Мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз)

Мінімальні зміни в клубочках (ліпоїдний нефроз) не виявляються за допомогою світлової мікроскопії та імунофлуоресцентних досліджень. Тільки електронна мікроскопія виявляє зрощення ніжкових відростків епітеліальних клітин (подоцитів), що вважається основною причиною протеїнурії при цій формі гломерулонефриту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини мінімальних змін клубочків (ліпоїдного нефрозу)

Згідно з однією з гіпотез патогенезу, мінімальні зміни в клубочках (ліпоїдний нефроз) розвиваються в результаті дії фактора, що підвищує проникність клубочкових судин, що продукується Т-лімфоцитами.

Ця морфологічна форма спостерігається частіше у дітей, причому у хлопчиків у 2 рази частіше, ніж у дівчаток, але вона зустрічається і у дорослих, включаючи людей похилого віку. Так, у спостереженнях А. Девісона (1996) серед 317 пацієнтів з нефротичним синдромом старше 60 років у 11% були мінімальні зміни в клубочках.

Часто захворювання «мінімальні клубочкові зміни (ліпоїдний нефроз)» розвивається після інфекції верхніх дихальних шляхів, алергічних реакцій (харчова алергія, укуси комах, ліки, вакцинація) та часто поєднується з атопічними захворюваннями, алергічними розладами (астма, екзема, непереносимість молока, сінна лихоманка). Іноді йому передують інші інфекції. Роль стрептокока не доведена, титри антистрептококових антитіл іноді нижчі, ніж у здорових осіб. Описано поодинокі випадки асоціації з неопластичними захворюваннями (лімфома, рак кишечника, рак легень тощо), але вони зустрічаються рідше, ніж з мембранозною нефропатією. Відомі сімейні випадки, частіше у братів і сестер, що говорить про можливість генетичної схильності.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми мінімальних змін клубочків (ліпоїдного нефрозу)

Більшість пацієнтів повідомляють про такі симптоми мінімальних змін клубочків (ліпоїдний нефроз): нефротичний синдром – з масивною протеїнурією, вираженими набряками, анасаркою, тяжкою гіпоальбумінемією, гіповолемією, дуже тяжкою ліпідемією; у дітей часто розвивається асцит, іноді супроводжується болем у животі. При тяжкій гіповолемії можуть розвинутися нефротичний криз з болем у животі та еритемою шкіри та серцево-судинний шок з недостатністю кровообігу, похолодання кінцівок.

У дітей раннього віку «мінімальні зміни» спостерігаються у 80-90% усіх випадків нефротичного синдрому, у підлітків – у 50%, у дорослих – у 10-20%. У дитини віком до 10 років, яка має нефротичний синдром із селективною протеїнурією та відсутністю гематурії, гіпертензії, азотемії та зниження рівня комплементу, «мінімальні зміни» настільки ймовірні, що немає потреби робити біопсію нирки.

Однак такий ізольований нефротичний синдром (у його «чистій» формі) спостерігається не завжди: у 20-25% пацієнтів спостерігається помірна еритроцитурія, у 10% дітей та 30-35% дорослих – діастолічна гіпертензія. У 47% дорослих з мінімальними змінами клубочків спостерігається артеріальна гіпертензія, у 33% – транзиторна мікрогематурія, у 96% – гіпертригліцеридемія, у 41% – транзиторна гіперурикемія; співвідношення чоловіків і жінок становить 1:1,4.

У рідкісних випадках спостерігаються симптоми мінімальних клубочкових змін (ліпоїдний нефроз), такі як затримка азотистих відходів або навіть гостра ниркова недостатність, в основі якої може бути тяжка гіповолемія, блокування інтранефрона білковими преципітатами, виражена адгезія подоцитів із закриттям лакун у базальній мембрані, виражений інтерстиціальний набряк, гіперкоагуляція.

ШОЕ різко прискорюється. Під час загострень рівень IgG зазвичай знижений, рівень IgE або IgM, фібриногену може бути підвищеним. Рівень комплементу С3 нормальний, а іноді й підвищений.

