Азотемія

Одним із варіантів нефротоксичних уражень є азотемія – стан, що супроводжується порушенням функції нирок на тлі надлишку азотистих сполук у кров'яному руслі. Якщо перебіг такої патології важкий, то можливий швидкий розвиток гострої ниркової недостатності.

Азотемія, у перекладі з латини, буквально означає «азот у крові». Іноді цей стан називають уремією, або «сечею в крові», але ці поняття не зовсім однакові: азотемія зазвичай є основою уремії.

Суть патології полягає в тому, що під час розщеплення білка виділяються азотисті сполуки, такі як сечова кислота, сечовина, креатинін, аміак, пурини та індикан. Наявність таких продуктів у крові спричиняє розвиток азотемії.

Епідеміологія

Цікаво, що багато аспектів азотемії залишаються незрозумілими. Проте, азотемія є досить поширеним явищем, на неї припадає від 8% до 16% госпіталізацій, і, крім того, вона пов'язана зі значно вищим ризиком смерті.[ 1 ]

Азотемія є єдиним достовірним критерієм розвитку ниркової недостатності, включаючи її хронічну форму, за якої рівень креатиніну в сироватці крові перевищує 0,18 ммоль/л, а рівень сечовини – 8 ммоль/л (норма становить 0,12 ммоль/л та 6 ммоль/л відповідно). На уремію вказує зменшення маси функціонуючих нефронів до менш ніж 20-25% від необхідної кількості, а також тяжка азотемія (рівень креатиніну більше 0,45 ммоль/л, при цьому сечовина більше 25-30 ммоль/л).

Частота первинного виявлення азотемії становить 5-20 випадків на сто населення на рік. Найчастіше патологію діагностують у пацієнтів віком 45-65 років. [ 2 ]

Причини азотемії

Кров безперервно фільтрується нирками, що необхідно для виведення продуктів життєдіяльності та підтримки електролітного балансу в системі кровообігу. Коли кровотік до нирок зменшується, фільтрація сповільнюється, що призводить до накопичення продуктів, які слід вивести з організму. Такий стан може досягати рівня інтоксикації.

Накопичення азотистих сполук (наприклад, сечовини та креатиніну) типове для стану азотемії та може значно ускладнити роботу організму. Така патологія провокується будь-якими порушеннями, що погіршують нирковий кровообіг – зокрема недостатньою серцевою діяльністю, шоком, зневодненням, сильною крововтратою тощо [ 3 ].

Загалом, мова йде про такі причини азотемії:

• порушення ниркового кровообігу, зниження перфузії внаслідок зменшення об’єму циркулюючої крові, застійна серцева функція, ослаблення системного судинного опору, зниження функціонального артеріального об’єму, що може бути спричинено сепсисом, гепаторенальным синдромом та порушенням функціонування ниркової артерії;
• гостра або хронічна ниркова недостатність, пошкодження клубочків, канальців, капілярів;
• Двостороння обструкція сечоводу пухлинами або каменями, ретроперитонеальний фіброз, нейрогенний сечовий міхур, обструкція шийки сечового міхура внаслідок збільшення простати або аденокарциноми.

Азотемія може поєднуватися та проявлятися на тлі інших патологій.

Фактори ризику

Небезпечними факторами, що мають значення у розвитку азотемії, можуть бути:

• травматичний шоковий стан;
• синдром роздавлення, пошкодження та відмирання м'язової тканини;
• електричні травми;
• термічні травми (обмороження, опіки);
• сильна крововтрата;
• анафілактичний шок;
• перитоніт, панкреатит, панкреонекроз, холецистит;
• зневоднення, електролітний дисбаланс, що може бути пов'язане з виснажливою блювотою, діареєю тощо;
• важкий перебіг інфекційних патологій;
• бактеріальний шок;
• акушерські патології (сепсис, еклампсія, післяпологова крововтрата, нефропатія з передчасним відшаруванням плаценти тощо);
• кардіогенний шок;
• інтенсивна втрата рідини під час гарячкових станів, фізичного перевантаження, опіків;
• інтенсивна втрата рідини нирками (при нецукровому діабеті, терапії діуретиками, захворюваннях нирок з поліурією, декомпенсованому цукровому діабеті тощо);
• порушення надходження рідини в організм.

До групи ризику розвитку азотемії належать пацієнти з високим кров'яним тиском, діабетом, ожирінням, а також люди старше 50 років, з різними захворюваннями нирок (включаючи сімейні) та курці. Людям з групи ризику рекомендується регулярно відвідувати лікаря для профілактичних оглядів та основних клінічних аналізів. [ 4 ]

Патогенез

Сечовина – кінцевий продукт розпаду білка в організмі, що утворюється в печінці. Під час виведення сечовини нирками виводяться залишки «зайвого» азоту. Частково виводиться потовими залозами (що зумовлює специфічний «аромат» поту).

