Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - оклюзія однієї або більше легеневих артерій тромбами, які утворюються в іншому місці, зазвичай у великих венах нижніх кінцівок або тазу.

Фактори ризику - стану, які погіршують венозний приплив і викликають пошкодження або дисфункцію ендотелію, особливо у хворих з гиперкоагуляционного станами. Симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) включають задишку, плевритичний біль в грудній клітці, кашель і в тяжких випадках непритомність або зупинку серця і дихання. Виявляються зміни невизначені і можуть включати тахіпное, тахікардію, гіпотензію та посилення легеневого компонента другого серцевого тону. Діагноз заснований на даних вентиляційно-перфузійного сканування, КТ з ангіографією або артеріографії легких. Лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) проводиться антикоагулянтами, тромболітиками і іноді хірургічними методами, спрямованими на видалення тромбу.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) спостерігається приблизно у 650 000 чоловік і викликає до 200 000 випадків смерті в рік, складаючи приблизно 15% всіх випадків госпітальної летальності в рік. Поширеність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у дітей приблизно 5 на 10 000 надходжень.

Причини тромбоемболії легеневої артерії

Майже всі легеневі емболії є результатом тромбозів в нижніх кінцівках або тазових венах (глибокий венозний тромбоз [ГВТ]). Тромби в будь-якій системі можуть бути німими. Тромбоемболи можуть також виникати в венах верхніх кінцівок або в правих відділах серця. Фактори ризику глибокого венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) однакові у дітей і дорослих і включають стану, які погіршують венозний приплив або викликають пошкодження або дисфункцію ендотелію, особливо у хворих з самого початку наявним станом гіперкоагуляції. Постільний режим і обмеження ходьби, навіть протягом декількох годин, є характерними провокуючими факторами.

Як тільки розвивається глибокий венозний тромбоз, тромб може відриватися і рухатися по венозній системі в праві відділи серця, потім затримуватися в легеневих артеріях, де частково або повністю закривати один або більше судин. Наслідки залежать від розміру і кількості емболів, реак¬ціі легких і здатності внутрішньої тромболітичної системи людини розчиняти тромб.

Малі емболи можуть не мати ніяких гострих фізіологічних ефектів; багато хто починає лізуватись негайно і розчиняються протягом годин або днів. Великі емболи можуть викликати рефлекторне збільшення вентиляції (тахіпное); гіпоксемію внаслідок вентиляційно-перфузійного (В / П) невідповідності і шунтування; ателектази внаслідок альвеолярної гипокапнии і порушень сурфактанту і збільшення легеневого судинного опору, викликаного механічною обструкцією і вазоконстрикцией. Ендогенний лізис зменшує більшість емболів, навіть досить великого розміру, без лікування, і фізіологічні реакції зменшуються протягом годин або днів. Деякі емболи резистентні до лізису і можуть організовуватися і зберігатися. Іноді хронічна залишкова обструкція призводить до легеневої гіпертензії (хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія), яка може розвинутися за роки і привести до хронічної правошлуночкової недостатності. Коли великі емболи закупорюють великі артерії або коли багато дрібних емболів закривають більше 50% дистальних артерій системи, збільшується тиск в правому шлуночку, викликаючи гостру правожелудочковую недостатність, недостатність з шоком (масивна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)) або раптову смерть у важких випадках. Ризик смерті залежить від ступеня і частоти підвищення тиску в правих відділах серця і від попереднього кардіопульмонального статусу пацієнта; більш високий тиск частіше зустрічається у хворих з існуючими раніше захворюваннями серця. Здорові пацієнти можуть пережити легеневу емболію, яка обтурирует більше 50% легеневого судинного русла.

[1], [2], [3]

Фактори ризику глибокого венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

• Вік> 60 років
• фібриляція передсердь
• Куріння сигарет (включаючи пасивне куріння)
• Модулятори естрогенових рецепторів (ралоксифен, тамоксифен)
• травми кінцівок
• Серцева недостатність
• стану гіперкоагуляції
• антифосфоліпідний синдром
• Дефіцит антитромбіну III
• Мутація фактора V Лейдена (активізована резистентність протеїну С)
• Гепарин-індукована тромбоцитопенія і тромбоз
• Спадкові дефекти фібринолізу
• Гіпергомоцистеїнемія
• Збільшення фактора VIII
• Збільшення фактора XI
• Збільшення фактора Віллебранда
• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія
• Дефіцит протеїну С
• Дефіцит протеїну S
• Генні дефекти протромбіну GA
• Інгібітор шляху тканинного фактора
• іммобілізація
• Проведення венозних катетерів
• злоякісні новоутворення
• Мієлопроліферативні захворювання (підвищена в'язкість)
• нефротичний синдром
• ожиріння
• Оральні контрацептиви / замісна терапія естрогенами
• Вагітність і післяпологовий період
• Попередня венозна тромбоемболія
• Серповидноклеточная анемия
• Хірургічне втручання в попередні 3 місяці

Інфаркт легені зустрічається менш ніж у 10% пацієнтів з діагностованою тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Цей низький відсоток приписується подвійному кровопостачанню легких (тобто бронхиальному і легеневого). Інфаркт типово характеризується рентгенографически виявляються інфільтратом, болем в грудній клітці, лихоманкою і, іноді, кровохарканням.

