Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит - варіант гломерулонефриту з прогресуючим перебігом вельми рідкісний.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Морфологічно характерні проліферація мезангіальних клітин, що створює дольчатость клубочків ( «лобулярний нефрит»), і потовщення або двоконтурні стінки капілярів - за рахунок проникнення в них (інтерпозиції) мезангіальних клітин. По розташуванню і характером електронно-щільних депозитів виділяють три (іноді і чотири) типу мезангіокапілярний нефриту, які ідентичні клінічно і не однакові за лабораторними даними і результатами трансплантації. Найчастіше зустрічаються I і II типи. При I типі імунні депозити локалізуються під ендотелієм і в мезангіальної області клубочків (субендотеліальний або класичний мезангіокапілярний гломерулонефрит), при II типі ( «хвороби щільних депозитів») особливі осміофільние електронно-щільні депозити неясною природи розташовуються усередині базальної мембрани.

Частота серед інших типів гломерулонефриту в 70-х роках становила 10-20%; в останні роки в країнах Європи і Північної Америки мезангіокапілярний гломерулонефрит став зустрічатися рідше (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини мезангіокапілярний (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Причини мезангіокапілярний гломерулонефриту ділять на вірусні та бактеріальні інфекції. Нерідко мезангіокапілярний гломерулонефрит I типу розвивається при інфікуванні HBV, але останнім часом особливу увагу звертають на зв'язок мезангіокапілярний гломерулонефриту I типу з HCV. У 50-60% хворих мезангіокапілярним гломерулонефрит I типу, інфікованих HCV, виявляють кріоглобуліни. Описані випадки, пов'язані з стрептококової інфекцією, інфекційний ендокардит, а також з розвитком мезангіокапілярний гломерулонефриту при шистосомозі, легеневому туберкульозі, малярії.

Поряд з ідіопатичною формою мезангіокапілярний гломерулонефрит виявляють при системний червоний вовчак, змішаної криоглобулинемии, синдромі Шегрена, неспецифічний виразковий коліт, саркоїдозі, лімфомах, неоплазм і ін.

У розвитку мезангіокапілярний гломерулонефриту певну роль можуть грати генетичні чинники. Описані сімейні випадки хвороби у сіблінгов, а також в декількох поколіннях.

Особливістю мезангіокапілярний гломерулонефриту є гіпокомплементемія зі зниженням рівня С3 і / або С4-компонентів, яку особливо часто виявляють при II типі. Гіпокомплементемія обумовлена порушенням синтезу і катаболізму комплементу, а також наявністю в сироватці крові особливого імуноглобуліну - С3-нефритичного фактора, спрямованого проти С3-конвертази.

Мезангіокапілярний гломерулонефрит (частіше II типу) поєднується іноді з парціальної ліподистрофією (захворюванням, яке також протікає з гіпокомплементемією).

Хворіють дещо частіше чоловіки молодого віку, а також діти (вік молодше при I типі). У літніх зустрічається рідко.

[12]

Симптоми мезангіокапілярний (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Симптоми мезангіокапілярний (мембранопроліферативного) гломерулонефриту однакові при всіх морфологічних варіантах: характерні гематурія (у 10-20% минуща макрогематурия), виражена протеїнурія і нефротичний синдром (нерідко з елементами гостронефритичного), зниження функції нирок. Мезангіокапілярний гломерулонефрит є причиною 10% випадків нефротичного синдрому у дорослих і 5% у дітей. Артеріальна гіпертензія  спостерігається часто, іноді буває важкою.

Поєднання нефротичного синдрому з гематурією і гіпертензією завжди повинно насторожувати у відношенні можливості мезангіокапілярний нефриту. Можлива  анемія  (яку пов'язують з наявністю активованого комплементу на поверхні еритроцитів). При II типі описують своєрідну ретинопатію (дифузні двосторонні симетричні ураження жовтого кольору).

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит нерідко починається з гострого нефритичного синдрому з раптовим розвитком  гематурії, вираженої протеїнурії, набряків і гіпертензії; в цьому випадку помилково ставлять діагноз гострого нефриту. Майже у 1/3 пацієнтів хвороба може проявитися швидкопрогресуючих нирковою недостатністю з наявністю в нирковому біоптаті «півмісяців».

Через частого поєднання мезангіокапілярний гломерулонефриту з інфекціями і системними захворюваннями в кожному випадку необхідний ретельний пошук супутньої патології.

Перебіг процесу неухильно прогресує, спонтанні ремісії рідкісні. Мезангіокапілярний гломерулонефрит - одна з найбільш несприятливих форм; при відсутності лікування термінальна ниркова недостатність розвивається через 10 років майже у 50%, через 20 років - у 90% хворих. За даними J.St. Cameron і співавт. (1983), 10-річна виживаність хворих з нефротичним синдромом становила 40%, хворих без нефротичного синдрому - 85%. Як особливу рису течії мезангіокапілярний гломерулонефриту відзначають «ступеневу» прогресування і щодо раптове погіршення функції нирок у окремих хворих. Клінічно поганими прогностичними ознаками є наявність нефротичного синдрому, діастолічної гіпертензії, зниження функції нирок і виявлення серологічних ознак HCV- і HBV-інфекції. Рівень комплементу не має прогностичного значення. Мезангіокапілярний гломерулонефрит, особливо II типу, часто рецидивує в трансплантаті.

