Нефрокальциноз у дорослих і дітей

Гіперкальціємічний нефропатія, нефрокальциноз, кальцифікація або звапніння нирок являє собою генералізований відкладення в ниркових тканинах кальцію у вигляді його нерозчинних солей (оксалату і фосфату).

Епідеміологія

Що візуалізується за допомогою мікроскопії нефрокальциноз відноситься до випадкової, але досить частою знахідку патологоанатомів, а клінічна статистика прижиттєвого виявлення нефрокальциноза становить 0,1-6%. [1] Про Нефрокальциноз повідомлялося до 22% випадків первинного гіперпаратиреозу. [2]

За деякими даними, поширеність нефрокальциноза у недоношених немовлят доходить до 15-16%.

У дорослих 95-98% випадків припадає на мозковий нефрокальциноз і 2-5% - на кортикальний.

Причини нефрокальциноза

Основна причина нефрокальциноза, який виникає при цілому ряді патологій і є одним з їх візуалізуються ознак, - порушення метаболізму кальцію і фосфорно-кальцієвого рівноваги системного характеру, що приводить до відкладення тканинних кальцификатов (кальцинатів). У більшості випадків при порушеннях цих складних процесів за участю різних факторів відзначається кальцифікація билатеральная, тобто розвивається нефрокальциноз обох нирок. [3]

Отже, відкладення кальцію в тканинах нирок може бути обумовлено:

• гиперкальциемией  - підвищеним рівні в крові двовалентних катіонів кальцію, яке можливо, в тому числі, і при його надмірному споживанні; [4]
• первинним гіперпаратиреоз , при якому надлишкове вироблення паратиреоїдного гормону (гормону прищитоподібних залоз) призводить до кісткової резорбції; [5]
• ацидозом ниркових канальців першого типу, що виникають через нездатність нирок забезпечувати нормальний фізіологічний рівень pH крові і сечі;
• некрозом коркового шару нирки (кортикальним некрозом), який може розвиватися при важких інфекціях, панкреатиті, ускладнених пологах, опіках та ін.;
• наявністю вродженої аномалії -  медуллярной губчастої нирки ; [6]
• МЕН I -  множинним ендокринних неопластическим синдромом I типу ;
• ідіопатичною  гіпомагніємією , а також виведенням магнію при діабеті або підвищеному рівні гормонів щитовидної залози (тиреотоксикозі);
• руйнуванням (резорбцией, остеолізом) кісткової тканини при остеопорозі, первинних пухлинах або метастазах;
• функціональною недостатністю кори надниркових залоз -  Гіпоальдостеронізм ; [7]

Читайте також:

• Кальциноз: що це таке?
• Ушкодження нирок при обмінних захворюваннях
• Причини підвищення кальцію в крові

Нефрокальциноз у дітей може бути:

• у випадках передчасного народження дитини (на терміні гестації менше 34 тижнів);
• при  гіперкальціємії у новонароджених ;
• при важкому неонатальному гиперпаратиреозе;
• в зв'язку з  вродженими канальцеву дисфункциями , в першу чергу, проксимальним тубулярним ацидозом і синдромом Барттера; [8]
• наслідком  гемолітико-уремічного синдрому ;
• при  синдромі Вільямса  або синдромі Олбрайта;
• через дисбаланс вітаміну D і фосфатів при штучному вигодовуванні немовляти; [9], [10]
• у випадках перинатальної, інфантильною або ювенільної гіпофосфатазія (Х-зчепленого порушення метаболізму фосфору) і аутосомно-домінантного гіпофосфатемічному рахіту;
• через цістіноза (нездатності розщеплювати амінокислоту L-цистеїн) з  синдром Фанконі ;
• при наявності спадкового оксалоз (первинної гипероксалурии);
• якщо має місце спадкова непереносимість (мальабсорбція) фруктози. [11]

Детальніше в публікації -  Спадкові і обмінні нефропатії у дітей .

Фактори ризику

До факторів ризику нефрокальциноза фахівці відносять:

• - наявність в анамнезі хронічної форми гломерулонефриту будь-якої етіології,  хронічного пієлонефриту , полікістозу нирок;
• зниження щільності кісткової тканини - остеопороз, який може бути наслідком іммобілізації у пацієнтів з тривалим постільною режимом, дистрофічних змін у лиць літнього віку, зниження рівня статевих гормонів у жінок в період менопаузи, надлишку вітаміну А в організмі, тривалого лікування системними кортикостероїдами або прийому засобів від печії на основі сполук алюмінію;
• саркоїдоз ;
• злоякісні новоутворення, плазмоклітинних або  множинну мієлому , лімфобластний лейкемію та ін.;
• спадковий синдром Альпорта;
• гіпервітаміноз вітаміну D; 
• тривалий прийом препаратів кальцію, тіазидних діуретиків, проносних засобів. [12]

Патогенез

Кальцій містять кісткові тканини, а на частку внескелетного Ca доводиться тільки 1% даного макроелементи в організмі. Рівень кальцію контролюється регуляторними механізмами шлунково-кишкового тракту, нирками і остеогенними клітинами (остеокластами).

