроводжується зниженням рівня естрогенів. Функціональний шар ендометрія піддається деструктивним змінам - збільшується проникність судин, з'являються випоти, гематоми, омертвіння тканин. Поверхневий шар ендометрія відторгається, викликаючи кровотеча. Якщо цього не відбувається, виникає кровотеча диапедезного характеру внаслідок міграції еритроцитів через оболонки судин.

Кожен третій випадок жіночого безпліддя, як стверджує статистика, викликаний відсутністю овуляції. У свою чергу провідною причиною цієї дисфункції гінекологи називають полікістоз яєчників, який діагностують не більше, ніж кожній десятій представниці прекрасної статі дітородного віку. При цьому зовнішні ознаки полікістозу виявляються при ультразвуковому дослідженні яєчників жінок фертильного віку вдвічі частіше. Але клінічна картина, відповідна синдрому полікістозних яєчників, виявляється далеко не у всіх.

Склерокистоз яєчників діагностується в трьох-п'яти відсотках гінекологічних патологій, третина випадків супроводжується стійким безпліддям.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми відсутності овуляції

В основному про відсутність овуляції жінки дізнаються, коли їх бажання стати матір'ю не реалізовується. Після кількох марних спроб завагітніти більшість жінок звертається до лікаря, щоб з'ясувати що ж з ними не так. Тому основним симптомом ановуляции є неможливість завагітніти. Іноді при ановуляції спостерігається аменорея (після сильних переживань, регулярних виснажливих занять спортом, строгих дієт і голодувань). Однак у більшості жінок зберігаються місячні при ановуляції, точніше кровотечі, які жінка приймає за менструацію, оскільки різниця не відчувається ні в їх періодичності, ні в кількісному (крововтратах), ні в якісному (самопочутті жінки в цей період) відношенні. Ановуляція при регулярних місячних зовсім не рідкість, а скоріше навіть норма.

Маткові кровотечі не завжди відрізняються регулярністю, проте, жінки трактують це як зміна тривалості циклу і до лікаря зазвичай не поспішають.

Для гіперестрогенії характерні рясні і тривалі кровотечі. Їх результатом може бути розвиток недокрів'я (анемії), що супроводжується її симптомами - слабкістю, швидкою втомлюваністю, запамороченнями, задишкою, блідістю шкірних покривів, сухістю і ламкістю волосся і нігтів.

Для Естрогенових недостатності (гіпоестрогенії) характерні мізерні щомісячні виділення і їх невелика тривалість. Може спостерігатися аменорея, яка може свідчити про склерокистозе. На УЗД в цьому випадку спостерігаються збільшені або зморщені яєчника, обов'язково покриті горбистими утвореннями з контурами кіст. Оволосіння за чоловічим типом, недорозвинення матки і грудних залоз, зайва вага. Присутність всіх симптомів не обов'язково. Можуть спостерігатися симптоми загального нездужання - порушення сну, лібідо, голвние болі, слабкість, млявість, стомлюваність.

Перші ознаки ановуляции не надто очевидні, найпомітніший з них - відсутність менструації спостерігається не часто. Однак насторожити повинні такі симптоми як нерегулярність, зміна кількості виділень (олігоменорея); відсутність звичних ознак наближення менструації (предместруального синдрому) або їх помітне зменшення; відсутність підвищення базальної температури тіла в передбачуваної другій фазі циклу.

Тривожними симптомами можуть бути гірсутизм (надмірне зростання андроген-залежних волосся), суттєва зміна ваги тіла за короткий проміжок часу, світлі виділення із сосків (гіперпролактинемія), різкі перепади настрою.

Іноді необхідно бути дуже уважною до себе і свого організму, щоб помітити неблагополуччя з щомісячним овуляторним циклом і звернутися за медичною допомогою вчасно, а не в запущеній стадії.

Виділяють наступні види відсутності овуляції в залежності від його причини: фізіологічну і патологічну ановуляцию. До першого відносять періоди перебудови фертильності - підлітковий, післяпологовий і період її згасання.

Ановуляторні цикли можуть трапитися у будь-якої жінки в періоди дуже високих навантажень, внаслідок аліментарних причин, гострих захворювань і загострень хронічних. Часто їх просто не помічають, іноді, якщо викликали їх причини істотні і тривалі, у жінки може припинитися менструація або змінюється її періодичність та інтенсивність. При усуненні стресового для організму чинника стан жінки зазвичай нормалізується.

При патологічної ановуляции відсутність другої фази менструального циклу відбувається регулярно. Хронічна ановуляція обов'язково супроводжується стійким безпліддям і часто виявляється саме під час спроб реалізувати свою материнську функцію. Виражені симптоми для хронічної форми відсутності овуляції не характерні, щомісячні кровотечі зазвичай регулярні. Запідозрити у себе цю патологію, в основному, можна, вимірюючи базальну температуру. Патологічна ановуляция підлягає обов'язковому лікуванню, якщо жінка планує мати дітей.

[12], [13]

Ускладнення і наслідки

Регулярне відсутність овуляції може привести до посилювання гормонального дисбалансу, порушення функції яєчників, навіть якщо ановуляция була викликана іншими причинами, адже в процесі задіяна вся гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова вісь.

В результаті хронічної ановуляції при гіперестрогеноміі розвиваються рясні маткові кровотечі, що призводять до порушення кровотворення і анемії. Відмова від лікування зазвичай призводить до стійкого безпліддя.

[14], [15], [16], [17]

Діагностика відсутності овуляції

Встановити в домашніх умовах, чи нормально проходить овуляція, можна двома способами: за допомогою вимірювання базальної температури протягом декількох менструальних циклів і побудови її графіка, а також - застосувавши куплений в аптеці експрес-тест на овуляцію.

