Мікроаденома гіпофіза: причини, симптоми, чим небезпечна, прогноз

Виникаючі в залозах внутрішньої секреції новоутворення доброякісного характеру називаються аденомами, і мікроаденома гіпофіза є невеликою за розмірами пухлиною його передньої частки, що виробляє цілий ряд найважливіших гомонів.

Епідеміологія

Частота пухлин гіпофіза оцінюється в 10-23%, і аденоми гіпофіза, які можуть мати різні форми та розміри, є найпоширенішими (16%). [1]

До 20-25% людей можуть мати невеликі пухлини гіпофіза - мікроаденоми, навіть не підозрюючи про це, і такі новоутворення приблизно в половині випадків виявляються випадково під час візуалізації головного мозку.

Мікроаденома, що секретує пролактин, становлять 45-75% подібних пухлин; частку АКТГ-продукуючих утворень доводиться трохи більше 14% випадків, а частота СТГ-продуцирующей мікроаденоми вбирається у 2%.

Мікроаденома гіпофіза у дітей та підлітків виявляється у 10,7-28% випадків, і не менше половини з них є гормонально неактивними. [2]

Причини мікроаденоми гіпофіза

Фахівцям невідомі точні причини появи мікроаденоми в  гіпофізі  – ендокринній залозі головного мозку, клітини якої продукують:

• кортикотропін або АКТГ -  адренокортикотропний гормон , який викликає секрецію стероїдних гормонів корою надниркових залоз;
• гормон росту СТГ -  соматотропний гормон ;
• гонадотропіни ФСГ –  фолікулостимулюючий гормон  та ЛГ –  лютеїнізуючий гормон , від яких залежить вироблення жіночих статевих гормонів у яєчниках та чоловічих статевих гормонів у сім'яниках;
• лактогенний гормон  пролактин  (ПРЛ);
• тиреотропін або тиреотропний гормон (ТТГ), що стимулює синтез гормонів щитовидної залози.

Припускають, що виникнення даних новоутворень можуть призвести черепно-мозкові травми; недостатнє постачання гіпофіза кров'ю; церебральні інфекції або вплив токсинів (що викликають набряк та внутрішньочерепну гіпертензію). 

Фактори ризику

Відомо, що гіпофізарні аденоми та мікроаденоми частіше виникають за наявності в сімейному анамнезі синдрому МЕН 1 –  множинного ендокринного аденоматозу  типу 1, який є спадковим. Таким чином, існують генетично обумовлені фактори ризику, пов'язані з певними змінами ДНК. [3]

Множинна ендокринна неоплазія 4 типу (MEN4): MEN 4 має мутацію в гені циклін-залежного інгібітору кінази 1 B (CDKN1B), який проявляється пухлинами гіпофіза, гіперпаратиреозом, нейроендокринними пухлинами яєчок та шийки матки. [4]

Комплекс Карні (CNC): у комплексі Карні існує мутація зародкової лінії гена-супресора пухлини PRKAR1A, що веде до первинної пігментної вузлової адренокортикальної хвороби (PPNAD), пухлин яєчок, вузликів щитовидної залози, плямистої гіперкрокової шкіри. [5]

Клінічна форма сімейних ізольованих аденом гіпофіза (FIPA) характеризується генетичними дефектами гена білка, що взаємодіє з арилуглеводневими рецепторами (AIP), приблизно у 15% всіх родинних та 50% гомогенних сімейств соматотропіном.[6]

Сімейні ізольовані аденоми гіпофізу (FIPA): Мутація білка, що взаємодіє з рецептором арилвуглеводнів (AIP), виявляється у підлітковому або ранньому дорослому віці приблизно у 15% всіх випадків FIPA. Ці пухлини зазвичай агресивні та найчастіше виділяють гормон росту, викликаючи акромегалію.[7]

Не виключається ймовірність виникнення даного типу пухлини внаслідок функціональних порушень з боку інших ендокринних залоз та церебральних структур, зокрема, зміни в судинній системі  гіпоталамуса , який у межах нейроендокринної гіпоталамо-гіпофізарної системи своїми рилізинг-гормонами регулює роботу гіпофіза та його передньої частки – пекло.