Сечовина допомагає утримувати вологу в організмі та нормалізує мінеральний обмін. Однак надлишок цієї речовини шкодить тканинам та органам. Її рівень залежить від балансу процесів вироблення та виведення з організму. Зниження концентрації спостерігається на тлі низькобілкового харчування, голодування, а також при патологіях печінки, хімічних інтоксикаціях (миш'яком, фосфорвмісними речовинами), під час вагітності або гемодіалізу.

Азотемія, спричинена такими причинами, вважається клінічно значущою:

• захворювання нирок, при яких порушено виведення сечовини з кровоносної системи (пієлонефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз нирок, гостра ниркова недостатність, гідронефроз);
• переважно білкове харчування, зневоднення, запальні патології, що супроводжуються посиленим розпадом білка;
• механічне блокування виведення сечовини нирками (утворення каменів, пухлини).

Азотемія викликає збільшення кількості сечовини, креатиніну, сечової кислоти, метилгуанідину, фосфатів тощо в кровотоці. Сечовина та креатинін безпосередньо залежать від ступеня порушення функції нефронів. Інформація про токсичну дію креатиніну відсутня, але надлишок сечовини може призвести до головного болю, апатії, міастенії, артриту. З розвитком хронічної ниркової недостатності порушується канальцево-клубочковий баланс, посилюється катаболізм білків. [ 5 ]

Симптоми азотемії

Клінічна картина азотемії розвивається зі зростаючим прогресуванням, залежно від ураження певних органів і систем, а також від підвищення рівня азотистих сполук у кровоносній системі.

Основними симптомами вважаються наступні:

• різке зменшення об'єму виділеної сечі (олігурія), аж до повного припинення (анурія);
• спрага, сухість слизових оболонок і шкіри;
• поява різного роду кровотеч, крововиливів, гематом тощо;
• поява набряку, аж до генералізованого набряку м’яких тканин;
• коливання артеріального тиску;
• підвищений пульс.

На початковій стадії пацієнти скаржаться на слабкість, втому, апатію та втрату апетиту. Ознаки анемії відзначаються рано, спричинені крововтратою, дефіцитом заліза та зниженням утворення еритропоетину. З часом наростають загальна слабкість та сонливість, виникають апатія (уремічна енцефалопатія), ослаблення м’язів із судомними посмикуваннями, свербіж шкіри, парестезії та кровотечі. Може розвинутися псевдоподагра. Симптоми можуть наростати швидко або поступово.

Картина тяжкої, незворотної при діалізі, азотемії включає виражені диспепсичні явища (неконтрольоване блювання, діарея, анорексія), стоматогінгівіт, хейліт, блідість та пожовтіння обличчя, сухість шкіри. Значно підвищується артеріальний тиск, відзначаються кардіомегалія, регінопатія, застійна серцева недостатність. Уражається кісткова система у вигляді остеопорозу, остеомаляції. Неврологічні симптоми представлені міопатією та енцефалопатією.

У літніх пацієнтів посилюються ознаки коронарного атеросклерозу.

Перші ознаки

Адекватна кількість азоту в кров'яному руслі дорівнює 18-40 мг/літр. Якщо цей вміст з якоїсь причини збільшується, то говорять про розвиток патології, а саме, азотемії.

Лікарі говорять про такі основні ознаки наявності азоту в крові:

• Розлади, пов'язані з травним трактом: запах кислоти або аміаку з рота, кишкові розлади, нудота з блювотою, рясна діарея (іноді з прожилками крові), ознаки анемії.
• Порушення у функціонуванні нервової системи: тремтіння м'язів рук і ніг, емоційні перепади (апатія змінюється станом надмірного збудження), сонливість, утруднене дихання.
• Інші розлади (кровоточивість, сухість шкіри, загальний свербіж).

Ці симптоми зазвичай поєднуються між собою та свідчать про розвиток ниркової недостатності. Якщо своєчасно не вжити заходів лікування, картина погіршується, а шанси на одужання зменшуються.

Зміни в ротовій порожнині при азотемії

Під час прийому лікаря при обстеженні пацієнтів з азотемією можуть відзначатися такі симптоми:

• загальна блідість шкіри («анемічний» колір обличчя);
• потемніння нігтів;
• садна на шкірі, подряпини, пов'язані з інтенсивним свербінням.

Пацієнти скаржаться на сухість у роті, біль у яснах, кровоточивість, зміну смаку, металевий присмак та неприємний запах. Деякі пацієнти відчувають біль у язиці або на внутрішній стороні щік. Частота цих патологічних ознак непостійна. Наприклад, сухість у роті виявляється у 20-30% випадків, кровоточивість ясен – майже у кожному другому випадку, порушення смаку – у 25% випадків, а уремічний запах з рота може спостерігатися майже у 80% пацієнтів.

