Гепатит Б

Вірусний гепатит В - це інфекція, яка є найбільш поширеною причиною розвитку гострих і хронічних патологій печінки, цирозу і гепатоцелюлярного раку, крім того HBV провокує більшість біліарних дисфункцій. Основна небезпека вірусу полягає в тому, що за підрахунками фахівців ВООЗ в світі на сьогоднішній день існує близько 300.000.000 діагностованих носіїв інфекції, логічно припустити, що необстежених вірусоносіїв набагато більше.

ICD-10 код

В16. Гостра форма гепатиту В: 

• В16.0 - гострий гепатит В з дельта-агентом (коинфекция) і печінковою комою.
• В16.1 - гострий гепатит В з дельта-агентом (коинфекция) без печінкової коми.
• В16.2 - гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою.
• В16.3 - гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми.

В18. Хронічна форма гепатиту В: 

• В18.0 - хронічний вірусний гепатит з дельта-агентом.
• В18.1 - хронічний вірусний гепатит без дельта-агента.

Епідеміологія гепатиту В

Гепатит В донедавна мав кілька варіантів назв - сироватковий, шприцевий, парентеральний. Ці визначення дійсно пояснюють основний шлях передачі вірусу в кров: інфекція потрапляє в організм через пошкоджені слизові оболонки і мікропошкодження шкіри. Вперше маркер HBV був виділений півстоліття тому, в 1963-му році, оскільки антиген знайшли в крові корінних жителів Австралії, масово хворіють гепатитами, він був названий «австралійським». Сім років тому був виявлений повноцінний вірус, який створив грунт для того, щоб в класифікації інфекцій з'явилася нова нозологічна форма - вірус гепатиту В (HBV).

Епідеміологія гепатиту В характерна уніфікованим джерелом і шляхом зараження. Заразитися HBV можна тільки від інфікованої людини парентеральним способом (через пошкоджені внутрішні слизові або зовнішні шкірні покриви), варіантів шляхів проникнення вірусу кілька: 1.

Природний шлях: 

• Контактний, коли вірус через мікротравми, тріщини шкіри, слизових оболонок проникає в кровотік. Це відбувається при спільному використанні предметів гігієни, призначених для персонального користування - бритва, зубна щітка, ножиці. Предмет, що належить вірусоносіїв, представляє потенційну загрозу для оточуючих.
• Вертикальний шлях - внутрішньоутробне зараження плода від інфікованої матері, зараження дитини під час проходження по родових шляхах або інфікування в період догляду (розжовування їжі для немовляти, тісний тілесний контакт із зараженою матір'ю і так далі). Через грудне молоко вірус не передається. 
• Статевий шлях, як при гетеросексуальних, так і при гомосексуальних статевих контактах. 

Штучний шлях зараження: 

• Медичні процедури - ін'єкції, краплинні інфузії, гемотрансфузії (переливання крові).
• Трансплантація донорських органів, тканин.
• Наркоманія (ін'єкційна).

Для поширення вірусу потрібна певне середовище - кров, насіннєва рідина, слина, сеча, виділення з піхви, таким чином, шлях передачі HBV практично ідентичний з варіантами інфікування ВІЛ. Епідеміологія гепатиту В - це одна з найбільш тривожних проблем для системи глобального охорони здоров'я. Його тотальна поширеність дещо знизилася за останні 5 років, завдяки впровадженню правил вакцинації, проте як і раніше головними джерелами і носіями вірусу є лиця, що вживають ін'єкційні наркотики, і лиця, які ведуть безладний статевий спосіб життя Вакцин проти цих двох бід поки не придумали, тому гепатит В продовжує забирати більше 2000000 життів щорічно.

У групи ризику інфікування гепатитом В входять такі категорії людей: 

• Ін'єкційні наркомани.
• Люди, які віддають перевагу нетрадиційну сексуальну орієнтацію.
• Люди, що ведуть безладний сексуальний образ життя (незахищені статеві стосунки).
• Коло осіб, що має постійний тісний контакт з хворим HBV або вірусоносієм.
• Пацієнти, яким необхідна ін'єкційна терапія або трансфузія (внутрішньовенне крапельне введення препарату), гемотрансфузія (переливання крові), трансплантація, гемодіаліз.
• Новонароджені діти, матері яких є носіями інфекції або хворі на гострий або хронічний гепатит В.
• Медичний персонал, які постійно має відношення до крові (хірурги, стоматологи, маніпуляційні медсестри, лаборанти).

