Причини, симптоми та діагностика ановуляції

Щойно організм дівчини готовий до материнства, у неї починаються місячні. Приблизно в середині менструального циклу яйцеклітина, готова до запліднення, дозріває та щомісяця залишає яєчник. Цей процес називається овуляцією і триває лише чверть години. Саме протягом наступних 24 годин після вивільнення яйцеклітини вона може бути запліднена і розпочатися нове життя. Дисфункція яєчника, яка зводиться до порушення дозрівання фолікула та яйцеклітини в ньому або її вивільнення у потрібний час, називається ановуляцією. В ідеалі жінка фертильного віку повинна бути готова до зачаття, виношування та народження дитини з моменту статевого дозрівання до менопаузи. Однак насправді все дещо інакше.

Причини відсутності овуляції

У практично здорових жінок ановуляторні цикли, коли яйцеклітина не виходить, можуть спостерігатися кілька разів на рік. Вони зумовлені гормональними порушеннями, оскільки процес овуляції контролюється гормонами. Причини ановуляції при нормальному (спочатку) гормональному фоні криються в його тимчасових коливаннях, іноді досить значних, викликаних порушеннями функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, пов'язаними з нервовим та фізичним перенапруженням; розладами харчової поведінки (анорексія, булімія, дотримання суворих дієт); прийомом ліків; наслідками гострих та рецидивів хронічних патологій; різкою зміною клімату; перебудовою репродуктивної системи та її переходом у нову фазу. До таких періодів належать: статеве дозрівання (розвиток фертильності); післяпологовий (період грудного вигодовування); пременопауза (згасання фертильності). Відсутність овуляції, викликана тимчасовими причинами, є фізіологічною і не потребує лікування.

Ановуляція, спричинена прийомом оральних контрацептивів, потребує окремої розмови. Їхня дія базується на порушенні природних процесів, що пов'язують гіпоталамус, гіпофіз та яєчники. У більшості жінок фертильність відновлюється без проблем після припинення прийому протизаплідних таблеток, але не у всіх. Це дуже індивідуально.

Патологічна (хронічна) ановуляція – це регулярна відсутність овуляції. Її основною причиною є гормональний дисбаланс, спричинений дисфункцією яєчників. Овуляторна дисфункція найчастіше спостерігається у жінок із синдромом полікістозних яєчників. Передчасна дистрофія яєчників, надлишок або дефіцит естрогенів, фолікулостимулюючого гормону та лютеотропіну, а також порушення їх співвідношення можуть впливати на механізм розвитку овуляції. Склерокістоз яєчників, який вважається ускладненням полікістозу або дистрофії, полягає в утворенні множинних дрібних незрілих кіст із щільною оболонкою.

Але ановуляція через брак прогестерону викликає питання. Адже про дефіцит прогестерону можна говорити лише у другій фазі циклу, коли овуляція вже відбулася. Якщо овуляції не було, то низький рівень прогестерону є цілком нормальним явищем. Недостатнє вироблення прогестерону зазвичай розглядається в контексті порушень менструального циклу та дозрівання статевих клітин через дисфункцію яєчників. Ізольований дефіцит прогестерону майже не зустрічається, тому терапія прогестероном критикується та визнається не всіма лікарями, принаймні не широкими масами.

Фактори ризику

Факторами ризику овуляторної дисфункції є вроджені патології репродуктивних органів та їх розвиток; гіперплазія надниркових залоз; надлишок пролактину або андрогенів; наявність в анамнезі гострих та хронічних запальних процесів органів малого тазу (особливо ендометриту та ендометріозу ); інфекції, що передаються статевим шляхом; дисфункція щитовидної залози; хронічне ожиріння або дистрофія; шкідливі звички; також можливий вплив аутоімунних процесів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Патогенетичні ланки у порушенні процесу овуляції – це вищезгадані причини, що порушують гормональний баланс, результатом чого є порушення першої фази овуляторного циклу на будь-якій стадії – дозрівання або виходу яйцеклітини з домінантного фолікула.

Синдром полікістозних яєчників відіграє головну роль у патогенезі ановуляції. У цьому випадку порушуються гіпоталамо-гіпофізарні та оваріальні овуляторні механізми. У патогенезі склерокистозу, як його ускладнення, також розглядається гіперпродукція фоліотропіну, що сприяє порушенню функціонування яєчників та утворенню кіст, покритих щільною оболонкою, замість фолікулів, що унеможливлює овуляцію. Також враховується дефіцит лютеотропіну.

