Гнійний риніт у дорослих і дітей

При інфекційному ушкодженні верхніх дихальних шляхів розвивається цілий ряд респіраторних та лор-захворювань, одним із симптомів яких є гнійний риніт - містять гній виділення з носа.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За оцінками деяких експертів, близько 5% населення Центральної Європи страждає хронічним синуситом.

А статистика американських служб охорони здоров'я, які вивчали епідеміологію хронічного риносинуситу і пов'язаних з ним ускладнень, наводить дані національного опитування, згідно з якими, дана проблема турбує 12,5-15,5% загальної чисельності населення США.

Однак облік діагностованих лікарями випадків з використанням в якості ідентифікатора кодів МКБ-10 показав, що поширеність гнійний синусит, риніт становить 2%. Практично у вісім разів частіше цей діагноз ставиться жінкам. На вікову категорію 20-29 років доводиться 2,7% випадків; 50-59 років - 6,6%; старше 60 років - 4,8%.

Фахівці British Association of Otolaryngologist оцінюють загальну поширеність хронічного риносинуситу серед британців від 15 до 75 років в 11-13%.

[5], [6], [7], [8]

Причини гнійного риніту

У клінічній отоларингології ринітом називають не тільки має різну етіологію запалення слизових оболонок носа (код J31.0 по МКБ-10), а й самі виділення з нього - нежить. Він може бути алергічним і вазомоторним, інфекційним і гормональним, професійним і медикаментозним. Залежно від походження різниться і  характер виділень з носа.

Найбільш часта форма звичайного простудного нежиті (гострого риніту або ринофарингіту) викликається риновірусом, вірусами грипу або респіраторно-синцитіальним вірусом (HRSV); при цьому виділення з носа складаються з муцину, що секретується келихоподібних клітинами слизової назальной порожнини.

Гнійні або пурулентние (від лат. Purulen - гною) виділення, які діти називають «зеленими соплями», з'являються при бактеріальної інфекції. Гострий і хронічний гнійний риніт розвиваються або самостійно, або як ускладнення вірусного нежитю або  гострого назофарингіту.

Ключові причини гнійного риніту - запальний процес, індукований вторинною бактеріальною інфекцією: умовно-патогенними опортуністичними бактеріями Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, облігатно-патогенними вірулентними кокками Klebsiella pneumonia, Klebsiella ozaenae і Neisseria meningitidis, а також Peptostreptococcus anaerobius, Porphyromonas asaccharolytica і бактеріоіди Prevotella і Fusobacterium.

За оцінками, тільки 0,5-2% вірусного нежитю ускладнюються бактеріальними лор-захворюваннями, проте точна частота невідома: без інвазивного дослідження синусів (шляхом проколу) важко відрізнити вірус від бактеріальної інфекції.

Найчастіше гнійний риніт у дорослого відзначається при запаленні слизових оболонок, що вистилають верхньощелепні (гайморові) навколоносових пазух -  хронічному гаймориті  (максилярні синусите), навколоносових лобові пазухи -  хронічному фронтите, пазухи клиноподібної кістки і гратчастоголабіринту -  хронічному гнійному ріноетмоідіте  (який, в свою чергу, є ускладненням хронічної форми гаймориту).

Всі види таких запалень лор-лікарі можуть діагностують як бактеріальний гнійний синусит і риніт або інфекційний риносинусит, оскільки всі додаткові пазухи носа називаються параназальні синусами. При альтерації всіх придаткових пазух діагностують пансинусит, який теж дає гнійні виділення з носа.

У важких випадках хронічного гнійного риніту у пацієнтів виділяються густі гнійні соплі з запахом, що вказує на максилярні синусит, етіологічно пов'язаний з хронічним запаленням періодонта при кореневої гранулеме зубів (перше молярів або других премолярів).

Назальна неоплазия дорослих - діагноз виключення; якщо пурулентний риніт (особливо односторонній, з домішкою крові) триває місяцями, то це може бути ріноспорідіоз з кровоточить поліпами в верхньощелепної порожнини, інвертована папілома, саркома або лімфома. Також подібним нежиттю можуть доповнюватися симптоми  склероми носа  (риносклероми) і  гранулематоза Вегенера.

Персистирующий односторонній гнійний риніт у дитини в 64% випадків пов'язаний із запаленням синусів і порушенням їх дренажу. Також він виникає на початковому етапі кору і при попаданні в порожнину носа чужорідного тіла і механічної обструкції носового ходу. У випадках рецидивуючого виділення гнійних соплів з обох носових ходів найбільш частим діагнозом є  аденоїдит  - хронічне запалення аденоїдів. Крім того, не виключається ранній назальний поліпоз на грунті генетично зумовленого муковісцидозу, наявність доброякісної ювенільної ангіофіброми носоглотки або функціональна недостатність циліарного епітелію і порушення назального мукоциліарногокліренсу, пов'язаних з вродженим  синдромом Картагенера.

