Медичний експерт статті
Нові публікації
Туберкулёзный плеврит
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Туберкульозний плеврит - це гострий, підгострий, хронічний або рецидивуючий туберкульозне запалення плеври, яке може виникнути як ускладнення при будь-якій формі туберкульозу.
Найбільш часто плеврит спостерігають при туберкульозі легень. Зрідка він може протікати і як самостійна клінічна форма, тобто без явно визначається туберкульозного ураження інших органів, і бути першим клінічним проявом туберкульозної інфекції в організмі.
Епідеміологія туберкульозного плевриту
В Україні і Росії туберкульозну етіологію відзначають майже у половини всіх хворих на ексудативний плеврит. У вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання туберкульозний плеврит діагностують в 3-6% випадків, частіше у дітей, підлітків, осіб молодого віку. У структурі причин смерті від туберкульозу плеврит складає близько 1-2%, причому в основному це хронічний гнійний плеврит.
[Патогенез і патологічна анатомія туберкульозного плевриту
Плеврит частіше ускладнює перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинного комплексу, дисемінованого туберкульозу. У патогенезі плевриту велике значення надають попередньої специфічної сенсибілізації плеври, як істотної умови розвитку запалення під впливом мікобактерій. Істотну роль в патогенезі туберкульозного плевриту грає тісний анатомічна і функціональна взаємозв'язок лімфатичної системи легких і плеври.
Туберкульозний плеврит може бути алергічним (параспецифічним), перифокальним і протікати у вигляді туберкульозу плеври. Залежно від характеру плеврального вмісту туберкульозний плеврит може бути сухим (фібринозний) і ексудативним. Гнійний ексудативний плеврит називають туберкульозної емпієма плеври.
Алергічний плеврит виникає в результаті гиперергической ексудативної реакції плевральних листків на туберкульозну інфекцію. Таку реакцію спостерігають переважно при первинному туберкульозі, для якого характерна висока сенсибілізація багатьох тканин, в тому числі серозних оболонок. У плевральній порожнині утворюється рясний серозний або серозно-фібринозний ексудат, з'являються накладення фібрину на плеврі. Клітинний склад ексудату лімфоцитарний або еозинофільний. Специфічних туберкульозних змін не виявляють або на листках плеври виявляють поодинокі туберкульозні горбки.
Перифокальний плеврит розвивається в випадках контактного ураження плевральних листків з субплеврально розташованих джерел туберкульозного запалення в легкому. Його спостерігають у хворих з первинним комплексом, дисемінований, вогнищевий, інфільтративний, кавернозний туберкульоз. Спочатку ураження плеври буває локальним, з випаданням фібрину, але потім з'являється серозний або серозно-фібринозний ексудат.
Туберкульоз плеври виникає різними шляхами: лімфогенним, гематогенним і контактним. Він може бути єдиним проявом туберкульозу або поєднуватися з іншими формами захворювання.
При лимфогенном або гематогенному інфікуванні на плевральних листках виникають множинні горбкові висипання, а в плевральній порожнині з'являється серозно-фібринозний ексудат. У випадках прогресування процесу і розпаду туберкульозних гранульом випіт стає геморагічним. При інволюції процесу випіт розсмоктується, плевральні листки товщають, порожнинуплеври частково або повністю облитерируется.
Контактний шлях розвитку туберкульозу плеври спостерігають при субплевральной локалізації туберкульозного запалення в легкому, яке, як правило, поширюється на плевральні листки. У більшості хворих ураження плеври обмежується місцевою запальною реакцією. На вісцеральній плеврі з'являються горбкові висипання, фібринозні накладення, грануляційна тканина, в плевральної порожнини можлива поява випоту. При організації фібрину і грануляцій утворюються зрощення між листками вісцеральної і парієтальної плеври. Рідше контактна туберкульозне ураження плеври супроводжується утворенням великої кількості серозного або серозно-фібринозного ексудату з переважно лімфоцитарним складом. Розсмоктування ексудату завершується формуванням фіброзних накладень на плеврі, особливо виражених в плевральних синусах.
