Особливості ЕКГ у дітей

ЕКГ у дітей має важливе значення для діагностики уражень серця. Техніка зняття ЕКГ, система відведень і теоретичні основи методу є загальними для всіх вікових груп. Однак трактування результатів ЕКГ у дітей більш складна у зв'язку з віковими відмінностями окремих показників ЕКГ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Зубці та інтервали ЕКГ у дітей

Зубець Р відображає поширення збудження в міокарді передсердь. Перша половина зубця до його вершини відповідає порушенню правого передсердя, друга - лівого. Тривалість зубця Р у здорових дітей не перевищує 0,1 с. У III стандартному відведенні зубець може бути негативним, двофазним або плавним.

Інтервал Р-Q або Р-R включає в себе зубець Р і Ізоелектрична лінію від Р до зубця Q або R. Інтервал змінюється з частотою пульсу, і його належні нормальні величини оцінюють за таблицями.

Інтервал Р-Q і комплекс QRS у дітей (тривалість в секундах в II відведенні), по Ю. М. Бєлозьорова

Вік, роки	P-Q			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

У новонароджених величина інтервалу - 0,08-0,14 с, у грудних дітей - 0,08-0,16 с, у старших - від 0,10 до 0,18 с. Зубець Q - самий непостійний елемент ЕКГ дітей. Нерідко і у здорових дітей є глибокий зубець Q в III відведенні. Зубець R завжди спрямований вгору. Новонародженим властиві коливання висоти зубця в межах одного і того ж відведення - електричної альтерації. Зубець S - непостійний негативний. У ранньому віці часто є глибоким в I стандартному відведенні. Шлуночковий комплекс QRS і зубець Т, що відображають поширення збудження в міокарді шлуночків (деполяризація) і згасання цього збудження (реполяризация), мають у дітей загальну тривалість, яка не перевищує 0,35-0,40 с і тісно пов'язану з частотою серцевих скорочень.

Весь цей період прийнято вважати електричної систолой серця, точніше, його шлуночків. М. К. Осколкова виділяє і рекомендує розраховувати окремо фазу збудження - інтервал від початку зубця Q до початку зубця Т - і фазу припинення порушення - від початку зубця Т до його закінчення.

У грудних відведеннях співвідношення зубців R і S істотно змінюються з віком. Вони, так само як і зміни електричної осі серця, обумовлені зменшується з віком анатомічним і, відповідно, електрофізіологічних переважанням правого шлуночка у новонародженого і маленьку дитину. Однак якщо анатомічне переважання зникає вже в перші тижні життя, електричне переважання по співвідношенням в основних відведеннях і зрушень електричної осі серця зникає в. Перші 6 міс, то за даними грудних відведень перебудова співвідношень активності шлуночків може тривати до 5-6 років. Можливо, це пов'язано з відбуваються в перші роки життя поворотом серця і змінами ступеня прилягання правого шлуночка до грудної стінці. Зона однаковою амплітуди зубців R і S в грудних відведеннях називається перехідною зоною. У новонароджених вона припадає на відведення V5, що характеризує домінуюче переважання правого шлуночка. У віці 1 міс перехідна зона зміщується до відведень V3-4. У віці 1 року перехідна зона знаходиться в області V2-V3. Це вже період, коли домінування правого шлуночка припинилося, але немає і домінування лівого шлуночка. Іноді такі співвідношення можуть зберігатися у дітей до 5-6 років. Але частіше до 6-річного віку перехідна зона зміщується в відведення V2 і у всіх грудних відведеннях, за винятком V1, домінують зубці R. Одночасно поглиблюються зубці R, що підтверджує переважання потенціалів лівого шлуночка.

Зміни зубців і інтервалів ЕКГ

Патологічний характер може мати зміна напрямку зубця Р, т. Е. Перехід його в негативний у відведеннях I, II, V або перехід в позитивний у відведенні аVR.

Збільшення висоти зубця Р із загостреною вершиною свідчить про гіпертрофії правого передсердя, а розширення його в поєднанні з розщепленням - про гіпертрофії лівого передсердя. Подовження інтервалу Р-Q говорить про порушення предсердно-шлуночкової провідності, т. Е. Блокаді, а його вкорочення є важливою ознакою синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WРW) або його варіантів. Ці синдроми характеризують вроджені аномалії провідної системи, що лежать в основі виникнення порушень ритму у дітей.

Подовження шлуночкового комплексу QRS виникає при блокаді ніжок предсердно-желудочкового пучка, шлуночкових екстрасистолах, шлуночкової пароксизмальної тахікардії, гіпертрофії шлуночків.

Гіпертрофія може супроводжуватися і збільшенням вольтажу зубців комплексу.

