Вірусний гепатит A

Вірусний гепатит А (інфекційний гепатит, епідемічний гепатит, хвороба Боткіна) - гостре вірусне захворювання людини з фекально-оральним механізмом передачі збудника.

Характеризується запаленням печінки, циклічним доброякісним перебігом, може супроводжуватися жовтяницею.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Головну роль у розвитку і активації епідеміологічного процесу грає людина, заражений вірусом HAV. Особливо небезпечний субклінічний, безжовтяничний варіант захворювання, коли інфекція проходить етап інкубації і виділяє вірус, який виводиться з фекаліями. Процес виділення збудника гепатиту А в зовнішнє середовище триває до початкових клінічних проявів хвороби і триває до чотирьох тижнів. Перші два тижні від початку захворювання вважаються найнебезпечнішими в сенсі контагиозности. Вірус в цей період можна виявити не тільки у фекаліях, але і в сечі, в спермі, у вагінальних виділеннях і менструальної крові.

Епідеміологія гепатиту А характерна уніфікованим механізмом передачі інфекції - фекально-оральним, який здійснюється через їжу, воду побутовим або контактним шляхом. Також для гепатиту А типові епідеміологічні спалахи масових заражень, найчастіше в установах, де група людей одночасно приймає інфіковані продукти харчування або заражену воду (дитячі садки, шкільні їдальні і так далі). Деякі фахівці стверджують, що існує і вертикальний, парентеральний шлях передачі гепатиту А. Дійсно в практиці відзначені поодинокі случи зараження дитини по час пологів матір'ю - носієм вірусу, а також інфікування HAV під час ін'єкційних маніпуляцій, однак ці явища не можна вважати типовими.

Гепатит А за віковими параметрами відносять до дитячих захворювань, оскільки близько 80% хворих - це діти до 14 років, на частку дорослого населення припадає лише 15-20% всіх зареєстрованих випадків HAV.

За географічним параметрами епідеміологія гепатиту А виглядає наступним чином (статистичні дані ВООЗ): 

• Високий епідеміологічний рівень поширення HAV відзначається в усіх країнах, віднесених до категорії країн, що розвиваються. Погані санітарно-гігієнічні умови, недостатній епідеміологічний контроль призводить до того, що понад 90% дітей заражаються гепатитом А в ранньому віці, до 10 років. Масові спалахи захворювання фіксуються досить рідко, це пояснюється тим, що більшість дорослого населення вже перехворіли HAV і мають стійкий імунітет до вірусу. 
• Середній епідеміологічний рівень інфікування HAV зафіксований в країнах, віднесених до категорії країн, що розвиваються в умовах перехідної економіки. Значне поліпшення санітарно-гігієнічних норм, епідконтроля призводять до того, що діти раннього віку хворіють гепатитом А рідко. Однак це ж є парадоксальною причиною захворювання HAV дорослого населення, що не має імунітету і володіє високою чутливістю до вірусу. У таких країнах відзначаються періодичні спалахи масового інфікування гепатитом А. 
• Низький рівень епідеміологічної обстановки, пов'язаної з HAV, відзначений у всіх розвинених країнах зі стабільною соціально-економічною обстановкою. Випадки інфікування фіксуються в основному у людей, що входять до груп ризику - лиця без певного місця проживання, які ведуть асоціальний спосіб життя. Також ризикують заразитися гепатитом А і ті, хто робить туристичні поїздки в країни з високим епідеміологічним рівнем.

За останніми статистичними даними ВООЗ щорічно у всьому світі понад 1,4 мільйона людей хворіють гепатитом А.

Захворювання давно отримало влучну назву хвороби брудних рук, тому чим вище загальна санітарно-гігієнічна культура населення країни, тим менше випадків інфікування вірусом HAV в ній фіксується.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини гепатиту А

Причина гепатиту А - це проникнення вірусу в клітини печінки, в більшості випадків через заражену їжу. Другий шлях інфікування - це вода, забруднена стічними відходами (водами). Таким чином, продукти харчування і неочищена вода, навіть та, якою миють сирі овочі або фрукти, являють собою основний резервуар інфікування гепатитом А. Також вірус може поширитися контактним шляхом, наприклад, в середовищі людей, заражених HAV. Спровокувати інфікування можуть такі ситуації: 

• Вживання продуктів харчування, приготованих людиною, зараженою гепатитом А (особливо, якщо він не виконує жодних руки після відвідування туалету).
• Вживання продуктів харчування (овочі, фрукти), вимитих неочищеної, зараженої вірусом водою.
• Вживання страв, приготованих людиною, яка не вимившім руки після зміни підгузників, пеленою у зараженої гепатитом А дитини.
• Вживання з їжу сирих морепродуктів (устриці, мідії, інші молюски), ареал проживання яких знаходиться в заражених вірусом водах, в тому числі в стічних водах.
• Гомосексуальний (анальний) статевий контакт із зараженим вірусом людиною.

