Мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз)

Мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз) при світловій мікроскопії і імунофлюоресцентному дослідженні не виявляються. Лише при електронній мікроскопії виявляють злиття ножкових відростків епітеліальних клітин (подоцитів), що і вважають основною причиною протеїнурії при цій формі гломерулонефриту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза)

Згідно з однією з гіпотез патогенезу, мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз) розвиваються внаслідок фактора, що підвищує клубочкову судинну проникність, що продукується Т-лімфоцитами.

Ця морфологічна форма спостерігається частіше у дітей, причому у хлопчиків в 2 рази частіше, ніж у дівчаток, але зустрічається і у дорослих, в тому числі похилого віку. Так, під час спостережень A. Davison (1996) серед 317 хворих з нефротичним синдромом старше 60 років у 11% були мінімальні зміни клубочків.

Часто захворювання "мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз)" розвивається після інфекції верхніх дихальних шляхів, алергічних реакцій (харчова алергія, укуси комах, ліки, вакцинація) і нерідко поєднується з атопическими хворобами, алергічними розладами (астма, екзема, непереносимість молока, полінози) . Іноді йому передують та інші інфекції. Роль стрептокока не доведена, титри антистрептококових антитіл іноді нижчі, ніж у здорових осіб. Описано окремі випадки зв'язку з неопластичними захворюваннями (лімфоми, рак кишечника, легень та ін.), Але більш рідкісні, ніж при мембранозной нефропатії. Відомі сімейні випадки, частіше у сіблінгов, що говорить про можливість генетичної схильності.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза)

Більшість хворих відзначають наступні симптоми мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза): нефротичний синдром - з масивною протеїнурією, вираженими набряками, анасаркой, різкою гипоальбуминемией, гаповолеміеі, дуже вираженою ліпідемія; у дітей часто розвивається  асцит, іноді супроводжується  болем у животі. При різкій гіповолемії можливий розвиток нефротичного кризу з болями в животі і шкірної еритемою і серцево-судинного шоку з циркуляторной недостатністю, холодними кінцівками.

У дітей молодшого віку «мінімальні зміни» спостерігаються в 80-90% всіх випадків нефротичного синдрому, у підлітків - в 50%, у дорослих - в 10-20%. У дитини у віці до 10 років, у якого є нефротичний синдром з селективної протеинурией і немає гематурії, гіпертензії, азотемії і не знижений рівень комплементу, «мінімальні зміни» настільки імовірні, що немає необхідності робити біопсію нирки.

Однак такий ізольований нефротичний синдром (в його «чистому» вигляді) спостерігається не завжди: у 20-25% хворих виявляють помірну ерітроцітуріі, у 10% дітей і 30-35% дорослих - диастолическую гіпертензію. У 47% дорослих з мінімальними змінами клубочків є  артеріальна гіпертензія, у 33% - минуща мікрогематурія, у 96% - гіпертригліцеридемія, у 41% - минуща гіперурикемія; співвідношення чоловіків і жінок - 1: 1,4.

У рідкісних випадках відзначаються такі симптоми мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза), як затримка азотистих шлаків або навіть гостра ниркова недостатність, в основі якої можуть бути важка гіповолемія, внутрінефронная закупорка білковими преципітатами, виражене спаяние подоцитів із закриттям щілин в базальній мембрані, важкий набряк інтерстицію , гіперкоагуляція.

ШОЕ різко прискорена. Під час загострень рівень IgG зазвичай знижений, може бути підвищений рівень IgE або IgM, фібриногену. Рівень С3-комплементу в нормі, а іноді підвищено.

Саме при цій формі найбільш ефективна насильства терапія, яка веде нерідко за 1 тиждень до зникнення набряків. Надалі хвороба може приймати рецидивуючий перебіг з розвитком стероїдної залежності, однак хронічна ниркова недостатність розвивається рідко.

Серед ускладнень найбільш важкі - гіповолемічний шок, нефротичний криз, тромбози, важкі інфекції. У минулому - до застосування антибіотиків і глюкокортикоїдів - ці ускладнення приводили до смерті в перші 5 років хвороби понад 60% дітей. В даний час прогноз досить сприятливий, незважаючи на можливість рецидивів і ускладнень: 5-річна виживаність становить 95% і вище.

Лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза)

Спонтанні ремісії нефротичного синдрому при сечових інфекціях можливі, але вони розвиваються через тривалий час. Ризик ускладнень тривалого нефротичного синдрому, особливо серцево-судинних (ранній атеросклероз) і тромбозів, підвищується у дорослих і літніх хворих. Оскільки ці ускладнення небезпечні, загальноприйнята імунодепресивні терапія (кортикостероїди, цитостатики, циклоспорин).

При вперше виникла нефротичному синдромі рекомендують:

• преднізолон в дозі 1 мг / (кгхсут) до тих пір, поки не буде досягнута повна ремісія (протеїнурія <0,3 г / добу) протягом не менше 6 8 тижнів;
• протягом 8 тижнів ремісія розвивається у 50% хворих, протягом 12-16 тижнів - у 60-80% хворих. Якщо настає часткова ремісія (протеїнурія <2,0-3,0 г / сут, але> 0,3 г / добу), лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза) продовжують ще протягом 6 тижнів і більше, після чого можливий перехід на прийом препарату через день зі зниженням щомісяця по 0,2-0,4 мг / кг протягом 48 год. У 20-40% хворих в подальшому розвиваються рецидиви;
• якщо ремісії не настає, то преднізолон рекомендують давати з постійним зниженням дози в цілому протягом 4-6 міс, і тільки після цього хворого розглядають як резистентного до кортикостероїдів.

