Гострий пієлонефрит

Хоча гострий пієлонефрит визначають як запалення нирки і ниркової балії, цей діагноз - клінічний. Термін «інфекція сечових шляхів» вживають в тих випадках, коли інфекція, безумовно, присутній, але немає явних ознак прямого ураження нирок. Термін «бактериурия» застосовують з метою вказати, що бактерії не тільки постійно присутні в сечових шляхах, а й активно розмножуються.

[1], [2], [3], [4]

Причини гострого пієлонефриту

Гострий пієлонефрит - гостра бактерійна інфекція, що виявляється запаленням балії і паренхіми нирки. Найчастіше інфекції сечових шляхів викликають бактерії, що мешкають в товстій кишці. Від 80 до 90% первинних інфекцій сечових шляхів викликає Escherichia coli, у великій кількості присутня в калі.

Штами кишкової палички, виділені при бактеріологічному дослідженні сечі, виявляють і на шкірі навколо зовнішнього отвору сечовипускального каналу, в піхву, в прямій кишці. Не всі штами кишкової палички володіють факторами вірулентності. З численного числа штамів кишкової палички (понад 150), тільки деякі уропатогенов, зокрема серотипи 01.02.04.06,07,075.0150.

До частим збудників сечової інфекції також відносять інших грамнегативних (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) І грам позитивних (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерій родини Enterobacteriaceae. Анаеробні бактерії, присутні в кишечнику в набагато більшій кількості, вкрай рідко вражають нирки. Необхідно також відзначити, що хламідії та уреаплазми не виступають в ролі збудників гострого пієлонефриту. Такі захворювання, як атрофічний вагініт, захворювання, що передаються статевим шляхом (викликані хламідіями, гонококами, герпесвирусной інфекцією), а також кандидозний і трихомонадний вагініт, при яких також виникає прискорене сечовипускання, не відносять до інфекцій сечових шляхів.

Серед патогенних збудників велику роль відіграє Proteus mirabilis. Він виробляє уреазу, яка розщеплює сечовину на вуглекислий газ і аміак. В результаті відбувається залуження сечі, і утворюються тріпельфосфатние камені. Осідають в них бактерії, захищені від дії антибіотиків. Розмноження Proteus mirabilis сприяє подальшому підвищення лужності сечі, осадження кристалів трипельфосфатов і формування великих кораловидних каменів.

До уреазопродуціруюшім мікроорганізмам також відносять:

• Уреаплазма уреалітікум:
• Proteus spp.
• Золотистий стафілокок;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Змішані інфекції сечових шляхів, коли з сечі виділяють кілька збудників, при первинному гострому пієлонефриті рідкісні. Однак при ускладненому гострому пієлонефриті, викликаному госпітальними (внутрішньолікарняними) штамами мікроорганізмів, особливо у хворих на тлі різних катетерів і дренажів, каменів у сечових шляхах, після кишкових пластик сечового міхура нерідко виділяють змішану інфекцію.

[5], [6]

Патогенез

Розвиток гострого пієлонефриту бактеріального, безумовно, починається з впровадження бактерій в сечові шляхи. Далі процес протікає в залежності від факторів, властивих мікро- і макроорганізму, і їх взаємодії. Стан загальних і місцевих захисних механізмів визначає сприйнятливість до інфекцій сечових шляхів. Відповідне анатомічне ураження в нирці складається з великої кількості поліморфноядерних лейкоцитів в інтерстиціальному просторі нирки і просвіті канальців, іноді з достатньою щільністю, щоб сформувався абсцес. Абсцеси можуть бути мультифокальних, які передбачають метастатическое поширення з кровотоку (бактеріємія), або, що більш часто, з'являються як фокальна інфекція, що розходиться в нирковому сосочку в межах сегмента нирки, формує клиновидное ураження, яке тягнеться до коркової речовини нирок (висхідний шлях інфікування).

При значно вираженому гострому пієлонефриті (гостра лобарная нефронах) на внутрішньовенних урограммах, комп'ютерних томограмах або ультразвукових сканограммах можна бачити локалізоване, безжідкостное випинання, втягують в процес одну ниркову часточку або більше. Ураження буває важко відрізнити від пухлини або абсцесу.

Відомо 3 шляхи проникнення патогенних мікроорганізмів в сечові шляхи:

• висхідний (заселення бактеріями кишкової групи зовнішнього отвору сечовипускального каналу, звідки вони проникають в сечовипускальний канал і сечовий міхур);
• гематогенний (наприклад, відсів збудника в нирки з утворенням абсцесу при стафілококової бактеріємії;
• контактний (поширення мікроорганізмів з сусідніх органів, наприклад, при міхурово-кишковому свище, формуванні сечового міхура з сегмента кишки).

Шляхом фільтрації бактерії в сечові шляхи зазвичай не проникають.

Найбільш поширений шлях висхідний. По короткому жіночому сечівнику уропатогенние мікроорганізми, що заселили його зовнішній отвір, легко проникають в сечовий міхур, особливо під час статевого акту, тому у жінок, які ведуть активне статеве життя, інфекції сечових шляхів зустрічаються частіше. У чоловіків ризик висхідних інфекцій менше, завдяки більшій довжині сечівника, віддаленості його зовнішнього отвору від ануса і антимікробних властивостей секрету простати. У хлопчиків грудного віку з обрізає крайньою плоттю, у молодих чоловіків, що живуть активним статевим життям, а також у літніх чоловіків скупчення бактерії в складках крайньої плоті, недотримання гігієни і нетримання калу сприяють колонізації сечових шляхів уропатогенов бактеріями. Катетеризація сечового міхура та інші ендоскопічні втручання на сечових шляхах підвищують ризик їх інфікування у осіб обох статей. Після одноразової катетеризації ризик становить 1-4%; при постійній катетеризації і використанні відкритих дренажних систем інфікування сечі і сечових шляхів неминуче виникає через кілька діб.

