Інсульт в молодому віці

Інсульти - завжди соматоневрологічна проблема. Сказане відноситься не тільки до інсультів в зрілому віці, але і перш за все до інсультів у молодому віці (за класифікацією ВООЗ в інтервалі від 15 до 45 років). Ішемічні інсульти в молодому віці відрізняються етіологічної гетерогенністю; вони можуть бути викликані судинним захворюванням, кардіогенний емболією, гематологічними порушеннями, зловживанням препаратами, оральними контрацептивами, мігренню і безліччю інших більш рідкісних причин. Геморагічні інсульти проявляються субарахноїдальним, паренхіматозним і внутрішньошлуночкових крововиливом і обумовлені артеріальною гіпертензією, аневризмою, гемангіомою, атеросклерозом, геміфіліей, ситстемних червоний вовчак, еклампсією, геморагічний васкуліт, венозний тромбоз, хворобою Верльгофа, зловживанням кокаїну. У деяких випадках причина інсульту залишається невідомою навіть при всебічному обстеженні хворого.

Тут не розглядаються причини інсульту в дитячому віці.

[1], [2],

Основні причини інсульту в молодому віці

• Гіпертонічна хвороба (лакунарний інфаркт)
• Кардіогенний емболія (ендокардит, фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, штучний клапан, стеноз аортального клапана та ін.)
• судинні мальформації
• Диссекция сонної артерії (псевдоаневризма при травмі)
• Гіперкоагуляційні стану (системні тромбози при антифосфоліпідним синдромі, Снедона синдром, застосування оральних контрацептивів та ін.)
• Фибромускулярная дисплазія (невоспалительная сегментарная ангіопатія невідомої етіології)
• Мойя-Мойя хвороба (невоспалительная окклюзионная інтракраніальна васкулопатия невідомої етіології)
• Мігренозний інфаркт (мігрень з аурою)
• Васкуліт
• Гематологічні розлади (поліцитемія, дісглобулінемія, ДВС-синдром, і ін.)
• Запальні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, Шегрена синдром, вузликовий періартеріїт, грануломатоз Вегенера, саркоїдоз та ін.)
• Інфекційні хвороби (нейроборрелиоз, нейроцістіціркоз, Herpes zoster, бактеріальний менінгіт, мотлох-дійная пневмонія, гепатит С, ВІЛ-інфекція)
• Емболія пухлинними клітинами
• Спадкові захворювання (нейрофіброматоз, синдром епідермального невуса, аутосомно-домінантна лейкоенцефалопатія з множинними глибокими маленькими інфарктами, Williams - синдром)
• Ятрогенні (лікування високими дозами жіночих статевих гормонів, введення L-аспарагенази, високих доз імуноглобуліну внутрішньовенно, інтерферон та ін.)

Гіпертонічна хвороба і артеріальна гіпертензія симптоматичного характеру - найчастіша причина ішемічних (лакунарний інфаркт) і геморагічних інсультів. Останні розвиваються також при таких судинних аномаліях як аневризми і судинні мальформації. Рідше геморагічні інсульти розвиваються як ускладнення коагулопатии, артеріїти, амілоїдних ангіопатії, хвороба Мойя-Мойя, ЧМТ, мігрені і застосування деяких препаратів (кокаїн, фенфлурамин, фентермин). Описана спадкова внутрішньомозкова геморрагия (нідерландський і ісландський типи).

Диференціальний діагноз причин інсульту в молодому віці

Диференціальний діагноз причин інсульту в молодому віці вимагає особливо ретельного вивчення анамнезу хворого, прицільного соматичного обстеження і застосування спеціальних методів вивчення мозкового кровообігу і кардіоваскулярної системи в цілому.

В даний час лакунарні інфаркти діагностуються прижиттєво за допомогою комп'ютерної томографії (але в перші 24 години вони можуть не виявлятися). Їх розмір коливається від 1 мм до 2 см. Вони розвиваються в силу деструктивних змінах стінок пенетрирующих (внутрішньомозкових) артерій при гіпертонічній хворобі і протікають безсимптомно, або у вигляді характерних синдромів: «чисто рухова гемиплегия» ( «ізольована геміплегія або геміпарез»), «чисто чутливий інсульт» ( «ізольована гемігіпестезія»), «гомолатеральной атаксія і круральний парез» ( «атактический гемипарез»), «дизартрія і незручність в руці». Рідше лакунарний інфаркт може проявлятися іншими синдромами.

Інфаркт мозку може розвинутися в результаті тривалого ангіоспазму при субарахноїдальний крововилив з аневризми. Періодично описуються інфаркти мозку, що розвиваються на висоті мигренозной атаки (мігренозний інфаркт).