Досить поширеним супутнім захворюванням азотемії є уремічний стоматит. Патологія розвивається при підвищенні рівня сечовини в сироватці крові більш ніж на 150 мг/мл, але повна картина прояву цього розладу ще не з'ясована. Патологічні елементи найчастіше виявляються на внутрішній поверхні язика та слизовій оболонці рота. Стоматит погано піддається лікуванню, доки рівень сечовини в крові не нормалізується, після чого він самостійно гоиться протягом кількох тижнів.

Стадії

Перебіг хронічної азотемії поділяється на виліковну та термінальну стадії. Виліковна стадія повністю оборотна при своєчасному лікуванні та усуненні причини патології. Якщо мова йде про важкий випадок, коли період анурії триває кілька днів, то летальний результат може настати в результаті гіперкаліємії, ацидозу та водно-електролітного дисбалансу.

Термінальна стадія характеризується вираженим зниженням клубочкової фільтрації з порушенням адаптивних механізмів нирок. Ситуацію погіршують високий артеріальний тиск, перикардит та порушення кровообігу.

У термінальній стадії ризик смерті пацієнта різко зростає. Для продовження життя пацієнта використовується регулярний діаліз. Летальний результат може настати внаслідок серцево-судинних порушень, гіперкаліємії, інфекційних ускладнень, сепсису, крововиливів, а також в результаті розвитку уремічної коми.

Форми

Азотемія має кілька класифікацій залежно від причинного фактора розладу. Однак усі типи азотемії при нирковій недостатності мають кілька спільних характеристик: вони характеризуються зниженням швидкості клубочкової фільтрації нирок та підвищенням рівня азоту сечовини в крові та креатиніну в сироватці крові. Використовується індекс співвідношення азоту сечовини до креатиніну: цей показник необхідний для оцінки типу азотемії. Нормальним значенням індексу вважається <15.

• Преренальна азотемія спричинена зниженням серцевого викиду та розвивається внаслідок дефіциту ниркового кровопостачання. Такий розлад може виникнути внаслідок шоку, кровотечі, зменшення об'єму циркулюючої крові, серцевої недостатності тощо. Індекс азот/креатинін при преренальній азотемії перевищує 15. Причиною є недостатність фільтрації азоту та креатиніну. Швидкість клубочкової фільтрації знижується внаслідок гіпоперфузії, що призводить до загального збільшення вмісту азоту та креатиніну. Однак, через реабсорбцію азоту в проксимальних канальцях, концентрація азоту в кров'яному руслі швидко зростає.
• Ниркова азотемія, ниркова азотемія, у більшості випадків спричиняє розвиток уремії. Ця патологія виникає при різних порушеннях функції нирок, при будь-яких парензимних ураженнях. Основними причинами є гломерулонефрит, ниркова недостатність, гострий канальцевий некроз тощо. Співвідношення індексу азот/креатинін при нирковій азотемії знаходиться в межах норми. Швидкість клубочкової фільтрації знижена, а рівень азоту та креатиніну в кровотоці підвищений (хоча в результаті пошкодження проксимальних канальців реабсорбція азоту не спостерігається). Виявляється, що азот разом з креатиніном виводяться з сечею, що й визначає нормальне значення індексу. Ниркова ретенційна азотемія супроводжується недостатнім виведенням сечовини з сечею при нормальному надходженні в кровотік, що пов'язано зі слабкою екскреторною функцією нирок.
• Постренальна азотемія пояснюється появою перешкоди для адекватного відтоку сечі нижче рівня нирки. Причиною порушення може бути вроджений дефект розвитку (наприклад, міхурово-сечовідний рефлюкс), закупорка сечоводу каменем, збільшення матки під час вагітності, пухлинний процес, збільшення передміхурової залози. Збільшення опору потоку сечі може спровокувати появу гідронефрозу. При постренальній азотемії індекс азот/креатинін перевищує 15. Підвищений тиск нефронів провокує збільшення реабсорбції азоту, що збільшує його співвідношення в індексному показнику.
• Продуктивна азотемія (також відома як азотемія надниркових залоз) характеризується надмірним утворенням шлакових речовин, що стає можливим при надмірному надходженні білкової їжі в організм, при зневодненні, запальних процесах, що супроводжуються важким руйнуванням білка. У цих ситуаціях сечовина повинна швидко виводитися через нирки, але коли концентрація досягає понад 8,3 ммоль/літр, говорять про розвиток ниркової недостатності.
• Субренальна азотемія є наслідком механічного блокування виведення сечовини нирками, внаслідок чого вона всмоктується назад у кров. Первинною причиною порушення можуть бути камені, пухлинні процеси (зокрема, аденома простати).
• Транзиторна, або перехідна азотемія, – це низка самообмежувальних розладів, які можуть бути спровоковані різноманітними факторами, що викликають тимчасове підвищення рівня азоту в крові. Транзиторна азотемія може бути функціональною (у здорової людини під впливом тимчасових причин) та органічною, спричиненою патологічними станами (гострі інтоксикації, інфекції, патології травлення, прийом певних ліків тощо).