Температурний графік ановуляціонного циклу має вигляд монотонної кривої, рідше - ламаної лінії, всі показники графіка не перевищують 37 ℃.

Експрес-тест реєструє пікове зміст лютеотропін в сечі перед овуляцією, якщо овуляції не відбувається, то і стрибок цього показника відсутня.

Якщо з'явилися підозри на наявність овуляторной дисфункції, необхідно звернутися до фахівця і пройти ретельне діагностичне обстеження. Всім пацієнткам з ановуляцією рекомендується медико-генетичне консультування, буває необхідна консультація ендокринолога.

Крім звичайного лікарського інтерв'ю і класичних клінічних аналізів, для визначення загального стану здоров'я жінки, призначаються специфічні аналізи, що дають уявлення про її гормональний статус.

Найточніше уявлення про ступінь і характер овуляторного розлади дають показники сироваткового рівня пролактину і гонадотропних гормонів ( фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого ).

Підвищений вміст сироваткового пролактину передбачає консультацію ендокринолога і аналіз крові на плазмову концентрацію ТТГ, Т4, Т3 (гормонів щитовидної залози).

При порушеннях злагодженої роботи гіпоталамуса і гіпофіза і нормальному вмісті пролактину сироватковий рівень фоллитропина, лютеотропін, естрадіолу може бути в нормі (нормогонадотропною ановуляція) або знижений (гіпогонадотропний ановуляція).

У разі яєчникової ановуляции зміст фоллитропина значно (в чотири-п'ять разів і більше) перевищує показник норми. Припущення про таке походження ановуляции змушує призначити малоінвазивної діагностику - біопсію яєчників із застосуванням лапароскопа, а також - імунологічні аналізи з виявлення аутоантитіл до тканин яєчників.

Збільшення сироватковоїконцентрації лютеотропін, зокрема, співвідношення його рівня до змісту фоллитропина, підкріплені відповідною симптоматикою передбачає наявність синдрому полікістозних яєчників.

Про овуляторной дисфункції свідчать низька сироваткове зміст прогестерону в другій фазі циклу (коли ця друга фаза визначена в залежності від індивідуального циклу, а не за стандартною схемою на 21-й день), а також - відсутність секреторних змін, отриманих в результаті діагностичного вискоблювання (зішкріб ендометрія).

Показники сироватковоїконцентрації естрадіолу можуть бути сильно зниженими (олігоменорея) або відповідати нормі при регулярних ановуляторних циклах.

Прогестероновая проба використовується в якості альтернативи попереднього аналізу: реакція організму на внутрішньом'язове введення прогестерону протягом семи-десяти днів може підтвердити достатню насиченість естрогенами (протягом двох-п'яти днів після курсу виникає маточне кровотеча) і недостатню - результат негативний.

Оцінюється андрогенний статус пацієнтки, і в разі підвищеного вмісту чоловічих статевих гормонів призначається проба з дексаметазоном для уточнення походження гіперандрогенії.

Також може бути проведено ПЛР-аналіз на наявність інфекцій, що передаються при сексуальному контакті.

З апаратних досліджень в першу чергу пацієнтці призначають УЗД при ановуляції. При ультразвуковому дослідженні на моніторі комп'ютера видно відсутність домінантного фолікула. При синдромі полікістозних яєчників дозріває відразу більше фолікулів, ніж необхідно, з них неможливо виділити домінуючий, а також - вони не дозрівають до кінця, а перетворюються в кісти, якими «обростає» яєчник. Подібну картину бачить узіст і при мультіфоллікулярних яєчниках. Диференціація проводиться по аналізах гормонального фону.

Може знадобитися інша інструментальна діагностика - УЗД і рентгенографія молочних залоз, томографія головного мозку, дослідження щитовидної залози.

[18], [19], [20]

Диференціальна діагностика

За результатами обстеження проводиться диференціальна діагностика. Методом аналізу даних і виключення встановлюється точна причина ановуляции, виключаються новоутворення, зокрема, гіпофіза.

Лікування відсутності овуляції

Овуляторная дисфункція, що виникла як результат високих фізичних навантажень, не вимагає гормонального лікування. При зниженні інтенсивності тренувань і дозуванні навантажень ановуляция проходить самостійно.

Профілактика

У попередженні розвитку ановуляции грає величезну роль грає виховання у дівчат-підлітків прагматичного ставлення до свого здоров'я: осмислення ними необхідності дотримуватися раціональні фізичні навантаження, оптимальний режим праці та відпочинку, своєчасного звернення до лікаря при появі симптомів неблагополуччя в статевій сфері. Ознайомлення їх з методами попередження інфекцій, що передаються статевим шляхом, мінімізації стресів, необхідності повноцінного харчування.

Раціон жінки фертильного віку повинен на дві третини складатися з продуктів рослинного походження - овочів, фруктів, бобових, круп'яних виробів. Третина повинні складати білкові продукти - м'ясні, рибні, молочні. Дефіцит естрогенів пов'язаний з недостатністю в організмі цинку і міді, тому в раціоні обов'язково повинні бути яйця, печінку, морепродукти висівки і цільнозерновий хліб, листові овочі зеленого кольору (сирі).

[21]

Прогноз

Медицина в наші дні володіє достатнім ресурсом для допомоги жінкам з розладами овуляторного циклу. Ановуляція - не вирок, але перш, ніж лікувати цю патологію гормональної терапією, необхідно ретельно обстежитися і випробувати більш щадні методи, наприклад, йогу.

[22], [23]