Нетромботіческій тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), розвивається з різноманітних нетромботіческій джерел, викликає клінічні синдроми, які відрізняються від тромботической тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Повітряна емболія виникає при введенні великої кількості повітря в системні вени або в праве серце, який потім просувається в легеневу артеріальну систему. Причини включають хірургічне втручання, тупу або баротравму (наприклад, при штучної вентиляції легенів), використання дефектних або незакритих венозних катетерів і швидку декомпресію після підводних занурень. Формування мікропухирців в малому колі кровообігу може викликати пошкодження ендотелію, гіпоксемію і дифузну інфільтрацію. При повітряної емболії великого обсягу може зустрічатися обструкція легеневого виносить тракту, що може привести до швидкої загибелі.

Жирова емболія викликана попаданням жиру або частинок кісткового мозку в системний венозний кровотік і потім в легеневі артерії. Причини включають переломи довгих кісток, ортопедичні процедури, капілярну окклюзию або некроз кісткового мозку у хворих з кризою при серповидноклеточной анемії і, рідко, токсичної модифікації нативних або парентеральних сироваткових ліпідів. Жирова емболія викликає легеневий синдром, подібний гострого респіраторного дистрес-синдрому, з важкою гипоксемией з швидким початком, часто супроводжується неврологічними змінами і петехиальной висипом.

Емболія амніотичної рідиною - рідкісний синдром, викликаний попаданням амніотичної рідини в материнське венозний русло і потім в легеневу артеріальну систему під час або після пологів. Синдром може іноді зустрічатися при дородових маніпуляціях на матці. Пацієнти можуть мати кардіологічний шок і респіраторний дистрес через анафілаксії, вазоконстрикцию, що викликає гостру важку легеневу гіпертензію, і пряме пошкодження легеневих капілярів.

Септическая емболія зустрічається при попаданні інфікованого матеріалу в легені. Причини включають використання наркотичних речовин, інфекційний ендокардит правих клапанів і септичний тромбофлебіт. Септическая емболія викликає симптоми і прояви пневмонії або сепсису і спочатку діагностується при виявленні вогнищевих інфільтратів на рентгенографії грудної клітини, які можуть збільшуватися до периферії і абсцедіровать.

Емболія сторонніми предметами викликана попаданням частинок в легеневу артеріальну систему, зазвичай внаслідок внутрішньовенного введення неорганічних речовин, наприклад тальку героїновоїнаркоманії або ртуті пацієнтами з психічними розладами.

Пухлинна емболія - рідкісне ускладнення злоякісних новоутворень (зазвичай аденокарциноми), при якому пухлинні клітини з пухлини надходять в венозну і легеневу артеріальну систему, де вони затримуються, розмножуються і ускладнюють кровотік. Пацієнти зазвичай мають симптоми задишки і плевритичного болю в грудній клітці, а також ознаки легеневого серця, які розвиваються протягом тижнів і місяців. Діагноз, який підозрюється при наявності дрібновузлового або дифузійної легеневої інфільтрації, може бути підтверджений біопсією або іноді цитологічним дослідженням аспіріруемой рідини і гістологічним дослідженням легеневої капілярної крові.

Системна газова емболія - рідкісний синдром, який зустрічається при баротравмі під час штучної вентиляції легенів з високим тиском в дихальних шляхах, що призводить до прориву повітря з паренхіми легкого в легеневі вени і потім в системні артеріальні судини. Газові емболи викликають ураження центральної нервової системи (включаючи інсульт), пошкодження серця і сітчасте ливедо (livedo reticularis) на плечах або на передній грудній стінці. Діагноз грунтується на виключенні інших судинних процесів при наявності встановленої баротравми.

Симптоми тромбоемболії легеневої артерії

Більшість легенева емболія є дрібними, фізіологічно незначними і безсимптомними. Навіть якщо вони мають місце, симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є неспецифічними і змінюються за частотою та інтенсивністю в залежності від поширеності легеневої судинної оклюзії і була раніше кардіопульмональної функції.

