Інсульт у молодому віці

Інсульти завжди є соматоневрологічною проблемою. Це стосується не лише інсультів у дорослому віці, але й, перш за все, інсультів у молодих людей (за класифікацією ВООЗ, у діапазоні від 15 до 45 років). Ішемічні інсульти у молодих людей характеризуються етіологічною гетерогенністю; вони можуть бути спричинені судинними захворюваннями, кардіогенною емболією, гематологічними порушеннями, зловживанням наркотиками, прийомом пероральних контрацептивів, мігренню та багатьма іншими рідкіснішими причинами. Геморагічні інсульти проявляються субарахноїдальним, паренхіматозним та внутрішньошлуночковим крововиливом і спричинені артеріальною гіпертензією, аневризмою, гемангіомою, атеросклерозом, геміфілією, системним червоним вовчаком, еклампсією, геморагічним васкулітом, венозним тромбозом, хворобою Верльгофа та зловживанням кокаїном. У деяких випадках причина інсульту залишається невідомою навіть після всебічного обстеження пацієнта.

У цій статті не розглядаються причини інсульту в дитячому віці.

[ 1 ], [ 2 ]

Основні причини інсульту у молодих людей

• Гіпертонія (лакунарний інфаркт)
• Кардіогенна емболія (ендокардит, фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, штучний клапан, стеноз аортального клапана тощо)
• Судинні мальформації
• Розшарування сонної артерії (псевдоаневризма при травмі)
• Гіперкоагуляційні стани (системний тромбоз при антифосфоліпідному синдромі, синдром Снедона, застосування пероральних контрацептивів тощо)
• Фібром'язова дисплазія (незапальна сегментарна ангіопатія невідомої етіології)
• Хвороба Моямойя (незапальна оклюзійна внутрішньочерепна васкулопатія невідомої етіології)
• Мігреньний інфаркт (мігрень з аурою)
• Васкуліт
• Гематологічні порушення (поліцитемія, дисглобулінемія, ДВЗ-синдром тощо)
• Запальні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, синдром Шегрена, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера, саркоїдоз тощо)
• Інфекційні захворювання (нейробореліоз, нейроцистицеркоз, оперізувальний лишай, бактеріальний менінгіт, хламідіозна пневмонія, гепатит С, ВІЛ-інфекція)
• Емболія пухлинних клітин
• Спадкові захворювання (нейрофіброматоз, синдром епідермального невуса, аутосомно-домінантна лейкоенцефалопатія з множинними глибокими дрібними інфарктами, синдром Вільямса)
• Ятрогенні (лікування високими дозами жіночих статевих гормонів, введення L-аспарагенази, високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну, інтерферону тощо)

Гіпертонія та симптоматична артеріальна гіпертензія є найпоширенішими причинами ішемічного (лакунарний інфаркт) та геморагічного інсультів. Останні також розвиваються при судинних аномаліях, таких як аневризми та судинні мальформації. Рідше геморагічні інсульти розвиваються як ускладнення коагулопатії, артеріїту, амілоїдної ангіопатії, хвороби моя-мойя, черепно-мозкової травми, мігрені та вживання деяких препаратів (кокаїну, фенфлураміну, фентерміну). Описано спадкові внутрішньомозкові крововиливи (голландський та ісландський типи).

Диференціальна діагностика причин інсульту у молодих людей

Диференціальна діагностика причин інсульту в молодому віці вимагає особливо ретельного вивчення анамнезу хвороби пацієнта, цілеспрямованого соматичного обстеження та використання спеціальних методів вивчення мозкового кровообігу та серцево-судинної системи в цілому.

Наразі лакунарні інфаркти діагностуються за життя за допомогою комп'ютерної томографії (але вони можуть не виявлятися в перші 24 години). Їх розмір коливається від 1 мм до 2 см. Вони розвиваються внаслідок деструктивних змін стінок пенетруючих (внутрішньомозкових) артерій при гіпертензії та протікають або безсимптомно, або мають характерні синдроми: «чиста моторна геміплегія» («ізольована геміплегія або геміпарез»), «чистий сенсорний інсульт» («ізольована гемігіпестезія»), «гомолатеральна атаксія та парез гомілки» («атаксичний геміпарез»), «дизартрія та незручність у руці». Рідше лакунарний інфаркт може проявлятися іншими синдромами.

Інфаркт головного мозку може розвинутися в результаті тривалого вазоспазму під час субарахноїдального крововиливу з аневризми. Періодично описуються інфаркти головного мозку, що розвиваються на піку нападу мігрені (інфаркт мігрені).