Гіперкальціємія та азотемія

Гіперкальціємія – це підвищення рівня кальцію в крові до понад 2,5 ммоль/літр. Поширеними причинами цього стану є пухлини (дихальної системи, молочних залоз), ендокринопатії, гостра ниркова недостатність, прийом деяких ліків (ретинол, тіазиди, препарати кальцію), саркоїдоз, тривала іммобілізація, спадкові патології.

При гострій нирковій недостатності рання діуретична фаза гіперкальціємії розвивається в результаті резорбції кальцієвих відкладень у м’яких тканинах та прискореного вироблення метаболіту вітаміну D нирковою тканиною.

Гіперкальціємія призводить до спазму аферентних артеріол, уповільнює нирковий кровообіг (переважно в кірковій речовині), пригнічує клубочкову фільтрацію та канальцеву реабсорбцію магнію, калію та натрію, збільшує реабсорбцію бікарбонату та виведення іонів кальцію та водню.

При тривалій гіперкальціємії в нирках виявляються ознаки інтерстиціального фіброзу та мінімальні клубочкові зміни. Оскільки внутрішньонирковий рівень кальцію підвищується від кіркової речовини до сосочків, при цьому порушенні кристали кальцію осідають переважно в мозковій речовині, що призводить до нефрокальцинозу та нефролітіазу. Серед інших клінічних проявів зазвичай відзначають сечовий синдром у вигляді помірної протеїнурії, еритроцитурії та преренальної азотемії внаслідок зневоднення, гострої ниркової недостатності або хронічної ниркової недостатності, що розвинулася на тлі обструктивного пієлонефриту.

Ускладнення і наслідки

Незалежно від того, наскільки гостро розвивається стан азотемії, патологія негативно впливає на всі органи та системи організму. Перш за все, ускладнення вражають мозок, центральну нервову систему, а також страждають органи травлення.

Термінальним станом, що є наслідком як гострої, так і хронічної азотемії, може бути азотемічна (уремічна) кома. Її розвиток пояснюється, перш за все, накопиченням великої кількості продуктів азотистого обміну в кров'яному руслі, що спричиняє посилення інтоксикації.

Гостра ниркова недостатність призводить до гіперазотемії в результаті порушення видільної функції нирок та посиленого катаболізму білків. Вміст магнію та калію в системі кровообігу збільшується, тоді як рівень кальцію та натрію знижується. Такі розлади проявляються порушеннями серцевого ритму, загальною слабкістю, сонливістю та порушенням свідомості. Серцева діяльність сильно пригнічена, свідомість може бути повністю втрачена, що може бути пов'язано зі збільшенням концентрації магнію в сироватці крові або зниженням рівня натрію.

При хронічній нирковій недостатності коматозний стан розвивається на тлі вираженої олігурії (анурії), азотемії, амонемії та метаболічного ацидозу. При азотемії порушується ниркове виведення азоту, що призводить до посиленого виведення сечовини через шкіру, плевру та органи травлення. Виведення сечовини через кишечник тягне за собою утворення токсичних похідних амонію, що вважається особливо небезпечним. Відзначається важка інтоксикація, ознаками якої є пригнічення свідомості, спрага, нудота та блювання. Шкіра стає сухою, сірою, покривається дрібними геморагічними висипаннями та здається припудреною, що пов'язано з відкладенням на ній кристалів сечовини. Слизова оболонка ротової порожнини пошкоджується виразково-некротичними вогнищами. Дихання утруднюється. Можуть розвинутися токсична пневмонія та гепатит.

Діагностика азотемії

Рання діагностика азотемії може викликати певні труднощі. По-перше, не виключається безсимптомний перебіг ранніх стадій азотемії при хронічній нирковій недостатності, що характерно для пацієнтів із хронічним пієлонефритом, латентним нефритом, полікістозом. По-друге, через поліморфізм ураження внутрішніх органів на перший план можуть виходити неспецифічні ознаки: анемія, гіпертензія, астенія, подагра, остеопатія.

Лікаря повинно насторожити поєднання нормохромної анемії з порушеннями сечовипускання та артеріальною гіпертензією. Однак рання діагностика базується переважно на лабораторних та біохімічних дослідженнях.

Виконуються такі аналізи:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• аналіз на азот сечовини крові (АСЕ);
• аналіз на рівень креатиніну або добовий аналіз сечі.

Основними показниками функції нирок є креатинін та сечовина. Креатинін утворюється в м'язах, після чого потрапляє в кров. Креатинін бере участь в енергетичних внутрішньотканинних процесах. Він виводиться нирками, тому показник наявності цього продукту в крові має важливе значення в діагностичному плані. [ 6 ]

Сечовина – це продукт життєдіяльності організму. Вона утворюється в результаті розпаду білка в печінці та виводиться з кровотоку нирками. Накопичення сечовини відбувається при патологіях – насамперед сечовивідної системи.