Вірус гепатиту HAV прекрасно почуває себе в водної, рідкому середовищі і не боїться кислотності. Після прийому зараженої їжі або води, збудник HAV потрапляє в шлунково-кишковий тракт, який благополучно мине і всмоктується в кров. Таким чином гепатит А потрапляє в печінку і починає своє патологічне вплив на гепатоцити. Віріони швидко репродукується в клітинах органу, виходять з них і виводяться через жовчні протоки в кишечник. Запалення печінки і її ураження обумовлюється активним імунною відповіддю, коли Т-лімфоцити вступають в боротьбу з упізнаними пошкодженими, а значить такими, що підлягають знищенню, гепатоцитами. Рівень білірубіну, яке знаходить в клітинах печінки, збільшується, він проникає кровотік, фарбуючи шкірні покриви в характерний для гепатиту жовтяничний відтінок. Інфіковані клітини гинуть, провокуючи запальний процес, порушення функції печінки і власне гепатит.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Патогенез

Одним з найбільш поширених інфекційних захворювань в світі вважається гепатит А. До кінця XIX-го століття хворобу називали катаральної жовтяницею і пов'язували її із запальним процесом в жовчних шляхах. Інфекційна етіологія гепатиту А була виявлена великим клініцистом С.П. Боткіним, з тих пір ця концепція є провідною в практиці діагностики та лікування гепатитів, а конкретизувати і виявити збудник вдалося лише в 1973-му році. Вірус HAV (гепатиту А) відноситься до групи дрібних вірусів, позбавлених ліпопротеїдною шару, з односпіральной структурою РНК. Збудник дуже стійкий до впливу різних чинників і здатний зберігатися в навколишньому середовищі протягом декількох місяців при комфортній для нього кімнатній температурі. Навіть в замороженому вигляді вірус не втрачає життєздатності протягом 1,5-2-х років, а його кислотостійка оболонка допомагає долати захисні секреторні виділення шлунка і проникати в печінку. Людина, яка перехворіла на гепатит А, зберігає стійкий імунітет до вірусу на все життя.

Інактивувати інфекцію можна за допомогою кип'ятіння або обробки парою, крім того. Застосування дезінфікуючих засобів - хлораміну, формаліну, а також ультрафіолетового опромінення дає можливість нейтралізувати вірус гепатиту А.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми гепатиту А

Симптоми гепатиту А пов'язані з варіантом перебігу захворювання. HAV може мати різні типи і протікати в трьох формах, серед яких відзначаються такі: 

Типи: 

1. Типовий гепатит А, який розвивається класично з усіма характерними симптомами, включаючи жовтяницю.
2. Гепатит А - атиповий, який характерний безжовтяничними етапом і хронічним перебігом.

Форми: 

1. Найбільш поширена - легка форма.
2. У третини хворих (28-30%) діагностується среднетяжелая форма.
3. Найрідше відмічається тяжка форма гепатиту А (не більше 3% випадків.

Симптоми гепатиту А також можуть варіюватися і залежати від перебігу захворювання: 

1. Циклічний, гострий.
2. Рецидивуючий, тривалий, затяжний.
3. Хронічний, персистуючий.
4. Агресивний, що супроводжується холестатической симптоматикою (синдромом).

У клініко-біохімічному сенсі прояви HAV підрозділяються на наступні синдроми: 

1. Цитоліз, характерний різким збільшенням прямого білірубіну і різким стрибком рівня АлАТ (аланіноамінотрансферази) в крові пацієнта.
2. Холестаз, який також характерний підвищенням рівня білірубіну в крові, а також збільшенням кількості лужноїфосфатази і холестерину.
3. Мезенхімальних-запальний синдром, який супроводжується високим ШОЕ, рівнем гамма-глобуліну і зниженням рівня сулемового показника в крові.
4. Важкий гепатопрівний синдром, коли у крові різко знижується рівень альбуміну, фібриногену і розвивається печінкова недостатність (енцефалопатія).