Зниження вольтажу комплексу може мати міокардіальної походження і бути обумовленим дистрофією міокарда або запальними змінами в міокарді, а також порушенням провідності електричних потенціалів внаслідок великої товщини підшкірного жирового шару дитини, виникненням запального набряку перикарда або гідроперикарда.

Потовщення, щербини і розщеплення зубців шлуночкового комплексу часто зустрічаються у дітей і можуть мати діагностичне значення лише за умови, що вони спостерігаються не в одному, а в двох-трьох відведеннях і розташовані близько біля вершини зубців з досить високою амплітудою. У таких випадках можна говорити про порушення поширення збудження по міокарду шлуночків.

Наявність зубця Q в правих грудних відведеннях, часто в поєднанні з високим зубцем R, вказує на гіпертрофію правого шлуночка.

Дуже велике значення в електрокардіографічної діагностики надається змінам зубця Q. Поєднання глибокого, часто розширеного зубця Q зі зниженим зубцем R і послідовними змінами інтервалу S-Т і зубця Т є симптомокомплексом осередкового ураження міокарда. Інтервал S-Т спочатку піднімається над ізоелектричної лінією, пізніше опускається, і при цьому зубець Т стає негативним. За локалізацією цього симптомокомплексу в різних відведеннях можна орієнтовно судити про розташування вогнища ураження. 

• Задня стінка лівого шлуночка - відведення II, III і аVF, одночасно розширення зубця R у відведенні V1-2.
• Передня стінка - відведення V3-4.
• Перегородка серця - відведення V1-2.
• Переднеперегородочного область - відведення V1-4.
• Бокова стінка - відведення I, аVR, V5-6.
• Переднебоковая стінка - відведення I, аVR, V3-6.
• Нижня стінка - відведення II, III, аVF.

Амплітуда зубця R в різних відведеннях визначається головним чином положенням електричної осі серця, але частіше він буває максимальним у відведенні II. Якщо амплітуда зубця R у відведенні V5 більше, ніж у відведенні V6, то можна припускати наявність змін позиції серця. Зміни величини зубця R в стандартних відведеннях, де вони можуть бути рівними зубців R або навіть вище їх, зустрічаються у деяких здорових дітей з різко вираженою астенічної конституцією, мають так зване висячий серце з електричною віссю, різко відхиленою вправо. Аналогічна картина спостерігається у хворих з підвищеним тиском в малому колі кровообігу, що може бути наслідком хронічних захворювань легенів або вроджених вад серця з переповненням малого кола кровообігу. Зміни положення сегмента ST (вище або нижче ізоелектричної лінії), а також зубця Т (його розширення, інверсія або двухфазность, зниження або збільшення) зазвичай розглядаються спільно і свідчать про порушення фази реполяризації. Причин для виникнення цих порушень дуже багато. У дитячому віці найчастішими є внесердечние причини, зокрема порушення балансу електролітів. За картині кінцевої частини шлуночкового комплексу нерідко діагностуються і контролюються стану гіпо- та гіперкаліємії, гіпо- і гіперкальціємії у дітей. Зміни цієї частини можуть характеризувати гіпоксію міокарда, запалення серцевого м'яза і запалення перикарда. Вторинні порушення цієї частини ЕКГ супроводжують гіпертрофії шлуночків, блокаді ніжок предсердно-желудочкового пучка, шлуночковіекстрасистолії і пароксизмальної тахікардії.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Зміни електрокардіограми, які виявляються при масових обстеженнях дітей та підлітків

Електрокардіографічні дослідження, використовувані в комплексі масових профілактичних оглядів, дозволяють з високою частотою виявляти різні особливості і ЕКГ-синдроми, що не мають явної прив'язки до хвороб серцево-судинної системи, т. Е. У безумовно або практично здорових дітей і підлітків. Це, з одного боку, характеризує електрокардіографію як метод дуже високої чутливості, який ловитиме широке коло функціональних і метаболічних змін в стані дитячого організму. З іншого боку, виникає впевненість в тому, що серед виявлених при таких обстеженнях електрофізіологічних знахідок можуть бути феномени різного клінічного значення. З огляду на складність процесів суто вікового розвитку і диференціювання структур серця, участь в цих процесах паралельно як суто ростових і накопичувальних процесів, так і резорбтивної-деструктивних, можна вважати, що деякі ЕКГ-зміни у практично здорових дітей можуть відображати саме протиріччя і перебудови нормального росту і розвитку серця. Не можна виключити, що деякі з виявлених ознак або симптомів є відображенням ранніх і субклинически поточних патологічних процесів в міокарді - дистрофічних, диспластичних, запальних або імунних. Можуть бути виявлені і залишкові зміни серця після перенесених захворювань оболонок серця і судин. Ставлення лікаря до таких мінімальним ознаками або ознаками-провісників захворювань повинно бути дуже уважним.