Гепатит В - Епідеміологія

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Причина гепатиту В

Етіологія (причина) гепатиту В - це збудник захворювання, вірус гепатиту В (HBV) з групи Hepadnaviridae, що має ДНК в діаметрі досягає 45 нанометрів, з липопротеидной оболонкою і складною, подвійний антигенної структурою. Завдяки цьому вірус HBV надзвичайно стійкий до впливу навколишніх середовищ в сенсі температурного режиму або дезінфекції. Збудник гепатиту В здатний зберігати життєдіяльність протягом близько 10 років при кімнатній температурі, в кровотоці він активний багато років, часом ніяк себе не проявляючи. Вірус можна виявити на необроблених ін'єкційних голках, стоматологічних інструментах і навіть на постільній білизні, що містить елементи зараженої крові. Погубити антиген гепатиту можна за допомогою автоклава, якщо обробляти в ньому заражені предмети протягом 45 хвилин при високій температурі - до 120 градусів. Також діє на вірус метод сухої стерилізації протягом години. Крім того, дезінфікантами, які здатні інактивувати вірус HBV, є формалін, перекис водню, фенол або хлорамін. Незважаючи на існуючі способи нейтралізації антигену, вірус постійно мутує. Нові штами мутантів проявляють стійкість до багатьох стандартним процедурам дезінфекції.

Причина гепатиту В - це проникнення вірусу в кров через мікротравми на шкірі, слизових оболонках. Порушити потрапляє в клітини печінки по кровотоку і починає поступову реплікацію в гепатоцитах, не надаючи явного патологічного впливу на них. Гепатоцити руйнуються швидше не від самого вірусу, а від «боротьби» імунної системи з патогеном. Цитоліз (рівень патологічного пошкодження) безпосередньо пов'язаний з активністю імунітету і структурою самого вірусу, його варіантом. Тяжкість перебігу захворювання та швидкість його розвитку обумовлюється активністю впливу Т-лімфоцитів на заражені вірусом гепатоцити. У печінки поступово розвивається некробіотичні процес, і, через місяці, а частіше роки, в нього включається вся билиарная система організму - жовчні протоки, жовчний міхур, селезінка.

 Гепатит В - Причини

Симптоми гепатиту В

Клінічні прояви гепатиту В залежать від форми захворювання - хронічної або гострої. Вважається, що більш поширена гостра форма HBV, яка характерна ознаками жовтяниці і вираженим цитолизом.

Гостра форма інфекції має класичні, властиві всім видам гепатитів, стадії: 

• Інкубація
• Переджовтяничнийперіод.
• Жовтяниця.
• Період одужання - реконвалесценция.
• Гепатит В - гостра форма.

Інкубаційна стадія гепатиту В гострої форми триває від 1,5 місяця до півроку. Переджовтяничнийперіод займає близько тижня і характерний ознаками інтоксикації організму - диспепсією, слабкістю. Хворого постійно хилить на сон, паморочиться голова, болять і ломлять суглоби. Температура тіла, як правило, не підвищена або підвищується незначно, не викликаючи гарячкового стану. У період преджелтухі починає збільшуватися в розмірах селезінка та печінка, сеча набуває характерного темний відтінок, кал депігментуючих. Якщо людина проходить диспансеризацію, або його обстежують конкретно на предмет гепатиту, в цій стадії лабораторні аналізи демонструють наявність уробилиногена в сечі, пігменти жовчі, а в сироватці крові - антиген HBsAg і підвищену активність АлАТ (аланіноамінотрансферази).

Симптоми гепатиту В при жовтяничний періоді не помітити неможливо. Тривалість жовтяничного етапу варіюється від 14-ти до 40 днів. Це самий пік захворювання, що супроводжується пожовтінням шкірних покривів, склер очей, твердого неба і слизової рота. Розвивається інтоксикація проявляється загальною слабкістю, головним болем, безсонням, нудотою і відсутністю апетиту. Права сторона епігастрію може хворіти, захворювання на цій стадії властиві болі праворуч в підребер'ї після кожного прийняття їжі. З'являється свербіж шкіри, кардіологічні симптоми - систолічний шум, брадикардія. Незважаючи на те, що печінка після патологічного збільшення зменшується в розмірах, розвивається її дисфункція і недостатність в силу некротизации клітин і ущільнення органу.