При азотемії аналіз сечі показує низький рівень натрію, високе співвідношення креатиніну сечі до креатиніну сироватки крові, високе співвідношення сечовини сечі до сечовини сироватки крові та підвищену концентрацію в сечі (осмолярність та питома вага). Однак ці значення мало допомагають у діагностиці: преренальну та постренальну форми можна визначити на основі азотного/креатинінового індексу.

Інструментальна діагностика включає такі дослідження:

• ультразвукове дослідження нирок та органів черевної порожнини (дозволяє виявити збільшення об’єму нирок, камені в нирковій мисці або сечовивідних шляхах, пухлинні процеси);
• радіоізотопне сканування нирок (допомагає оцінити ниркову перфузію, виявити обструкцію);
• комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія;
• рентген грудної клітки (для виключення скупчення рідини в плевральній порожнині, набряку легень);
• екскреторна урографія (при підозрі на обструкцію ниркових венозних судин);
• ниркова ангіографія (для виключення судинних причин патології – наприклад, стенозу ниркової артерії, розшарування аневризми черевної аорти, висхідного тромбозу нижньої порожнистої вени), нефробіопсія (при неясній етіології захворювання, при тривалій анурії, у складних діагностичних випадках);
• електрокардіографія, електроенцефалографія, ультразвукове дослідження серця;
• обстеження очного дна.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з уремічною комою, діабетичною та печінковою комою. Показані такі консультації спеціалістів:

• ревматолог (при симптомах системної патології);
• гематолог (для виключення захворювань крові);
• токсиколог (у разі тяжкого сп'яніння);
• реаніматор (у випадках шоку та невідкладних станів);
• офтальмолог (для визначення змін на очному дні);
• кардіолог (у разі значного підвищення артеріального тиску, відхилень на ЕКГ);
• спеціаліст з інфекційних захворювань (при вірусному гепатиті та інших інфекційних патологіях).

Азотемію також слід диференціювати з такими захворюваннями:

• сечокам'яна хвороба;
• туберкульоз нирок;
• ниркова коліка;
• полікістоз нирок;
• пієліт, пієлонефрит;
• гідронефроз, амілоїдоз.

Різниця між уремією та азотемією

Азотемія є кардіальною ознакою гострої ниркової недостатності, що визначає тяжкість її перебігу. Для гострого процесу (не хронічного) типовою є підвищена швидкість наростання азотемії: підвищення рівня креатиніну в крові може становити 5 мг/л/добу, а азоту сечовини - 100 мг/л/добу. Під час загострення азотемії, ацидозу, порушень електролітного обміну у пацієнта спостерігаються посмикування м'язів, сонливість, пригнічення свідомості, задишка, пов'язані з нефрогенним набряком легень та нирковим ацидозом. Склад плазми змінюється:

• підвищуються рівні креатиніну, сечовини, залишкового азоту, фосфатів, сульфатів, калію та магнію;
• вміст кальцію, хлору та натрію зменшується.

Азотемія є основою уремії, специфічного клінічного синдрому прогресування ниркової недостатності. Якщо про азотемію говорять при гострій нирковій недостатності або на ранніх стадіях хронічної патології, то уремія відповідає термінальній стадії ХНН.

Як азотемія, так і уремія не є окремими патологіями, а лише наслідком ураження нирок, ускладненням інших захворювань.

Лікування азотемії

Консервативне лікування азотемії передбачає зупинку прогресування патологічного процесу, усунення факторів, які можуть погіршити перебіг азотемії (інфекції, водно-електролітний дисбаланс, нефротоксичність, викликана лікарськими засобами, тощо), та корекцію метаболічних та гормональних порушень. [ 7 ]

Вкрай важливо дотримуватися низькобілкової дієти та контролювати ниркову гіпертензію для усунення азотемії.

При правильно скоригованому харчуванні спостерігається значне зниження інтенсивності азотемії, покращення показників мінерального обміну та збереження залишкової функції нирок. Ефективність дієти оцінюється за зменшенням ознак азотемічної інтоксикації, зниженням рівня фосфатів та сечовини в крові, стабілізацією pH та рівня бікарбонатів сироватки крові.

На ранній стадії азотемії проводиться патогенетична терапія, особливості якої визначаються залежно від причини порушення. Плазмаферез призначається виходячи зі стану пацієнта та ступеня інтоксикації. Видалену плазму заміщують альбуміном або свіжозамороженою плазмою. При порушеннях гемодинаміки проводяться протишокові заходи – наприклад, переливання крові, крапельне введення 0,2% норадреналіну (1 мл на 200 мл фізіологічного розчину). Якщо первинною причиною азотемії є бактеріальний шок, то крім протишокових заходів призначається антибіотикотерапія. [ 8 ]

Початкова стадія захворювання передбачає внутрішньовенне введення фуросеміду (200 мг 4 рази на день) або 10% манітолу (1 г на кілограм ваги пацієнта). Подальше лікування спрямоване на регуляцію гомеостазу.