Накопичений досвід дозволяє розділити щодо часті і мінімальні зміни ЕКГ на дві групи.

1. ЕКГ-синдроми, які можна відносити до варіантів вікової норми або транзиторним феноменам віково-еволютивна плану:
   • помірно виражені синусові тахікардії і брадикардії;
   • середній правопредсердний ритм;
   • міграція водія ритму по передсердям між синусовим вузлом і середовище не передсердним і центрами автоматизму (у дітей 14-15 років);
   • дихальна альтернация зубців ЕКГ;
   • «Провал» зубця R у відведенні V3;
   • Гребешкова синдром - уповільнене збудження правого наджелудочкового гребінця - розширення зубця S у відведеннях V1 і (або) V2.
2. ЕКГ-синдроми, що займають проміжне положення між нормальними і патологічними, або прикордонні синдроми, що вимагають обов'язкового додаткового поглибленого обстеження дитини, його спостереження і простеження еволюції ЕКГ-змін:
   • синусова тахікардія при частоті серцевих скорочень більше 100 уд / хв;
   • синусова брадикардія при частоті серцевих скорочень менше 55 уд / хв;
   • середній правопредсердний ритм і міграція водія ритму між синусовим вузлом і среднепредсерднимі центрами автоматизму у дітей 16-18 років;
   • ніжнепредсердний ритм;
   • наджелудочковая екстрасистолія;
   • синоаурикулярная блокада II ступеня, предсердно-шлуночкова блокада I ступеня, неповні блокади передневерхніх або задньо-нижніх розгалужень лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
   • феномен укороченого інтервалу Р-Q;
   • синдром передчасної реполяризації шлуночків.

[16], [17], [18], [19]

Комплекс QRS ЕКГ у дітей різного віку

Аналіз шлуночкового комплексу має значення для характеристики електричної активності міокарда. Її описують по тривалості електричної систоли, величиною систолічного показника (відношення часу електричної систоли і загальної тривалості циклу RR), по співвідношенню часу збудження і часу припинення порушення. Зміна тривалості електричної систоли вказує на порушення функціонального стану міокарда.

Електрична вісь серця визначається ступенем одностороннього переважання електричної активності шлуночків і положенням серця в грудній порожнині. Вимірюється співвідношенням зубців R і S в двох стандартних відведеннях - I і III і відкладенням цих величин на відповідних координатах трикутника В. Ейнтховена. У новонароджених відзначається різке відхилення електричної осі серця вправо, що доходить до величин кута а в середньому від + 135 ° до + 150 °. Таке відхилення зберігається порівняно недовго і в інтервалі від 3 місяців до 1 року зменшується до 90-75 °, а у старших дітей може становити в середньому близько 35 °. Властиве віком становище електричної осі може істотно змінюватися при виникненні блокад або гіпертрофії одного з шлуночків серця.

Електрична вісь вектора Т утворює з електричною віссю серця (QRS) суміжний кут, який буває максимальним у новонароджених. Тут його величина доходить до 75-85 °. Надалі величина цього кута істотно зменшується.

Моніторування ЕКГ у дітей

В останні 1-2 десятиліття все більшого поширення набуває метод безперервного запису і автоматичного аналізу даних електрокардіографії.

Для цього створені портативні прилади-реєстратори з можливістю безперервної або переривчастою записи ЕКГ. Прилад не заважає дитині навіть 3-4-річного віку здійснювати весь необхідний для нього режим побутової та ігрової активності. Найбільший інтерес і інформативність має запис електрокардіограми в години нічного сну. Холтерівське моніторування застосовується:

• для виявлення порушень ритму серця в групах хворих з високим ризиком їх виникнення ( вроджені вади серця, кардіоміопатії, первинна легенева гіпертензія і т. Д.);
• для підтвердження аритмогенной природи регулярно або повторно виникаючих порушень самопочуття дитини ( болі в серці, напади слабкості, запаморочення або запаморочення );
• для оцінки частоти, структури і циклічності вже виявлених порушень ритму серця у дітей;
• для оцінки ефективності проведених лікувальних заходів.

Використання холтерівського моніторування ЕКГ у практично здорових дітей дозволило отримати абсолютно нові уявлення про частоту порушень ритму серця, про вплив нічного сну на різні показники ритму і ЕКГ, про існування пауз серцевого ритму тривалістю від 1 до 1,4 с у 100% здорових дітей в годинник сну. Виникла необхідність створення додаткових критеріїв оцінки нормального і патологічного серцевого ритму.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]