Мікроорганізми, в тому числі мікобактерії і гриби, можуть проникати в нирки, сечовий міхур і простату гематогенним шляхом з первинного вогнища інфекції в інших органах (наприклад, абсцес нирки і паранефрит, викликані стафілококами або піогенними стрептококом). Безпосереднє поширення інфекції з кишечника в сечовий міхур зустрічається при міхурово-кишкових свищах (як ускладнення дивертикулита, раку ободової кишки, хвороби Крона), при цьому в сечі нерідко виявляють велику кількість різних видів ентеробактерій (змішані інфекції), газ (пневматурія) і кал.

До сих пір у вітчизняній літературі прийнято вважати головним і чи не єдиним шляхом інфікування нирки - гематогенний. Таке уявлення штучно створено з часів Москальова та інших експериментаторів, що вводили тваринам збудник внутрішньовенно, при цьому створюючи суправезікальную обструкцію сечоводу, шляхом його перев'язки. Однак ще класики урології на початку минулого століття топические форми гострого інфекційно-запального процесу в нирці чітко розділяли на «пієліт, гострий пієлонефрит та гнійний нефрит». Більшість авторів сучасної зарубіжної літератури, а також експерти ВООЗ в своїй останній класифікації (МКБ-10) вважають уріногенний шлях інфікування нирок основним.

Висхідний (уріногенний) шлях інфікування підтверджений в експериментальних роботах великого числа вітчизняних і зарубіжних дослідників. При цьому було показано, що бактерії (протей, кишкова паличка та інші мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae), внесені в сечовий міхур, швидко розмножуються і поширюються вгору по сечоводу, досягаючи балії. Факт висхідного процесу в просвіті сечоводу був доведений флюоресцирующей мікроскопією на бактеріях Teplitz і Zangwill З балії мікроорганізми, розмножуючись, досягають мозкової речовини з поширенням у напрямку до кори нирки.

Введення в кровоносне русло культур мікроорганізмів переконливо показало, що мікроорганізми не проникають з кровоносного русла в сечу через неушкоджені нирки, тобто загальноприйняте досі серед лікарів поняття, що каріозний зуб може бути причиною гострого пієлонефриту, не витримує ніякої критики і з цієї причини, і за різними збудників гострого пієлонефриту і карієсу.

Переважно висхідний шлях інфікування сечових шляхів і нирки відповідає і клінічними даними: велика частота одностороннього неускладненого гострого пієлонефриту у жінок, зв'язок з циститом, наявність Р-фімбрій у кишкової палички, за допомогою яких вона адгезіруют до уротеліальной клітці, і генетична ідентичність бактерій, виділених у жінок з первинним гострим пієлонефритом з сечі, калу і піхви.

Різні топические форми гострого запалення нирки характеризуються і Різними шляхами її інфікування: для пиелита звичайний висхідний (уріногенний) шлях інфікування, для пієлонефриту - уріногенний і уріногенно-гематогенний, для гнійного нефриту - гематогенний.

Гематогенний шлях інфікування або реінфікування нирки може ускладнити перебіг неускладненого уріногенний гострого пієлонефриту при розвитку бактеріємії, коли вогнищем інфекції в організмі служить сама вражена нирка. Даним міжнародного мультицентрового дослідження PEP-study, при гострому пієлонефриті діагноз уросепсис в різних країнах встановлюють в 24%, а за даними дослідників, - всього в 4%. Очевидно, в Україні недооцінюють стан важкості перебігу гнійного гострого пієлонефриту, ускладнилися бактериемией, що зарубіжні автори інтерпретують як уросепсис.

До факторів ризику розвитку абсцесу нирки відносять наявність інфекції сечових шляхів в анамнезі, сечокам'яна хвороба, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенні дисфункції сечового міхура, цукровий діабет і вагітність, а також властивості самих мікроорганізмів, які виробляють і набувають гени патогенності, гени високої вірулентності і резистентність до антибактеріальних препаратів. Локалізація абсцесу залежить від шляху поширення інфекції. При гематогенному поширенні уражається кіркова речовина нирки, а при висхідному, як правило, - мозковий і кіркова речовина.

Перебіг гострого пієлонефриту і ризик ускладнень визначаються первинним або вторинним характером інфекції. Первинний (неускладнений) гострий пієлонефрит добре піддається антибактеріальної терапії і не призводить до пошкодження нирки. Важкий перебіг первинного гострого пієлонефриту може привести до зморщування коркового речовини, однак віддалене вплив цього ускладнення на функцію нирок невідомо. При вторинних інфекціях нирок можливі важкі ураження паренхіми нирок, абсцес і паранефрит.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми гострого пієлонефриту

Симптоми гострого пієлонефриту можуть змінюватися від сепсису, викликаного грамнегативними бактеріями, до ознак циститу з невираженими болями в ділянці нирок.

Симптоми гострого пієлонефриту проявляються найчастіше в слабовираженних локальних ознак запалення. Стан хворого середньої важкості або важкий. Основні симптоми гострого піелонефртіа наступні: нездужання, загальна слабкість, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, озноб, пітливість, болі в боці або в поперековій ділянці, нудоту, блювоту, головний біль.