Від початку інфікування до перших клінічних симптомів може пройти 2-4 тижні, симптоми гепатиту А можуть бути такими: 

Гепатит А в легкій формі:

• Переджовтяничнийперіод (3-7 днів):
  • Незначне підвищення температури тіла, від 37,2 до 37,7 градусів в перші 2-3 дні хвороби.
  • Періодичне відчуття нудоти, можлива блювота.
  • Поверхневий неспокійний сон.
  • Відчуття ниючий біль в області печінки, в правому підребер'ї.
  • Диспепсія, метеоризм.
  • Забарвлення сечі і калу в нетиповий колір - сеча темніє, фекалії депігментуючих.
• Жовтяничний період (від 7 до 10 днів):
  • Поступове фарбування шкірних покривів, склер очей жовтуватий відтінок. Жовтяниця зазвичай починається з білків очей і поширюється по тілу зверху вниз.
  • Поліпшення стану, стихання болів в правому підребер'ї.
• Відновлювальний етап:
  • Нормалізація функції печінки, відновлення її нормальних розмірів.
  • Залишкові явища легкої стомлюваності після фізичних навантажень.

Симптоми гепатиту А в среднетяжелой формі: 

• Поганий апетит.
• Субфебрильна температура тіла.
• Зменшення кількості сечі.
• Збільшення розмірів печінки.
• Виражена біль в області печінки.
• Потемніння сечі і знебарвлення калу.
• Явно виражена жовтяниця, що триває до 21-го дня.
• Більш тривалий, ніж у легкій формі, період відновлення - до 2-х місяців.

Гепатит А у важкій формі (діагностується рідко): 

• Різке початок захворювання і стрімке наростання симптоматики.
• Висока температура тіла - до 39 градусів.
• Відсутність апетиту, їжа викликає блювоту.
• При появі жовтяниці симптоми не вщухають, а навпаки, стають більш вираженими.
• Виявляються всі ознаки загальної інтоксикації організму - головний біль, запаморочення.
• Біль у м'язах, суглобах.
• Крововиливи під шкіру (геморагічні), носові кровотечі.
• Висип.
• Відсутність позивів до сечовипускання.
• Гепатомегалия, спленомегалия.

[25], [26], [27],

Діагностика гепатиту А

Діагностичні заходи діляться на два види: 

• Специфічні - виявлення вірусу, його віріонів і імунні антитіла.
• Неспецифічні - визначення стану печінки і рівень пошкодження гепатоцитів.

Діагностика гепатиту А включає в себе збір анамнезу, візуальний огляд хворого, пальпація області правого підребер'я. Оцінюється зовнішній вигляд пацієнта - окраса язика, білків очей, шкірних покривів, відзначається рівень температури тіла.

Як лабораторних методів діагностики широко застосовуються імуноферментний і біохімічний аналіз крові. Як неспецифічного методу використовується визначення параметрів білкового метаболізму, ферментної активності та показників рівня альбуміну, білірубіну.

Перелік лабораторних досліджень, що виявляють гепатит А і запальний процес в печінці: 

• Іммуноферментограмма на визначення антитіл до вірусу (HAV-IgM, IgA), які можуть визначатися тільки в гострий період захворювання.
• Біохімічні дослідження на виявлення рівня ферментів цитолізу печінки - АсАТ (аспараттрансфераза), АлАТ (аламінотрансфераза), Гамма ГТ або гама-глутамілтрансфераза, лужна фосфатаза, ЛДГ (молочна дегидрогеназа).
• Визначення рівня прямого і непрямого білірубіну.
• Аналіз, який визначає протромбіновий індекс, що показує швидкість згортання крові.
• Загальний аналіз крові.
• Коагулограма.
• Загальний аналіз сечі.