Інша гіпотеза ставить основні причини в гіперактивність кори надниркових залоз, порушення секреції стероїдів та дефіцит естрогенів, що порушує процес дозрівання фолікулів, що призводить до розвитку андрогенітального синдрому, ановуляції та аменореї.

Період розвитку фертильності характеризується ановуляцією, спричиненою недостатнім рівнем лютеотропіну, його вироблення збільшується і досягає пікових значень до 15-16 років. Зворотний процес – зниження синтезу гормонів, необхідних для овуляції, відбувається, коли здатність до дітородіння згасає (клімактеричний період).

При гіпоталамо-гіпофізарних порушеннях з надлишком пролактину ановуляція є наслідком гальмівного впливу його кількості, яка в кілька разів перевищує норму, безпосередньо на яєчники, на гіпофізну функцію вироблення лютеотропіну (він не досягає піку, необхідного для овуляції), та на гіпоталамусну функцію синтезу гонадотропін-рилізинг-гормону.

Новоутворення гіпоталамічної локалізації та інших нейропроцесів у гіпоталамусі, голодування та різке зниження маси тіла можуть спровокувати зниження і навіть повне припинення вироблення гонадотропін-рилізинг-гормонів навіть при нормальному рівні пролактину.

Наслідком хірургічного втручання при аденомі гіпофіза, а також променевої терапії, може бути відсутність овуляції через різке зниження рівня гонадотропних гормонів. Цьому також сприяє надмірна секреція андрогенів.

Ановуляція може супроводжуватися відсутністю менструації або матковими кровотечами, проте набагато частіше у жінок спостерігається однофазний (ановуляторний) місячний цикл, який завершується менструальноподібними кровотечами. Збій впливає на овуляторну фазу, а секреторна фаза та розвиток жовтого тіла взагалі не відбуваються. Майже весь однофазний цикл – це проліферація клітин ендометрію з подальшим їх некрозом та відторгненням. Протягом його перебігу в яєчниках відбуваються абсолютно різні за характером та тривалістю стадії розвитку та регресії фолікула.

Ановуляція більше характеризується гіперестрогенією протягом усього циклу, без зміни впливу прогестерону у другій фазі нормального циклу. Хоча іноді рівень естрогену знижений, що впливає на характер змін ендометрію – від гіпо- до гіперпластичних, що супроводжуються розростанням залозистих поліпів.

Кровотеча в кінці ановуляторного циклу пояснюється регресією незрілих фолікулів, що зазвичай супроводжується зниженням рівня естрогенів. Функціональний шар ендометрію зазнає деструктивних змін – збільшується проникність судин, з’являються випоти, гематоми, некроз тканин. Поверхневий шар ендометрію відторгається, що викликає кровотечу. Якщо цього не відбувається, виникає діапедезна кровотеча внаслідок міграції еритроцитів через судинні оболонки.

Кожен третій випадок жіночого безпліддя, за статистикою, спричинений відсутністю овуляції. У свою чергу, гінекологи називають синдром полікістозних яєчників основною причиною цієї дисфункції, яка діагностується не більше ніж у кожної десятої представниці прекрасної статі дітородного віку. Водночас зовнішні ознаки полікістозу виявляються під час ультразвукового дослідження яєчників жінок фертильного віку вдвічі частіше. Але клінічна картина, що відповідає синдрому полікістозних яєчників, виявляється не у всіх.

Склерокістоз яєчників діагностується у трьох-п'яти відсотках гінекологічних патологій, а третина випадків супроводжується стійким безпліддям.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми відсутності овуляції

Зазвичай жінки дізнаються про відсутність овуляції, коли їхнє бажання стати матір'ю не реалізується. Після кількох безрезультатних спроб завагітніти більшість жінок звертаються до лікаря, щоб з'ясувати, що з ними не так. Тому основним симптомом ановуляції є неможливість завагітніти. Іноді під час ановуляції спостерігається аменорея (після сильних емоцій, регулярних виснажливих фізичних навантажень, суворих дієт та голодування). Однак у більшості жінок під час ановуляції продовжуються менструації, а точніше кровотечі, які жінка приймає за менструацію, оскільки різниця не відчувається ні в їх частоті, ні в кількості (крововтрата), ні в якості (самопочуття жінки в цей період). Ановуляція з регулярними менструаціями зовсім не є рідкістю, а скоріше навіть нормою.

Маткові кровотечі не завжди регулярні, проте жінки інтерпретують це як зміну тривалості циклу і зазвичай не поспішають звертатися до лікаря.