Нерідко спостерігають симптоми циститу. Характерна болючість при пальпації і поколачивания в реберно-хребетному куті на стороні ураження, почервоніння обличчя, тахікардія. У хворих з неускладненій на гострий пієлонефрит, як правило, відзначається нормальний артеріальний тиск. У пацієнтів з гострим пієлонефритом на фоні цукрового діабету, структурних або неврологічних аномалій може бути артеріальна гіпертензія. У 10-15% хворих можлива мікро- або макрогематурія. У важких випадках розвивається уросепсис, викликаний грамнегативними бактеріями, некроз ниркових сосочків, гостра ниркова недостатність з олігурією або анурією, абсцес нирки, паранефрит. У 20% хворих виявляють бактериемию.

При вторинному ускладненому гострому пієлонефриті, в тому числі у госпіталізованих пацієнтів і хворих з постійними сечовими катетерами, клінічні симптоми гострого пієлонефриту коливаються від безсимптомної бактеріурії до важкого уросепсиса і інфекційно-токсичного шоку. Погіршення стану може початися з різкого посилення болю в ділянці нирок або нападу ниркової коліки внаслідок порушення відтоку сечі з балії нирки.

Характерна гектическая лихоманка, коли гіпертермія до 39-40 ° С змінюється критичним падінням температури тіла до субфебрильних цифр з проливним потім і поступовим зниженням інтенсивності болю, аж до повного зникнення. Однак, якщо перешкода відтоку сечі не було усунуто, стан хворого знову погіршується, посилюються болі в області нирок і повторно виникає лихоманка з ознобом. Виразність клінічної картини цього урологічного захворювання варіює залежно від віку, статі, попереднього стану нирок і сечовивідних шляхів, наявності госпіталізацій до справжнього надходження і т.д. У хворих похилого та старечого віку, у ослаблених хворих, а також при наявності важких супутніх захворювань на тлі імуносупресивної стану клінічні прояви захворювання стерті або перекручені.

У дітей симптоми гострого пієлонефриту проявляються у вигляді підвищення температури тіла, виникнення блювоти, болю в животі, іноді рідкого стільця. У немовлят і маленьких дітей симптоми гострого пієлонефриту може бути стертою і представлена тільки збудливістю і лихоманкою Мати може відзначити неприємний запах сечі і ознаки напруги при сечовипусканні. Діагноз встановлюють, якщо в аналізі свежевипущенной сечі виявляють гній, лейкоцити і бактерії.

Збудники ускладнених інфекцій сечових шляхів частіше бувають змішаними важче піддаються лікуванню, більш вірулентніші і стійкі до антибактеріальних препаратів. Якщо у госпіталізованого хворого раптово виникли ознаки септичного шоку (особливо після катетеризації сечового міхура або ендоскопічних втручань на сечових шляхах), навіть за відсутності симптомів інфекції сечових шляхів слід запідозрити уросепсис. При ускладнених (вторинних) інфекцій сечових шляхів ризик уросепсиса, некрозу ниркових сосочків, абсцесу нирки і паранефрита особливо високий.

[12], [13], [14], [15]

Діагностика гострого пієлонефриту

Діагноз неускладненого (необструктивного) гострого пієлонефриту підтверджують позитивним культуральним бактеріологічним дослідженням сечі (мікробне число - понад 10 ⁴  КУО / мл), пов'язаним з пиурией. Цей клінічний синдром фактично зустрічається тільки у жінок, найбільш часто у віці від 18 до 40 років. Приблизно у 50% пацієнтів з болями в ділянці нирок і / або лихоманкою виявляють бактериурию з нижніх відділів сечовивідних шляхів. І навпаки, часто у пацієнтів з симптомами або без симптомів циститу джерелом бактериурии можуть бути верхні сечовивідні шляхи. Приблизно 75% хворих неускладненій на гострий пієлонефрит мають в анамнезі інфекцію нижніх сечовивідних шляхів.

[16], [17], [18], [19], [20]

Клінічна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту має важливе значення, внаслідок тяжкості стану пацієнта, виявлення обструкції сечових шляхів. Іноді буває важко визначити стадію розвитку інфекційно-запального процесу в нирці, яка не завжди відповідає клінічній картині захворювання. Хоча інфекції нижніх і верхніх сечовивідних шляхів диференціюють за клінічними даними, точно встановити локалізацію інфекції по ним неможливо. Навіть такі ознаки, як лихоманка і болі в боці, не є строго діагностичними для гострого пієлонефриту, так як зустрічаються при інфекції нижніх сечовивідних шляхів (цистит) і навпаки. Приблизно 75% пацієнтів з гострим пієлонефритом мали в анамнезі попередні інфекції нижніх сечовивідних шляхів.

При фізикальному обстеженні часто виявляють напруження м'язів при глибокій пальпації в реберно-хребетному куті. Гострий пієлонефрит може симулювати симптоми ураження шлунково-кишкового тракту з болями в животі, нудотою, блювотою і діареєю. Асимптомної прогресування гострого пієлонефриту в хронічний його протягом при відсутності явних симптомів може відбуватися у хворих з імунним дефіцитом.

[21], [22], [23], [24]

Лабораторна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту заснована на загальному аналізі сечі і бактеріологічному дослідженні сечі на мікрофлору і чутливість до антибактеріальних препаратів. При підозрі на гострий пієлонефрит необхідно, крім клінічних симптомів, використовувати методи для уточнення локалізації інфекції.