Симптоми гепатиту В на цій стадії можуть виявлятися хвилеподібно - то згасати, то рецидивировать, що говорить про перехід захворювання в хронічну форму.

Етап одужання триває не менше одного року, хоча основні ознаки гепатиту можуть зникнути вже через два-три місяці. Найдовше зберігається Астеновегетативний стан, що супроводжується періодичними болями справа в підребер'ї.

Слід зазначити, що HBV має і приховані, безжовтушні форми, які характерні для хронічного перебігу патологічного процесу.

Найбільш серйозні симптоми гепатиту В - це гостра печінкова недостатність і печінкова енцефалопатія. Ці синдроми проявляються явно вираженими неврологічними ознаками, шкірним сверблячкою і висипаннями, падінням артеріального тиску, тахікардією та типовим «печінковим» запахом з рота.

Найбільш небезпечна печінкова енцефалопатія, яка розвивається поетапно: 

1. Прекома початкова - маячні стану, безсоння, запаморочення, когнітивні порушення, тремор кінцівок, нестримне блювання, свербіж шкіри і висипання. Всі ці симптоми гепатиту В розвиваються на тлі жовтяниці. 
2. Прекома в другій стадії - порушення координації рухів, сплутаність свідомості, психомоторна ажитація, яка чергується з адинамією і слабкістю. Тремор помітний не тільки в кінцівках, але і в губах, язиці. Розвивається тахікардія, артеріальний тиск різко змінюється від зниженого до значно підвищеного, аж до гіпертонічного кризу. Печінка в цій стадії зменшена в розмірах. 
3. Кома - втрата свідомості при збережених базових рефлексах (дихання, ковтання) і реакціях на інтенсивні подразники. Порушені рефлекси сечовипускання і дефекації. Розвивається синдром порожнього правого підребер'я, коли печінка не визначається при пальпації. 
4. Глибока кома - свідомість втрачено повністю разом з усіма реакціями і рефлексами.

Печінкова кома найчастіше є основним наслідком складної форми гепатиту В - блискавичною. Як правило, пацієнт помирає протягом 2-3-х тижнів.

Гепатит В - Симптоми

Гепатит В - хронічна форма

Симптоми гепатиту В хронічної форми - це млявий запальний процес в печінці, що триває роками. Ця хвороба клінічно мало проявлено, єдиною ознакою, що вказує на гепатит, може стати гепатомегалия - збільшення розмірів печінки, також збільшується і селезінка.

Прогресування захворювання можливо при тригерних станах - супутніх запальних інфекціях. В такому випадку гепатит В проявляється тимчасовим шкірним свербінням, появою судинних зірочок на шкірі, пальмарной еритемою (червоні долоні), носовими кровотечами. Жовтяниця може бути видна тільки в стадії незначного загострення захворювання, також можливі диспепсія і невелике підвищення температури тіла. Настільки млявий перебіг хвороби небезпечно тим, що патологічний процес триває багато років, руйнуючи клітини печінки і провокуючи розвиток цирозу.

Хронічний гепатит В

Діагностика гепатиту В

Діагностика гепатиту В найчастіше проводиться у людей, що мають безпосередній контакт з вже інфікованими особами, а також у тих, хто входить до групи ризику зараження. Однак, диспансеризації з приводу гепатиту В не існує, хворі і носії вірусу самостійно обстежуються вкрай рідко, тому діагностика гепатиту В проводиться вже в стаціонарних умовах, коли захворювання прогресує.

Показниками HBV є HBs-антиген, рівень білірубіну в крові, рівень трансаміназ. Діагностичні тести мають такі маркери, за рівнем яких визначається HBV: 

• Антиген HbsAg (поверхневий антиген).
• Антиген HBeAg (антиген, реплікується в ядро гепатоцита).
• ,
• ДНК HBV.
• Антитіла до антигенів.

