Туберкульоз сечостатевої системи

Проблема позалегеневого туберкульозу завжди залишалася на «других ролях». Періодично (дуже рідко) видавали монографії, присвячені тому чи іншому приватному питання. Однак туберкульоз сечостатевої системи багатогранний і до сих пір актуальне, в чималому ступені через складність діагностики, обумовленої в першу чергу відсутністю патогномонічних симптомів.

Туберкульоз - смертельно небезпечний ворог, і потрібно «знати його в обличчя», вміти добре і вчасно розпізнавати це підступне захворювання.

Епідеміологія

У 1960 р експерти ВООЗ припускали повне викорінення туберкульозу в найближчому майбутньому, але вже в 1993 р вони були змушені проголосити гасло «Туберкульоз - глобальна небезпека». Разом з тим, визнаючи туберкульоз глобальною проблемою і приводячи жахливі факти захворюваності та смертності (кожні 4 з одна людина захворює на туберкульоз і кожні 10 с - помирає від нього; серед жінок у віці від 15 до 44 років туберкульоз спричиняє смерть в 9%, в той час як військові дії забирають життя жінок лише в 4%, синдром набутого імунодефіциту - в 3% і захворювання серцево-судинної системи - в 3% випадків), ВООЗ вважає небезпечним тільки туберкульоз легенів, не приділяючи позалегеневого локалізацій жодної уваги. Безумовно, туберкульоз органів дихання більш маніфест і небезпечний для життя самого пацієнта і здоров'я оточуючих. Проте туберкульоз сечостатевої системи, по-перше, істотно знижує якість життя пацієнт. По-друге, нехай і в меншій мірі, але контагиоз. В останні роки все частіше діагностують поліорганний, генералізований туберкульоз, який вимагає особливого підходу, відмінного від стандартного (уніфікованого).

78% всіх хворих на туберкульоз живуть в Румунії, країнах Балтії, СНД і Росії.

Різкий спад захворюваності пов'язана з запровадженням обов'язкової вакцинації проти туберкульозу дітей на 5-7-й день життя, а також створенням основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, протионамид, аміносаліцилова кислота, етамбутол, стрептоміцин).

Захворюваність на туберкульоз органів дихання і позалегеневих локалізацій істотно різниться.

Туберкульоз сечостатевої системи посідає друге місце в загальній структурі захворюваності після ураження органів дихання і є найбільш часто зустрічається формою позалегеневого туберкульозу. У різних країнах відзначають приблизно однакове співвідношення: в США в 1999 р 1460 чоловік захворіли на туберкульоз, з них у 17 (1,2%) був діагностований уротуберкулёз (Geng E. Та ін., 2002). У 2006 р в Сибіру і на Далекому Сході серед 34 637 хворих на туберкульоз ізольоване ураження сечостатевої системи виявлено у 313 (0,9%), хоча генералізовані форми зустрічалися в багато разів частіше.

[1], [2],

Симптоми туберкульозу сечостатевої системи

Туберкульоз сечостатевої системи не має характерних клінічних симптомів. При ураженні паренхіми пацієнти, як правило, скарг не пред'являють. Необхідна активна діагностика захворювання: обстеження осіб з груп ризику, що мають туберкульоз інших локалізацій або контактують з хворими! Інші форми туберкульозу нирок можуть протікати безсимптомно, з нечіткими клінічними ознаками, або бурхливо (незалежно від ступеня ураження сечовивідних шляхів). Часом папиллит єдиною чашечки інтенсивністю болю і дизурії, повторної коліки і макрогематурії змушує пацієнта рано звернутися до лікаря, а іноді двосторонній кавернозний туберкульоз нирок маніфестує лише незначною болем, з якої пацієнт мириться роками. При цьому захворювання виявляють випадково, під час обстеження з якого-небудь іншого приводу.