В загальному аналізі крові зазвичай виявляють лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Концентрація сечовини і креатиніну в сироватці крові зазвичай в межах норми. У пацієнтів з тривалою ускладненої інфекцією може бути азотемія і анемія, якщо в запальний процес залучені обидві нирки. Також можлива протеїнурія, як при неускладненому, так і при ускладненому гострому пієлонефриті. Зниження концентраційної здатності нирок - найбільш постійний ознака гострого пієлонефриту.

Велике значення має правильний збір сечі для дослідження. Уникнути забруднення сечі мікрофлорою сечовипускального каналу можна тільки при надлобковій пункції сечового міхура. Таким способом можуть отримувати сечу у грудних дітей і хворих з пошкодженням спинного мозку. В інших випадках до нього вдаються, коли іншими способами одержати сечу неможливо.

Для дослідження беруть середню порцію сечі при самостійному сечовипусканні. У чоловіків попередньо відводять крайню плоть (у необрізаних) і обмивають головку статевого члена водою з милом. Перші 10 мл сечі - змив з сечовипускального каналу, далі - сеча з сечового міхура. У жінок ймовірність забруднення набагато вище.

В аналізах сечі лейкоцитурія і бактеріурія виявляється не у всіх пацієнтів з гострим пієлонефритом. При дослідженні сечі у пацієнтів з переважно кірковим розташуванням вогнищ інфекції (апостематозний гострий пієлонефрит, абсцес нирки, перінефрітіческій абсцес) або при обструктивному гострому пієлонефриті (при блокуванні відходження сечі з ураженої нирки) лейкоцитурии бактериурии може і не бути.

В аналізах сечі еритроцити можуть свідчити про наявність некротичного папиллита. Каменів у сечових шляхах, запальному процесі в шийці сечового міхура і т.п.

При підозрі на гострий пієлонефрит обов'язковий бактеріологічний аналіз сечі на мікрофлору і чутливість до антибіотиків. Прийнято вважати діагностично значущим мікробним титром 10 ⁴  КУО / мл для діагнозу неускладнений гострий пієлонефрит у жінок. При культуральному дослідженні сечі ідентифікація мікроорганізмів можлива тільки в третині випадків. У 20% випадків концентрація бактерій в сечі буває нижче 10 ⁴  КУО / мл.

Хворим також проводять бактеріологічний аналіз крові на мікрофлору (результат позитивний в 15-20% випадків). Дослідження культури мікроорганізмів в крові, особливо при виявленні безлічі мікроорганізмів, більш часто вказує на паранефральні абсцес.

Таким чином, досить часто антибактеріальне лікування призначають емпірично, тобто на основі знання даних бактеріологічного моніторингу в клініці (відділенні), даних про резистентності збудників, грунтуючись на клінічних дослідженнях, відомих з літератури і власних даних.

Інструментальна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту також включає променеві діагностичні методи: ультразвукове сканування, рентгенологічні та радіонуклідні методи. Вибір методу, послідовність застосування і обсяг досліджень повинні бути достатніми для встановлення діагнозу, визначення стадії процесу, його ускладнень, виявлення функціонального стану і уродинаміки ураженої і контралатеральної нирок. Серед методів діагностики ультразвукове сканування нирок займає перше місце. Однак при необхідності починають дослідження з хромоцистоскопии для виявлення обструкції сечових шляхів або з рентгенівського обстеження нирок і сечових шляхів.

Ультразвукова діагностика гострого пієлонефриту

Ультразвукова картина при гострому пієлонефриті змінюється в залежності від стадії процесу і наявності або відсутності обтурації сечових шляхів. Первинний (необструктивний) гострий пієлонефрит в початковому періоді, в фазі серозного запалення, може супроводжуватися нормальну ультразвукову картиною при дослідженні нирок. При вторинних (ускладнених, обструктивних) гострих пієлонефритах в цій стадії запалення можуть бути виявлені тільки ознаки обтурації сечових шляхів: збільшення розмірів нирки, розширення її чашок і миски. У міру прогресування інфекційно-запального процесу, наростання інтерстиціального набряку ехогенність паренхіми нирки збільшується, краще диференціюються її корковий шар і піраміди. При апостематозном нефриті ультразвукова картина може бути такою ж, як при фазі серозного запалення. Однак рухливість нирки чаші зменшується або відсутній, іноді кордону нирки втрачають чіткість, слабкіше диференціюються корковий і мозковий шари, іноді виявляються безформні структури з неоднорідною ехогенністю.

При карбункул нирки можливо вибухне її зовнішнього контуру, неоднорідність гіпоехогенних структур, відсутність диференціації між кірковим і мозковим шарами. При формуванні абсцесу виявляють гіпоехогенние структури іноді спостерігають рівень рідини і капсулу абсцесу. При паранефрите виході гнійного процесу за межі фіброзної капсули нирки на ехограма видно картина неоднорідної структури з переважанням ехонегатівних компонентів. Зовнішні контури нирки нерівні, нечіткі.

При різних обструкціях (камені, стриктури, пухлини, вроджені обструкції і ін.) Верхніх сечовивідних шляхів спостерігають розширення чашок, балії, іноді верхньої третини сечоводу. При наявності гною, запального детриту в них з'являються неоднорідні і однорідні ехопозітівние структури. Ультразвуковий моніторинг широко застосовують для динамічного спостереження за розвитком гострого пієлонефриту.

Рентгенологічна діагностика гострого пієлонефриту

У минулому в основному застосовували екскреторну урографію. Однак це дослідження виявляє зміни тільки у 25-30% пацієнтів. Тільки у 8% пацієнтів з неускладненій на гострий пієлонефрит були знайдені аномалії, які вплинули на тактику ведення.