Саме в цій формі кортикостероїдна терапія є найбільш ефективною, часто призводячи до зникнення набряків протягом 1 тижня. Згодом захворювання може приймати рецидивуючий перебіг з розвитком стероїдної залежності, але хронічна ниркова недостатність розвивається рідко.

Серед ускладнень найважчими є гіповолемічний шок, нефротичні кризи, тромбози, тяжкі інфекції. У минулому – до застосування антибіотиків та глюкокортикоїдів – ці ускладнення призводили до смерті в перші 5 років захворювання у понад 60% дітей. Наразі прогноз досить сприятливий, незважаючи на можливість рецидивів та ускладнень: 5-річна виживаність становить 95% і вище.

Лікування мінімальних змін клубочків (ліпоїдного нефрозу)

Спонтанні ремісії нефротичного синдрому при сечовивідних інфекціях можливі, але вони розвиваються через тривалий час. Ризик ускладнень тривалого нефротичного синдрому, особливо серцево-судинних (ранній атеросклероз) та тромбозів, зростає у дорослих та пацієнтів літнього віку. Оскільки ці ускладнення є небезпечними, загальноприйнятою є імуносупресивна терапія (кортикостероїди, цитостатики, циклоспорин).

При нещодавно діагностованому нефротичному синдромі рекомендується:

• преднізолон у дозі 1 мг/(кг х добу) до досягнення повної ремісії (протеїнурія <0,3 г/добу) протягом щонайменше 6-8 тижнів;
• протягом 8 тижнів ремісія розвивається у 50% пацієнтів, протягом 12-16 тижнів - у 60-80% пацієнтів. Якщо настає часткова ремісія (протеїнурія <2,0-3,0 г/добу, але >0,3 г/добу), лікування мінімальних клубочкових змін (ліпоїдний нефроз) продовжують ще протягом 6 тижнів або більше, після чого можливий перехід на прийом препарату через день зі зменшенням щомісяця на 0,2-0,4 мг/кг протягом 48 годин. Рецидиви згодом розвиваються у 20-40% пацієнтів;
• Якщо ремісія не настає, то преднізолон рекомендується призначати з постійним зниженням дози протягом 4-6 місяців, і лише після цього пацієнт вважається резистентним до кортикостероїдів.

У пацієнтів старше 65 років, які мають високий ризик побічних ефектів від стероїдної терапії та досить низький ризик рецидиву, дозу зменшують, а преднізолон припиняють швидше. Якщо розвиваються тяжкі ускладнення від стероїдної терапії, препарат слід швидко припинити.

Дітям рекомендується преднізолон [60 мг/м2 ^{поверхні} тіла, або 2-3 мг/(кг x добу), максимум 80-100 мг/добу]. Цю дозу призначають до розвитку ремісії (відсутність протеїнурії протягом щонайменше 3 днів), що спостерігається у 90% пацієнтів протягом перших 4 тижнів терапії, потім преднізолон приймають через день.

У випадках протипоказань до високих доз кортикостероїдів (наприклад, цукровий діабет, серцево-судинна патологія, тяжка дисліпідемія, облітеруючий атеросклероз периферичних судин, психічні розлади, остеопороз тощо), лікування мінімальних клубочкових змін (ліпоїдний нефроз) починають з циклофосфаміду [2 мг/кг х добу)] або хлорбутину [0,15 мг/(кг х добу)], що при сечовивідних інфекціях може призвести до ремісії протягом 8-12 тижнів. Ефективність цього підходу підтверджена як у дорослих, так і у пацієнтів літнього віку.