Джерелом кардіогенний емболії можуть служити: ендокардити, фібриляція передсердь, недавно перенесений інфаркт міокарда, акінетичний сегмент міокарда, кардіоміопатія з дилатацією, внутрішньосерцевої тромб або пухлина, зміни клапанів серця при небактерійний томботіческом ендокардиті, протезування клапанів серця, право-лівий шунт, аневризма серця. Можливими джерелами емболії можуть служити також: пролапс мітрального клапана, віддалений (в минуле) інфаркт міокарда, гіпертрофія лівого шлуночка, гипокинетический сегмент міокарда, дефект міжпередсердної перегородки, кальціфіцурующій стеноз аорти або мітрального клапана, аневризма синуса Вальсальви.

Травматична розшарування сонної артерії (диссекція) може бути причиною інсульту при травмі (в тому числі при легкої і при гиперєкстензии) і невдалої мануальної терапії. Вона описана також як спонтанного феномена, при фибромускулярной дисплазії, синдромі Марфана, IV типі синдрому Елерса-Данло, мігрені і деяких інших рідкісних захворюваннях.

Рідкісної причиною інсульту є Мойя-Мойя хвороба, що виявляється характерною нейровізуалізаційною картиною.

При виявленні васкуліту необхідно уточнити, чи обмежується процес тільки центральною нервовою системою (ізольований ангиит ЦНС) або має місце системне захворювання типу хвороби Такаясу (Takayasu), вузликового периартериита і т.д.

Гіперкоагуляційні стану (різні варіанти антифосфоліпідного синдрому, синдром Снеддона, застосування оральних контрацептивів, злоякісне новоутворення, недостатність антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, афібриногенемія, вагітність, злоякісне новоутворення, нефротичний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобулінемія, цукровий діабет, гомоцистинурія) і гематологічні розлади (поліцитемія, дісглобулінемія, серповидноклітинна анемія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, лейкоагглютінація ,, тромбоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура, недостатність протеїну С, недостатність протеїну S, розлади фібринолізу) - добре відома причина інсультів в молодому віці. У діагностиці цього кола захворювань вирішальне значення мають гематологічні (і імунологічні) дослідження.

Запальні системні захворювання (ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, Шегрена синдром, поліміозит, пурпура Геноха-Шонляйна, вузликовий періартеріїт, синдром Шургая - Штрауса, грануломатоз Вегенера, саркоїдоз) а також ізольований ангиит центральної нервової системи можуть призводити до інсульту в як ускладнення основного захворювання. Діагностика полегшується наявністю симптомів поточного системного захворювання, на тлі якого гостро розвиваються неврологічна церебральна симптоматика.

Інсульти на тлі інфекційних уражень нервової системи (нейроцістіціркоз, нейроборрелиоз, бактеріальний менінгіт, Herpes zoster, хламідійна пневмонія, гепатит-С, ВІЛ-інфекція) також розвиваються на тлі вже існуючих клінічних проявів соматичного або неврологічного захворювання, діагностика яких має вирішальне значення для виявлення природи інсульту.

Емболія пухлинними клітинами потрапило до рідкісних причин інсульту (як і жирова емболія а також повітряна) і в значному відсотку випадків залишається нерозпізнаною.

Спадкові захворювання (гомоцистинурія, хвороба Фабрі, синдром Марфана, синдром Елерса-Данло, еластична псевдоксантома, синдром Рендю-Ослера-Вебера, нейрофіброматоз, синдром епідермального невуса, синдром Цадаси, Williams синдром, синдром Снеддона, мітохондріальна енцефалопатія з лактат-ацидозом і інсультами - так званий MELAS-синдром), здатні приводити до інсульту, підтверджуються клініко-генетичним аналізом, характерними неврологічними, шкірними та іншими соматичними проявами.

Ятрогенні форми інсульту розвиваються гостро у відповідь на введення деяких лікарських засобів (високі дози жіночих статевих гормонів, L-аспаргінази, імуноглобуліну, інтерферону і деяких інших), що і служить підставою для підозри на ятрогенної походження інсульту.

Досліджуючи анамнез хворих інсультом в молодому віці, важливо звертати увагу на наявність факторів ризику деяких захворювань або характерних соматичних симптомів, що мали місце в минулому, або виявляються під час огляду.

Не можна недооцінювати деякі очні і шкірні симптоми. Імовірність атеросклерозу, як можливої причини інсульту, підвищується при наявності таких факторів ризику як паління, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, радіаційна терапія; діссекцію сонної артерії можна підозрювати при наявності травми в анамнезі або мануальних маніпуляціях в області шиї.

Кардіальну причину інсульту можна підозрювати, якщо виявляється часте внутрішньовенне введення наркотиків, або виявляється зв'язок інсульту з фізичним навантаженням, виявляється тромбоз глибоких вен, шум у серці, операція на клапанах серця, трансплантація кісткового мозку.