Великі емболи викликають гостру задишку і плевритичний біль в грудній клітці і, рідше, кашель і / або кровохаркання. Масивна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) викликає гіпотензію, тахікардію, непритомність або зупинку серця.

Найчастіші симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) - тахікардія і тахіпное. Рідше пацієнти мають гіпотензію, гучний другий серцевий тон (S2) через посилення легеневого компонента (Р) і / або тріскучі і свистячі хрипи. При наявності правошлуночковоюнедостатності може мати місце добре видиме набухання внутрішніх яремних вен і вибухне правого шлуночка, може вислуховуватися ритм галопу правого шлуночка (третій і четвертий серцеві тони [S3 і S4), з або без трікуспідальноі регургітації. Можлива лихоманка; глибокий венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) часто виключаються як можливі причини лихоманки.

Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія викликає симптоми і прояви правошлуночкової недостатності, включаючи задишку при фізичному навантаженні, швидку стомлюваність і периферичні набряки, які розвиваються протягом місяців і років.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Діагноз сумнівний, так як симптоми і прояви не є специфічними, а діагностичні тести або недосконалі, або інвазивних. Діагноз починається з включення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) в диференційно-діагностичний перелік великої кількості станів з подібними симптомами, включаючи кардиальную ішемію, серцеву недостатність, загострення ХОЗЛ, пневмоторакс, пневмонію, сепсис, гострий синдром грудної клітини (у пацієнтів з серповидно-клітинною анемією ) і гостру тривогу з гіпервентиляцією. Початкове обстеження повинно включати пульсоксиметр, ЕКГ і рентгенографію грудної клітини. Рентгенографія грудної клітини зазвичай є неспецифічної, але може виявити ателектаз, фокуси інфільтрації, високе стояння купола діафрагми і / або плевральнийвипіт. Класичними знахідками є фокальное зникнення судинного компонента (симптом Вестермарка), периферичний трикутний інфільтрат (трикутник Хамптон) або розширення правої низхідній легеневої артерії (ознака Палла), проте вони є підозрілими, але малочутливими симптомами.

Пульсоксиметрія є способом швидкої оцінки оксигенації; одним з ознак тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є гіпоксемія, а й інші виражені порушення повинні бути досліджені.

ЕКГ найчастіше виявляє тахікардію і різні зміни сегмента ST-T, які неспецифічні для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Симптом SQТ або знову з'явилася блокада гілки правої ніжки пучка Гіса можуть вказати на вплив різкого підвищення тиску в правому шлуночку на проведення по правому шлуночку; вони є специфічними, але нечутливими, зустрічаючись тільки приблизно у 5% пацієнтів. Відхилення електричної осі вправо і P pulmonale можуть бути присутніми. Інверсія зубця Т у відведеннях 1 - 4 також зустрічається.

Клінічна ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) може бути оцінена при зіставленні даних ЕКГ і рентгенографії грудної клітини з даними анамнезу та об'єктивного огляду. Пацієнти з низькою клінічною вірогідністю тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), можливо, потребують тільки в мінімальному додатковому дослідженні або не потребують дообстеження взагалі. Пацієнти з проміжною клінічної ймовірністю потребують додаткового дослідження. Пацієнти з високою ймовірністю можуть бути кандидатами на негайне лікування в очікуванні результатів додаткових досліджень.

[4], [5], [6], [7],

Неінвазивна діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Неінвазивні дослідження зазвичай можуть бути виконані більш швидко і рідше викликають ускладнення, ніж інвазивні дослідження. Найбільш інформативними тестами для діагностики та виключення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є дослідження D-димеру, вентиляційно-перфузійні сканування, дуплексная ультрасонографія, спіральна КТ і ехокардіографія.

Не існує універсального загальноприйнятого алгоритму вибору і послідовності виконання досліджень, але загальні вимоги полягають у виконанні скринінгового дослідження D-димера і ультрасонографии нижніх кінцівок. Якщо D-димер позитивний, а за результатами УЗД тромб відсутня, то далі виконуються КТ або визначення В / П. Пацієнти з помірною та високою ймовірністю тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) по клінічним критеріям, але мають низьку або сумнівну вірогідність за результатами В / П, зазвичай вимагають виконання легеневої артериографии або спіральної КТ для підтвердження або виключення діагнозу. Позитивні результати ультразвукового дослідження нижніх кінцівок встановлюють потребу в антікоагулянтноі терапії і усувають потребу в подальшому діагностичному дослідженні. Негативні результати ультразвукового дослідження не виключають потреби в додаткових дослідженнях. Позитивний D-димер, ЕКГ, вимірювання газів артеріальної крові, рентгенографія грудної клітки і ехокардіограма - додаткові дослідження, які недостатньо специфічні, щоб вважатися діагностичними без інших даних.

