Мембінгоз гломерулонефрит (мембранна нефропатія)

Мембранозний гломерулонефрит (мембранозний нефропатія) характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочків, пов'язаним з дифузним субепітеліальним відкладенням імунних комплексів, розщепленням і подвоєнням ГБМ. Клітинної проліферації немає або вона мінімальна. Антиген, відповідальний за утворення імунних комплексів при первинній мембранозной нефропатії, ніхто не знає.

[1], [2]

Епідеміологія

Частота мембранозной нефропатий серед всіх морфологічних типів нефриту становить, за даними різних авторів, 3-15%. За даними P. Zucchelli і S. Pasquali (1998), серед 4060 біопсій, виконаних протягом 25 років, мембранозная нефропатія була знайдена в 319 випадках (7,8%).

Мембранозний гломерулонефрит (мембранозний нефропатія) розвивається в будь-якому віці, частіше у дорослих (особливо у віці 30-50 років), ніж у дітей. У чоловіків буває частіше, ніж у жінок, і протікає важче. У дорослих мембранозная нефропатія - найчастіша причина нефротичного синдрому (20-40% випадків), у дітей з нефротичним синдромом спостерігається менш ніж в 1% випадків.

У більшості хворих основні симптоми мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії) - це нефротичнийсиндром, рідше протеїнурія без нефротичного синдрому. У 25-40% хворих можлива мікрогематурія. Макрогематурия і гіпертензія на початку захворювання спостерігаються рідко, в подальшому гіпертензія розвивається у 20-50% хворих. Зміст сироваткового комплементу майже завжди в нормі, рідко знижено (наприклад, у випадках, етіологічно пов'язаних з вірусним гепатитом В або на системний червоний вовчак).

При цьому типі нефриту часто (у 30-35% хворих) вдається встановити зв'язок з відомими антигенами - HBV, пухлинними, лікарськими.

У зв'язку з цим в клінічній практиці слід особливо ретельно обстежити хворих з мембранозной нефропатією з метою можливого виявлення в першу чергу пухлини (особливо легких, нирок), інфікування вірусами гепатиту та ін.

Іншою особливістю є часта зв'язок з різними системними і іншими захворюваннями:  системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит, синдромом Шегрена, цукровий діабет, псоріаз та ін.

У хворих з мембранозной нефропатією з нефротичним синдромом частіше, ніж при інших морфологічних варіантах гломерулонефриту, розвиваються тромботичні ускладнення.

RC Atkins і R. Bellomo (1993) на основі своїх спостережень і даних літератури наводять такі цифри частоти тромбозів у хворих з мембранозной нефропатією: тромбоз ниркових вен - у 29%, легеневі емболії - у 17% і глибокі тромбози кінцівок - у 17%.

[3], [4], [5]

Причини мембранний гломерулонефрит (мембранні нефропатії)

Інфекції	Пухлини	Лікарські засоби
Гепатит В, С Малярія Туберкульоз Шистосомоз Філлеріоз Сифіліс Ехінокок	Рак нирки, легенів, кишечника Лимфомы Хронічний лімфолейкоз	D-пеніциламін Препарати золота Каптопріл НПЗЗ

Перебіг мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії) відносно сприятливий (особливо у жінок), можливі спонтанні ремісії. Ниркова недостатність розвивається лише у 50% хворих. S. Hogan і співавт. (1995) на основі метааналізу численних опублікованих повідомлень наводять таку частоту повторного розвитку термінальної ниркової недостатності: 14% - через 5 років, 35% - через 10 років і 41% - через 15 років. Факторами, що негативно впливають на прогноз, є наступні: чоловіча стать; вік старше 50 років; виражений нефротичний синдром; протеїнурія більше 10 г / добу; артеріальна гіпертензія; раннє підвищення креатиніну сироватки (в перші 3-5 років); виражені тубулоінтерстиціальні зміни; відсутність ремісій (спонтанних або після лікування).

Мембранозна нефропатія рецидивує в трансплантаті приблизно у 10% хворих, а також може розвинутися в трансплантаті нирки de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лікування мембранний гломерулонефрит (мембранні нефропатії)

Лікування мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії) буде різним у хворих без і з нефротичним синдромом.

Хворі без нефротичного синдрому з нормальною функцією нирок не потребують імунодепресивної терапії, так як ризик розвитку ниркової недостатності у них мінімальний і немає небезпеки ускладнень, пов'язаних з нефротичним синдромом. Ці хворі повинні перебувати під регулярним наглядом, щоб вчасно виявляти підвищення рівня артеріального тиску, протеїнурії, креатиніну.

При протеїнурії більше 1,5-2,0 г / сут показані інгібітори АПФ, що знижують протеїнурію і сповільнюють профессировании хвороби, а при підвищеному рівні холестерину - гіполіпідемічні препарати.

У хворих з нефротичним синдромом і збереженій функцією нирок терапевтичні підходи різні.

Загальноприйнято проведення цим хворим адекватної симптоматичної терапії: діуретики, інгібітори АПФ - для зниження протеїнурії і уповільнення профессировании, при необхідності - інші антигіпертензивні, гіполіпідемічні препарати, антикоагулянти для попередження тромботичних ускладнень (про останній ефекті думки неоднозначні).

Необхідність застосування імунодепресантів - найбільш спірне питання в лікуванні мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії).