Гіперестрогенія характеризується рясними та тривалими кровотечами. Їх результатом може бути розвиток анемії, що супроводжується її симптомами – слабкістю, швидкою стомлюваністю, запамороченням, задишкою, блідістю шкіри, сухістю та ламкістю волосся і нігтів.

Дефіцит естрогенів (гіпоестрогенія) характеризується мізерними щомісячними виділеннями та їх короткою тривалістю. Може спостерігатися аменорея, що може свідчити про склерокистоз. У цьому випадку на УЗД видно збільшені або зморшкуваті яєчники, обов'язково покриті горбистими утвореннями з кістозними контурами. Оволосіння за чоловічим типом, недорозвинення матки та молочних залоз, надмірна вага. Наявність усіх симптомів не обов'язкова. Можуть спостерігатися симптоми загального нездужання - порушення сну, лібідо, головні болі, слабкість, млявість, втома.

Перші ознаки ановуляції не дуже очевидні, найпомітнішим з них є відсутність менструацій, що спостерігається не часто. Однак такі симптоми, як нерегулярність, зміна кількості виділень (олігоменорея); відсутність звичних ознак наближення менструації (передменструальний синдром) або їх помітне зменшення; відсутність підвищення базальної температури тіла в передбачуваній другій фазі циклу повинні вас насторожити.

Тривожними симптомами можуть бути гірсутизм (надмірний ріст андрогензалежного волосся), значні зміни маси тіла протягом короткого періоду часу, незначні виділення із сосків (гіперпролактинемія) та різкі перепади настрою.

Іноді потрібно бути дуже уважною до себе та свого організму, щоб вчасно помітити проблеми з щомісячним овуляторним циклом та звернутися за медичною допомогою, а не на запущеній стадії.

Залежно від причини розрізняють такі типи ановуляції: фізіологічну та патологічну ановуляцію. Перша включає періоди перебудови фертильності – підлітковий, післяпологовий та період її згасання.

Ановуляторні цикли можуть виникнути у будь-якої жінки в періоди дуже високого стресу, через аліментарні причини, гострі захворювання та загострення хронічних. Часто їх просто не помічають, іноді, якщо причини, що їх спричинили, є суттєвими та тривалими, менструація у жінки може припинитися або змінитися її частота та інтенсивність. Коли стресовий фактор для організму усунуто, стан жінки зазвичай нормалізується.

При патологічній ановуляції відсутність другої фази менструального циклу відбувається регулярно. Хронічна ановуляція обов'язково супроводжується стійким безпліддям і часто виявляється саме під час спроб реалізувати свою материнську функцію. Виражені симптоми не характерні для хронічної форми відсутності овуляції, щомісячні кровотечі зазвичай регулярні. Запідозрити цю патологію можна переважно за допомогою вимірювання базальної температури. Патологічна ановуляція підлягає обов'язковому лікуванню, якщо жінка планує мати дітей.

[ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення і наслідки

Регулярна відсутність овуляції може призвести до погіршення гормонального дисбалансу, порушення функції яєчників, навіть якщо ановуляція була викликана іншими причинами, оскільки в процесі задіяна вся гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова вісь.

Хронічна ановуляція з гіперестрогенією призводить до рясних маткових кровотеч, що спричиняють порушення кровотворення та анемію. Відмова від лікування зазвичай призводить до стійкого безпліддя.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика відсутності овуляції

Існує два способи визначити вдома, чи нормальна овуляція: вимірявши базальну температуру протягом кількох менструальних циклів і побудувавши графік, або за допомогою експрес-тесту на овуляцію, придбаного в аптеці.

Графік температури ановуляторного циклу має вигляд монотонної кривої, рідше ламаної лінії, всі показники графіка не перевищують 37℃.

Експрес-тест фіксує пік вмісту лютеотропіну в сечі перед овуляцією; якщо овуляція не відбувається, то стрибка цього показника немає.

Якщо є підозра на овуляторну дисфункцію, необхідно звернутися до спеціаліста та пройти ретельне діагностичне обстеження. Усім пацієнткам з ановуляцією рекомендується медико-генетична консультація; іноді необхідна консультація ендокринолога.

Окрім звичайної медичної бесіди та класичних клінічних аналізів, для визначення загального стану здоров'я жінки призначаються специфічні аналізи, що дають уявлення про її гормональний статус.

Найбільш точне уявлення про ступінь та характер порушення овуляції дають рівні пролактину та гонадотропних гормонів ( фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого ) у сироватці крові.