Діагностика гепатиту А може бути утруднена при безсимптомному перебігу захворювання (безжелтушной формі). Маркери, які допомагають виявити вірус, це антитіла імунної системи - IgM, які найчастіше можна виявити лише при гострому перебігу хвороби, частіше визначаються антитіла IgG, що є показником реконваленсценціі, тобто відновлення функції печінки після інфікування. Також в початковому періоді захворювання (продромальном) важливо диференціювати гепатит і ентеровірусну інфекцію, ГРВІ, оскільки ці нозологічні форми також проявляються підвищеною температурою та ознаками диспепсії. Однак вірус грипу характерний нейротоксическими і катаральними симптомами, а гепатиту властиво виявлятися гепатомегалією і змінами функцій печінки.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Лікування гепатиту А

Терапевтична стратегія при гепатиті А найчастіше обмежується спеціальної щадить дієтою, яка передбачає обмеження жирів і додавання вуглеводів. Як правило, це призначення дієти № 5 за Певзнером. Також корисний постільний режим, зниження фізичної активності і навантаження, рясне пиття. Для купірування симптоматики лікування гепатиту А передбачає застосування жовчогінних препаратів, настоїв, гепатопротекторів, спазмолітиків. Стратегію і тактичні дії терапії HAV можна систематизувати і представити таким чином:

Базові заходи	Постільний режим, що щадить
	Дієта, специфічне лікувальне харчування (стіл № 5). У гострій періоді хвороби і при среднетяжелой формі гепатиту показана дієта № 5а
Детоксикаційні заходи з очищення шлунково-кишкового тракту і печінки	Призначення ентеросорбентів - поліфепан, ентеросгель, Лигносорб
Детоксикаційні заходи з очищення крові через сечовидільну систему, нирки	Рясне лужне пиття (мінеральна вода, свіжі овочеві і некислі фруктові соки) Можливе застосування препаратів - діуретиків, а також глюкокортикостероїдів
Детоксикаційні заходи для виведення токсинів через шкірні покриви	Тепло, регулярні ванни, душ, догляд за шкірних покривів для активізації потовиділення і мікроциркуляції крові
Нейтралізація гіпоксії тканин органу, перекисного окислення ліпідів	Призначення антиоксидантів - вітаміни Е, А, С, РР, Ессеніцале, Рибоксин
При тяжкому перебігу захворювання показані екстракорпоральних способи Детокс	Плазмоферез, плазмосорбція, крововилив, гемоцигенована
Заходи, що допомагають відкоригувати білкові функції печінки і її регенерацію	Амінокислоти, альбумін, плазма внутрішньовенно Вітамінно-мінеральна терапія (перорально, ін'єкційно) Препарати, що містять калій
Нейтралізація некрозу і фиброзирования тканин печінки	Призначення інгібіторів протеїназ - гордокс, контрикал, гормональні препарати
Купірування холеостаза	Призначення урсодезоксіхоліевой кислоти та інших видів кислот цієї групи, препаратів її містить - урсофальк, хенофальк, таурофальк Застосування ентеросорбентів Тюбаж або призначення жовчогінний засобів
Лікування гепатиту А в цілях корекції гемостазу	Призначення відповідно до інформації коагулограми
Корекція функцій шлунково-кишкового тракту, біліарної системи	Призначення пробіотиків, пребіотиків, ферментів

Профілактика

Профілактичні заходи проти багатьох вірусних захворювань - це дотримання особистої гігієни. Якщо для вірусу грипу уразливі в сенсі інфікування ніс і рот, через які збудник хвороби може потрапити в організм, то профілактика гепатиту А - це чисто вимиті руки, адже не випадково HAV так і назвали - «хвороба брудних рук». Так само, як і у випадках інших кишкових захворювань, профілактіктіческіе заходи полягають в обробці продуктів харчування, очищення або кип'ятінні води і виконанні найпростіших правил санітарно-гігієнічних норм. У цьому сенсі ефективні не тільки особисті профілактичні зусилля, але і систематична перевірка, обробка питної води, оцінка чистоти і безпеки продуктів харчування санітарно-епідеміологічними службами на рівні державних програм.

Кормі того, профілактика г`епатіта А - це диспансеризація населення і спостереження за особами, які контактують з інфікованими вірусом HAV хворими. Моніторинг стану контактних осіб проводиться протягом 30-35 днів з обов'язковим щотижневим фіксуванням клінічних симптомів, перевіркою активності АлАТ (біохімічний аналіз крові), виявленням антитіл до вірусу (іммуноферментограмма). Якщо контактними особами є вагітні жінки і діти до 12-14 років, показано введення профілактичної дози імуноглобуліну. Найбільш ефективним методом профілактики в усьому світі вважається своєчасна вакцинація проти гепатиту А, особливо в районах з підвищеним епідеміологічним рівнем інфікування.