При наявності у дитини вродженого  сифілісу носа  або часткової атрезії внутрішніх назальних отворів (хоан), а також якщо мати хвора на гонорею, можливий гнійний риніт у новонародженого. Читайте також -  Нежить у новонародженого

[9], [10]

Фактори ризику

У багатьох випадках поява пурулентних назальних виділень відбувається при ослабленні імунітету. Так що гнійний риніт при вагітності може виникати на тлі фізіологічно зумовленої гестаційної імуносупресії. Крім того, в набряках слизової оболонки носа і його закладеності при вагітності важливу роль відіграють гормональні зміни.

Далі йдуть такі фактори ризику, як:

• попадання в порожнину носа і навколоносових синуси хлорованої води при купанні;
• зрушення pH слизових оболонок верхніх дихальних шляхів в строну підвищеної кислотності;
• наявність вогнищ персистуючої інфекції;
• хронічний алергічний риніт з набуханням слизової носа, що створює передумови для блокування вивідних проток параназальних синусів і приєднання вторинної бактеріальної інфекції;
• відхилення носової перегородки від нормального анатомічного положення.

У педіатричній практиці звертають увагу на поширені імунні дисфункції: транзиторну гіпогаммаглобулінемію дитинства і дефіцит імуноглобуліну класу А (антитіл IgA).

[11], [12], [13], [14]

Патогенез

Запальний процес можуть викликати численні фактори, і на сьогоднішній день патогенез хронічного риносинуситу та супроводжуючого дане захворювання гнійного нежитю залишається спірним.

З'являється все більше доказів, що підтверджують сучасну гіпотезу етіології і патогенезу хронічних запальних захворювань всіх слизових оболонок. Її суть в тому, що порушується збалансоване взаємодія клітин слизової порожнини носа з комменсальной флорою - потенційними патогенами (бактеріями, вірусами, грибами), а також посилюється вплив алергенів і / або токсичних речовин навколишнього середовища, що зараховуються фахівцями до екзогенних стресових факторів.

Названі вище бактерії можуть безсимптомно колонізувати носоглотку, наприклад, як показують аналізи на Staphylococus aureus (мазки з носа на золотистий стафілокок), безсимптомне носійство виявляється практично у третини дорослих і не менше, ніж у половини дітей.

В умовах імунного дисбалансу колонізують мікроорганізми проникають через муціновий бар'єр і впроваджуються у верхній шар слизового епітелію шляхом адгезії. Келихоподібних клітини слизової оболонки починають функціонувати в посиленому режимі. А розвивається запалення - захисна реакція на інвазію бактеріальної інфекції клітин вродженого імунітету: С-реактивних білків плазми крові, маннозосвязивающего лектина (MBL), епітеліальних рецепторних М-клітин, різних хімічних медіаторів (цитокінів), огрядних клітин, макрофагів, нейтрофілів, еозинофілів, В лімфоцитів підслизової лімфоїдної тканини (продукують антитіла).

[15], [16], [17],

Симптоми гнійного риніту

Перші ознаки трансформації звичайних назальних виділень (що не проходять протягом двох тижнів і довше) в гнійні проявляються тим, що вони поступово перестають бути безбарвними, перетворюючись в жовту або зелену густу слизову масу (іноді з гнильним запахом).

Показовими симптомами синуситів і хроніческогоріносінусіта вважають: закладеність носа з блокуванням носового дихання і погіршенням нюху (Гіпосмія); головний біль і пульсуючий біль в лиці, при цьому остання посилюється при нахилах (через підвищення тиску в пазухах).

При гострому верхньощелепному синусите біль набагато сильніше, ніж при хронічному (при якому біль може бути відсутнім). При фронтите біль локалізується в області чола, при ріноетмоідіте - в області очниць ближче до перенісся. Із загальних симптомів найбільш поширеними є лихоманка і слабкість.

Гній може потрапляти в глотку, провокуючи кашель. У дитини гнійний риніт може викликати екзему в області ніздрів, а верхньощелепної синусит (гайморит) часто супроводжується кон'юнктивітом і оталгією.

[18], [19]

Ускладнення і наслідки

Будь-запальний процес з утворенням гнійного ексудату може мати серйозні наслідки і ускладнення.

При хронічній формі гнійного риніту з запаленням параназальних пазух в них може накопичуватися гній, можуть бути причиною виникнення абсцесу, який може призвести до поширення гнійного запалення на оболонки головного мозку - менінгіту.

Не менш серйозну небезпеку становить утворення тромбів в венозних колекторах (печеристих синусах) твердої оболонки головного мозку.