Патогенез

За своєю гістологією  аденома гіпофіза  належить до доброякісних пухлин; в залежності від розміру дані неоплазії поділяються на мікроаденоми (розміром до 10 мм у найширшому місці), макроаденоми (10-40 мм) та гігантські аденоми (40 мм і більше).

Вивчаючи патогенез пухлинного утворення в гіпофізі, з'ясувати механізми гіперпластичної трансформації клітин його передньої частки в пухлину поки що не вдалося.

Однією з найбільш переконливих версій експерти вважають зв'язок з дерегуляцією метаболізму нейромедіатора та гормону дофаміну (який є основним інгібітором секреції пролактину) та/або порушенням функцій трансмембранних дофамінових рецепторів клітин гіпофізу, що секретують ПРЛ (лактотрофів).

Більшість гіпофізарних мікроаденів носять спорадичний характер, але деякі виникають як частина таких генетично обумовлених  нейроендокринних синдромів , як синдром МЕН 1, синдром МакКьюна-Олбрайта, синдром Вернера, синдром Карнея (або комплекс Карні). В останньому випадку відзначається підвищений ризик розвитку доброякісних пухлин у гормональних (ендокринних) залозах, включаючи гіпофіз, надниркові залози, щитовидну залозу, яєчники та тестикули.

Симптоми мікроаденоми гіпофіза

Мікроаденома гіпофіза може дуже довго нічим не проявляти себе. Симптоми різняться залежно від локалізації і зазвичай виникають у результаті ендокринної дисфункції. Це найчастіша знахідка у випадках гормонального дисбалансу, пов'язаного з надлишковим виробленням одного або кількох гормонів. Найчастіше за місцем розташування це мікроаденома передньої частки гіпофізу.

Розрізняють види мікроаденоми гіпофіза з їхньої гормональної активності. Так, найбільш поширеним видом вважається нефункціонуюча аденома – гормонально неактивна мікроаденома гіпофіза, яка – доки досягне певного розміру – не дає будь-яких симптомів. Але зростаюча гормонально неактивна мікроаденома гіпофіза здатна стискати прилеглі структури головного мозку або черепні нерви, тому можуть поєднуватися мікроаденома гіпофіза і головний біль у лобовій та скроневій областях,  [8]також можливі проблеми із зором. [9]Проте, як стверджують дослідники, нефункціонуючі (гормонально неактивні) пухлини гіпофіза в 96,5% випадків є макроаденомами. [10]

Також може виникати гормонально активна мікроаденома гіпофіза (його передньої частки) з підвищеною секрецією гормону пролактину –  пролактинома гіпофіза . Посилене вироблення ПРЛ лактотропними клітинами аденогіпофіза визначається як гіперпролактинемія при мікроаденомі гіпофіза.

Як поводиться така мікроаденома гіпофіза у жінок? Патологічно високий рівень даного гормону пригнічує вироблення естрогенів, і перші ознаки проявляються порушеннями менструального циклу – з відсутністю менструацій (аменореї) та/або їх овуляторної фази. В результаті розвивається  синдром персистуючої галактореї-аменореї  та втрачається можливість зачаття та вагітності.

Секретуюча пролактин мікроаденома гіпофіза у чоловіків може призводити до  гіперпролактинемічного гіпогонадизму  з ослабленням лібідо, еректильною дисфункцією, збільшенням грудних залоз (гінекомастією), зменшенням оволосіння на лиці тілі.

Активна мікроадема, що секретує кортикотропін (АКТГ), призводить до надлишку вироблених корою надниркових залоз стероїдних гормонів (глюкокортикоїдів), що може викликати  хворобу Іценко-Кушинга  гіпофізарної етіології.

У дітей така мікроаденома може проявлятися симптомами  гіперкортицизму  (синдрому Кушинга), включаючи головний біль, загальну слабкість, надмірне відкладення жирової тканини на тулуб, зниження мінеральної щільності кісток і м'язової сили, смугоподібної атрофії шкіри (у вигляді багряних стрій) та ін.