І для туберкульозного папиллита, і для кавернозного нефротуберкулёза зазвичай характерна одна суб'єктивна скарга: помірна постійний тупий ниючий біль в ділянці нирок. Цей симптом відзначають до 70% пацієнтів. Решта клінічні симптоми (дизурія, ниркова колька ) обумовлені розвитком ускладнень. Виражена інтоксикація і лихоманка характерна для гострого перебігу туберкульозу сечостатевої системи (реєструють з певною циклічністю).

Діагностика кавернозного і полікавернозний туберкульозу нирок великих труднощів не становить. Завдання лікаря - розпізнати нефротуберкулёз в стадії туберкульозу паренхіми або папиллита, коли можливо лікування пацієнта без великих залишкових змін.

Симптоми туберкульозу сечостатевої системи в останні роки зазнала деяких змін. У сім разів рідше реєструють гострий початок захворювання, достовірно частіше хворі відзначають тупий постійний біль у ділянці нирок і поява крові в сечі. Як і раніше при туберкульозі сечостатевої системи можлива відсутність будь-яких суб'єктивних симптомів.

Форми

Класифікація туберкульозу сечостатевої системи включає наступні клінічні форми:

• туберкульоз паренхіми нирок (I стадія, недеструктивная форма);
• туберкульозний папіліт (II стадія, обмежено-деструктивна форма ;.
• кавернозний нефротуберкулёз (III стадія, деструктивна форма);
• полікавернозний нефротуберкулёз (IV стадія, поширений деструктивна форма).

Ускладнення туберкульозу сечостатевої системи:

• туберкульозом сечоводу;
• туберкульоз сечового міхура;
• туберкульоз сечівника;
• хронічна ниркова недостатність;
• свищ поперекової області.

Мікобактеріурія завжди виникає при туберкульозі паренхіми нирок і можлива при інших формах нефротуберкулёза. При виділенні мікобактерій туберкульозу в діагнозі, крім його форми, вказують «МБТ +».

Туберкульоз паренхіми нирок - мінімальна початкова недесгруктівная форма нефротуберкулёза (I стадія), при якій можливо не тільки клінічне, але і анатомічне лікування. При цьому на урограммах будова чашечно-мискової системи звичайне; деструкція і ретенция відсутня. В аналізах сечі у дітей патологічних змін може не бути, хоча у дорослих, як правило, виявляють помірну лейкоцитурією.

Мікобактеріурія при здорових нирках неможлива - збудник туберкульозу не фільтрується через здорові клубочки, тому виявлення мікобактерій туберкульозу в сечі завжди вважають ознакою захворювання. Бактеріологічна верифікація туберкульозу паренхіми нирок обов'язкове, причому досить одного позитивного результату посіву сечі, але необхідно не менше двох фактів виявлення мікобактерій туберкульозу методом люмінесцентної мікроскопії. Виділити боку ураження при туберкульозі паренхіми неможливо, тому це захворювання завжди вважають двостороннім. Ускладнення розвиваються вкрай рідко. Прогноз сприятливий.

Туберкульозний папіліт (II стадія, обмежено деструктивна форма) може бути одно- і двостороннім, одиничним і множинним ускладнюється, як правило, туберкульоз сечостатевої системи. Мікобактеріурію вдається зафіксувати не завжди. Рекомендовано консервативне лікування при неповноцінною етіопатогенетичної терапії можливе формування стриктури сечоводу. Що вимагає оперативної корекції. Прогноз сприятливий.

Кавернозний нефротуберкулёз може бути одно- і двостороннім: можлива ситуація, коли в одній нирці діагностують туберкульозний папіліт, а в іншій - каверну. Ускладнення розвиваються більш ніж у половини хворих. Як правило, при кавернозному нефротуберкулёзе призначають оперативне лікування Повного лікування добитися неможливо, але застосування методів комплексного етіопатогенетичної лікування дозволяє в деяких спостереженнях трансформувати каверну нирки в санувати кісту. Звичайний результат - формування постуберкулёзного пієлонефриту.