D-димер - побічний продукт внутрішнього фібринолізу; таким чином, підвищені рівні припускають недавнє тромбоутворення. Тест надзвичайно чутливий; більше 90% пацієнтів з ГВТ / ЛЕ мають підвищені рівні. Однак позитивний результат не є специфічним для венозного тромбу, оскільки рівень підвищений у багатьох пацієнтів без ГВТ / ЛЕ. Навпаки, низький D-димер має негативну прогностичну цінність більше 90%, дозволяючи виключити глибокий венозний тромбоз і легеневу емболію, особливо коли початкова оцінка ймовірності захворювання менше 50%. Зустрічаються зареєстровані випадки тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) при негативних результатах дослідження D-димеру, якщо використовуються старі методи твердофазного імуноферментного аналізу, але більш нові, високоспецифічні і швидкі методики роблять негативний D-димер досить надійним тестом для виключення діагнозу тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) в звичайній практиці.

В / П сканування дозволяє виявити області легкого, які вентилюються, але не кровоснабжаются, що зустрічається при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА); результати оцінюються як низька, проміжна або висока ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), заснована на результатах В / П. Повністю нормальні результати сканування по суті виключають легеневу емболію майже зі стовідсотковою точністю, але результати з низькою ймовірністю все ще зберігають п'ятнадцятивідсотковий ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Дефіцит перфузії може зустрічатися при багатьох інших станах, включаючи плевральнийвипіт, пухлини грудної клітини, легеневу гіпертензію, пневмонію і ХОЗЛ.

Дуплексне сканування - безпечний, нетравматичний, портативний метод виявлення тромбів нижніх кінцівок (перш за все, стегнової вени). Тромб може бути виявлений трьома способами: визуализируя контур вени, демонструючи несдавліваемость вени і виявляючи зменшені потоки при доппле-ровськ дослідженні. Дослідження має чутливість понад 90% і специфічність більше 95% для тромбозу. Метод не дозволяє надійно виявити тромб у венах гомілки або клубових венах. Відсутність тромбів в стегнових венах не виключає можливості тромбозу інших локалізацій, але пацієнти з негативними результатами дуплексной ультрасонографии мають більше 95% виживання без розвитку випадків тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), оскільки тромби з інших джерел зустрічаються значно менш часто. Ультрасонографія була включена в багато діагностичні алгоритми, оскільки результати дослідження, що виявляють тромбоз стегнової вени, вказують на потребу в антикоагулянтної терапії, яка може зробити подальші дослідження на легеневу емболію або інші тромбози зайвими.

Спіральна КТ з контрастуванням в багатьох випадках є альтернативою В / П скануванню і легеневої артериографии, тому що є швидким, доступним і неінвазивним методом і дає більше інформації про іншої патології легкого. Однак пацієнт повинен бути в змозі затримати дихання протягом декількох секунд. Чутливість КТ найбільш висока для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) в часткових і сегментарних судинах і найнижча для емболів в малих субсегментарних судинах (приблизно 30% всіх ЛЕ) і, таким чином, в цілому менш чутлива, ніж перфузионное сканування (60% в порівнянні з> 99%). Воно є також менш специфічним, ніж легеневі артеріограмми (90% в порівнянні з> 95%), так як візуальні знахідки можуть виникати внаслідок неповного змішування контрасту. Позитивні результати сканування можуть бути діагностичними при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але негативні результати не обов'язково виключають субсегментарного ураження, хоча клінічне значення емболії в дрібні субсегментарние судини вимагає уточнення. Нові сканери з більш високою роздільною здатністю, ймовірно, покращать діагностичну точність і, таким чином, зможуть замінити перфузионное сканування і артеріограмми.

Доцільність ехокардіографії як діагностичного тесту при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) неоднозначна. Його чутливість понад 80% для виявлення правошлуночкової дисфункції (наприклад, дилатація і гіпокінез, які зустрічаються, якщо тиск в легеневій артерії перевищує 40 мм рт. Ст.). Вона є корисним методом визначення тяжкості гемодинамічних порушень при гострій тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але правошлуночкова дисфункція присутній при багатьох станах, включаючи ХОЗЛ, серцеву недостатність і синдром нічного апное, і тому є неспецифічним методом дослідження. Оцінка систолічного тиску легеневої артерії, з використанням допплерівського дослідження потоків, дає додаткову корисну інформацію про серйозність гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Відсутність правошлуночкової дисфункції або легеневої гіпертензії робить діагноз великий тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) малоймовірним, але не виключає його повністю.

