Діабетична нефропатія: огляд інформації

Діабетична нефропатія - специфічне ураження судин нирок при цукровому діабеті, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклероз, термінальна стадія якого характеризується розвитком хронічної ниркової недостатності.

Цукровий діабет - група обмінних (метаболічних) захворювань, що характеризуються розвитком стійкої гіперглікемії внаслідок дефекту секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів (Всесвітня організація охорони здоров'я, 1999). У клінічній практиці основну групу хворих на цукровий діабет становлять пацієнти з цукровим діабетом 1-го типу (інсулінозалежний цукровий діабет) і цукровим діабетом 2-го типу (інсулінозалежний цукровий діабет).

При тривалому впливі гіперглікемії на судини і нервову тканину організму виникають специфічні структурно-функціональні зміни органів-мішеней, що проявляється розвитком ускладнень цукрового діабету. Умовно ці ускладнення можна поділити на микроангиопатии (пошкодження судин дрібного і середнього калібру, макроангиопатии (пошкодження судин крупного калібру) і нейропатію (пошкодження нервової тканини).

Дмабетіческую нефропатию відносять до Мікроангіопатія. Її розглядають як пізнього ускладнення цукрового діабету як 1-го, так і 2-го типу.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія діабетичної нефропатії

У всьому світі діабетичну нефропатію з формуванням хронічної ниркової недостатності розглядають як основну причину смерті хворих на цукровий діабет 1-го типу. У хворих на цукровий діабет 2-го типу діабетична нефропатія стоїть на другому місці серед причин смерті після серцево-судинних захворювань. У Сполучених Штатах Америки та Японії діабетична нефропатія займає перше місце за поширеністю серед усіх захворювань нирок (35-40%), відтіснивши на другу-третю позицію такі первинні ниркові захворювання, як гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок. У країнах Європи «епідемія» діабетичної нефропатії носить менш загрозливий характер, але в структурі причин екстракорпорального лікування хронічної ниркової недостатності становить 20-25%.

У Росії смертність від ниркової недостатності при цукровим діабеті 1-го типу, за даними Державного реєстру (1999-2000), не перевищує 18%, що в 3 рази нижче рівня, що реєструється в світі протягом останніх 30 років. При цукровим діабеті 2-го типу смертність від хронічної ниркової недостатності в Росії становить 1,5%, що в 2 рази нижча за світову.

Діабетична нефропатія стала найпоширенішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності в США і країнах Європи. Причинами цього явища стали в основному стрімкий pocт захворюваності на цукровий діабет 2 типу та збільшення тривалості життя хворих на цукровий діабет.

Поширеність діабетичної нефропатії залежить в першу чергу від тривалості захворювання. Це особливо чітко проявляється для хворих на цукровий діабет 1 типу, що мають відносно точну дату дебюту. Нефропатія рідко розвивається в перші 3-5 років у хворих на цукровий діабет 1 типу, через 20 років виявляють майже у 30% хворих. Найчастіше діабетична нефропатія розвивається через 15-20 років від початку захворювання. Для хворих на цукровий діабет 1 типу вельми важливий вік початку захворювання. Максимальна частота діабетичної нефропатії - у осіб з дебютом цукрового діабету у віці 11-20 років, що визначається патологічним впливом на нирки в поєднанні з вікової гормональною перебудовою організму.

Поширеність діабетичної нефропатії при цукровому діабеті 2 типу менш вивчена насамперед через невизначеність часу початку захворювання цукрового діабету 2 типу, зазвичай розвивається після 40 років і нерідко обтяжує вже наявні ниркові захворювання. Тому вже на момент діагностики цукрового діабету 2 типу у 17-30% пацієнтів можна виявити мікроальбумінурію, у 7-10% - протеинурию, у 1% - хронічну ниркову недостатність.

[5], [6], [7]

Причини і патогенез діабетичної нефропатії

Розвиток ураження нирок при цукровому діабеті пов'язують з одночасним впливом двох патогенетичних факторів - метаболічного (гіперглікемія та гіперліпідемія) і гемодинамічного (вплив системної і всередині клубочкової гіпертензії).