Полікавернозний туберкульоз нирки (IV стадія, поширено деструктивна форма) передбачає наявність кількох каверн, що призводить до різкого погіршення функції органу. Як крайній варіант перебігу хвороби можливий пионефроз з формуванням свища. Разом з тим можливо і самолікування, так звана аутоампутація нирки - імбібірованіе каверн солями кальцію і повна облітерація сечоводу. Ускладнення розвиваються майже завжди, можливе утворення туберкульозного вогнища в контрлатеральной нирці. Лікування домагаються, як правило, за допомогою виконання Органоуносящіе операції.

Туберкульоз сечоводу зазвичай розвивається в нижній третині (із залученням везікоуретерального соустя). Можливо множинне ураження сечоводу з «четкообразние» деформацією, утворення стриктур, що призводить до швидкої загибелі нирки (навіть при обмеженому нефротуберкулёзе).

Туберкульоз сечового міхура - одне з найважчих ускладнень нефротуберкулёза, що заподіює пацієнту найбільші страждання, різко знижує якість його життя і погано піддається лікуванню. Специфічний процес поширюється на нижні сечовивідні шляхи у 10-45.6% хворих з туберкульозом сечостатевої системи, причому проведення цілеспрямованих діагностичних заходів, що включають біопсію стінки сечового міхура, підвищує частоту виявлення ускладнення до 80%.

Форми туберкульозного циститу:

• бугоркового-інфільтративна:
• ерозивно-виразкова;
• спастичний цистит (помилковий мікроцістіс, а по суті - ГМП);
• справжнє сморщивание сечового міхура (аж до повної облітерації).

Зазначені вище форми можуть переходити в більш важку послідовно або минаючи проміжну сходинку. Якщо бугоркового-інфільтративна і ерозивно-виразкова форми можуть бути вилікувані консервативно, то при істинному сморщивании сечового міхура виконують оперативне втручання створення артифициального сечового міхура. Спастичний мікроцістіс - прикордонний стан, вельми схильне до трансформації в істинний мікроцістіс, що означає інвалідизацію пацієнта.

У початковій стадії туберкульоз сечового міхура маніфестує параспецифічними змінами слизової оболонки в області гирла найбільш ураженої нирки. При туберкульозному циститі ємність сечового міхура вже на початковій стадії захворювання, як правило, зменшується. Цістоскопіческій картина відрізняється великим поліморфізмом.

Можливо кілька варіантів розвитку туберкульозу сечового міхура.

• Варіант А - продуктивне запалення з латентною клінічною картиною. У початковій стадії на поверхні слизової оболонки візуалізують просовідние висипання (горбки). Їх локалізація може бути різною, але частіше висипання виявляють на задній або бічній, протилежної гирла найбільш ураженої нирки, стінці. Висипання вкрай не стійкі, тому біопсію стінки сечового міхура слід виконувати відразу ж при їх виявленні. Перехід запалення на проміжний шар при відсутності раннього повноцінного лікування зазвичай завершується сморщиванием сечового міхура різного ступеня.
• Варіант Б - просовідние висипання оточені зоною гіперемії, можливі виразки. При відсутності лікування патологічні осередки зливаються аж до повного ураження слизової оболонки.
• Варіант В - утворення солитарной виразки з нерівними, подритимі краями, оточеної зоною гіперемії з нечіткими контурами.
• Варіант Д - при ексудативному запаленні виникає тотальне ураження слизової оболонки сечового міхура ( «палаючий сечовий міхур»), що характеризується бульозні набряком, виникненням контактних геморагії і вираженої гіперемії, що перешкоджає ідентифікації усть.

У початковій стадії туберкульозного уретриту зовні гирла залишаються нормальними, але катетер при просуванні вперед (зазвичай на 2-4 см) зустрічає перешкоду. Надалі розвивається бульозний набряк гирла. Його виразність може бути настільки велика, що при необхідності катетеризації гирла попередньо виконують трансуретральную електрорезекція булл. При формуванні фіброзного процесу гирлі деформується, набуває воронкоподібну форму і перестає скорочуватися.