Дослідження кардиоспецифических маркерів вважається корисним методом стратифікації ризику летальності у хворих з гострою тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Підвищені рівні тропоніну можуть свідчити про пошкодження правого шлуночка. Підвищені рівні мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) і npo-BNP не уявляють діагностичної значущості, але низькі рівні, ймовірно, відображають хороший прогноз. Клінічне значення цих тестів має бути визначено, оскільки вони не є специфічними ні для розтягування правого шлуночка, ні для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Дослідження газового складу артеріальної крові і РаСО2 повітря, що видихається дозволяє оцінити фізіологічний мертвий простір (т. Е. Фракцію вентилюється, але не кровоснабжаются легкого). Коли мертве простір становить менше 15% і рівень D-димера низький, негативна прогностична цінність для гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) становить 98%.

Інвазивна діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Легенева вазографія призначається в тих випадках, коли ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) за даними попередніх досліджень помірна або висока, а неінвазивні тести не дають остаточної інформації; коли є екстрена необхідність підтвердити або виключити діагноз, наприклад у гостро хворої пацієнта; і коли антикоагулянтна терапія протипоказана.

Легенева артериография досі залишається найточнішим методом дослідження для діагностики тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але необхідність в ній виникає набагато менше часто через чутливість ультрасонографии і спіральної КТ. Артеріограмми з ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО дефектами наповнення або різким скороченням потоку є позитивною. Підозрілі результати дослідження, але не діагностичні для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), включають часткову оклюзію легеневих артеріальних гілок зі збільшенням калібру проксимальних і зменшенням дистальнихвідділів, гіповолемічні зони і затримку контрасту в проксимальної артерії протягом пізньої (венозної) фази артеріограмми. У сегментах легені з обструктірованнимі артеріями венозний заповнення контрастною речовиною відстрочено або відсутній.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

Початкове лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) включає оксигенотерапію для корекції гіпоксемії і внутрішньовенне введення 0,9% сольового розчину і вазопрессоров для лікування гіпотензії. Всі пацієнти з вираженим підозрою або підтвердженою тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) повинні бути госпіталізовані і, в ідеалі, повинні бути довго Мониторировать для виявлення небезпечних жизнеугрожающих серцево-судинних ускладнень у перші 24-48 год. Подальше лікування включає антикоагулянтну терапію і іноді видалення тромбу.

Видалення тромбу

Лизис або видалення тромбу потрібно розглядати у пацієнтів з гіпотензією. Воно може також бути призначено пацієнтам з клінічними, ЕКГ і / або ехокардіографічні ознаками правошлуночкової перевантаження або недостатності, але дані, що підтримують такий підхід, не є абсолютними. Елімінація тромбу досягається з використанням емболектоміі або внутрішньовенної тромболітіческойтерапіі.

Емболектомія призначається пацієнтам з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), які знаходяться на межі зупинки серця або дихання (постійне систолічний АТ <90 мм рт. Ст. Після введення рідин і Про ₂ -терапії, або якщо потрібно вазопресорна терапія). Всмоктування або фрагментація ембола через катетер в легеневої артерії мінімізують ускладнений перебіг хірургічної емболектоміі, але переваги цієї методики не доведені. Хірургічна емболектомія, ймовірно, покращує виживання у хворих з масивною тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), але не є широко доступною і пов'язана з великою летальністю. Рішення виконувати емболектомія і вибір техніки залежать від місцевих можливостей і досвіду.

Тромболітична терапія тканинним активатором плазмогена (tPA), стрептокиназой або урокіназою пропонує неінвазивний шлях швидкого відновлення легеневого кровотоку, але є спірною, так як віддалена користь істотно не переважує ризик кровотечі. Тромболітики прискорюють дозвіл рентгенографічних змін і відновлення гемодинамічних функцій (частота серцевих скорочень і функція правого шлуночка) і запобігають кардиопульмональную декомпенсацию у хворих з субмассівной тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), але не покращують виживаність. Деякі автори рекомендують тромболітики для нормотензивних пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) з ехокардіографічні ознаками проксимальної (великої) емболії легеневої артерії або правошлуночкової дисфункцією через тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або існуючого раніше захворювання. Інші рекомендують тромболітичну терапію пацієнтам з масивною тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) (гіпотензія, гіпоксемія або обструкція 2 або більше пайових артерій). Абсолютні протипоказання до тромболізису включають попередній геморагічний інсульт; активна кровотеча з будь-якого джерела; внутричерепную травму або хірургічне втручання в межах 2 міс; недавню пункцію стегнової або іншої крупної артерії; шлунково-кишкова кровотеча, включаючи позитивні аналізи на приховану кров (<6 міс); і серцево-легеневу реанімацію. Відносні протипоказання включають недавнє хірургічне втручання (<10 днів), геморагічний діатез (наприклад, при печінкової недостатності), вагітність і важку артеріальну гіпертензію (систолічний АТ> 180 або діастолічний АТ> 110 мм рт. Ст.).