Внутрішньом'язове введення тестостерону пропіонату проводиться по 50 мг на добу, або ретаболілу по 100 мг на тиждень. Якщо показана антибіотикотерапія, дозування антибіотиків зменшується вдвічі, що пов'язано з обмеженою видільною функцією нирок. При азотемії небажане призначення ототоксичних засобів – зокрема, стрептоміцину, мономіцину, неоміцину.

Ацидоз усувають внутрішньовенним введенням 100-200 мл 5% розчину бікарбонату натрію.

Якщо олігурія триває, а ознаки уремії посилюються, пацієнта переводять до відділення гемодіалізу для екстракорпорального очищення за допомогою апарату штучної нирки або перитонеального діалізу.

Показання до гемодіалізу:

• наростаючий рівень азотемії з порушенням діурезу;
• рівень сечовини в плазмі крові більше 2 г/л, калію – 6,5 ммоль/л;
• некомпенсований метаболічний ацидоз;
• ознаки розвитку гострої уремії.

Протипоказання до гемодіалізу:

• крововиливи в мозок;
• внутрішня кровотеча;
• важка форма гемодинамічних порушень, що супроводжується колапсом.

Сорбентні препарати використовуються разом із дієтичним харчуванням. Такі засоби адсорбують на своїй поверхні аміак та інші токсичні речовини в травній системі. Як сорбенти можна використовувати Адсорбікс, Ентеродез, Карболен. [ 9 ]

Антиазотемічні препарати мають властивість збільшувати виведення сечовини. Одним з найпоширеніших препаратів цієї групи є Хофітол – очищений рослинний екстракт артишоку, що випускається у формі таблеток та ампул для внутрішньовенних та внутрішньом’язових ін’єкцій. Подібним антиазотемічним ефектом володіє препарат Леспенефрил, рослинною основою якого є Lespedeza capitata. Леспенефрил зазвичай приймають перорально, починаючи з пари чайних ложок на день. Крім того, можливе внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення препарату.

Препарати

Ліки призначає лікар залежно від ступеня азотемії, вираженості клінічних проявів та наявності інших патологічних симптомів. Можуть бути призначені такі препарати:

• Фуросемід 40 мг вранці, під контролем добового діурезу, до трьох разів на тиждень. Можливі побічні ефекти: зниження артеріального тиску, тахіаритмія, запаморочення, головний біль, шум у вухах.
• Адсорбікс по 1 капсулі тричі на день, під контролем рівня креатиніну. Можливі побічні ефекти: запор, нудота, діарея, дисбактеріоз.
• Як антагоніст калію застосовують кальцію хлорид або глюконат 10% 20 мл внутрішньовенно протягом 3 хвилин з повторним введенням тієї ж дози, якщо немає змін на електрокардіограмі.
• Глюкоза 20% 500 мл у комбінації з інсуліном (розчинним людським короткої дії) 50 МО внутрішньовенно крапельно, по 15-30 МО кожні три години протягом двох днів, до стабілізації вмісту калію в крові.
• 5% розчин бікарбонату натрію внутрішньовенно крапельно. Важливо враховувати, що при тривалому застосуванні препарату може розвинутися алкалоз, який супроводжується втратою апетиту, нудотою, болем у шлунку, метеоризмом.
• Декстроза 5% 500 мл внутрішньовенно крапельно до поповнення нестачі об'єму циркулюючої крові. Більш повне та прискорене всмоктування декстрози відбувається на тлі введення інсуліну (3 ОД на 1 г сухого препарату).
• Фуросемід 200 мг внутрішньовенно під контролем щогодинного діурезу.
• Дофамін у кількості 3 мг/кілограм/хвилину внутрішньовенно крапельно протягом шести годин, під контролем артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Побічні ефекти від введення кардіотонічного препарату: зміни артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, вазоспазм, бронхоспазм, тремор, руховий неспокій, відчуття тривоги, а також місцеві реакції.

Як додаткові ліки можуть бути призначені:

• норадреналін, мезотон, інфесол, альбумін, колоїдні та кристалічні розчини, свіжозаморожена плазма, антибіотики, препарати для переливання крові тощо;
• метилпреднізолон (4 або 16 мг у таблетках);
• циклофосфамід (внутрішньовенне введення);
• торасемід (у таблетках по 5, 10 або 20 мг);
• ритуксимаб (внутрішньовенні інфузії 100 мг, 500 мг);
• нормальний людський імуноглобулін (10% розчин 100 мл).