У хворих старше 65 років, що мають високий ризик побічних ефектів стероїдної терапії і досить низький ризик рецидивів, знижують дозу і скасовують преднізолон швидше. При розвитку важких ускладнень стероїдної терапії слід швидко припинити прийом препарату.

У дітей рекомендують преднізолон [60 мг / м ²  поверхні тіла, або 2-3 мг / (кгхсут), максимально 80-100 мг / сут]. Цю дозу дають до моменту розвитку ремісії (відсутність протеїнурії протягом не менше 3 днів), що наступає у 90% хворих протягом перших 4 тижнів терапії, потім приймають преднізолон через день.

При протипоказання до високих доз кортикостероїдів (наприклад, цукровий діабет, серцево-судинна патологія, важка дислипидемия, облітеруючий атеросклероз периферичних судин, психічні розлади, остеопороз і т.д.) лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза) починають з циклофосфамида [2 мг / кгхсут)] або хлорбутина [0,15 мг / (кгхсут)], які при сечових інфекціях можуть привести до ремісії протягом 8-12 тижнів. Ефективність такого підходу підтверджена як у дорослих, так і у літніх хворих.

Лікування рецидивів

• Лікування першого рецидиву нефротичного синдрому проводять за тими ж правилами, що і на початку хвороби: преднізолон призначають в дозі 1 мг / кгхсут) для дорослих і 60 мг / м ² / добу для дітей до розвитку ремісії. Потім дозу поступово знижують і переходять на прийом преднізолону через день (40 мг / м ²  протягом 48 год для дітей і 0,75 мг / кг протягом 48 годин для дорослих), що триває ще 4 тижні.
• При частих рецидивах, або стероїдної залежності, або виражених побічних ефектах глюкокортикоїдів (гиперкортицизм) призначають цитостатики (знижуючи дозу преднізолону). Зазвичай алкилирующие цитостатики застосовують протягом 12 тижнів (термін менший, ніж при інших морфологічних варіантах); при цьому близько 2/3 стероідзавісімих хворих залишаються в ремісії протягом 2 років. Тривале лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза) цитостатиками підвищує не тільки ймовірність розвитку і тривалість ремісії, але і ризик важких побічних ефектів.
• При триваючих рецидивах повторно призначати цитостатики не рекомендують, так як їх токсичні ефекти кумулюються. Якщо немає вираженого гіперкортицизму, знову застосовують кортикостероїди: спочатку у вигляді імпульсів метилпреднизолоном (10-15 мг / кг внутрішньовенно 3 дні поспіль), потім преднізолон всередину [0,5 мг / кгхсут)] до розвитку ремісії. Такий режим знижує ризик ускладнень кортикостероид-ної терапії. Якщо розвивається гиперкортицизм, то після досягнення ремісії за допомогою глюкокортикоїдів призначають циклоспорин в початковій дозі 5 мг / кгхсут). При збереженні ремісії протягом 6 12 міс дозу циклоспорину починають повільно знижувати (на 25% кожні 2 міс) для визначення мінімальної підтримуючої дози [зазвичай не менше 2,5-3 мг / кгхсут)]. У будь-якому випадку через 2 роки лікування циклоспорин бажано скасувати через ризик нефротоксичності.

У порівнянні з дітьми дорослі відповідають на глюкокортикоїди повільніше і в меншому відсотку випадків. Повні ремісії нефротичного синдрому у 90% дітей наступають протягом перших 4 тижнів лікування, в той час як у дорослих тільки у 50-60% - протягом 8 тижнів і у 80% - протягом 16 тижнів лікування. Це пояснюють відмінностями в режимах лікування дітей і дорослих, зокрема, більш високими (в 2-3 рази з розрахунку на 1 кг маси тіла) дозами глюкокортикоїдів у дітей.

У той же час ризик рецидивів у дорослих нижче, ніж у дітей, що, мабуть, пов'язано з більш тривалим початковим періодом лікування. Встановлено, що чим довший початкове лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза) глюкокортикоїдами, тим тривалішим ремісія.

Ризик розвитку ниркової недостатності у дітей мінімальний, проте у хворих старше 60 років в 14% випадків розвивається хронічна ниркова недостатність.

При стероїдної резистентності, що виникла при першому епізоді або при рецидивах, застосовують цитостатики (протягом 2-3 міс) або циклоспорин А - за вищевказаною схемою. Слід зазначити, що у хворих з морфологічним діагнозом МІ, що не відповідають на досить тривале лікування мінімальних змін клубочків (липоидного нефроза) високими дозами преднізолону, в повторних біопсіях рано чи пізно виявляють фокально-сегментарний гломерулосклероз, який вимагає особливого терапевтичного підходу. Таким чином, при лікуванні хворих з сечовими слід мати на увазі наступні положення:

• Ризик ускладнень нефротичного синдрому у дорослих і особливо літніх хворих вище, ніж у дітей.
• Стандартне 6-8-тижневе лікування преднізолоном дає ремісію тільки у половини дорослих хворих МІ.
• Продовження лікування до 12-16 тижнів викликає ремісію у більшості хворих.
• При протипоказання до стероїдної терапії лікування починають з цитостатиків.
• При часто рецидивуючому перебігу або стероїдної залежності використовують цитостатики або циклоспорин.