Рентгенологічнасимптоматика при необструктивних гострих пієлонефритах на ранніх стадіях (серозне запалення) виражена слабо. Внутрішньовенну урографію не рекомендують проводити протягом перших кількох днів після початку гострого пієлонефриту з наступних причин:

• нирка не здатна концентрувати контрастну речовину;
• ділатірованний сегмент проксимальної частини сечоводу може бути поплутаний з обструкцією сечоводу;
• РКВ може викликати гостру ниркову недостатність у дегидратированного хворого.

Внутрішньовенна урографія не відображено в якості рутинного обстеження у жінок з симптоматичною інфекцією сечових шляхів.

Функція нирок, уродинамика на екскреторних урограммах може бути в межах норми. Можливе невелике збільшення в розмірах контурів нирки і обмеження її рухливості. Однак, якщо процес переходить в гнійну фазу з формуванням карбункулів або абсцесу, розвитку паранефрита, рентгенологічна картина приймає характерні зміни.

На оглядових урограммах можна побачити збільшення в розмірах контурів нирки, обмеження або відсутність її рухливості (на вдиху і видиху), ореол розрядження навколо нирки через набряку клітковини, вибухне контурів нирки через карбункула або абсцесу, наявність тіней конкрементів, нечіткість, згладжена контурів великого поперекового м'яза, викривлення хребта внаслідок ригідності поперекових м'язів і іноді зміщення нирки. Екскреторна урографія дозволяє отримати важливу інформацію про функції нирок, уродинаміки, рентгенівської анатомії нирок і сечовивідних шляхів. Через запалення і набряку інтерстиціальної тканини у 20% хворих відзначають збільшення нирки або її частини. У нефрографіческой фазі буває видно смугастість коркового речовини. Застій сечі в канальцях, обумовлений набряком, і звуження ниркових судин уповільнюють виведення контрастної речовини. При обструкції сечовивідних шляхів виявляють симптоми блокади: "німа або біла" нирка (нефрограмма), контури нирки збільшені, рухливість її обмежена або відсутня. При часткової обструкції сечових шляхів на екскреторних урограммах через 30-60 хв можна побачити розширені чашечки, балію, сечовід до рівня обструкції. Затримку РКВ в розширених порожнинах нирки можна спостерігати протягом тривалого часу.

При гострому некротичному папілом (при обструкції сечовивідних шляхів або на тлі цукрового діабету) можливо побачити деструкцію сосочків, зазубринки її контурів, деформацію склепінь форнікс, проникнення контрастної речовини в паренхіму нирки за типом тубулярних рефлюксів.

Комп'ютерна томографія

КТ разом з ультразвукової сонографії найбільш специфічний метод оцінки і локалізації абсцесу нирки і перінефрітіческій абсцесу, однак метод дорогий. Часто можна побачити на сканограммах клинообразную щільну область, яка зникає після декількох тижнів успішного лікування. При гострому пієлонефриті артеріоли звужуються, викликаючи ішемію ниркової паренхіми.

Ділянки ішемії виявляють при КТ з контрастуванням. На томограмах вони виглядають як одиночні або множинні вогнища зниженої щільності. Можливо і дифузне ураження нирки. При КТ визначають зміщення нирки і рідина або газ в періренальном просторі, пов'язані з перінефральним абсцесом. В даний час КТ - більш чутливий метод, ніж УЗД. Вона показана пацієнтам з обструктивним гострим пієлонефритом, бактериемией, параплегией, цукровим діабетом або хворим з гіпертермією, що не купірується протягом декількох днів медикаментозною терапією.

Інші рентгенівські методи діагностики ядерно-магнітна резонансна томографія, ангиографические методи при гострому пієлонефриті - застосовують рідко і за спеціальними показаннями. Вони можуть бути показані при диференціальної діагностики пізніх гнійних проявів або ускладнень карбункулів, абсцесів, паранефрита, нагноившихся кіст з пухлинами та іншими захворюваннями, якщо перераховані методи не дозволяють встановити точний діагноз.

[25], [26], [27]

Радіонуклідна діагностика гострого пієлонефриту

Ці методи дослідження для екстреної діагностики гострого пієлонефриту застосовують рідко. Вони дають цінну інформацію про функції, кровообігу нирок і уродинаміки, але на етапах динамічного спостереження і виявлення пізніх ускладнень.

Сцинтиграфія нирок володіє такою ж чутливістю, як і КТ при виявленні ішемії на тлі гострого пієлонефриту. Радіомеченний 11Тс, локалізуючись в клітинах проксимальних канальців, в кірковій речовині нирки, дозволяє візуалізувати функціонуючу ниркову паренхіму. Сканування нирок особливо корисно для визначення залучення нирок у дітей і допомагає диференціювати рефлюкс-нефропатию від локального гострого пієлонефриту.

На ренограмми при первинному необструктивний гострому пієлонефриті судинний і секреторний сегменти сплощені і подовжені в 2-3 рази, фаза екскреції виражена слабо або не простежується. У фазі гнійного запалення за рахунок порушення кровообігу значно знижується контрастність судинного сегмента, секреторний сегмент сплощений і уповільнений, слабо виражений екскреторної сегмент. При тотальному ураженні гнійним процесом нирки можна отримати обструктивную криву лінію при відсутності обтурації верхніх сечовивідних шляхів. При вторинних (обструктивних) гострих пієлонефритах на ренограмми на всіх стадіях запалення можна отримати обструктивний тип кривої, судинний сегмент низький. Секреторний уповільнений, а екскреторної сегмент відсутній на стороні ураження.

