Туберкульозний плеврит

Туберкульозний плеврит – це гостре, підгостре, хронічне або рецидивуюче туберкульозне запалення плеври, яке може виникати як ускладнення будь-якої форми туберкульозу.

Найчастіше плеврит спостерігається при туберкульозі легень. Зрідка він може протікати як самостійна клінічна форма, тобто без чітко окреслених туберкульозних уражень інших органів, і бути першим клінічним проявом туберкульозної інфекції в організмі.

Епідеміологія туберкульозного плевриту

В Україні та Росії туберкульозна етіологія відзначається майже у половини всіх пацієнтів з ексудативним плевритом. У вперше виявлених пацієнтів з туберкульозом органів дихання туберкульозний плеврит діагностується у 3-6% випадків, частіше у дітей, підлітків та молоді. У структурі причин смерті від туберкульозу плеврит становить близько 1-2%, і переважно це хронічний гнійний плеврит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез та патологічна анатомія туберкульозного плевриту

Плеврит часто ускладнює перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинного комплексного, дисемінованого туберкульозу. У патогенезі плевриту велике значення надається попередній специфічній сенсибілізації плеври, як важливій умові розвитку запалення під впливом мікобактерій. Тісний анатомо-функціональний зв'язок між лімфатичною системою легень і плеврою відіграє значну роль у патогенезі туберкульозного плевриту.

Туберкульозний плеврит може бути алергічним (параспецифічним), перифокальним та протікати у формі плеврального туберкульозу. Залежно від характеру плеврального вмісту, туберкульозний плеврит може бути сухим (фібринозним) та ексудативним. Гнійний ексудативний плеврит називають туберкульозною емпіємою плеври.

Алергічний плеврит виникає в результаті гіперергічної ексудативної реакції плевральних листків на туберкульозну інфекцію. Така реакція спостерігається переважно при первинному туберкульозі, який характеризується високою сенсибілізацією багатьох тканин, включаючи серозні оболонки. У плевральній порожнині утворюється рясний серозний або серозно-фібринозний ексудат, на плеврі з'являються відкладення фібрину. Клітинний склад ексудату лімфоцитарний або еозинофільний. Специфічні туберкульозні зміни не виявляються, або на плевральних листках виявляються поодинокі туберкульозні горбки.

Перифокальний плеврит розвивається у випадках контактного пошкодження плевральних листків із субплеврально розташованих джерел туберкульозного запалення в легені. Спостерігається у пацієнтів з первинним складним, дисемінованим, вогнищевим, інфільтративним, кавернозним туберкульозом. Спочатку ураження плеври локальне, з втратою фібрину, але потім з'являється серозний або серозно-фібринозний ексудат.

Плевральний туберкульоз виникає різними шляхами: лімфогенним, гематогенним та контактним. Він може бути єдиним проявом туберкульозу або поєднуватися з іншими формами захворювання.

У разі лімфогенного або гематогенного інфікування на плевральних листках з'являються множинні туберкульозні висипання, а в плевральній порожнині — серозно-фібринозний ексудат. У випадках прогресування процесу та розпаду туберкульозних гранульом випіт стає геморагічним. Під час зворотного розвитку процесу випіт розсмоктується, плевральні листки потовщуються, плевральна порожнина частково або повністю облітерується.

Контактний шлях розвитку туберкульозу плеври спостерігається при субплевральній локалізації туберкульозного запалення в легені, яке, як правило, поширюється на плевральні листки. У більшості пацієнтів ураження плеври обмежується місцевою запальною реакцією. На вісцеральній плеврі з'являються туберкульозні висипання, фібринозні відкладення, грануляційна тканина, а в плевральній порожнині може з'являтися випіт. З організацією фібрину та грануляції утворюються спайки між листками вісцеральної та парієтальної плеври. Рідше контактне туберкульозне ураження плеври супроводжується утворенням великої кількості серозного або серозно-фібринозного ексудату з переважно лімфоцитарним складом. Розсмоктування ексудату закінчується утворенням фіброзних відкладень на плеврі, особливо виражених у плевральних синусах.

Іншим варіантом контактного шляху розвитку туберкульозу плеври є пряме потрапляння інфекції в плевральну порожнину з ураженої легені. Це трапляється у випадках розпаду субплевральних казеозних мас або перфорації легеневої порожнини в плевральну порожнину. Через утворений отвір у плевральну порожнину проникають казеозні маси, вміст порожнини та часто повітря. Плевральна порожнина інфікується мікобактеріями, легеня частково або повністю колабується, розвивається гостра туберкульозна емпієма плеври. Стан, при якому в плевральній порожнині одночасно знаходяться гній і повітря, називається піопневмотораксом.