Наявність патологічних елементів на слизовій оболонці і (або) дизурії вважають показанням для виконання щипцевій біопсії стінки сечового міхура із захопленням підслизового шару. Виконують патоморфологічне і бактеріологічне дослідження біоптату. При виявленні тотального ураження слизової оболонки сечового міхура, виражених контактних геморрагий і розташуванні патологічних елементів в безпосередній близькості від гирла сечоводу біопсія протипоказана.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Діагностику туберкульозу сечостатевої системи, як і будь-якого іншого захворювання. Починають з огляду і опитування пацієнта. З часів Гіппократа відомо що хвороба накладає відбиток на зовнішній вигляд хворого. Уже перший погляд на нього може навести на певні думки. Так, вкорочення кінцівки і горб можуть свідчити про перенесеному в дитинстві туберкульоз кісток і суглобів, хоча можуть бути і наслідком травми. Грубі зірчасті рубці на шиї залишаються тільки після погано леченного туберкульозного лімфаденіту. Поряд з класичним habitus phtisicus (блідість, виснажене обличчя з гарячковим рум'янцем і блискучими очима) зустрічають і інший варіант - молодого виснаженого чоловіка, часто з множинними татуюваннями (відомо, що найбільш злокачественно туберкульоз протікає у ув'язнених). Навпаки, хворі на туберкульоз сечостатевої системи справляють враження абсолютно здорових; жінки, як правило, кілька підвищеного харчування, рум'яні. Нерідко хворі приймають вимушену позу - тримають руку на попереку (виняток - гострий туберкульоз сечостатевої системи).

Опитування

При зборі анамнезу особливу увагу слід звернути на контакт пацієнта з хворими на туберкульоз людьми або тваринами. Необхідно встановити його тривалість та інтенсивність; уточнити, чи не хворів сам пацієнт туберкульозом. Особливо насторожує щодо специфічного ураження органів сечостатевої системи факт перенесеного туберкульозу в дитячому віці і (або) дисемінованого туберкульозу легень.

Дітям щорічно проводять туберкулінодіагностику з метою виявлення туберкульозного інфікування і визначення показань для ревакцинації вакциною Для профілактики туберкульозу сечостатевої системи, що містить живі ослаблені мікобактерії туберкульозу. Для цього під шкіру (на передпліччі) вводять 0.1 мл очищеного туберкуліну, містить 2 туберкулінові одиниці. Оцінку результатів проводять через 24, 48 і 72 ч. Негативний результат - відсутність будь-якої шкірної реакції; сумнівний - утворення вогнища гіперемії діаметром до 5 мм; позитивна проба - виникнення гіперемії і папули діаметром від 5 До 17 мм, що свідчить про імунітет до туберкульозу. Якщо після введення очищеного туберкуліну на передпліччя утворилася папула діаметром понад 17 мм (гіперергічними реакція) або вперше після негативної виникла позитивна реакція, то дитини вважають інфікованим: він підлягає спостереженню в протитуберкульозному диспансері.

Гіперергічними реакція або віраж туберкулінової проби у маленької дитини - свідоцтво епідемічного неблагополуччя в сім'ї.

Саме тому інформаційно значущим вважають питання про наявність в сім'ї дітей з віражем реакції Манту або гиперергической пробою.

[9]

Лабораторна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Рутинні лабораторні дослідження малоінформативні при діагностиці туберкульозу сечостатевої системи. При торпидном перебігу процесу загальний аналіз крові залишаються в межах нормальних величин, а при активному, бурхливо прогресуючому процесі виникають зміни, характерні для будь-якого запалення: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули.

Аналіз сечі при туберкульозі сечостатевої системи може бути нормальним тільки при ураженні паренхіми нирок у дітей. Щодо специфічною ознакою (навіть при поєднанні з неспецифічним пієлонефритом) вважають кислу реакцію сечі (рН = 5.0-5.5). У ряді регіонів Росії, ендемічних по сечокам'яної хвороби, кисла реакція сечі характерна для населення. Проте це важливий симптом, і від лабораторій слід вимагати кількісного визначення реакції сечі.