Інші рекомендації з профілактики не уявляють труднощі у виконанні:

• Ретельно мити руки, бажано з милом після кожного відвідування особистого або громадського туалету.
• Ретельно мити сирі овочі, фрукти, бажано кип'яченою водою, в крайньому випадку - проточною тривалий час.
• По можливості бажано обдавати овочі, фрукти окропом, особливо якщо вони призначені для дітей.
• Вживати сиру воду тільки з чистих, перевірених відповідними службами джерел. Якщо джерело води викликає сумніви, воду слід прокип'ятити протягом 3-5 хвилин.
• Мити руки кожен раз перед тим, як готувати їжу, а також і перед їжею.
• Мити руки після відвідування публічних, громадських місць, після поїздки в транспорті.
• Привчати дітей дотримуватися правил особистої гігієни.
• Чи не пробувати фрукти, ягоди на стихійних ринках.
• Не вживати в їжу продукти сумнівної зовнішнього вигляду.
• Регулярно перевіряти гігієнічні сертифікати і терміни зберігання продуктів, куплених в магазинах, супермаркетах.
• Не користуватися столовими приборами, предметами особистої гігієни заражених гепатитом осіб.

Вакцинація проти гепатиту А

Сьогодні вакцинація проти гепатиту А вважається основою профілактичних заходів, які допомагають зупинити інфікування населення вірусом HAV. Вакцина - це знешкоджений вірус, який характеризується високу імуногенність. Вакцинація проводиться двічі з інтервалом в півроку і рік. Імунні антитіла до введеної вакцини з'являються в організмі через 1,5-2 тижні, імунний захист після вакцинації зберігається протягом мінімум шести років, максимум - десяти років.

Вважається, що вакцинація проти гепатиту А ефективна з самого раннього віку, однак, найчастіше вона проводиться з трирічного віку. Також щеплення показані і дорослим, що не хворіли на HAV, лицям, що входять до груп потенційного інфікування (групи ризику).

Категорії людей, які схильні до ризику зараження гепатитом А:

• Медичний персонал стаціонарних лікувальних установ, що мають контакт з групами пацієнтів, а також персонал інфекційних лікарень.
• Всі без винятку працівники дитячих шкільних та дошкільних установ.
• Співробітники, що працюють в закладах громадського харчування, а також лиця, які працюють в системі водопостачання населених пунктів.
• Люди, які мають в анамнезі захворювання печінки.
• Люди, які планують поїздки в країни з високим епідеміологічним рівнем інфікування гепатитами.
• Особи, що контактують з хворими / носіями гепатиту А (члени сім'ї, родичі).
• Особи, що вступають в сексуальний контакт із зараженими партнерами.

Також вакцинація проти гепатиту А бажана і у тих, хто вживає ін'єкційні наркотики, вважає за краще гомосексуальні статеві контакти.

На сьогоднішній день фармацевтична промисловість почала випускати вакцини, які можна застосовувати для дітей віком від одного року і старше.

[35]

Прогноз

Серед усіх видів гепатиту HAV вважається відносно безпечним для печінки, дійсно, захворювання може вирішитися самостійно через 5-6 тижнів від початку інфікування, особливо це характерно для гострої форми гепатиту. У цьому сенсі прогноз гепатиту А є сприятливим, а важкі ускладнення вважаються швидше винятком, ніж типовим наслідком. Трансформація HAVв фульмінантну (стрімку) форму, що закінчується смертю хворого, фіксується вкрай рідко.

Такі випадки діагностуються у хворих, що мають в анамнезі гепатит В і С. Летальний результат у таких пацієнтів обумовлений загальною інтоксикацією організму, гострою печінковою недостатністю і поширеним некрозом тканин печінки. Ризик несприятливого результату захворювання невеликий і становить:

• Діти до 10 років - 0,1%.
• Діти від 10 до 15 років - 0,3%.
• Дорослі до 40 років - 0,3%.
• Особи старше 40 років - 2,1-2,2%.

Крім того, прогноз гепатиту А залежить від регіональної епідеміологічної специфіки, від стану імунної системи і функцій печінки людини на момент інфікування вірусом. Проте, HAV в більшості випадків закінчується повним одужанням.

[36], [37], [38], [39],