Джерелами кардіогенної емболії можуть бути: ендокардит, фібриляція передсердь, нещодавній інфаркт міокарда, акінетичний сегмент міокарда, дилатаційна кардіоміопатія, внутрішньосерцевий тромб або пухлина, зміни клапанів серця при небактеріальному тромботичному ендокардиті, протези клапанів серця, шунтування справа наліво, аневризма серця. Можливими джерелами емболії також можуть бути: пролапс мітрального клапана, віддалений (перенесений) інфаркт міокарда, гіпертрофія лівого шлуночка, гіпокінетичний сегмент міокарда, дефект міжпередсердної перегородки, кальцифікуючий стеноз аорти або мітрального клапана, аневризма синуса Вальсальви.

Травматичне розшарування сонної артерії може бути причиною інсульту при травмах (включаючи легкі травми та гіперекстензию) та невдалій мануальній терапії. Його також описують як спонтанне явище при фібром'язовій дисплазії, синдромі Марфана, синдромі Елерса-Данлоса IV типу, мігрені та деяких інших рідкісних захворюваннях.

Рідкісною причиною інсульту є хвороба моямойя, яка має характерну нейровізуалізаційну картину.

При виявленні васкуліту необхідно уточнити, чи обмежується процес центральною нервовою системою (ізольований ангіїт ЦНС), чи має місце системне захворювання, таке як хвороба Такаясу, вузликовий періартеріїт тощо.

Гіперкоагуляційні стани (різні варіанти антифосфоліпідного синдрому, синдром Снеддона, застосування пероральних контрацептивів, злоякісні новоутворення, дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, афібриногенемія, вагітність, злоякісні новоутворення, нефротичний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобулінемія, цукровий діабет, гомоцистинурія) та гематологічні порушення (поліцитемія, дисглобулінемія, серповидноклітинна анемія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, лейкоаглютинація, тромбоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, фібринолітичні порушення) є добре відомою причиною інсультів у молодому віці. Гематологічні (та імунологічні) дослідження мають вирішальне значення в діагностиці цього кола захворювань.

Запальні системні захворювання (ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, синдром Шегрена, поліміозит, пурпура Геноха-Шенлейна, вузликовий періартеріїт, синдром Чурга-Штросса, гранулематоз Вегенера, саркоїдоз), а також ізольований ангіїт центральної нервової системи можуть призвести до інсульту як ускладнення основного захворювання. Діагностика полегшується наявністю симптомів поточного системного захворювання, на тлі якого гостро розвиваються неврологічні церебральні симптоми.

Інсульти на тлі інфекційних уражень нервової системи (нейроцистицеркоз, нейробореліоз, бактеріальний менінгіт, оперізувальний лишай, хламідійна пневмонія, гепатит С, ВІЛ-інфекція) також розвиваються на тлі вже існуючих клінічних проявів соматичного або неврологічного захворювання, діагностика якого має вирішальне значення для виявлення характеру інсульту.

Емболія пухлинних клітин є рідкісною причиною інсульту (як і жирова емболія та повітряна емболія) і залишається нерозпізнаною у значному відсотку випадків.

Спадкові захворювання (гомоцистинурія, хвороба Фабрі, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, псевдоксантома еластична, синдром Рендю-Ослера-Вебера, нейрофіброматоз, синдром епідермального невуса, синдром CADASIL, синдром Вільямса, синдром Снеддона, мітохондріальна енцефалопатія з лактатним ацидозом та інсультами - так званий синдром MELAS), здатні призвести до інсульту, підтверджуються клінічним та генетичним аналізом, характерними неврологічними, шкірними та іншими соматичними проявами.

Ятрогенні форми інсульту розвиваються гостро у відповідь на введення певних лікарських засобів (високих доз жіночих статевих гормонів, L-аспаргінази, імуноглобуліну, інтерферону та деяких інших), що служить підставою для підозри на ятрогенне походження інсульту.

При вивченні анамнезу хвороби пацієнтів з інсультом у молодому віці важливо звертати увагу на наявність факторів ризику певних захворювань або характерних соматичних симптомів, що мали місце в минулому або були виявлені під час обстеження.

Не слід недооцінювати певні симптоми з боку очей та шкіри. Ймовірність атеросклерозу як можливої причини інсульту зростає за наявності таких факторів ризику, як куріння, гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, променева терапія; розшарування сонної артерії можна запідозрити за наявності травми в анамнезі або мануальних маніпуляцій в області шиї.

Серцеву причину інсульту можна запідозрити, якщо виявлено часте внутрішньовенне вживання наркотиків, або якщо інсульт пов'язаний з фізичною активністю, тромбозом глибоких вен, шумом у серці, операцією на серцевому клапані або трансплантацією кісткового мозку.