При активній соматотропін-продукуючій мікроаденомі в організмі підвищується рівень СТГ. У дитячому віці його надмірна анаболічна дія стимулює зростання майже всіх кісток тіла і може призвести до гігантизму; у дорослих може розвиватися  акромегалія  з посиленням зростання кісток лицевого черепа (викликаючи спотворення зовнішнього вигляду) і хрящів у суглобах кінцівок (що призводить до порушення їх пропорцій та потовщення пальців), з суглобовими болями, надмірним потовиділенням і секрецією шкірного сала, порушенням толерантності.

Дуже рідко (в 1-1,5% випадків) зустрічається мікроаденома гіпофіза, що продукує тиреотропін, і, оскільки цей гормон має стимулюючий вплив на щитовидну залозу, у пацієнтів є клінічні ознаки гіпофізарного гіпертиреозу у вигляді синусової тахікардії та миготливого тиску., зниження маси тіла (при підвищенні апетиту), а також підвищеної нервової збудливості та дратівливості 

Так звана інтраселярна мікроаденома гіпофіза, синонім – ендоселярна мікроаденома гіпофіза, як і весь гіпофіз, локалізована в межах турецького сідла (sella turcica) – усередині анатомічного сідлоподібного заглиблення у клиноподібній кістці основи черепа. При цьому гіпофіз розташований унизу цього поглиблення – у гіпофізарній ямці (інтраселлярній ділянці). І вся різниця термінів у тому, що "всередині" на лат. - intra, а по-грец. - Endom.

А ось мікроаденома гіпофіза із супраселлярним ростом означає, що новоутворення зростає вгору від дна гіпофізарної ямки.

Кістозна мікроаденома гіпофіза має закриту мішкоподібну структуру і є безсимптомною утворенням.

Мікроаденома гіпофіза з крововиливом може бути результатом апоплексії або геморагічного інфаркту, пов'язаного зі збільшенням залози та пошкодженням синусоїдальних капілярів паренхіми її передньої частки, нейрогемальних синапсів та/або портальних судин.

Мікроаденома гіпофіза та вагітність

Як уже зазначалося, жінки з пролактин-продукуючої мікроаденоми гіпофіза – через дефіцит естрогену та придушення пульсуючої секреції ГнРГ (гонадотропін-рилізинг-гормону) – зазвичай безплідні. Для настання вагітності необхідно нормалізувати рівень пролактину, інакше зачаття не відбувається, або вагітність переривається на самому початку.

• Чи можна народжувати при мікроаденом гіпофізу?

У жінок з клінічно функціонуючими мікроаденомами, яким проводиться лікування агоністами дофаміну (Каберголін або Достинекс), рівень пролактину може нормалізуватися, а менструальний цикл і фертильність відновитися.

Чи можливе грудне вигодовування при мікроаденомі гіпофіза?

У післяпологовому періоді годування груддю допускається за відсутності симптомів пухлини, але слід стежити її розміром (з допомогою магнітно-резонансного сканування мозку). І якщо новоутворення зростає, вигодовування груддю припиняють.

• Мікроаденома гіпофіза та ЕКО

Для проведення екстракорпорального запліднення потрібне лікування гіперпролактинемії, і сама процедура може бути розпочата, якщо нормальний рівень пролактину стабільний протягом 12 місяців і немає відхилень у сироваткових рівнях інших гіпофізарних гормонів.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна мікроаденома гіпофізу? Хоча ця пухлина доброякісна, її наявність може давати ускладнення та мати наслідки, зокрема:

• призводити до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи з розвитком хвороби Іценко-Кушинга;
• порушувати гормональну регуляцію менструального циклу  у жінок і проводити до еректильної дисфункції у чоловіків;
• викликати затримку зростання та гіпофізарний нанізм (гіпопітуітаризм) у дітей;
• стимулювати розвиток остеопорозу.