Інший варіант контактного шляху розвитку туберкульозу плеври полягає в прямому надходженні інфекції в плевральну порожнину з ураженої легені. Воно відбувається у випадках розпаду субплеврально розташованих казеозних мас або перфорації легеневої каверни в плевральну порожнину. Через отвір, що утворився в порожнину плеври проникають казеозних мас, вміст каверни і нерідко повітря. Плевральна порожнина інфікується мікобактеріями, легке частково або повністю спадає, і розвивається гостра туберкульозна емпієма. Стан, при якому в плевральній порожнині одночасно виявляють гній і повітря, називають піопневмотораксом.
При зберігається повідомленні каверни з плевральної порожниною формується хронічна туберкульозна емпієма з бронхоплевральним свищом. Листки парієтальної і вісцеральної плеври при хронічній туберкульозній емпіємі різко потовщені, гіалінізованих, кальциновані. Їх поверхня покрита казеозно-некротичними і фібринозно-гнійними масами. До туберкульозної інфекції зазвичай приєднується неспецифічна гнійна флора. У хворих на хронічну туберкульозної емпієма нерідко виявляють амілоїдоз внутрішніх органів.
Лікування туберкульозної емпієми плеври закінчується утворенням великих плевральних накладень (швартується), облітерацією плевральної порожнини і фіброзними змінами в легкому та грудної стінці.
Симптоми туберкульозного плевриту
Клінічна картина туберкульозного плевриту різноманітна і тісно пов'язана з особливостями туберкульозного запалення в плевральній порожнині і легенів. У деяких хворих одночасно з плевритом відзначаються і інші прояви туберкульозу, особливо первинного (параспецифические реакції, специфічне ураження бронхів).
Алергічний плеврит починається гостро. Хворі скаржаться на біль в грудях, задишку, підвищення температури тіла. В аналізах крові типові еозинофілія і збільшення ШОЕ. Ексудат буває серозним, з великим числом лімфоцитів, мікобактерії виявити не вдається. При відеоторакоскопії може бути виявлена гіперемія плевральних листків. Протитуберкульозна хіміотерапія в комбінації з протизапальними і десенсибилизирующими засобами зазвичай призводить до поліпшення стану і одужання без грубих залишкових змін в плевральній порожнині.
Перифокальний плеврит починається поволі або підгостро з появи болю в грудях, сухого кашлю, непостійній субфебрильної температури тіла, невеликий слабкості. Хворі часто вказують на попередні переохолодження та грип, як на чинники, що провокують розвиток захворювання. Біль в боці посилюється при кашлі, нахилі в протилежну сторону. Характерними ознаками є обмеження рухливості грудної клітки при диханні на стороні ураження і шум тертя плеври. Шум зберігається кілька днів, а потім під впливом лікування або навіть без нього зникає. Чутливість до туберкуліну при сухому туберкульозному плевриті висока, особливо у дітей. При перкусії, якщо немає значного ураження легенів, змін не виявляють. На рентгенограмах виявляють локальні туберкульозні ураження легень, ущільнення плеври і плевральні зрощення у вигляді малоінтенсивних ділянок затемнення. Лише на КТ більш чітко визначають запальне і фіброзне ущільнення плевральних листків.
У міру накопичення в порожнині плеври ексудату біль поступово слабшає, шум тертя плеври зникає і з'являються типові фізикальні, ехографічні та рентгенологічні ознаки ексудативного плевриту. Ексудат буває серозним з переважанням лімфоцитів і високим вмістом лізоциму. Мікобактерії в ексудаті відсутні. При відеоторакоскопії відзначають зміни вісцеральної плеври над ураженої зоною легкого: гіперемія, потовщення, плівки фібрину. Перебіг перифокального плевриту зазвичай тривалий, часто рецидивуючий.
Туберкульоз плеври з ексудативним плевритом може проявлятися клінічною картиною різного ступеня тяжкості. У більшості хворих протягом 2-3 тижнів спостерігають симптоми інтоксикації. Потім температура тіла підвищується до фебрильних значень, з'являється і поступово наростає задишка, виникає постійна давить біль в боці. У ранньому періоді запального процесу, до розшарування плевральних листків ексудатом, чути шум тертя плеври. Він може супроводжуватися дрібнопухирцевих вологими і сухими хрипами. У міру накопичення рідини при екссуда-тивно плевриті і емпіємі плеври розвивається класична клінічна картина, рудна стінка на стороні плевриту відстає при диханні. У випадках великого плеврального випоту межребёрние проміжки бувають згладженими. Характерними фізикальними симптомами вважають укорочений або тупий перкуторний звук, ослаблення або відсутність голосового тремтіння і дихальних шумів над ділянкою ураження. У періоді розсмоктування ексудату, коли плевральні листки починають стикатися між собою, знову часто вислуховують шум тертя плеври.