Практично у всіх хворих з деструктивними формами нефротуберкулеза відзначають піурію (лейкоцитурією), хоча останнім часом все частіше спостерігають хворих з туберкульозом нирок, що характеризується моносимптомом гематурією (при нормальному вмісті лейкоцитів в осаді сечі). А.Л. Шабад (1972) вважав ерітроцітуріі одним з провідних симптомів туберкульозу нирки і виявляв її у 81% хворих, хоча деякі дослідники фіксували цю ознаку лише у 3-5% хворих нефротуберкулёзом.

Гематурія - складова частина тріади основних урологічних симптомів і найбільш маніфестний і насторожує серед них. При дослідженні сечі по Нечипоренко нормою вважають виявлення 2 тис. Еритроцитів в 1 мл сечі. W. Hassen і MJ Droller (2000) у 9-18% здорових добровольців реєстрували микрогематурию і прийшли до висновку, що при мікроскопії осаду сечі нормою можна вважати виявлення не більше трьох еритроцитів в полі зору.

Н. Sells і R. Сохнув (2001) спостерігали 146 пацієнтів протягом двох років після макрогематурії неясної етіології. Всі вони були ретельно обстежені, але ні УЗД, ні екскреторна урографія, ні цистоскопія не виявлено будь-яких захворювань сечостатевої системи, що викликають макрогематурию. 92 пацієнта в подальшому ніяких скарг з боку сечостатевої системи не пред'являли, і зміни в аналізах сечі у них були відсутні. У одного з них через 7 міс виявили камені миски; п'ять пацієнтів зазнали ТУР простати (троє - з приводу її аденоми, а двоє - з приводу раку). П'ятнадцять осіб за час спостереження померли, але в жодного з них причиною смерті не послужило урологічне або онкологічне захворювання. Тільки у 33 (22,6%) з 146 пацієнтів були зареєстровані повторні епізоди макрогематурії.

Н. Sells і R. Сохнув зробили висновок про те, що безпричинна макрогематурия Не рідко в урологічній практиці і вимагає поглибленого обстеження тільки при її повторному виникненні, що трапляється 20% таких пацієнтів.

За даними літератури, нефротуберкулез поєднується з сечокам'яною хворобою в 4-20% спостережень. Часто обвапнені ділянки казеоза в нирці помилково приймають за конкременти. Відходження каменів в анамнезі, відсутність пиурии, повторні коліки, підвищення вмісту солей в сечі в більшій мірі свідчить про сечокам'яної хвороби. Однак в будь-якому випадку слід проводити активний пошук мікобактерій туберкульозу в сечі у таких пацієнтів.

До сих пір залишається відкритим питання: що первинне. З одного боку, туберкульоз сечостатевої системи як захворювання, заживає через рубцювання і звапніння, сприяє порушенню пасажу сечі і кальцієвого обміну, створюючи, таким чином, сприятливі умови для каменеутворення. З іншого боку, сечокам'яна хвороба, різко порушуючи уродинаміку у інфікованої людини, служить патогенетической передумовою для виникнення нефротуберкулёза.

За деякими даними, поєднання сечокам'яної хвороби і туберкульозу нирок спостерігають в 4,6% випадків. Основним клінічним симптомом у таких хворих є біль, частіше виникає при одночасному ураженні і менш виражена при ізольованому нефротуберкулёзе. Цей симптом при туберкульозі сечостатевої системи і сечокам'яної хвороби має спільне походження: хронічну або гостру ретенцию сечі вище місця перешкоди (камінь, стриктура, набряк). Причину болю можна визначити лише після аналізу всіх даних клініко-рентгенологічного обстеження.