В якості екстреної допомоги можливе використання медикаментів для усунення набряку легень, протисудомних та гіпотензивних препаратів.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія – це спеціалізована галузь клінічної медицини, яка використовує природний та штучний вплив на організм:

• кліматотерапія;
• прісні та мінеральні води;
• лікувальні грязі;
• озокерит;
• електромагнітне поле, електричний струм, лазер тощо.

При азотемії використовуються механічний, електромагнітний та термічний вплив, що сприяє знеболювальним ефектам, стимуляції обмінних процесів, трофіки, кровообігу, якісному виділенню сечі.

Магнітотерапія має седативну, антигіпертензивну, протизапальну, протинабрякову, знеболювальну, трофіко-регенеративну дію, активує клітинний та гуморальний імунітет.

Лазерне лікування допомагає оптимізувати мікроциркуляцію, запустити процеси відновлення та стимулювати глюкокортикоїдну функцію надниркових залоз.

Лікування травами

Азотемія – це досить серйозний патологічний стан, при якому навряд чи має сенс сподіватися на народне лікування. Важливо прислухатися до рекомендацій лікаря та виконувати їх, а також дотримуватися суворої дієти.

Лікарські рослини можна використовувати як доповнення, якщо лікар не заперечує.

• Лляне насіння нормалізує нирковий кровотік і підвищує еластичність судинних стінок, що позитивно впливає на функцію нирок. Рекомендується щодня вживати близько 25-30 г насіння – у вигляді відвару, настою або додавати до салатів, каш, киселів.
• Листя брусниці має антибактеріальні властивості, запобігає розвитку бактеріальної інфекції в нирках, запобігає утворенню каменів. Найкраще використовувати настій (чай) з листя, з додаванням невеликої кількості меду.
• Бузина зміцнює кровоносні судини, має антибактеріальну та сечогінну дію, посилює захист сечовидільної системи, підвищує стійкість до інфекційних уражень. Ягоди розтирають з медом і вживають щодня по 2 столові ложки. Як добавку можна пити настій з квіток рослини.
• Плоди шипшини славляться своїми протизапальними, сечогінними, спазмолітичними властивостями. Вони очищають нирки, полегшуючи їхню функцію. З плодів шипшини готують відвар з медом, який вживають протягом дня замість чаю.

Окрім перелічених лікарських рослин, гарним терапевтичним ефектом володіє аптечний збір Фітонефрол, що містить лист мучниці, квіти календули, насіння кропу, корінь елеутерококу, лист м'яти. Цей збір покращує сечовипускання, усуває спазми та уповільнює розвиток запального процесу. Щоб уникнути ускладнень, народне лікування можна приймати лише після огляду та консультації з лікарем.

Дієта

Дієта при азотемії повинна включати близько п'яти прийомів їжі невеликими порціями.

У початкові дні захворювання (не менше трьох днів) харчування повинно практично виключати сіль. Оптимально влаштовувати контрастні дні (яблучний, банановий, кавуновий, гарбузовий тощо). Потім, з четвертого дня, призначається дієта з обмеженням білкових продуктів до 20-40 г/добу, залежно від ступеня ниркової недостатності (0,6-1 г на кілограм маси тіла). Не менш важливо забезпечити надходження незамінних амінокислот та вітамінів.

Необхідно правильно розрахувати добову калорійність: приблизно 35 ккал/кг ваги.

Дієта при азотемії повинна включати продукти з низькою кількістю білка та достатньою калорійністю. Крім того, необхідно обмежити продукти, що містять велику кількість калію (родзинки та картопля, курага тощо), фосфати (молочні продукти), магній (риба та сир). Виключаються алкоголь, кава та чай, шоколад та какао. Кухонна сіль мінімізується до 3 г на добу. Також виключаються гострі спеції, щавель та шпинат, копчені продукти.

Страви готують на пару, варять або запікають. Об'єм вільної рідини може становити 1,5-2 літри.

Рекомендовані продукти при азотемії:

• безбілковий або висівковий хліб (без солі);
• яйця (не більше одного на день);
• вершкове масло або рослинна олія;
• капуста, морква, буряк, цибуля та зелена цибуля;
• зелений горошок, редис, свіжі огірки;
• петрушка;
• томатна паста;
• гарбуз, кавун, диня;
• саго;
• кукурудзяний крохмаль.

Як напої використовують натуральні фруктові та овочеві соки, настій шипшини.

Зразкове меню на день:

• Перший сніданок: печені яблука, тост, абрикосовий сік.
• Другий сніданок: ягоди, йогурт.
• Обід: овочевий суп, салат з капусти та моркви, гарбузова запіканка, кисіль.
• Полудень: настій шипшини, тост.
• Вечеря: овочевий плов, салат з огірків та зеленої цибулі з рослинною олією.