Для тромболізису можна використовувати стрептокиназу, урокиназу і альтеплаза (рекомбінантний tPA). Жоден з цих препаратів не продемонстрував явну перевагу над іншими. Стандартні внутрішньовенні режими - стрептокіназа 250 000 ОД протягом більше 30 хв, потім продовжена інфузія 100 000 ОД в годину протягом 24 год; урокиназа 4400 ОД / кг за більш ніж 10 хв, продовжити 4400 ОД / кг / год протягом 12 год; або альтеплаза 100 мг продовженим введенням протягом більше 2 ч, що супроводжується додатковим введенням 40 мг протягом ще 4 ч (10 мг / год) або тенектеплаза (доза розраховується в залежності від маси тіла, максимальна доза не повинна перевищувати 10 000 ОД 50 мг. Необхідна доза препарату вводиться шляхом швидкої одноразової внутрішньовенної ін'єкції протягом 5-10 с). Якщо клінічні прояви і повторні легеневі ангіограми свідчать про відсутність лізірованіе тромбу і початкові дозування не викликають кровотечі. Стрептокиназа тепер рідко використовується, так як часто викликає алергічні і пірогенні реакції і вимагає тривалого введення.

Початкова вступна доза гепарину повинна бути призначена одночасно, але активізувати ЧТВ потрібно дозволити знизитися в 1,5-2,5 рази відносно вихідного рівня перед початком безперервного вливання. Пряме руйнування тромболитиками тромбу при введенні препарату через катетер в легеневої артерії іноді використовується у пацієнтів з масивною тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) або для хворих з відносними протипоказаннями до системного тромболізису, але цей підхід не запобігає системний тромболізис. Якщо виникає кровотеча, воно може бути повністю припинено кріопреципітатом або свіжозамороженої плазмою і компресією доступних судинних ділянок.

Антикоагулянтна терапія

Оскільки венозні тромбози рідко емболізіруют повністю, антикоагулянтна терапія призначається в терміновому порядку, для того щоб запобігти збільшенню залишкового тромбу і емболію. Пацієнтам, яким протипоказані протизсідні засоби або у яких тромбоемболії відбуваються, незважаючи на терапевтичну антикоагуляція, слід провести процедуру чрескожной установки фільтра в нижньої порожнистої вени.

Гепарин, або нефракціонований, або низькомолекулярний, є основою лікування гострого глибокого венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і повинен призначатися негайно при встановленні діагнозу, або як можна швидше, якщо клінічна підозра високо; неадекватна антикоагулянтна терапія в перші 24 год пов'язана зі збільшеним ризиком повторних легеневих емболій протягом 3 міс. Гепарин прискорює дію антитромбіну-III, інгібітора факторів згортання крові; нефракціонований гепарин також має антитромбін-III, опосередковані протизапальні властивості якого можуть сприяти організації тромбу і зменшувати тромбофлебіт. Нефракціонований гепарин призначається болюсно і інфузією відповідно до протоколу, досягаючи активізованого ЧТВ в 1,5-2,5 рази вище нормального контролю. Підшкірне введення низькомолекулярного гепарину (НМГ) настільки ж ефективно, як і введення нефракціонованого гепарину, і викликає менше тромбоцитопеній. Через довгий період напіввиведення цей препарат зручний для амбулаторного лікування пацієнтів з глибоким венозним тромбозом і сприяє більш ранній виписці пацієнтів, що не досягли терапевтичної антикоагуляції варфарином.

Все гепарини можуть викликати кровотечу, тромбоцитопенія, кропив'янку і, рідко, тромбоз або анафілаксію. Тривале застосування гепарину може викликати гіпокаліємію, підвищення рівнів ферментів печінки та остеопороз. Скринінг пацієнтів на предмет можливого кровотечі проводиться повторними дослідженнями клінічного аналізу крові та тестами на приховану кров в калі. Кровотеча, викликане надмірною гепарінізаціей, може бути зупинено призначенням максимум 50 мг протаміну на 5000 ОД нефракціонованого гепарину (або 1 мг в 20 мл звичайного сольового розчину, що вводиться протягом більш ніж 10-20 хв для НМГ, хоча точна доза не визначена, так як протамин тільки частково нейтралізує інактивацію НМГ фактораХа). Лікування гепарином або НМГ має тривати до тих пір, поки не буде досягнута повна антикоагуляція при пероральному прийомі варфарину. Використання НМГ при тривалій антикоагулянтної терапії після гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) не було вивчено, але буде, ймовірно, обмежена вартістю і складністю застосування в порівнянні з пероральним введенням варфарину.