Лікування мезангіокапілярний (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Лікування мезангіокапілярний гломерулонефриту все ще недостатньо розроблено. Ряд пропонованих підходів не має достатнього обґрунтування і багатьом авторам видається спірним. Несприятливі прогностичні ознаки - наявність нефротичного синдрому і порушення функції нирок з самого початку захворювання. У хворих з нефротичним синдромом 10-річна ниркова виживаність становить не більше 50%.

Слід пам'ятати про можливість вторинних форм мезангіокапілярний гломерулонефриту, що вимагають інших терапевтичних підходів: це мезангіокапілярний гломерулонефрит при хронічних інфекціях (в тому числі при HBV- і HCV-вірусної інфекції), криоглобулинемии, а також різних формах плазмоклітинних дискразія. При цих захворюваннях можуть бути показані антибактеріальна терапія, альфа-інтерферон, плазмаферез або хіміотерапія.

У решти хворих, якщо підтверджується ідіопатичний мезангіокапілярний гломерулонефрит, рекомендуються такі підходи.

Лікування мезангіокапілярний гломерулонефриту без нефротичного синдрому

Хворі з протеїнурією менш 3 г / сут і нормальної КФ в активному лікуванні не потребують; при артеріальній гіпертензії важливий строгий контроль артеріального тиску, переважно інгібіторами АПФ; при великій протеїнурії і знижується КФ можна застосувати преднізолон і цитостатики або комбінацію аспірину і дипіридамолу.

Лікування мезангіокапілярний гломерулонефриту з нефротичним синдромом

Кортикостероїди / кортикостероїди і цитостатики

При першій атаці нефротичного синдрому і нормальної функції нирок можна починати з кортикостероїдів [1 мг / (кгхсут) протягом 2 міс]. При цьому результати краще у дітей, у яких накопичено найбільший досвід тривалої стероїдної терапії.

При поєднанні кортикостероїдів з цитостатиками результати краще. R. Faedda і співавт. (1994) при лікуванні 19 хворих з глюкокортикоїдами (спочатку пульсами метилпреднизолона, потім преднізолон всередину) і циклофосфамідом в середньому протягом 10 років з подальшим наглядом (7,5 років) відзначили ремісію у 15 з 19 хворих (при цьому у 40% хворих розвинулася недостатність гонад); у частини хворих були рецидиви, також поступалися поєднаної терапії. У нашій групі з 28 хворих мезангіокапілярний гломерулонефрит, які отримували цитостатики (циклофосфамід, хлорбутин або азатіоприн) в поєднанні з преднізолоном, 10-річна ниркова виживаність склала 71%, що істотно вище, ніж зазвичай спостерігається у нелікованих нефротіков з мезангіокапілярний гломерулонефрит. В іншому дослідженні з 9 важкохворих мезангіокапілярний гломерулонефрит, які лікувалися пульсами циклофосфамида, найкращі результати (100% ниркова виживаність через 7 років) зафіксовані у 4 хворих з високим індексом морфологічної активності (> 4), які отримали протягом 6 місяців не менше 6 г препарату. У той же час у 5 хворих з таким же індексом активності, але менш активно лікувалися (які отримали менше 6 г препарату), ниркова виживаність була менш 50%.

У зв'язку з цим при вираженому нефротичному синдромі або нефротичному синдромі зі знижується функцією нирок краще відразу починати з поєднання кортикостероїдів і цитостатиків (останні можна у вигляді імпульсів циклофосфамида).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Цитостатики, антикоагулянти і антиагреганти

У неконтрольованих дослідженнях комбінація цитостатиків, антикоагулянтів і антиагрегантів давала хороші результати. У контрольованому дослідженні, оцінити вплив циклофосфамида, дипіридамолу і варфарину, істотного впливу на протеинурию і прогресування ниркової недостатності не виявлено. В іншому контрольованому дослідженні у хворих мезангіокапілярним гломерулонефрит I типу дипиридамол (225 мг / добу) і аспірин (975 мг / добу) сповільнювали швидкість прогресування протягом перших 4 років, але до 10-му році ці відмінності між лікуванням і нелікованих хворими стиралися (ниркова виживаність відповідно 49 і 41%).

[20], [21], [22], [23]

Циклоспорин

Дані про застосування циклоспорину при мезангіокапілярний гломерулонефриті вельми обмежені. У неконтрольованих дослідженнях циклоспорин [4-6 мг / (кгхсут)] в поєднанні з низькими дозами преднізалона викликав помірне зниження протеїнурії. Однак через потенційну нефротоксичність та посилення гіпертензії циклоспорин у хворих мезангіокапілярним гломерулонефрит в даний час широко не застосовується.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]