Ознаки азотемії швидше зникають при використанні дієти № 7А. У міру покращення стану пацієнтів їх переводять на дієтичний стіл № 7Б. Дієту № 7А використовують не більше 20-25 днів, оскільки така дієта часто викликає втрату ваги у пацієнтів та посилення почуття голоду. Можливе періодичне чергування вищезазначених лікувальних таблиць.

Хірургічне лікування

Сучасна медицина пропонує використання трьох методів активного лікування тяжкої азотемії та уремії. Це гемодіаліз, перитонеальний діаліз та трансплантація нирки.

Гемодіаліз проводиться шляхом підключення артеріовенозної фістули до апарату «штучної нирки». Електроліти та азотисті продукти життєдіяльності проникають через напівпроникну мембрану, а волога видаляється під впливом гідростатичного тиску крові (ультрафільтрація). Стандартний тип гемодіалізу проводиться в періодичному режимі через день (термін діалізу від 12 до 15 годин на тиждень) з ацетатним або бікарбонатним буфером.

Перитонеальний діаліз проводиться шляхом катетеризації та введення спеціального діалізного розчину в черевну порожнину. Напівпроникна мембрана, що утримує азотисті відходи та електроліти, представлена в цій ситуації перитонеальним мезотелієм. Волога видаляється у вигляді ультрафільтрації під впливом градієнта осмотичного тиску, що досягається використанням рідин зі збільшеним вмістом глюкози (декстрози).

Трансплантація нирки – це хірургічна процедура, під час якої здорова нирка, взята в іншої людини, пересаджується пацієнту з хронічною нирковою недостатністю. Трансплантат нирки зазвичай здійснюється від живого донора (часто родича) або від померлої людини.

Профілактика

Азотемія іноді може бути дуже підступною, протікаючи безсимптомно до того моменту, коли патологія набуває тяжкого перебігу. Профілактична діагностика та планові аналізи крові та сечі можуть допомогти своєчасно виявити порушення функції нирок та розпочати лікування до того, як розвинуться незворотні наслідки для організму. Існує ряд основних правил профілактики, дотримання яких допоможе запобігти розвитку азотемії.

1. Активність та помірні фізичні вправи допомагають стабілізувати артеріальний тиск, оптимізувати кровообіг та зменшити навантаження на сечовидільну систему. Регулярні фізичні вправи допомагають уникнути застою крові в малому тазу та появи запальних реакцій у сечостатевих органах.
2. Здорове збалансоване харчування та підтримка нормальної ваги є важливими профілактичними заходами, що запобігають розвитку діабету, серцево-судинних патологій та хронічних захворювань нирок. Для нормальної роботи нирок важливо не перевантажувати органи, тому необхідно скоригувати як раціон, так і питний режим. Їжа повинна надходити в травну систему рівномірно, без переїдання та голодування. Продукти можуть містити лише мінімальну кількість солі та приправ. Питна вода має бути чистою: газовані напої та магазинні соки слід обмежити.
3. Куріння та вживання алкоголю погіршують кровотік в області нирок, що призводить до порушення їх функціонування. Пасивні курці також знаходяться в групі ризику.
4. Відвідування лікаря з профілактичною метою завжди відіграє важливу роль, особливо якщо людина має ризик розвитку захворювань нирок.
5. Контроль артеріального тиску є ще одним важливим профілактичним кроком для запобігання як азотемії, так і іншим сечостатевим та серцево-судинним патологіям.

Прогноз

Якщо причину азотемії усунути швидко та повністю, короткостроковий прогноз для пацієнтів, які не страждають на інші захворювання, можна назвати сприятливим. Рівень креатиніну сироватки крові в більшості випадків нормалізується (або майже нормалізується) протягом 1-3 тижнів. Для пацієнтів із супутніми патологіями, навіть на тлі легкого перебігу гострої ниркової недостатності, прогноз погіршується. [ 10 ]

Результат азотемії сприятливіший для пацієнтів, стан яких не потребує заходів інтенсивної терапії. Показники смертності значно зростають:

• при розвитку анурії або вираженої олігурії;
• при важких супутніх патологіях.

Пацієнти, які пережили тяжку азотемію та гостру ниркову недостатність, мають підвищений ризик розвитку хронічної хвороби нирок.

Позитивний вплив на прогноз має якісне лікування основного захворювання, що призвело до розвитку азотемії. Усунення запальних процесів у сечовидільній системі зменшує вираженість ознак ниркової недостатності.

Щоб уникнути негативних наслідків, пацієнтам слід уникати переохолодження, надмірних фізичних та стресових навантажень. Пацієнтам потрібні легші умови життя та професійної діяльності. Після лікування може бути доцільним тривалий відпочинок.

Якщо звернутися за медичною допомогою пізно та не проводити лікування, азотемія має несприятливий прогноз. Захворювання прогресує, переходить у хронічну форму, а згодом виникають ускладнення.