Маркери визначаються за допомогою методу ПЛР - полімеразної ланцюгової реакції. Діагноз гепатиту В при виявлених клінічно симптомах встановлюється швидко, основне завдання діагностичних заходів - це диференціація вірусу і його штамів. Також велике значення відіграють анамнестичні дані, які дозволяють уточнити початок захворювання і шлях зараження.

Гепатит В - Діагностика

[9], [10], [11], [12],

Лікування гепатиту В

Вірусний гепатит В, що протікає в легкій формі, лікується в основному за допомогою дотримання дієти, що щадить (стіл № 5 за Певзнером), обмеженням фізичної і рухової навантаження, прийомом гепатопротекторів і вітамінів.

Лікування гепатиту В, що протікає в більш важко, передбачає детоксикаційну терапію, прийом ентеросорбентів, інфузійне введення поживних речовин, водно-сольових фізіологічних розчинів, включаючи Гемодез, розчин Рінгера, глюкозу. Метаболічна і відновна терапія показана після Детокс і нейтралізації основний симптоматики, в неї включаються гепатопротектори, ферменти, вітаміни і мікроелементи. Крім того, обов'язкове щадна дієта і рясне пиття.

Важкий стан курується збільшенням обсягу дезінтоксикаційних препаратів, їх вводять до 3-х літрів на добу. Також призначають преднізолон або інші глюкокортикостероїди, спазмолітичні препарати, діуретики, рідше - антибіотики при наявності супутньої інфекції.

Лікування гепатиту В при предкоматозном стані (гостра печінкова недостатність, енцефалопатія) передбачає комплекс інтенсивної терапії, де й реанімацію.

Основним препаратом в лікуванні багатьох видів гепатиту, так само, як і в терапії гепатиту В, є альфа-інтерферон. Його противірусну та імуномодулюючу дію дозволяє досягти хороших результатів за умови вчасно розпочатого лікування.

Якщо вірусний гепатит протікає в легкій формі, яка потребує госпіталізації, то терапія проводиться в домашніх умовах і відповідає таким рекомендаціям: 

• Рясне систематичне питво для прискорення детоксикації та запобігання дегідратації (зневоднення).
• Дієта по Певзнером № 5, яку потрібно дотримуватися не менше півроку.
• Відмова від самолікування і призначення лікарських препаратів. Не можна експериментувати з прийомом антибіотиків і навіть гепатопротекторів, щоб не погіршити перебіг захворювання. Медикаментозну терапія призначає тільки лікар.
• Категорична відмова від алкоголю, включаючи пиво і слабоалкогольні напої.
• Обмеження фізичної і рухової навантаження. Щадний режим повинен тривати не менше 2-3-х місяців.

Слід зазначити, що лікування гепатиту В при важкому стані, в термінальній стадії хронічної форми може припускати і хірургічне втручання. Вважається, що гепатоцелюлярної карциноми не піддається медикаментозної терапії і вимагає трансплантації донорської печінки.

Гепатит В - Лікування

Профілактика гепатиту В

Відомо, що основний шлях поширення вірусу гепатиту В - це парентеральний. Отже, забезпечення стерильних умов парентерального введення препаратів має нейтралізувати поширення вірусу. Дійсно, заходи, які включає профілактика гепатиту В, частково контролюються медичними працівниками. Однак інша половина проблеми потребує в загальному обговоренні, державних програмах і тотальної боротьби з глобальною системної епідемією - наркоманією

З боку світу медицини протягом 30 років проводяться всі необхідні заходи щодо профілактики ятрогенних чинників зараження гепатитом В: 

• Диспансерні обстеження контактних осіб.
• Строгий контроль і перевірка донорської крові.
• Повсюдне використання одноразових шприців, інструментів, рукавичок.
• Строгий контроль своєчасної стерилізації інструментів і приладів багаторазового використання, а також обробки побутових предметів і білизни в лікарняних установах.