Диференціальна діагностика

Іноді пацієнт з гострим пієлонефритом може пред'являти скарги на болі внизу живота, а не на характерні болі в боці або в області нирок. Гострий пієлонефрит можна сплутати з гострим холециститом, апендицитом або дивертикулитом і випадковим наявністю бактеріурії і пиурии. Аппендікулярний, тубооваріальний дівертікулярная абсцеси, прилеглі до сечоводу або сечового міхура можуть супроводжуватися пиурией. Біль від проходження каменю по сечоводу може імітувати гострий пієлонефрит, але у пацієнта зазвичай не буває лихоманки або лейкоцитозу. У сечі часто виявляють еритроцити без бактеріурії або пиурии, якщо, звичайно, у нього немає супутньої інфекції сечових шляхів.

Лікування гострого пієлонефриту

Показання до госпіталізації

При відсутності нудоти, блювоти, зневоднення і симптомів сепсису (системної генералізованої реакції організму) лікування гострого пієлонефриту проводиться амбулаторно, але за умови, що хворий буде дотримуватися приписів лікаря. В інших випадках хворих з первинним пієлітом і гострий пієлонефрит (а також вагітних) госпіталізують.

Медикаментозне лікування гострого пієлонефриту

При всіх формах гострого пієлонефриту показаний постільний режим.

Антибактеріальне лікування гострого пієлонефриту призначається амбулаторним хворим терміном на 2-тижні. Керівництво Європейської урологічної асоціації (2006) рекомендує при гострому пієлонефриті легкого ступеня в якості першої лінії терапії в регіонах з зберігається низькою частотою резистентності Е. Coli до фторхінолонів (<10%) використовувати пероральні форми фторхінолонів протягом 7 днів. У разі виявлення грампозитивних мікроорганізму при мікроскопії пофарбованого по Граму мазка може бути рекомендована терапія інгібіторзащіщённимі амінопеніціллі нами.

У більш важких випадках неускладненого гострого пієлонефриту показана госпіталізація пацієнта і парентеральне лікування гострого пієлонефриту фторхинолонами (цілрофлоксацін або левофлоксацин), цефалоспоринами III покоління або інгібіторзащіщённимі аміно / аціламінопеніціллінамі в залежності від стану пацієнта і з урахуванням локальних даних по чутливості збудника до антибіотиків. При поліпшенні стану пацієнта можна перейти на прийом всередину фторхінолонів для завершення 1- або 2-тижневого курсу лікування відповідно. У регіонах з спостерігається зростанням резистентності Е. Coli до фторхінолонів, а також у пацієнтів, що мають до них протипоказання (наприклад, вагітність, лактація, дитячий вік), рекомендують пероральні лікарські форми цефалоспоринів II або III поколінь.

При відсутності симптомів захворювання проведення культурального дослідження сечі після лікування не показано; для подальшого спостереження досить звичайного аналізу сечі за допомогою тест-смужок. У жінок з рецидивом симптомів гострого пієлонефриту протягом 2 тижнів після лікування необхідно провести повторне культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості виділеного збудника до антибіотиків і додаткові дослідження для виключення структурних порушень з боку сечовивідних шляхів.

При рецидивної інфекції антибактеріальне лікування гострого пієлонефриту продовжують до 6 тижнів. Якщо лихоманка і біль у ділянці нирок, бічних відділах живота зберігаються понад 72 год після початку лікування неускладненого гострого пієлонефриту, показані повторні бактеріологічні аналізи сечі і крові, а також УЗД і КТ нирок для виключення ускладнюють факторів: обструкції сечовивідних шляхів, анатомічних аномалій, абсцесу нирки і паранефрита. Через 2 тижні після лікування бактеріологічний аналіз сечі повторюють. При загостренні інфекції сечових шляхів на тлі сечокам'яної хвороби, нефросклероза. Цукрового діабету, некрозу ниркових сосочків зазвичай необхідний 6-тижневий курс антибактеріальної терапії, хоча можна обмежитися і 2-тижневим курсом і продовжити його лише в разі рецидиву інфекції.

Всіх вагітних з гострим пієлонефритом госпіталізують і до нормалізації температури тіла протягом кількох діб застосовують парентеральне введення антибіотиків (інгібіторзащіщенние бета-лактами, цефалопоспоріни, аміноглікозиди). Згодом можна перейти на прийом антибіотиків всередину. Тривалість лікування 2 тижні. Після отримання результатів бактеріологічного аналізу сечі лікування коригують.

Фторхінолони при вагітності протипоказані. Необхідно пам'ятати, що застосування сульфаметоксазолу / триметоприму при інфекції сечових шляхів і при гострих пієлонефритах не рекомендують через високу частоти резистентних штамів мікроорганізмів - збудників сечової інфекції (понад 20-30%). У вагітних сульфаніламіди порушують зв'язування білірубіну з альбуміном і можуть спровокувати гипербилирубинемию новонароджених. Гентаміцин слід призначати з обережністю через ризик пошкодження переддверно-улітковий нерва у плоду.

Правильне лікування гострого пієлонефриту призводить до повного виліковування, не залишаючи наслідків. У дітей, коли формування нирки ще не завершено, гострий пієлонефрит може призвести до нефросклерозу та ниркової недостатності. Найнебезпечніші ускладнення гострого пієлонефриту - сепсис і ннфекціонно-токсичний шок. Можливе формування абсцесу нирки, при якому необхідно його дренування.