Гіперглікемія виступає як основний ініціює метаболічний фактор у розвитку діабетичного ураження нирок. При відсутності гіперглікемії змін ниркової тканини, характерних для цукрового діабету, що не виявляють.

Виділяють кілька механізмів нефротоксичності гіперглікемії:

• неферментний гликозилирование білків ниркових мембран, що змінює їх структуру і функцію;
• пряма токсична дія глюкози на тканину нирок, що приводить до активації ферменту протеїнкінази С, яка підвищує проникність ниркових судин;
• активацію окислювальних реакцій, що призводять до утворення великої кількості вільних радикалів, які володіють цитотоксичною дією.

Гіперліпідемія - інший метаболічний фактор, який бере участь в розвитку і прогресуванні діабетичної нефропатії. Ушкоджують нирки модифіковані ЛНП, які проникають через пошкоджений ендотелій капілярів ниркових клубочків і сприяють розвитку в них склеротичних процесів.

Усередині клубочковая гіпертензія (високий гідростатичний тиск в капілярах ниркових клубочків) виступає в якості основного гемодинамического фактора в розвитку діабетичної нефропатії. В основі цього феномена при цукровому діабеті лежить дисбаланс тонусу приносить і виносить артеріоли ниркового клубочка: з одного боку, виникає «зяяння» приносить клубочкової артеріоли внаслідок токсичної дії гіперглікемії і активації вазодилатуючих гормонів, а з іншого - констрикція виносить ниркової артеріоли за рахунок дії місцевого ангіотензину II.

Однак при цукровому діабеті як 1-го, так і 2-го типу артеріальна гіпертензія - найпотужніший фактор прогресування ниркової недостатності, який за силою свого впливу, що ушкоджує у багато разів перевершує вплив метаболічних факторів (гіперглікемії і гіперліпідемії).

Причини і патогенез діабетичної нефропатії

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Симптоми діабетичної нефропатії

На початкових стадіях (I і II) протягом діабетичної нефропатії безсимптомний. При проведенні проби Реберга відзначається збільшення СКФ (> 140 -150 мл / хв х 1,73 м ² ).

На III стадії (стадія починається діабетичної нефропатії) симптоми також відсутні, визначається микроальбуминурия (20-200 мг / л) при нормальній або підвищеній СКФ.

Починаючи зі стадії вираженої діабетичної нефропатії (IV стадія) у хворих з'являються клінічні симптоми діабетичної нефропатії, до яких насамперед належать:

• артеріальна гіпертензія (з'являється і швидко наростає);
• набряки.

Симптоми діабетичної нефропатії

Діагностика діабетичної нефропатії

Діагностика та встановлення стадії діабетичної нефропатії ґрунтуються на даних анамнезу (тривалість і тип цукрового діабету), результати лабораторних досліджень (виявлення мікроальбумінурії, протеїнурії, азотемії і уремії).

Найбільш раннім методом діагностики діабетичної нефропатії визнано виявлення мікроальбумінурії. Критерієм мікроальбумінурії є високоселективним екскреція альбуміну з сечею в .Кількість від 30 до 300 мг / добу або від 20 до 200 мкг / хв в нічний порції сечі. Мікроальбумінурія діагностується також і по співвідношенню альбумін / креатинін в ранковій сечі, що виключає похибки добового збору сечі.

Діагностика діабетичної нефропатії

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лікування діабетичної нефропатії

В основі ефективної терапії діабетичної нефропатії лежать рання діагностика і лікування, що проводиться відповідно до стадії захворювання. Первинна профілактика діабетичної нефропатії має на меті попередження появи мікоальбуміуріі, тобто вплив на її модифікуються фактори ризику (рівень компенсації вуглеводного обміну, стан всередині клубочкової гемодинаміки, порушення ліпідного обміну, куріння).

Основні принципи профілактики та лікування діабетичної нефропатії включають:

• контроль глікемії;
• контроль артеріального тиску (рівень артеріального тиску повинен бути <135/85 мм рт. Ст. У хворих на цукровий діабет при відсутності мікоральбумінуріі <130/80 мм рт ст. При наявності мікроальбумінурії і <120/75 мм рт. Ст у хворих з протеїнурією) ;
• контроль дисліпідемії.

Лікування діабетичної нефропатії