У випадках здавлення пухлиною волокон зорових нервів в області їх перехреста (який у 80% людей розташовується безпосередньо над гіпофізом) відзначається порушення рухливості очей (офтальмоплегія) і поступове погіршення периферичного зору. Хоча мікроаденоми зазвичай занадто малі, щоб чинити такий тиск.

Чи може розсмоктатися мікроаденома гіпофіза? Розсмоктатися вона не може, але з часом гормонально неактивна пухлина у дітей здатна значно зменшитися. Але приблизно 10% пацієнтів мікроаденоми можуть збільшуватися.

Діагностика мікроаденоми гіпофіза

Щоб діагностувати мікроаденому гіпофізу, необхідний повний анамнез пацієнта та лабораторні дослідження: аналізи крові на рівень гормонів (вироблюваних гіпофізом), у тому числі радіоімунний аналіз сироватки крові на рівень пролактину.

Якщо пролактин у нормі при мікроаденомі гіпофізу, то ця пухлина гормонально неактивна. Але якщо є симптоми пролактиноми, то такий хибно-негативний результат може бути наслідком або помилки лабораторного дослідження, або у пацієнта утворилася макроаденома, яка стискає гіпофізарну ніжку.

Крім того, можуть знадобитися додаткові аналізи, наприклад, на рівень гормонів щитовидної залози (Т3 і Т4), імуноглобулінів, інтерлейкіну-6 у сироватці крові.

Виявити мікроаденому може лише інструментальна діагностика за допомогою  магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку . І МРТ при мікроаденом вважається стандартом візуалізації, при цьому чутливість МРТ з контрастним посиленням становить 90%.

МР-ознаки мікроаденоми гіпофіза включають: об'ємність залози на стороні мікроаденоми; збільшення розмірів турецького сідла; стоншення та зміна контуру його дна (нижньої стінки); бічне відхилення вирви гіпофіза; ізоінтенсивність округлої області порівняно з сірою речовиною на T1- та T2-зважених зображеннях; незначну гіперінтенсивність на T2-зважених зображеннях.  [11]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з краніофарингіомою, гранулярно-клітинною пухлиною (хористомою) гіпофіза, кістою кишені Ратке, дермоїдомним утворенням, запаленням гіпофіза – аутоімунним або лімфоцитарним гіпофізитом, феохромоцитомою, захворюваннями щит.

У жінок з ановуляторним циклом диференціюються мікроаденома гіпофізу та полікістоз яєчників, оскільки 75-90% випадків відсутності овуляції є наслідком  синдрому полікістозних яєчників .

Лікування мікроаденоми гіпофіза

При аденомах та мікроаденомах гіпофіза лікування може бути медикаментозним та хірургічним. При цьому, якщо безсимптомні пухлини, рекомендується спостерігати за ними, тобто періодично проводити МРТ, щоб не пропустити початок їх збільшення. 

Призначення тих чи інших ліків обумовлено тим, який саме тип новоутворення є у пацієнта.

Фармакотерапію пухлин, що секретують ПРЛ, проводять препаратами групи стимуляторів дофамінових D2-рецепторів гіпоталамуса (селективних агоністів дофаміну), і найчастіше використовуються Бромокриптин (Парлодел, Бромергол), Норпролак та похідне ріжків – Каберголін або Достинекс при мікроаден.

Побічні ефекти Достінекса (Каберголіна) можуть проявлятися алергічною реакцією; головним болем та запамороченням; нудотою, блювотою та абдомінальними болями; запорами; почуттям слабкості чи втоми; порушення сну. Серед побічних дій Бромокриптину (крім алергічної реакції) відзначаються біль у грудях; прискорене серцебиття та дихання з відчуттям нестачі повітря; кашель із кров'ю; погіршення координації рухів та ін. 

Препарати Окреотид (Сандостатин), Ланреотид (Соматулін), Пегвісомант, що застосовуються при мікро- та макроаденомах, що секретують гормон росту, відносяться до інгібіторів СТГ та антагоністів його рецепторів.

А при АКТГ-секретуючих новоутвореннях аденогіпофіза із синдромом Іценко-Кушинга використовують Метірапон (Метопірон) або Мітотан (Лізодрен).