Стан хворих буває найбільш важким при емпіємі плеври. Характерні висока температура тіла, задишка, нічні поти, різка слабкість, схуднення. Якщо ексудат НЕ буде видалений з плевральної порожнини, він може заповнити весь геміторакса і викликати зсув і здавлення органів середостіння з розвитком легенево-серцевої недостатності. Така ситуація є показанням до термінового видалення рідини з плевральної порожнини.
Типовими ускладненнями туберкульозної емпієми плеври вважають прорив гнійного ексудату в бронх або через межребёрний проміжок. При прориві плеврального вмісту в бронх хворий виділяє гній з кашлем, іноді у великій кількості. Завжди виникає небезпека аспіраційної пневмонії. В подальшому може сформуватися плевробронхіальний свищ.
Що турбує?
Діагностика туберкульозного плевриту
Зміни показників крові при плевритах відповідають запальних процесів плеври. До розсмоктування ексудату у хворих туберкульозним плевритом постійно відзначають збільшення ШОЕ (від 50-60 мм / год в гострому періоді до 10-20 мм / год при розсмоктування). У ранній стадії серозного або серозно-фібринозного плевриту спостерігають помірний лейкоцитоз, збільшення числа паличкоядерних нейтрофілів, еозінопенію і лимфопению, при геморагічному плевриті і емпіємі плеври - виражений лейкоцитоз.
У випадках швидкого накопичення та багаторазового видалення ексудату у хворих розвивається гіпопротеїнемія. Можуть бути порушені інші види обміну.
Дуже інформативно при ексудативному плевриті рентгенологічне і ультразвукове дослідження. У міру накопичення ексудату зникає прозорість в області реберно-діафрагмального синуса, і тінь рідини виявляють над діафрагмою. При збільшенні об'єму рідини у вертикальному положенні хворого виявляють типову для вільного ексудату картину затемнення нижніх відділів легеневого поля з параболічної верхньою межею, що йде зверху, зовні вниз і всередину. Тінь ексудату буває інтенсивної і однорідною. При значному об'ємі рідини органи середостіння зміщуються в протилежну сторону. Вільний плевральнийвипіт можна виявити при УЗД і КТ: рідина розташовується в задньому відділі грудної порожнини і має типовий вигляд полуовала. При наявності в плевральній порожнині повітря, який може проникнути в неї через бронхоплевральний свищ або випадково під час плевральної пункції, верхня межа рідини залишається в горизонтальному положенні незалежно від положення тіла хворого (пневмоплевріт, піопневмоторакс). Під час рентгеноскопії при рухах хворого можна бачити коливання рідини. Ступінь спадання легкого і зрощення між вісцеральної і парієтальної плеврою чітко визначають за допомогою КТ.
При відмежуванні одного або декількох скупчень рідини плевральними зрощення утворюється осумкований плеврит (верхівковий, паракостальний, парамедіастінальние, наддіафрагмальной, междолевой). У таких випадках форма тіні при зміні положення тіла не змінюється. Хворі з осумкованнимі плевритом, як правило, вже лікувалися з приводу туберкульозу, а в легенях і плевральній порожнині у них є залишкові посттуберкулёзние зміни.
Для підтвердження наявності перибронхиального свища дуже інформативна проба з фарбою: після введення в плевральну порожнину під час пункції 3-5 мл розчину метиленового синього забарвлюється мокрота. Якщо свищ значного діаметра, при аускультації можна вислухати амфорическое дихання, а при бронхоскопії видно надходження в один з бронхів плеврального вмісту (при пневмоплевріт - з бульбашками повітря). Рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні хворого дозволяє виявити спадання легкого і горизонтальний рівень рідини в порожнині плеври. Отвір свища з боку плевральної порожнини може бути виявлено при відеоторакоскопії.
При прориві гною через межребёрний проміжок він може зібратися під поверхневим шаром м'язів грудної стінки або в підшкірній клітковині (Empyema necessitasis) або прорватися через шкіру назовні з формуванням плевроторакального (плеврокожного) свища. Іноді послідовно виникають два свища: плевробронхіальний і плевроторакальний.
До кого звернутись?
Лікування туберкульозного плевриту