Також існує ризик стійкої втрати нюху (аносмія) і виникнення проблеми із зором - через запалення тканин периорбитальной області.

Діагностика гнійного риніту

Бактеріальний гострий і  хронічний синусит  з набряком і запаленням вистилають пазухи тканин буває важко відрізнити від вірусного риніту. Тому для з'ясування конкретних збудників гнійного нежитю необхідні не тільки загальний і біохімічний аналізи крові, але і бакпосев -  аналіз слизу з носа. При синуситах роблять аналіз вмісту навколоносових пазух, яке береться при їх пункції.

Інструментальна діагностика використовує риноскопию, рентгенографію носа і навколоносових пазух, УЗ і КТ-дослідження параназальних синусів.

За результатами аналізів і з урахуванням даних, отриманих при інструментальному обстеженні, проводиться диференціальна діагностика. Більше інформації по даному питанню в статті -  Захворювання придаткових пазух носа

[20]

Лікування гнійного риніту

Призначаючи лікування гнійного риніту, лор-лікарі ставлять за мету: припинити запальний процес і полегшити симптоми.

Дня зняття запалення при гнійному риносинусит можуть призначатися системні кортикостероїди (преднізолон і метилпреднізолон), але тільки короткими курсами (щоб уникнути розвитку побічних ефектів). Згідно Cochrane review 2013 року, ці ліки досить швидко дають позитивний результат - особливо при гострих синуситах, обтяжених назальними поліпами. Однак для включення їх в схему терапії гнійних виділень з носа поки недостатньо рандомізованих контрольованих досліджень.

Існує безліч препаратів даної фармакологічної групи для інтраназального застосування, найчастіше використовують будесонид (розчин і порошок для інгаляцій Бенакорт, спрей Тафен ® назаль) - двічі на добу.

Антибіотики при гнійному риніті слід використовувати у випадках доведеної бактеріальної етіології захворювання. У педіатричній практиці, як вважають експерти European Academy of Paediatrics, антибіотикотерапія повинна призначатися тільки якщо пурулентний риніт у дитини триває більше двох тижнів.

У переліку препаратів вибору, ефективних проти більшості штамів бактерій, значаться: Амоксиклав або Аугментин (амоксицилін + клавуланат), Азитроміцин, Гентамицин, Тобраміцин, Ципрофлоксацин, Цефуроксим, Кларитроміцин, Рокситромицин. Детальніше про їх способі застосування, побічні ефекти і протипоказання см. В публікації -  Антибіотики при нежиті

Раніше використовували стрептоцид при гнійному риніті, але в даний час дане засіб групи сульфаніламідів не застосовується через виробленої бактеріями стійкості до його дії. Крім того, гній знижує бактеріостатичні властивості стрептоциду.

Від закладеності носа застосовуються системні антигістамінні засоби, а також судинозвужувальні краплі в ніс з деконгестантами - Нафазолін (краплі Нафтизин), Оксиметазолін (краплі Називин, Санорин, аерозоль Нокспрей і ін.) Або трамазолін (Лазарін, ріноспрей, Адріанол). Детальніше в матеріалах:  Краплі від нежитю  і  Краплі від гаймориту, а також -  Чим лікувати виділення з носа

Лор-лікарі рекомендують дуже гарне засіб від гнійних соплів -  промивання носа сіллю, точніше фізіологічним сольовим або фізіологічним розчином. Що ще можна використовувати для проведення даної процедури, більш детально в статті -  Засоби для промивання носа

Як проводиться фізіотерапевтичне лікування, можна дізнатися з публікації -  Фізіотерапія при риніті

Альтернативне лікування пропонує використовувати для закапування в ніс:

• «Забуті» медиками антисептики Колларгол і Протаргол, в складі яких є колоїдне срібло;
• саморобні краплі з столової ложки соку алое і чайної ложки рідкого меду;
• сік каланхое навпіл з кип'яченою водою;
• розведений у воді прополіс (на півсклянки - 0,3 г);
• суміш косточкового і евкаліптової олії (4: 1).

Досить ефективним може бути і лікування травами, якщо щодня промивати порожнину носа відваром аптечної ромашки або календули, розведеним водою (3: 1) соком з листя щавлю; закапувати ніс соком подорожника або настоєм звіробою.

Профілактика

Щоб звичайний нежить не перетворився на гнійний, необхідно його правильно лікувати. Ну і, звичайно, зміцнювати захисні сили організму, приймаючи вітаміни, загартовуючи, вживаючи тільки корисні продукти. Загалом, рекомендації такі ж, як для  профілактики застуди.

[21], [22], [23], [24]

Прогноз

В даному випадку прогноз буде сприятливим, якщо не запускати хворобу і почати її лікування вчасно - на стадії звичайного риніту.

[25],