Слід зазначити, що поєднання сечокам'яної хвороби і туберкульозу нирок значно обтяжує перебіг захворювання. Так, якщо у хворих ізольованим нефротуберкулёзом хронічну ниркову недостатність виявляли в 15,5% спостережень, то розвиток уролітіазу призводило до порушення ниркових функцій вже у 61,5% хворих. У таких пацієнтів частіше виникала лікарська непереносимість, довше зберігалася інтоксикація, була нижче ефективність лікування. Серед хворих з поєднаними захворюваннями у 10,2% розвинувся ранній рецидив туберкульозу нирок, в той час як в контингентах диспансеру частота рецидиву тієї ж локалізації склала лише 4,8%.

Таким чином, диференціальна діагностика між уролитиазом і нефротуберкулёзом важка через схожість основних симптомів і вимагає від лікаря постійної насторожено щодо туберкульозу у хворих на сечокам'яну хворобу. Хворі на туберкульоз нирок у поєднанні з сечокам'яною хворобою підлягають більш довгочасний нагляд в активних групах диспансерного обліку, так як мають більш високий ризик загострення і рецидиву захворювання.

Підвищений вміст білка в сечі для нефротуберкулёза не типово. Як правило, протеїнурія при цьому захворюванні помилкова, тобто обумовлена супутньої пиурией і гематурією.

Функціональні проби печінки та нирок протягом довгого часу характеризуються нормальними показниками. Хронічна ниркова недостатність розвивається лише у кожного третього хворого з нефротуберкулёзом, при далеко зайшов процесі або при поєднанні зі специфічним пієлонефрит і (або) на сечокам'яну хворобу.

Основним в діагностиці туберкульозу сечостатевої системи залишається бактеріологічне дослідження. Сечу досліджують, виконуючи посів на різні поживні середовища (Анікіна, Фінн-2, Левенштейна-Йенсена, «Нова»). Ту ж порцію сечі піддають люмінесцентної мікроскопії. Подібна тактика дозволяє встановити терміни втрати життєздатності мікобактерій туберкульозу (коли при люмінесцентної мікроскопії збудника ще виявляють, але зростання на середовищах він не дає).

При нефротуберкулёзе мікобактеріурія мізерна, інтермітуюча і, отже, важко помітна. Саме тому необхідно виконувати не менше 3-5 послідовних бактеріологічних дослідження (посіви) сечі. Їх виконання тричі протягом однієї доби підвищує висеваемость мікобактерій туберкульозу в 2,4 рази.

Слід звернути увагу на необхідність стерильного забору сечі так як контамінація зразка неспецифічної мікрофлорою може привести до помилково негативні результати. Раніше вважали, що мікобактерія туберкульозу не допускає розвитку интеркуррентной мікрофлори в сечі, і навіть існував симптом туберкульозу нирок - асептична піурія, тобто наявність гною в сечі при відсутності росту неспецифічної мікрофлори. В даний час до 75% пацієнтів мають одночасно специфічне туберкульозне і неспецифічне запалення мисок і паренхіми нирок, що також знижує частоту ідентифікації мікобактерій туберкульозу.

Крім того, має пройти якомога менше часу між забором сечі і її посівом (близько 40-60 хв). Недотримання цих правил суттєво знижує результативність бактеріологічного дослідження.

Останнім часом широкого поширення набула ДНК-діагностика. В Індії, наприклад. 85% хворих туберкульоз нирок діагностують на підставі виявлення в сечі мікобактерій туберкульозу методом ПЛР. У Росії цей метод має обмежене застосування в силу його дорожнечу і не завжди чіткої кореляції з результатами посівів. Однак в цілому верифікація мікобактерій туберкульозу за допомогою ДНК-діагностики вельми перспективна, так як гіпотетично може дозволити значно скоротити терміни розпізнавання туберкульозу сечостатевої системи, а також відразу ж визначити чутливість мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів.

Чи не втратила свого значення і мікроскопія осаду сечі, пофарбованого за Цілем-Нільсеном, хоча чутливість цього методу невисока.

Біологічну пробу (патологічним матеріалом заражають морських свинок) в даний час не застосовують.