Протягом доби клубочки нирок фільтрують 250 ммоль іонів Ca і з сечею виводиться приблизно 2% відфільтрованого кальцію.

При Гіперкальціємічний нефропатії патогенез відкладення кальцификатов в тканинах нирок криється в порушенні механізмів біохімічної регуляції рівня кальцію і фосфору, а також порушеннях метаболізму кісткової тканини, зумовлених гормоном паращитовидної залози (ПТГ), вітаміном D, тиреотропним гормоном кальцитонином (що впливає на синтез ПТГ), пептидним гормоном FGF23 - продукуються клітинами кісткової тканини фактором росту фібробластів 23.

Так, екскреції кальцію сповільнюється при підвищенні синтезу ПТГ, а через нестачу кальцитонина збільшується резорбція кісткової тканини,

Також в плазмі крові і в позаклітинних рідинах рівень іонізованого Ca підвищується, якщо недостатньо вміст іонів фосфору - внаслідок його підвищеного виведення з організму. А його виведення може бути надмірним через порушення функцій ниркових канальців або підвищеного вироблення гормону FGF23.

Крім того, важливу роль в зростанні концентрації кальцію в плазмі - з подальшою кристалізацією і відкладенням його солей в нирках - грає гіперактивність внутрішньоклітинного ферменту 1-α-гідроксилази, що забезпечує трансформацію вітаміну D в кальцитріол (1,25-дигідроксивітамін D3). У сукупності з високим рівнем ПТГ кальцитриол стимулює реабсорбцію Са в кишечнику. [13]

Симптоми нефрокальциноза

За словами нефрологів сам процес кальцифікації нирок відбувається безсимптомно, і ранні або перші ознаки нефрокальциноза відсутні, крім тих випадків, коли починають проявляти себе наслідки причинних факторів, що обумовлюють погіршення клубочковоїфільтрації нирок і зниження її швидкості.

Симптоми варіюються від етіології і можуть включати: артеріальну гіпертензію; підвищене мочеобразование -  полиурию і прискорене сечовипускання ; полідипсія (невгамовну спрагу).

У випадках медуллярного нефрокальциноза осередкові кальцієві відкладення можуть утворюватися в чашечках нирок з формуванням сечових конкрементів, які призводять до рецидивуючим інфекцій сечовивідних шляхів; до абдомінальним і поперековим болям (аж до ниркових кольок); нудоти і блювоти; появі в сечі крові (гематурії).

У дітей першого року життя нефрокальциноз - крім порушень сечовипускання і схильності до інфекційних запалень сечовивідних шляхів - гальмує фізичний і психомоторний розвиток.

Наслідки і ускладнення

Серед наслідків нефрокальциноза слід зазначити розвиток осередкової вапняної дистрофії нирок, що призводить до гострої і  хронічної ниркової недостатності  з можливою інтоксикацією організму (уремією) містяться в крові хімічними сполуками (сечовиною і креатинином). 

Можливо ускладнення у вигляді обструктивної уропатії, що приводить до набряку нирки і гідронефроз.

Кальцифікація верхівок ниркових пірамід (сосочків) призводить до хронічного тубулоінтерстіціальний нефриту.

Медулярний нефрокальциноз - особливо при наявності у пацієнтів гиперпаратиреоза - часто ускладнюється сечокам'яною хворобою, яка починається з відкладення в ниркових чашечках мікроскопічних кальцій-оксалатних кристалів. [14]

Форми

Осадження і накопичення кальцію при Нефрокальциноз може бути трьох типів:

• молекулярний нефрокальциноз (або хімічний) - це збільшення внутрішньоклітинного кальцію в нирках без утворення кристалів, і його неможливо візуалізувати;
• мікроскопічний нефрокальциноз, при якому кристали кальцієвих солей можна побачити за допомогою світлової мікроскопії, але вони не візуалізуються при рентгенографії нирок;
• макроскопічний нефрокальциноз видно на рентгені і УЗД.

Відкладення можуть накопичуватися у внутрішньому медуллярном интерстиции, в базальних мембранах і в вигинах петель Генле, в кірковому шарі і навіть в просвітах канальців. І в залежності від локалізації нефрокальциноз поділяють на мозковий і кортикальний.

Медулярний нефрокальциноз характеризується інтерстиціальним (міжклітинних) відкладенням оксалату і фосфату кальцію в мозковій речовині нирки - навколо ниркових пірамід.