При виборі антибактеріального препарату для емпіричної терапії клінічно виражених ускладнених, вторинних гострих пієлонефритів слід враховувати відносно велику кількість можливих збудників і тяжкість захворювання. Госпіталізованим пацієнтам з гострим пієлонефритом і сепсисом спочатку емпірично призначають антибіотики широкого спектру дії, активні по відношенню до Pseudomonas aeruginosa, сімейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Тикарциллин / клавуланат або амоксицилін / клавуланат + гентаміцин або амікацин; цефалоспорини III покоління, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин або карбапенеми). Після отримання бактеріологічного аналізу сечі і крові терапію коригують залежно від результатів.

При вторинному, ускладненому гострому пієлонефриті лікування продовжують до 2-3 тижнів в залежності від клінічної картини захворювання. Через 1-2 тижні після закінчення терапії повторно виробляють бактеріологічний аналіз сечі. При клінічно вираженою поворотній інфекції призначають більш тривалу антибактеріальну терапію - до 6 тижнів.

При лікуванні ускладненого або вторинного гострого пієлонефриту необхідно пам'ятати, що, якщо не будуть усунені анатомічні або функціональні порушення сечових шляхів, камені, дренажі, гострий пієлонефрит буде рецидивувати. У хворих з постійними дренажами в сечових шляхах буде постійна бактериурия і загострення інфекції сечових шляхів, незважаючи на успішне лікування. Ризик таких інфекцій можна знизити при дотриманні правил асептики, використанні закритих дренажних систем. Строго рекомендують не промивати дренажі, щоб уникнути змиву біоплёнок в балію нирки з наступною бактериемией і реінфікування нирки! Періодична интермиттирующая катетеризація сечового міхура рідше призводить до бактериурии, ніж установка постійних катетерів. Медикаментозна профілактика інфекцій сечових шляхів у хворих з постійними катетерами, дренажами неефективна.

[28], [29], [30]

Оперативне лікування гострого пієлонефриту

Хоча антибактеріальні препарати і необхідні дли контролю сепсису до поширення інфекції, при виявленні абсцесу нирки і перінефрального абсцесу в першочерговому порядку проводять його дренування. Відзначають підвищення детального результату (65%) у пацієнтів, які лікувалися тільки медикаментозно, в порівнянні з пацієнтами, оперованими з приводу абсцесу нирки (23%). Оперативне лікування або нефректомія - класичні види лікування нефункціонуючої або сильно ураженої інфекційним процесом нирки, деякі автори вважають за можливе перкутанная аспірацію і дренування абсцесу під ультразвуковим контролем і КТ, однак перкутанне дренування протипоказано при великих абсцесах, заповнених густим гноєм.

Оперативне лікування гострого пієлонефриту гнійного, як правило, проводять за екстреними показаннями. Катетеризація сечоводу при його оклюзії не завжди є адекватним методом дренування сечовивідних шляхів. Однак вона показана при обструктивному гострому пієлонефриті внаслідок каменю стриктури сечоводу, пухлини і т.д.

Вона може бути виконана в період підготовки хворого до операції, а також при наявності у хворого важких супутніх захворювань, коли оперативне лікування неможливо. Застосування сечовідних стентів (самоутримними катетерів) для відновлення пасажу сечі при гострому пієлонефриті обмежена внаслідок неможливості контролювати функцію стента і визначати нирковий діурез, а також у зв'язку з можливим рефлюксом сечі в нирку. Черезшкірна пункційна нефростомія може бути застосована за показаннями при обструктивному гострому пієлонефриті. У разі погіршення стану хворого, перші ознаки гнійного запалення в нирці, незважаючи на функціонуючу нефростому, застосовують відкрите оперативне втручання для дренування гнійних вогнищ (абсцесу нирки, паранефральні абсцесу).

Перед оперативним втручанням необхідно інформувати пацієнта про можливі ускладнення, зокрема, при нефректомії, на яку він повинен дати свою письмову згоду.

Необхідно пам'ятати, що відстрочка в діагностиці абсцесу нирки і перінефрального абсцесу має велике значення для прогнозу захворювання. Важливість диференціальної діагностики між гострим пієлонефритом і абсцесом нирки, перінефральним абсцесом має принципове значення. Відзначають 2 фактора, які можуть допомогти в диференціальної діагностики:

• у більшості пацієнтів з неускладненій на гострий пієлонефрит клінічні симптоми захворювання розвинулися менш ніж за 5 днів до госпіталізації, в той час як у більшості хворих з перінефральним абсцесом клінічна картина захворювання була більше 5 днів;
• у пацієнтів з гострим пієлонефритом фебрильная температура тіла триває не більше 4 днів після початку антибактеріальної терапії: а у пацієнтів з перінефральним абсцесом лихоманка зберігається більш ніж 5 днів, в середньому близько 7 діб.

Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, полікістозом нирок особливо схильні до прогресування гострої інфекції сечових шляхів в перінефральние абсцеси.

Перед операцією, крім ЕКГ, рентгенографії легких, стану пульсу і артеріального тиску, необхідні відомості про функції контралатеральной нирки.

Основні етапи і варіанти виконання органозберігаючих операцій наступні: після люмботомія розкривають паранефральную клітковину, оглядають її на предмет набряку, ознак запалення. Далі виділяють балію і мисково-сечовідного сполучення. При педункуліт, наранефральном і парауретральной склерозі змінені тканини видаляють. Розкривають балію частіше у вигляді задньої поперечної внутрісінусной піелотоміі.