При стійкому сполученні порожнини з плевральною порожниною формується хронічна туберкульозна емпієма з бронхоплевральним фістулом. Листки парієтальної та вісцеральної плеври при хронічній туберкульозній емпіємі різко потовщені, гіалінізовані, кальцифіковані. Їх поверхня покрита казеозно-некротичними та фібринозно-гнійними масами. До туберкульозної інфекції зазвичай приєднується неспецифічна гнійна флора. У пацієнтів із хронічною туберкульозною емпіємою часто виявляють амілоїдоз внутрішніх органів.

Лікування туберкульозної емпієми плеври закінчується утворенням обширних плевральних спайок (зрощень), облітерацією плевральної порожнини та фіброзними змінами легені та грудної стінки.

Симптоми туберкульозного плевриту

Клінічна картина туберкульозного плевриту різноманітна та тісно пов'язана з характеристиками туберкульозного запалення в плевральній порожнині та легенях. У деяких пацієнтів одночасно з плевритом спостерігаються інші прояви туберкульозу, особливо первинного (параспецифічні реакції, специфічні ураження бронхів).

Алергічний плеврит починається гостро. Пацієнти скаржаться на біль у грудях, задишку та лихоманку. Аналізи крові зазвичай показують еозинофілію та підвищення ШОЕ. Ексудат серозний, з великою кількістю лімфоцитів; мікобактерії не виявляються. Відеоторакоскопія може виявити гіперемію плевральних листків. Протитуберкульозна хіміотерапія в поєднанні з протизапальними та десенсибілізуючими засобами зазвичай призводить до покращення стану та одужання без грубих залишкових змін у плевральній порожнині.

Перифокальний плеврит починається поступово або підгостро з появи болю в грудях, сухого кашлю, нестабільної субфебрильної температури тіла, незначної слабкості. Хворі часто вказують на перенесені раніше переохолодження та грип як фактори, що провокують розвиток захворювання. Біль у боці посилюється при кашлі, нахилі в протилежний бік. Характерними ознаками є обмежена рухливість грудної клітки при диханні на ураженій стороні та шум тертя плеври. Шум зберігається протягом кількох днів, а потім зникає під впливом лікування або навіть без нього. Чутливість до туберкуліну при сухому туберкульозному плевриті висока, особливо у дітей. Перкусія, якщо немає значного ураження легень, змін не виявляє. Рентгенологічні знімки виявляють локальні туберкульозні ураження легень, плевральне ущільнення та плевральні спайки у вигляді низькоінтенсивних затемнених ділянок. Тільки КТ може чіткіше виявити запальне та фіброзне ущільнення плевральних листків.

У міру накопичення ексудату в плевральній порожнині біль поступово слабшає, зникає тертя плеври, з'являються типові фізикальні, ехографічні та рентгенологічні ознаки ексудативного плевриту. Ексудат серозний з переважанням лімфоцитів та високим вмістом лізоциму. Мікобактерії в ексудаті відсутні. Відеоторакоскопія виявляє зміни вісцеральної плеври над ураженою ділянкою легені: гіперемію, потовщення та фібринові плівки. Перебіг перифокального плевриту зазвичай тривалий, часто рецидивуючий.

Плевральний туберкульоз з ексудативним плевритом може проявлятися клінічною картиною різного ступеня тяжкості. Більшість пацієнтів відчувають симптоми інтоксикації протягом 2-3 тижнів. Потім температура тіла підвищується до фебрильних значень, з'являється задишка, яка поступово наростає, виникає постійний тиснучий біль у боці. У ранньому періоді запального процесу, до нашарування плевральних листків ексудатом, чути шум тертя плеври. Він може супроводжуватися дрібнопухирчастими вологими та сухими хрипами. У міру накопичення рідини при ексудативному плевриті та емпіємі плеври розвивається класична клінічна картина, стінка руди на боці плевриту відстає під час дихання. У випадках великого плеврального випоту міжреберні проміжки згладжуються. Характерні фізичні симптоми включають укорочений або притуплений перкуторний звук, ослаблення або відсутність голосового тремтіння та дихальних шумів над ураженою ділянкою. У період розсмоктування ексудату, коли плевральні листки починають торкатися один одного, шум тертя плеври часто знову чути.