Якщо кальцифікації піддаються тканини коркового шару паренхіми нирок - у вигляді однієї-двох смуг відклалися солей Ca уздовж зони пошкоджених кортикальних тканин або безлічі дрібних відкладень, розкиданих в ниркової корі - то визначається кортикальний нефрокальциноз.

Діагностика нефрокальциноза

Діагностика нефрокальциноза вимагає повного  дослідження нирок . Патологію діагностують, як правило, методами візуалізації, так як виявити відкладення Са може тільки інструментальна діагностика за допомогою:  УЗД нирок і сечоводів ; [15] ультразвукової доплерографії нирок , КТ або МРТ.

При недостатній переконливості результатів  променевих методів в діагностиці нирок  для підтвердження нефрокальциноза може знадобитися  біопсія нирки .

Необхідні лабораторні дослідження включають аналізи сечі: загальний,  пробу за Зимницьким , на  загальний кальцій в сечі , а також екскрецію фосфату, оксалату, цитрату і креатиніну. Здаються аналізи на  загальний і іонізований кальцій в крові , на утримання в плазмі крові лужної фосфази, паратгормону, кальцитоніну.

З огляду на многофакторную етіологію кальциноза нирок, спектр діагностичних досліджень може набагато ширше. Наприклад, для виявлення остеопорозу проводиться КТ губчастої кісткової тканини, рентгенівська абсорбціометрія і УЗД-денситометрія; більшої кількості аналізів вимагає визначення синдрому МЕН I типу і т.д. [16]

Диференціальна діагностика

Обов'язкова диференціальна діагностика: з папілярним некрозом нирки, туберкульоз нирки, пневмоцистной або мікобактеріальній позалегеневий інфекцією у пацієнтів зі СНІДом та ін.

Не слід плутати нефрокальциноз з нефролітіазом, тобто утворенням каменів в нирках, хоча у частини пацієнтів обидві патології присутні одночасно.

Лікування нефрокальциноза

У разі нефрокальциноза лікування спрямоване не тільки на етіологічно пов'язану патологію і зменшення наявних симптомів, але і на зниження вмісту кальцію в крові.

Лікування гіперкальціємії вимагає збільшення споживаної рідини і гідратації фізіологічним розчином натрію хлориду, також беруть кальціміметікі (цинакальцета і ін.).

Терапія макроскопічного нефрокальциноза може включати тіазидні діуретики і сприяють кращій розчинності кальцію в сечі цитратні препарати (Калію цитрат і ін.).

Якщо Нефрокальциноз пов'язаний з остеопорозом і підвищеної резорбцией кісткової тканини, застосовуються антірезорбтівного засоби(інгібітори резорбції кісткової тканини) - біфосфонати і інші  препарати для лікування і профілактики остеопорозу .

Для лікування гиперфосфатемии призначаються фосфат-зв'язуючі препарати (севеламер або Ренвела). Медикаментозну терапію гіпоальдостеронізму проводять мінералокортикоїдами (Тріметілацетатом, флорінеф і ін.).

Пацієнтам з хронічного гіпопаратиреозом може вводитися рекомбінантний людський паратиреоїдного гормон (теріпаратіда).

Нефрокальциноз, що виникає в коркового шару нирки при його некрозі, вимагає системної антибіотикотерапії, відновлення водно-електролітного балансу в \ в введенням рідини і проведення гемодіалізу.

З метою обмеження надходження деяких макроелементів призначається дієта при Нефрокальциноз, докладніше:

• Дієта №6 і 7 для нирок
• дієта №7
• Лікувальна дієта для нирок

Хірургічне лікування не передбачає видалення з тканин нирок відкладень кальцію: видалити можна тільки утворилися камені. Оперативне втручання можливо при первинному гиперпаратиреозе, оскільки шляхом видалення паращитовидної залози вдається припинити негативний вплив її гормону на нирки. [17]

Профілактика

Серед заходів, які можуть запобігти розвитку Гіперкальціємічний нефропатії, фахівці називають вживання достатньої кількості води і зниження споживання солі і харчових продуктів, що містять багато кальцію і оксалатів.

І, звичайно, своєчасне лікування захворювань, які призводять до Нефрокальциноз.

Прогноз

Етіологія відкладення кальцію в нирках і характер ускладнень даного процесу визначать прогноз нефрокальциноза в кожному конкретному випадку. Конкретні причини нефрокальциноза, такі як хвороба Дента, первинна гипероксалурия і гіпомагніеміческій гіперкальціуріческій нефрокальциноз, при відсутності ефективного лікування можуть прогресувати до хронічної ниркової недостатності,  [18]термінальній стадії ниркової недостатності. Виявлений рентгенологічно нефрокальциноз рідко буває оборотним. Патологія прогресує рідко, але зменшити ступінь кальцифікації медицина поки не в змозі.