Варфарин є пероральним препаратом вибору для тривалої антикоагулянтної терапії у всіх пацієнтів, крім вагітних жінок і пацієнтів з нової або прогресуючої венозною тромбоемболією на тлі лікування варфарином. Застосування препарату починається з дози 5-10 мг у вигляді таблеток 1 раз на добу в перші 48 годин від початку ефективної гепаринизации або, в окремих випадках, у пацієнтів з дефіцитом протеїну С, тільки після того, як буде досягнута терапевтична гипокоагуляция. Терапевтична мета - зазвичай MHO в межах 2-3.

Лікарі, які призначають варфарин, повинні побоюватися множинних взаємодій препарату, включаючи взаємодію з продаваними без рецепта лікарськими травами. Пацієнти з минущими факторами ризику глибокого венозного тромбозу або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) (наприклад, перелом або хірургічне втручання) можуть припинити прийом препарату через 3-6 міс. Пацієнти з неминущим факторами ризику (наприклад, гіперкоагуляція), що не мають виявлених чинників ризику або після повторних глибоких венозних тромбозів або легенева емболія, повинні приймати варфарин, по крайней мере, 6 міс або, можливо, протягом усього життя, якщо не розвиваються ускладнення терапії . У пацієнтів низького ризику варфарин призначається в НИЗЬКОІНТЕНСИВНЕ режимі (щоб підтримати MHO в межах 1,5-2,0) і може бути безпечним і ефективним протягом, принаймні, 2-4 років, але цей режим вимагає подальшого доведення безпечності, перш ніж може бути рекомендований. Кровотеча - найчастіше ускладнення лікування варфарином; пацієнти старше 65 років, які мають супутні захворювання (особливо цукровий діабет, недавній інфаркт міокарда, гематокрит <30%, креатинін> 1,5 мг / дл) і анамнез інсульту або шлунково-кишкової кровотечі, ймовірно, знаходяться в групі найбільшого ризику. Кровотеча може бути повністю зупинено підшкірним або пероральним застосуванням 2,5-10 мг вітаміну К і, у важких випадках, свіжозамороженої плазмою. Вітамін К може викликати пітливість, місцеву біль і, рідко, анафілаксію.

Постановка фільтра нижньої порожнистої вени (кава-фільтр, КФ) призначається пацієнтам з протипоказаннями кантікоагулянтной терапії та тромболізису, з рецидивуючими емболіями на адекватної антикоагуляції або після легеневої емболектоміі. Існує кілька видів фільтрів, що відрізняються за розміром і заменяемости. Фільтр поміщають шляхом катетеризації внутрішніх яремних або стегнових вен; оптимальне розташування - відразу нижче впадання ниркових вен. Фільтри зменшують гострі і підгострі тромбоемболічні ускладнення, але асоціюються з більш пізніми ускладненнями; наприклад, венозні колатералі можуть розвиватися і забезпечувати обхідний шлях, по якому тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) може розвиватися в обхід фільтра. Пацієнти з рецидивним глибокий венозний тромбоз або хронічними ризиками розвитку глибокого венозного тромбозу можуть у зв'язку з цим все ще вимагати антикоагуляції; фільтри забезпечують деякий захист до тих пір, поки протипоказання до антикоагуляції не зникають. Незважаючи на широке використання фільтрів, ефективність у запобіганні тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) не вивчена і не доведена.

[8], [9], [10], [11], [12]

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) означає профілактику глибокого венозного тромбозу; потреба залежить від ризику, наявного у пацієнта. Лежачі хворі і хворі, які перенесли хірургічні, особливо ортопедичні, втручання, мають найбільшу потребу, і більшість цих пацієнтів повинно бути виявлено перш, ніж тромб сформується. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) запобігає за допомогою призначення низьких доз нефракціонованого гепарину (НФГ), НМГ, варфарину, нових антикоагулянтів, компресійних пристроїв і панчіх.

Вибір лікарського препарату або пристрою залежить від тривалості лікування, протипоказань, відносних витрат і простоти використання.

НДНФГ вводиться в дозі 5000 ОД підшкірно за 2 год до хірургічного втручання і кожні 8-12 год після нього протягом 7-10 днів або поки пацієнт не стане повністю амбулаторним. Іммобілізовані пацієнти, яким не проводиться хірургічне втручання, повинні отримувати 5000 ОД підшкірно кожні 12 год необмежено довго або до зникнення ризику.