При наявності каменя в балії або у верхній третині сечоводу його видаляють. Камені, розташовані більш низько в сечоводі, видаляють при наступних етапах лікування, після стихання запального процесу, частіше шляхом ДЛТ. При ревізії нирки відзначають її збільшення, набряк, венозний повнокров'я, скупчення серозно-гнійної рідини під фіброзною капсулою, абсцеси, карбункули, апостеми, інфаркти, паранефрит. Подальша тактика залежить від виявлених змін. При необхідності дренування нирки нефростому краще встановлювати до розтину фіброзної капсули нирки. Через розріз в миску вводять вигнутий затискач і через середню або нижню чашку перфорируют паренхиму нирки. У миску вводять нефростоміческого дренаж щоб кінчик розташовувався вільно в її просвіті і фіксуй його паренхімі нирки разом з фіброзної капсулою. Після ушивання балії нирки при показаннях декапсуліруют (для зняття набряку і ішемії ниркової тканини, дренування гнійних вогнищ). Шматочки запально зміненої паренхіми нирки направляють як на гістологічне, так і на бактеріологічне дослідження. При наявності карбункулів їх січуть, абсцес нирки або розкривають або січуть його з капсулою. Операцію закінчують широким дренуванням навколониркового простору, зон висічення карбункулів, абсцесів і паранефральні гнійних порожнин. Встановлюють страхові дренажі. Не слід місцево використовувати мазі і антибіотики.

Ухвалення рішення про нефректомії при гнійному гострому пієлонефриті є важким і вимагає консиліуму лікарів. Немає єдиної думки і немає доказових досліджень про результат гнійного гострого пієлонефриту. Немає даних про нефросклерозе і сморщивании нирок після органозберігаючих операцій. Немає чітких критеріїв оцінки анатомо-функціональних порушень в нирці при гострому пієлонефриті для вирішення питання про нефректомії.

У кожному конкретному випадку показання до нефректомії повинні визначатися строго індивідуально з урахуванням морфологічних та функціональних порушень в нирці, стану організму, стану іншої нирки, віку пацієнта (особливо у дітей), наявності супутніх захворювань, характеру перебігу запального процесу, включаючи можливість розвитку сепсису та інших ускладнень в післяопераційному періоді. Нефректомія може бути абсолютно показаної при гнійно-деструктивних змінах в нирці з ознаками тромбозу і залучення в гнійний процес більш 2/3 маси нирки, при множинних зливних карбункулах, тривалому гнійному процесі в блокованої і нефункціонуючої нирці.

Показання до нефректомії при гнійному гострому пієлонефриті можуть виникнути в ослаблених пацієнтів внаслідок супутніх захворювань в стадії суб-і декомпенсації, у осіб похилого та старечого віку, а також при уросепсисі і після інфекційно-токсичного шоку при нестабільному стані життєво важливих органів. Іноді нефректомію виконують в ході операції через виниклі життєво-небезпечних кровотеч з ураженої гнійним процесом нирки. Іноді нирку видаляють другим етапом у ослаблених пацієнтів, яким в гострому періоді за життєвими показаннями було можливе проведення тільки дренування навколониркового абсцесу або абсцесу нирки, включаючи і чрескожную пункційну нефростомія. При неефективності антибактеріальної, детоксикаційної терапії, місцевого лікування в післяопераційному періоді приймають рішення про повторну операцію - нефректомії з широким видаленням приниркової клітковини і дренуванням рани.

Необхідно відзначити, що, за даними міжнародних досліджень, нозокоміальний гострий пієлонефрит в 24% ускладнюється уросепсисі. При виникненні підозри на септичні ускладнення, які включають ознаки системної запальної відповіді при наявності хоча б одного гнійного вогнища інфекції, необхідно вирішити питання про застосування екстракорпоральних методів очищення крові і детоксикації.

Прогноз

Неускладненому гострий пієлонефрит зазвичай добре лікується за допомогою антибактеріальною терапією з мінімальними резидуальних ушкодженнями нирок. Повторні епізоди рідкісні. У дітей гострі зміни при гострому пієлонефриті зазвичай оборотні і не ведуть до нових нирковим рубців або втрати функції нирок в більшості випадків. Невеликі рубці, які демонструються при динамічної нефросцинтиграфии, не зменшують рівень гломерулярної фільтрації, і не відзначається відмінності в функції нирок у дітей з наявністю резидуальних рубців і без таких. У дітей з повторними епізодами гострого пієлонефриту і великими рубцями на екскреторних урограммах відзначається більш низький рівень гломерулярної фільтрації, ніж у здорових дітей.

У дорослих пацієнтів рідко відзначають резидуальная зниження функції нирок або рубці після неускладненого гострого пієлонефриту. Рубці на нирці зазвичай з'являються внаслідок рефлюкс-нефропатії, яка була у пацієнта в дитинстві. Незважаючи на доброякісний перебіг неускладненого гострого пієлонефриту, описані поодинокі випадки гострої ниркової недостатності, пов'язаної з цією клінічною формою гострого пієлонефриту, будь то хворі з однією ниркою, або зловживали анальгетиками, або вагітні. Всі пацієнти одужали без застосування гемодіалізу.

Септичний синдром, який характеризується гіпотензією і дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією, також відносно рідко зустрічається у пацієнтів на гострий пієлонефрит. Найчастіше він зустрічається у хворих на тлі цукрового діабету.

[31], [32], [33], [34], [35]