Хірургічне лікування слід розглядати при функціонуючих (гормонально активних) мікроаденомах. У випадках, коли консервативне лікування малоефективне, а пухлина відрізняється незначним супраселлярним розширенням у межах турецького сідла, може бути призначена  аденомектомія гіпофіза  – операція з видалення мікроаденоми гіпофіза. В даний час проводиться трансназальна або трансфеноїдальна мікродисекція, тобто видалення мікроаденом гіпофізу через ніс. 

Можливі ускладнення та наслідки видалення мікроаденоми гіпофіза включають післяопераційну кровотечу та витік спинномозкової рідини (нерідко з необхідністю повторної операції), а також запалення мозкової оболонки, порушення зору, утворення гематоми, минущий нецукровий діабет, рецидив мікроаденоми.

Гомеопатія при мікроаденом гіпофізу з гіперпролактинемією використовує препарати, дія яких може допомогти для часткового зняття симптомів. Наприклад, при нерегулярних менструаціях та аменореї призначається засіб з чорнила каракатиці Sepia і препарат з рослини простріл лучний – Pulsatilla, а при галактореї – засіб на основі кореня цикламена європейського.

Очевидно, не варто сподіватися, що народне лікування при мікроаденомі гіпофіза може бути більш ефективним. І не тільки тому, що при даному діагнозі травники орієнтуються тільки на скарги пацієнтів (не знаючи про їхню істинну етіологію), а й через недостовірність багатьох «народних засобів». За прикладами далеко не треба ходити.

У деяких інтернет-джерелах рекомендують для зниження рівня пролактину застосовувати суміш із первоцвіту весняного, кореня імбиру та кунжутного насіння. Але первоцвіт добре допомагає при тривалому сухому кашлі, розріджуючи мокротиння, а імбирне коріння, як і насіння кунжуту, виявляє лактогенні властивості.

Також можна знайти пораду приймати настоянку клопника польового. Але, насправді, це засіб застосовується внутрішньо при метеоризмі, а зовнішньо – при ревматичних суглобових болях. Ймовірно, клопник сплутали з використовуваним від припливів при клімаксі корінням клопогону (інші його назви - циміцифуга і воронець кистевидний).

Харчування при мікроаденомі гіпофіза має бути збалансованим – зі зниженням споживання цукру та солі. Це не спеціальна дієта, а просто менш калорійна.

Виключається алкоголь при мікроаденом гіпофізу.

До якого лікаря звернутися при мікроаденом гіпофізу? Проблемами, що виникають при даному типі пухлин займаються ендокринологи, гінекологи, нейрохірурги.

Профілактика

Оскільки пов'язані з навколишнім середовищем або способом життя причини виникнення пухлин гіпофіза невідомі, запобігти розвитку мікроаденоми гіпофізу просто не вдасться.

Прогноз

Більшість пухлин гіпофіза виліковні. Якщо гормонально активна мікроаденома гіпофіза вчасно діагностована, шанси на одужання великі і прогноз сприятливий.

Інвалідність та мікроаденома гіпофіза: інвалідизація може бути пов'язана зі зростанням пухлини та пошкодженням зорового нерва, а також іншими наслідками даної патології, ступінь виразності яких індивідуальна. І визнання пацієнта інвалідом залежить від наявних порушень здоров'я та рівня функціональних розладів, які мають відповідати законодавчо затвердженим критеріям.

Мікроаденома гіпофіза та армія: пацієнтам з даною пухлиною (навіть у разі її успішного видалення) не слід перегріватися, довго перебувати на сонці та фізично перенапружуватися. Тож для проходження військової служби вони непридатні.

Скільки живуть із мікроаденомою гіпофіза? Ця пухлина не рак, тому обмежень тривалості життя немає. Хоча при активній СТГ-продукуючій мікроаденомі у пацієнтів може розвиватися гіпертонія та збільшуватися розмір серця, і це може значно скорочувати тривалість їхнього життя. Підвищений ризик смерті у пацієнтів старше 45 років спостерігається при хворобі Іценко-Кушинга та акромегалії.