Лікування рецидивів

• Лікування першого рецидиву нефротичного синдрому проводиться за тими ж правилами, що й на початку захворювання: преднізолон призначають у дозі 1 мг/кг х добу) дорослим та 60 мг/м2 ^/ добу дітям до розвитку ремісії. Потім дозу поступово знижують і переходять на прийом преднізолону через день (40 мг/м2 ^{протягом} 48 годин дітям та 0,75 мг/кг протягом 48 годин дорослим), продовжуючи ще 4 тижні.
• При частих рецидивах, або стероїдній залежності, або виражених побічних ефектах глюкокортикоїдів (гіперкортицизм) призначають цитостатики (зменшуючи дозу преднізолону). Зазвичай алкілуючі цитостатики застосовуються протягом 12 тижнів (коротший період, ніж при інших морфологічних варіантах); при цьому близько 2/3 стероїдозалежних пацієнтів залишаються в ремісії протягом 2 років. Тривале лікування мінімальних клубочкових змін (ліпоїдного нефрозу) цитостатиками збільшує не тільки ймовірність розвитку та тривалість ремісії, але й ризик тяжких побічних ефектів.
• У разі триваючих рецидивів повторне введення цитостатиків не рекомендується, оскільки їх токсична дія має кумулятивний характер. Якщо вираженого гіперкортицизму немає, кортикостероїди застосовують повторно: спочатку у вигляді імпульсів метилпреднізолону (10-15 мг/кг внутрішньовенно протягом 3 днів поспіль), потім преднізолон перорально [0,5 мг/кг х добу] до розвитку ремісії. Такий режим знижує ризик ускладнень кортикостероїдної терапії. Якщо розвивається гіперкортицизм, то після досягнення ремісії глюкокортикоїдами призначають циклоспорин у початковій дозі 5 мг/кг х добу). Якщо ремісія зберігається протягом 6-12 місяців, дозу циклоспорину повільно знижують (на 25% кожні 2 місяці) для визначення мінімальної підтримуючої дози [зазвичай не менше 2,5-3 мг/кг х добу)]. У будь-якому випадку, після 2 років лікування циклоспорин слід припинити через ризик нефротоксичності.

Порівняно з дітьми, дорослі реагують на глюкокортикоїди повільніше та в меншому відсотку випадків. Повні ремісії нефротичного синдрому у 90% дітей настають протягом перших 4 тижнів лікування, тоді як у дорослих лише у 50-60% – протягом 8 тижнів, а у 80% – протягом 16 тижнів лікування. Це пояснюється відмінностями в схемах лікування дітей та дорослих, зокрема, вищими (у 2-3 рази вищими на 1 кг маси тіла) дозами глюкокортикоїдів у дітей.

Водночас ризик рецидивів у дорослих нижчий, ніж у дітей, що, ймовірно, пов'язано з тривалішим початковим періодом лікування. Встановлено, що чим довше початкове лікування мінімальних клубочкових змін (ліпоїдного нефрозу) глюкокортикоїдами, тим довше триває ремісія.

Ризик розвитку ниркової недостатності у дітей мінімальний, але у пацієнтів старше 60 років хронічна ниркова недостатність розвивається у 14% випадків.

У разі стероїдорезистентності, що виникла під час першого епізоду або під час рецидивів, застосовують цитостатики (протягом 2-3 місяців) або циклоспорин А – за вищезазначеною схемою. Слід зазначити, що у пацієнтів з морфологічним діагнозом ІМ, які не реагують на достатньо тривале лікування мінімальних змін клубочків (ліпоїдний нефроз) високими дозами преднізолону, при повторних біопсіях рано чи пізно виявляється фокальний сегментарний гломерулосклероз, що вимагає спеціального терапевтичного підходу. Таким чином, при лікуванні пацієнтів з інфекціями сечовивідних шляхів слід пам’ятати про такі положення:

• Ризик ускладнень нефротичного синдрому у дорослих, особливо у пацієнтів літнього віку, вищий, ніж у дітей.
• Стандартне 6-8-тижневе лікування преднізолоном призводить до ремісії лише у половини дорослих пацієнтів з інфарктом міокарда.
• Продовження лікування протягом 12-16 тижнів викликає ремісію у більшості пацієнтів.
• Якщо є протипоказання до стероїдної терапії, лікування починають з цитостатиків.
• При часто рецидивуючому перебігу або стероїдній залежності застосовують цитостатики або циклоспорин.