Більш системна профілактика гепатиту В - це вакцинація, для якої застосовуються різні типи вакцин, які протидіють вірусу HBV. Вакцинацію проводять в три етапи, а первинну щеплення роблять новонародженим протягом перших 10-12 годин після появи на світло. Імунний захист гарантована на 5 років, але найчастіше триває 10 і більше років. Пасивна вакцинація проводиться у випадках підозри на зараження дорослих людей. Введення імуноглобуліну проти гепатиту В (Neohepatect або аналог) ефективно пізніше двох діб після можливого інфікування, а потім проводиться вакцинація за стандартною схемою.

Також профілактика гепатиту В вимагає виконання нескладних правил від самих людей. Дотримуючись цих рекомендацій можна знизити ризик зараження на 90%. 

• Захищені сексуальні контакти - використання презервативів і інших способів запобігання інфікування, в тому числі і ЗПСШ (захворювань, які передаються статевим шляхом).
• Використання одноразових стерильних інструментів, шприців при ін'єкціях та інших медичних процедурах.
• Відповідальний і продуманий підхід до бажання завдати татуювання, в тому числі косметичну.
• Використання особистих, персональних інструментів для обробки нігтів, для гоління.
• При плануванні вагітності обов'язковим є медичне обстеження: потрібно пройти тест на наявність або відсутність вірусу гепатиту В.

Профілактика гепатиту B

Вакцинація проти гепатиту В

Основним надійним способом профілактики, який гарантує довгостроковий захист від вірусу, вважається вакцинація проти гепатиту В. У багатьох розвинених країнах здійснюється державна програма, що протидіє епідемії HBV. Вакцинація проти гепатиту В (HBV) в обов'язковому порядку проводиться всім новонародженим дітям, а також тим, хто має тісний контакт з інфікованими особами. Вакцина проти HBV включена в обов'язковий перелік дитячих щеплень і в нашій країні. Це пояснюється тим, що у немовлят імунітет ще не сформований і ризик переростання захворювання в хронічну форму при первинному зараженні становить 100%. Крім того, введена в перші після народження годинник вакцина, гарантує стійкий захист малюка від HBV на багато років. Проведена за всіма правилами вакцинація проти гепатиту В створює надійний імунну відповідь проти вірусу на 10-15 років.

Слід зазначити, що програма вакцинації була введена не так давно, відповідно доросле населення виявилося не охоплено щепленнями. Саме тому ВООЗ наполегливо рекомендує пройти процедуру вакцинації таким категоріям людей: 

• Пацієнтам з хронічними захворюваннями, яким показана регулярна терапія за допомогою ін'єкційного введення препаратів.
• Пацієнтам, які потребують переливання крові.
• Пацієнтам, які проходять гемодіаліз.
• Співробітникам медичних установ, які постійно контактують з інфікованими пацієнтами або з препаратами крові.
• Дітям дошкільного віку.
• Всім лицям, які в побуті контактують з інфікованими людьми.
• Людям, які ведуть активне сексуальне життя, в тому числі нетрадиційної орієнтації.
• Людям, які відправляються в поїздку в регіони з високим епідеміологічним порогом.
• Пацієнтам, які страждають хронічними захворюваннями біліарної системи.

Вакцинація проти гепатиту В проводиться за допомогою ін'єкції препарату в верхню частину стегна дітям у віці до 3-х років, дітям старшого віку і дорослим вакцина вводиться в плече. Єдиним протипоказанням є рідкісний вид алергії на пекарські дріжджі, також вакцина не вводиться недоношеним немовлятам, вага яких не досягає 2-х кілограмів.

Прогноз гепатиту В

Перед багатьма хворими, зараженими вірусом HBV, постає питання, наскільки тривожний прогноз гепатиту В. Клінічна практика показує, що при своєчасній діагностиці та лікуванні одужує половина хворих, особливо, якщо хвороба протікає в гострій формі. Найбільш важкий результат можливий при блискавичному перебігу гепатиту В, коли летальні випадки становлять близько 85-90% від усієї кількості інфікованих HBV.

Також несприятливим вважається прогноз гепатиту В, що протікає в хронічній формі. Хронічний гепатит найчастіше закінчується цирозом печінки - до 20%, а в 5-7% карциномою печінки.

Прогноз гепатиту В для безсимптомних носіїв інфекції сприятливий, таким людям необхідно проходити планові диспансерні обстеження, стежити за станом свого здоров'я і дотримуватися всіх рекомендацій з профілактики поширення вірусу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],