Про гематологічної причини інсульту можуть говорити: серповидноклітинна анемія, тромбоз глибоких вен, ретикулярное ливедо, трансплантація кісткового мозку. Іноді ключем до розгадки природи інсульту базується на інформації про використання оральних контрацептивів, зловживанні алкоголем, недавно перенесеному (в межах одного тижня) гарячковому захворюванні, вагітності, ВІЛ-інфекції, інфаркті міокарда в минулому, вказівки на інсульт в сімейному анамнезі.

Наявність «корнеальної дуги» навколо райдужної оболонки говорить про гіперхолестеринемії; помутніння рогівки може відображати хвороба Фабрі; виявлення вузликів Лиша (Lisch) дозволяє запідозрити нейрофіброматоз; підвивих кришталика - хвороба Марфана, гомоцистинурія; ретинальний періваскуліт - сероповідноклеточную анемію, сифіліс, захворювання сполучної тканини, саркоїдоз, запальне захворювання кишечника, хвороба Бехчета, хвороба Ілес (Eales). Оклюзія ретинальной артерії може супроводжувати емболію мозкових судин і множинні інфаркти; ретинальна ангіома - кавернозную мальформацию, Гиппель-Ліндау хвороба; атрофія зорового нерва - нейрофіброматоз; ретинальна гамартома - туберозний склероз.

Простий огляд шкірних покривів іноді підказує або прямо вказує на ту чи іншу соматичну або неврологічну патологію. Вузлики Ослера і сліди геморагії іноді супроводжують ендокардиту; ксантома вказує на гиперлипидемию; плями кавового кольору і нейрофіброми - на нейрофіброматоз; ранима шкіра з легким утворенням синців і блакитні склери - на синдром Елерса-Данло (тип IV); телеангіоектазії змушують виключати хвороба Ослера-Вебера-Ранд (спадкова геморагічна телеангіоектазія) і склеродермії; пурпурні крововиливи - коагулопатії, хвороба Геноха-Шонляйна, кріоглобулінопатію; афтозні виразки - хвороба Бехчета; ангіокератоз - хвороба Фабрі; livedo reticularis - синдром Снеддона; лицьові ангіофіброми - туберозний склероз.

NВ: тромбоз церебральних вен - рідкісне ускладнення різних захворювань. Тромбоз церебральних вен може бути асептичним і септичний (інфекції лобових параназальних і інших пазух; отит; вагітність; карцинома; дегідратація; стан маразму; терапія андрогенами, цисплатином, амінокапронової кислотою; внутрішньовенна катететерізація; вузликовий періартеріїт; системний червоний вовчак; грануломатоз Вегенера; хвороба Бехчета ; хвороба Дегоса; саркаідоз; нефротичний синдром; хронічні захворювання легень, цукровий діабет; ЧМТ; деякі гематологічні захворювання; дисеміноване внутрішньосудинне св yoртиваніе; артериовенозная мальформация; Стерджа-Вебера хвороба; ідіопатичний тромбоз церебральних вен).

[3], [4]

Діагностичні дослідження у осіб молодого віку з інсультом

Клінічний аналіз крові (кількість тромбоцитів, гемоглобін, кількість клітин червоної і білої крові, ШОЕ), аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (в тому числі електроліти калій і натрій, глюкозу, крёатінін, сечовину, білірубін, печінкові тести, ACT і АЛТ, холестерин , тригліцериди і т.д.), осмолярність плазми, газовий склад крові, кислотно-лужну рівновагу, тест на вагітність, ВІЛ-інфекцію, антитіла до фосфоліпідів, вовчаковий антикоагулянт, кріоглобуліни; досліджується коагулограмма з визначенням фібриногену, фібринолітичної активності, тромбінового часу, протромбіну, гематокриту, часу згортання крові, антитромбіну III, а також аггрегаціонная здатність еритроцитів, в'язкість крові, токсикологічне дослідження крові і сечі, реакція Вассермана, аналіз крові на HВ-антиген, КТ або МРТ, ЕКГ (іноді моніторування ЕКГ по Холтеру), ЕЕГ, радіоізотопне сканування мозку і дослідження кровотоку, офтальмоскопія, різні методи доплерографії, люмбальна пункція, посів крові, п показаннями - каротидна або вертебральна ангіографія, імунологічне дослідження крові, рентгенографія грудної клітки. Показана консультація терапевта.

При здійсненні диференціального діагнозу важливо пам'ятати, що під маскою інсульту можуть протікати і деякі інші захворювання З ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ плином: розсіяний склероз, парціальні ( «гемипаретической») епілептичні припадки, пухлина мозку, абсцес мозку, субдуральна гематома, забій головного мозку, мігрень з аурою, дисметаболічних розлади при цукровому діабеті.

Синдром хронічної прогресуючої гемиплегии тут не розглядається.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]