На гематологічну причину інсульту можуть вказувати: серповидноклітинна анемія, тромбоз глибоких вен, ретикулярне ліведо, трансплантація кісткового мозку. Іноді ключем до розгадки природи інсульту є інформація про вживання пероральних контрацептивів, зловживання алкоголем, нещодавнє (протягом одного тижня) захворювання з лихоманкою, вагітність, ВІЛ-інфекцію, перенесений інфаркт міокарда, ознаки інсульту в сімейному анамнезі.

Наявність «рогівкової дуги» навколо райдужної оболонки вказує на гіперхолестеринемію; помутніння рогівки може відображати хворобу Фабрі; виявлення вузликів Ліша дозволяє запідозрити нейрофіброматоз; сублюксація кришталика – хвороба Марфана, гомоцистинурія; периваскуліт сітківки – сіроклітинна анемія, сифіліс, захворювання сполучної тканини, саркоїдоз, запальне захворювання кишечника, хвороба Бехчета, хвороба Ілза. Оклюзія артерії сітківки може супроводжувати церебральну емболію та множинні інфаркти; ангіома сітківки – кавернозну мальформацію, хворобу фон Гіппеля-Ліндау; атрофія зорового нерва – нейрофіброматоз; гамартома сітківки – туберозний склероз.

Простий огляд шкіри іноді дозволяє припустити або безпосередньо вказує на певну соматичну чи неврологічну патологію. Вузлики Ослера та сліди крововиливу іноді супроводжують ендокардит; ксантома вказує на гіперліпідемію; кавово-кольорові плями та нейрофіброми - нейрофіброматоз; тендітна шкіра з легким утворенням синців та синьою склерою - синдром Елерса-Данлоса (тип IV); телеангіектазії змушують нас виключити хворобу Ослера-Вебера-Рендю (спадкову геморагічну телеангіектазію) та склеродермію; пурпурові крововиливи - коагулопатію, хворобу Геноха-Шенлейна, кріоглобулінопатію; афтозні виразки - хворобу Бехчета; ангіокератозу - хворобу Фабрі; ретикулярного ліведо - синдром Снеддона; ангіофіброми обличчя - туберозний склероз.

Примітка: Тромбоз мозкових вен є рідкісним ускладненням різних захворювань. Тромбоз мозкових вен може бути асептичним та септичним (інфекції лобових, навколоносових та інших пазух; отит; вагітність; карцинома; зневоднення; маразм; терапія андрогенами, цисплатином, амінокапроновою кислотою; внутрішньовенна катетеризація; вузликовий періартеріїт; системний червоний вовчак; гранулематоз Вегенера; хвороба Бехчета; хвороба Дего; саркоїдоз; нефротичний синдром; хронічні захворювання легень; цукровий діабет; черепно-мозкова травма; деякі гематологічні захворювання; дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; артеріовенозна мальформація; хвороба Штерджа-Вебера; ідіопатичний тромбоз мозкових вен).

[ 3 ], [ 4 ]

Діагностичні дослідження у молодих людей з інсультом

Клінічний аналіз крові (кількість тромбоцитів, гемоглобін, кількість еритроцитів та лейкоцитів, ШОЕ), аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (включаючи електроліти калію та натрію, глюкозу, креатинін, сечовину, білірубін, печінкові проби, АСТ та АЛТ, холестерин, тригліцериди тощо), осмолярність плазми, газовий склад крові, кислотно-лужний баланс, тест на вагітність, ВІЛ-інфекцію, антитіла до фосфоліпідів, вовчаковий антикоагулянт, кріоглобуліни; досліджується коагулограма для визначення фібриногену, фібринолітичної активності, тромбінового часу, протромбіну, гематокриту, часу згортання крові, антитромбіну III, а також агрегаційної здатності еритроцитів, в'язкості крові, токсикологічне дослідження крові та сечі, реакція Вассермана, аналіз крові на антиген HB, КТ або МРТ, ЕКГ (іноді холтерівське моніторування ЕКГ), ЕЕГ, радіоізотопне сканування головного мозку та дослідження кровотоку, офтальмоскопія, різні методи доплерографії, люмбальна пункція, посів крові, за показаннями - каротидна або вертебральна ангіографія, імунологічний аналіз крові, рентген грудної клітки. Показана консультація з терапевтом.

Під час диференціальної діагностики важливо пам’ятати, що під маскою інсульту можуть протікати й деякі інші захворювання з інсультоподібним перебігом: розсіяний склероз, парціальні («геміпаретичні») епілептичні напади, пухлина головного мозку, абсцес головного мозку, субдуральна гематома, забій головного мозку, мігрень з аурою та дисметаболічні порушення при цукровому діабеті.

Синдром хронічної прогресуючої геміплегії тут не розглядається.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]