Стан пацієнтів найважчий при емпіємі плеври. Характерними є висока температура тіла, задишка, нічна пітливість, сильна слабкість, втрата ваги. Якщо ексудат не видалити з плевральної порожнини, він може заповнити весь геміторакс і викликати зміщення та здавлення органів середостіння з розвитком легенево-серцевої недостатності. Така ситуація служить показанням до термінового видалення рідини з плевральної порожнини.

Типовими ускладненнями туберкульозної емпієми плеври є прорив гнійного ексудату в бронх або через міжреберний простір. При прориві плеврального вмісту в бронх пацієнт відкашлює гній, іноді у великій кількості. Завжди існує ризик аспіраційної пневмонії. Пізніше може утворитися плевробронхіальна фістула.

Діагностика туберкульозного плевриту

Зміни показників гемограми при плевриті відповідають тяжкості плеврального запалення. До розсмоктування ексудату у хворих на туберкульозний плеврит постійно спостерігається підвищення ШОЕ (від 50-60 мм/год у гострому періоді до 10-20 мм/год під час розсмоктування). На ранній стадії серозного або серозно-фібринозного плевриту спостерігаються помірний лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, еозинопенія та лімфопенія; при геморагічному плевриті та емпіємі плеври – виражений лейкоцитоз.

У випадках швидкого накопичення та багаторазового видалення ексудату у пацієнтів розвивається гіпопротеїнемія. Можуть бути порушені й інші види метаболізму.

Рентгенологічне та ультразвукове дослідження є дуже інформативним при ексудативному плевриті. У міру накопичення ексудату прозорість у ділянці реберно-діафрагмальної пазухи зникає, а над діафрагмою виявляється тінь рідини. Зі збільшенням об'єму рідини у вертикальному положенні пацієнта виявляється картина затемнення нижніх відділів легеневого поля з параболічною верхньою межею, що йде зверху, ззовні вниз і всередину, типова для вільного ексудату. Тінь ексудату інтенсивна та однорідна. При значному об'ємі рідини органи середостіння зміщуються в протилежний бік. Вільний плевральний випіт можна виявити за допомогою УЗД та КТ: рідина розташована в задній частині грудної порожнини та має типовий напівовальний вигляд. Якщо в плевральній порожнині є повітря, яке може проникнути в неї через бронхоплевральну норицю або випадково під час плевральної пункції, верхня межа рідини залишається горизонтальною незалежно від положення тіла пацієнта (пневмоплеврит, піопневмоторакс). Флуоресценцію можна побачити під час флюороскопії, коли пацієнт рухається. Ступінь колапсу легені та спайки між вісцеральною та парієтальною плеврою чітко визначається за допомогою КТ.

Коли одне або кілька скупчень рідини відмежовані плевральними спайками, утворюється інкапсульований плеврит (верхівковий, паракостальний, парамедіастинальний, наддіафрагмальний, міждолевий). У таких випадках форма тіні не змінюється при зміні положення тіла. Хворі з інкапсульованим плевритом, як правило, вже лікувалися від туберкульозу, і у них залишаються залишкові посттуберкульозні зміни в легенях та плевральній порожнині.

Барвникова проба дуже інформативна для підтвердження наявності перибронхіальної фістули: після введення 3-5 мл розчину метиленового синього в плевральну порожнину під час пункції мокротиння забарвлюється. Якщо фістула має значний діаметр, під час аускультації можна почути амфоричне дихання, а бронхоскопія показує затікання плеврального вмісту в один з бронхів (з бульбашками повітря при пневмоплевриті). Рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні пацієнта дозволяє виявити колабовану легеню та горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині. Відкривається фістула з боку плевральної порожнини можна виявити під час відеоторакоскопії.

Коли гній проривається через міжреберний проміжок, він може накопичуватися під поверхневим шаром м’язів грудної стінки або в підшкірній клітковині (емпієма плеври), або прориватися крізь шкіру назовні, утворюючи плевроторакальний (плеврошкірний) норицю. Іноді послідовно виникають дві нориці: плевробронхіальна та плевроторакальна.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування туберкульозного плевриту

• Туберкульоз - лікування
• Хіміотерапія туберкульозу
• Протитуберкульозні препарати
• Хірургічні методи лікування туберкульозу
• Патогенетична терапія туберкульозу
• Імунотерапія в лікуванні туберкульозу
• Фізичні методи лікування туберкульозу
• Методи екстракорпоральної гемокорекції при туберкульозі