Дозування НМГ залежить від лікарського засобу: 30 мг еноксапарину підшкірно кожні 12 год, далтепарин по 2500 ОД 1 раз на добу і тінзапарін в дозі 3500 од 1 раз на добу - це тільки три з безлічі однаково ефективних НМГ, які не поступаються НДНФГ в плані запобігання глибокого венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Варфарин зазвичай ефективний і безпечний в дозі 2-5 мг 1 раз на добу або в дозі, відрегульованим для підтримки MHO в межах 1,5-2.

Новіші протизсідні засоби, включаючи гірудин (підшкірний прямий інгібітор тромбіну), ксімелагатран (мелагатран, пероральний прямий інгібітор тромбіну) і данапароїдом і фондапарінукс, які є селективними інгібіторами фактора Ха, демонстрували ефективність при глибокому венозному тромбозі і профілактиці тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але вимагають подальшого дослідження для визначення їх рентабельності та безпеки щодо гепаринів і варфарину. Аспірин більш ефективний, ніж плацебо, але гірше, ніж всі інші доступні препарати, для запобігання глибокого венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Інтермітуюча пневматична компресія (ІПК) забезпечує ритмічну зовнішню компресію гомілок або від гомілок до стегон. Вона більш ефективна для запобігання тромбозу гомілок, ніж проксимального глибокого венозного тромбозу, і тому вважається неефективною після хірургічного втручання на тазостегновому або колінному суглобі. ІПК протипоказана у страждаючих ожирінням пацієнтів і може теоретично викликати легеневу емболію у іммобілізованих пацієнтів, у яких розвинувся німий глибокий венозний тромбоз або які не отримували профілактичного лікування.

Градуйовані еластичні панчохи мають сумнівну ефективність, за винятком хірургічних пацієнтів з низьким ризиком. Однак поєднання панчіх з іншими заходами профілактики може бути більш ефективно, ніж будь-яка з цих заходів окремо.

Для хірургічних втручань з високим ризиком венозної тромбоемболії, типу ортопедичних операцій на тазостегновому суглобі і нижньої кінцівки, призначення НДНФГ і аспірину не є адекватним; рекомендуються НМГ і підібрана доза варфарину. При протезуванні колінного суглоба зниження ризику, що забезпечується НМГ та ІПК, можна порівняти, комбінація розглядається для пацієнтів з супутніми клінічними ризиками. При ортопедичної хірургії препарати можна починати вводити в передопераційному періоді, прийом препаратів за даною схемою слід продовжувати протягом принаймні 7 днів після операції. У деяких пацієнтів з дуже високим ризиком як венозної тромбоемболії, так і кровотечі постановка внутрішньовенного КФ - засіб профілактики.

Висока частота венозної тромбоемболії також асоціюється з деякими видами нейрохірургічних втручань, гострої раною спинного мозку і політравмою. Хоча фізичні методи (ІПК, еластичні панчохи) використовувалися у нейрохірургічних пацієнтів через острах внутрішньочерепного крововиливу, НМГ, ймовірно, є прийнятною альтернативою. Комбінація ІПК і НМГ може бути більш ефективною, ніж будь-який з цих методів окремо у пацієнтів з групи ризику. Обмежені дані підтримують комбінацію ІПК, еластичних панчіх і НМГ при пошкодженнях спинного мозку або політравмі. Для пацієнтів дуже високого ризику можна розглядати постановку КФ.

Найчастіші нехирургические стану, при яких показана профілактика глибокого венозного тромбозу, - це інфаркт міокарда та ішемічний інсульт. У пацієнтів з інфарктом міокарда ефективні НДНФГ. Якщо антикоагулянти протипоказані, можуть застосовуватися ІПК, еластичні панчохи або обидва способи. У пацієнтів з інсультом можуть використовуватися НДНФГ або НМГ; корисними можуть виявитися ІПК, еластичні панчохи або обидва способи разом.

Рекомендації для деяких інших нехірургіческіх станів включають НДНФГ для пацієнтів з серцевою недостатністю; підібрані дози варфарину (MHO 1,3-1,9) для пацієнтів з метастатичним раком молочної залози і варфарин 1 мг / сугкі для онкологічних пацієнтів з встановленим центральним венозним катетером.

Прогноз

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) має невтішний прогноз. Приблизно 10% пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) вмирають в межах години. З тих, хто переживає першу годину, тільки приблизно 30% діагностуються і отримують лікування; більше 95% цих пацієнтів виживають. Таким чином, більшість летальних випадків тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) зустрічається у хворих, які ніколи не діагностуються, і найкращі перспективи зменшення летальності лежать в сфері поліпшення діагностики, а не лікування. Пацієнти з хронічною тромбоемболічної хворобою складають дуже невелику частину тих, що вижили пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Терапія антикоагулянтами зменшує частоту рецидиву тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) приблизно до 5% у всіх пацієнтів.

[13], [14], [15]