Підвищений рівень пролактину в сироватці крові вимагає консультації ендокринолога та аналізу крові на концентрацію ТТГ, Т4, Т3 (гормонів щитовидної залози) у плазмі.

У разі порушення скоординованої роботи гіпоталамуса та гіпофіза та нормального вмісту пролактину, рівень фолікулостимулюючого гормону, лютеотропіну та естрадіолу в сироватці крові може бути нормальним (нормогонадотропна ановуляція) або зниженим (гіпогонадотропна ановуляція).

У разі ановуляції яєчників вміст фолітропіну значно (у чотири-п'ять разів і більше) перевищує нормальне значення. Припущення такого походження ановуляції змушує призначати малоінвазивну діагностику – біопсію яєчників за допомогою лапароскопа, а також імунологічні тести для виявлення аутоантитіл до тканини яєчників.

Збільшення концентрації лютеотропіну в сироватці крові, зокрема співвідношення його рівня до вмісту фолікулостимулюючого гормону, підкріплене відповідними симптомами, свідчить про наявність синдрому полікістозних яєчників.

На овуляторну дисфункцію вказує низький рівень прогестерону в сироватці крові у другій фазі циклу (коли ця друга фаза визначається залежно від індивідуального циклу, а не за стандартною схемою на 21-й день), а також відсутність секреторних змін, отриманих в результаті діагностичного вишкрібання (вишкрібання ендометрію).

Рівень естрадіолу в сироватці крові може бути значно зниженим (олігоменорея) або нормальним при регулярних ановуляторних циклах.

Прогестероновий тест використовується як альтернатива попередньому аналізу: реакція організму на внутрішньом'язове введення прогестерону протягом семи-десяти днів може підтвердити достатнє насичення естрогенами (маткові менструальноподібні кровотечі виникають протягом двох-п'яти днів після курсу) і недостатнє - результат негативний.

Оцінюється андрогенний статус пацієнта, а у разі підвищеного рівня чоловічих статевих гормонів призначається дексаметазоновий тест для уточнення походження гіперандрогенії.

Також може бути проведено ПЛР-тест для перевірки на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

З апаратних досліджень пацієнту перше, що призначають, це ультразвукове дослідження на ановуляцію. Під час ультразвукового дослідження на моніторі комп'ютера видно відсутність домінантного фолікула. При синдромі полікістозних яєчників дозріває одночасно більше фолікулів, ніж потрібно, виділити домінантний неможливо, і вони не дозрівають повністю, а перетворюються на кісти, які «ростуть» на яєчнику. Схожу картину фахівець з ультразвукового дослідження бачить і при мультифолікулярних яєчниках. Диференціація проводиться на основі аналізів гормонального фону.

Можуть знадобитися й інші інструментальні діагностичні методи – УЗД та рентген молочних залоз, томографія головного мозку, обстеження щитовидної залози.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диференціальна діагностика

На основі результатів обстеження проводиться диференціальна діагностика. Точна причина ановуляції визначається методом аналізу даних та виключення, виключаються новоутворення, зокрема, гіпофіза.

Лікування відсутності овуляції

Овуляторна дисфункція, що виникає внаслідок високої фізичної активності, не потребує гормонального лікування. Зі зниженням інтенсивності тренувань та дозування навантажень ановуляція проходить самостійно.

Профілактика

У запобіганні розвитку ановуляції величезну роль відіграє навчання дівчат-підлітків прагматичному ставленню до свого здоров'я: розуміння необхідності підтримки раціональної фізичної активності, оптимального режиму праці та відпочинку, своєчасного звернення до лікаря при появі симптомів неблагополуччя в статевій сфері. Ознайомлення їх з методами профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, мінімізації стресу та необхідності повноцінного харчування.

Раціон жінки фертильного віку повинен складатися на дві третини з продуктів рослинного походження – овочів, фруктів, бобових, злаків. Третину повинні становити білкові продукти – м’ясо, риба, молочні продукти. Дефіцит естрогенів пов’язаний з нестачею цинку та міді в організмі, тому в раціоні обов’язково мають бути яйця, печінка, морепродукти, висівки та цільнозерновий хліб, зелені листові овочі (сирі).

[ 21 ]

Прогноз

Медицина сьогодні має достатньо ресурсів, щоб допомогти жінкам з порушеннями овуляторного циклу. Ановуляція – це не смертний вирок, але перед тим, як лікувати цю патологію гормональною терапією, необхідно пройти ретельне обстеження та спробувати більш щадні методи, такі як йога.

[ 22 ], [ 23 ]