Ряд дослідників вважають, що МН має цілком сприятливий прогноз, тому не слід піддавати хворих небезпечної терапії, за винятком тих ситуацій, коли розвиваються порушення функції нирок, виражена протеїнурія (> 10 г / добу) або важкі прояви НС, які погіршують стан хворого.

Прихильники імунодепресивної терапії висловлюються на користь раннього лікування, оскільки у певній частині хворих можуть розвинутися ниркова недостатність і важкі ускладнення нефротичного синдрому (особливо тромбози та інші серцево-судинні катастрофи). Пізніше початок терапії, коли виникають ниркова недостатність і тубулоінтерстиціальні зміни, менш ефективно; крім того, у хворих з нирковою недостатністю вище ризик ускладнень імунодепресивної терапії. Ми вважаємо активну терапію показаної всім хворим МН з нефротичним синдромом.

Дані останніх великих досліджень свідчать про те, що 10-річна ниркова виживаність нелікованих хворих МН з нефротичним синдромом становить 60-65%. У 38% нелікованих хворих розвиваються спонтанні (повні або часткові) ремісії нефротичного синдрому, але в більшості випадків вони з'являються тільки після 2 років течії нефротичного синдрому і вкрай нестабільні.

Встановлено основні фактори, певною мірою пророкують нирковий прогноз: найбільший ризик розвитку профессірующей ниркової недостатності мають літні чоловіки, хворі з високою і персистуючої протеїнурією (> 1 г / добу), вихідним зниженням функції нирок, фокальним гломерулосклерозом і важкими тубулоінтерстіціальний змінами. У той же час не можна з певністю передбачити, у кого з хворих розвинеться спонтанна ремісія.

Результати різних методів лікування мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії)

Відносно методів активної (иммунодепрессивной) терапії перевага надається цитостатикам (алкілуючі препарати) або поєднанню глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Найкращі результати отримані в 10-річному італійському багатоцентровому дослідженні: 6-місячне лікування з щомісячним чергуванням метил-преднізолону і хлорбутина (схема С. Ponticelli) в порівнянні з симптоматичним лікуванням в 2 рази підвищило частоту ремісій нефротичного синдрому (відповідно 62% і 33%) і знизило частоту хронічної ниркової недостатності (через 10 років 8% і 40%).

За винятком двох неконтрольованих досліджень на малому числі хворих, немає даних, що підтверджують ефективність азатіоприну.

Можлива альтернатива комбінації преднізолону і хлорбутина - лікування мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії) тільки кортикостероїдами або циклоспорином.

Кортикостероїди  як монотерапію застосовують рідше. У 5-10% хворих ремісія може розвинутися вже через короткий термін, але у більшості для її досягнення кортикостероїди необхідно застосовувати у високих дозах тривалий час.

Пропонують прийом преднізолону через день (200 мг кожні 48 год) протягом 6-12 міс.

Внутрішньовенні пульс метилпреднизолоном (1 г протягом 3 днів - в 1-й, 3-й і 5-й місяць) на тлі прийому преднізолону через день (0,5 мг / кг кожні 48 год) - інший добре стерпний режим, хоча менш ефективний, ніж поєднання преднізолону з хлорбутином.

Циклоспорин в неконтрольованих клінічних випробуваннях в 20% випадків викликав повні ремісії нефротичного синдрому і ще в 25% - часткові, проте після скасування циклоспорину у більшості хворих швидко розвивалися рецидиви. У деяких хворих ремісія може довго підтримуватися відносно низькими дозами [3,0-3,5 мгДкгхсут)], і при повільній скасування препарату ризик загострення значно знижується.

Лікування мембранозного гломерулонефриту (мембранозной нефропатії) у хворих похилого віку

Нирковий прогноз у осіб старше 65 років зазвичай гірше, ніж у більш молодих. Однак під час спостережень P. Passerini (1993) і С. Rollino (1995) результати 6-місячної терапії МП і хлорбутином у осіб старше і молодше 65 років істотно не розрізнялися. У той же час побічні ефекти у літніх були частіше і важче, тому при імунодепресивної терапії дози препаратів повинні бути менше у літніх, ніж у молодих.

Підходи до лікування хворих з нирковою недостатністю ті ж, що і хворих з нормальною функцією нирок. Однак через високу чутливості цих хворих до побічної дії імунодепресантів починати лікування слід тільки при реальні шанси на успіх.

Пульси метилпреднизолоном з подальшим пероральним прийомом преднізолону в помірній дозі у частини хворих з нирковою недостатністю сприяють транзиторному зниження рівня креатиніну. Більш обнадійливі результати отримали при тривалому (1-2 роки) прийомі циклофосфаміду або 6-місячному лікуванні метилпреднизолоном і хлорбутином, але для зниження токсичності доза МП повинна бути зменшена до 0,5 г внутрішньовенно, а хлорбутина - 0,1 мг / кгхсут).

При протипоказання до активної імунодепресивної терапії або при її неефективності показано лікування інгібіторами АПФ, гіполіпідемічними препаратами, дипиридамолом; можливо, гепарином.

Показання до лікування хворих з мембранозной нефропатією з повільно прогресуючою нирковою недостатністю

Показник	Лікувати	Чи не лікувати
Креатинін	<4,5 мг%	> 4,5 мг%
УЗД нирок:
Розмір	Субнормальний	Зменшений
Підвищення ехогенності	Помірне	Виражене
Біопсія нирок:
Мезангіальний склероз	Помірний	Виражений
Інтерстиціальний фіброз	Помірний	Виражений
Імунні депозити	Свіжі	Відсутні