Бактеріологічне дослідження сечі, секрету простати, еякуляту, взятих в момент загострення основного або будь-якого з супутніх захворювань, багаторазово підвищує ймовірність виявлення мікобактерій туберкульозу. Втім, у пацієнта хронічним захворюванням, багаторазово приймав безліч антибіотиків (в тому числі тетрациклін, аміноглікозиди і фторхінолони), зростання мікобактерій туберкульозу може бути не отримано без провокації туберкуліном або лазером.

Інструментальна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

В останні роки ультразвукова діагностика стала поширеним і загальнодоступним методом дослідження. Використання сучасних сканерів призвело до різкого збільшення частоти виявлення різних захворювань, зокрема пухлин і кіст нирки. Іноді буває важко диференціювати полостное утворення і каверну нирки. В цьому випадку корисною може виявитися фармакологічна проба: внутрішньовенне введення 20 мг фуросеміду сприяє скорочений »або, навпаки, збільшення розмірів кісти нирки. Каверна ж за рахунок ригидно стінок не зміниться.

Рентгенологічне дослідження сечостатевої системи - один з найбільш значущих методів діагностики будь-якого урологічного захворювання, в тому числі і туберкульозу сечостатевої системи.

Дослідження починають з оглядової рентгенограми, що дозволяє встановити наявність або відсутність тіней, підозрілих на конкремент, звапніння в нирці або мезентеріальних лімфатичних вузлах і зорієнтуватися щодо подальшої тактики (наприклад, необхідність виконання додаткової рентгенограми в положенні стоячи).

Для оцінки секреторною і видільної функції нирок застосовують екскреторну урографію з внутрішньовенним введенням 20-40 мл РКВ (йопроміла) і подальшим виконанням серії знімків. При відсутності або зниженні секреторної функції, а також при підозрі на порушення евакуації виконують відстрочені знімки через 30, 60.90 хв, а за показаннями - і пізніше.

За урограммах можна оцінити будову миски та чашок, виявити наявність або відсутність їх деструкції або деформації та визначити співвідношення тіні на оглядовій рентгенограмі і чашково-мискової системи нирки. Так, наприклад, тінь, однозначно трактуються на оглядовому знімку як зрощення в опущеній нирці, на екскреторної урограмме виглядає як кальцинований мезентеріальний лімфатичний вузол. На ранніх стадіях нефротуберкулёза характерні рентгенологічні ознаки відсутні. Деструкцію візуалізують тим виразніше, чим більше обсяг ураження.

Сучасні цифрові рентгенівські апарати дозволяють проводити Постпроцессорние обробку, вибір оптимальних фізико-технічних параметрів, кадрування. Знімки виконують не в стандартний час, а в момент найкращого контрастування чашково-мискової системи. Важливою вважають можливість оцінки уродинаміки в режимі реального часу: тільки за допомогою цифрового рентгенівського апарату можна під час екскреторної урографії вловити рефлюкс сечі в чашечку. У момент дослідження необхідно також виконати кілька томографічних зрізів, що нівелює підвищену пневматизація кишечника і надає додаткову інформацію про співвідношенні утворення в паренхімі і чашково-мискової системі.

КТ дозволяє отримати зображення без суммационного ефекту, що істотно покращує якість оцінки структури нирок. З її допомогою можна візуалізувати рентгенонегатівни зрощення, виміряти щільність патологічного вогнища і. Таким чином, провести диференціальну діагностику між рідинним або мягкоткание утворенням. Туберкульозний папіліт в фазі звапнення на екскреторних урограммах виглядає як ущільнення деформованого сосочка, в той час як на комп'ютерних томограмах його візуалізують більш чітко.

Ретроградну пієлографію рекомендують при нечіткому контрастировании чашечно-мискової системи на екскреторних урограммах (буває дуже інформативна при туберкульозі нирок). Завдяки цьому методу дослідження можна не тільки краще візуалізувати верхні сечовивідні шляхи і утворилися порожнини, але і виявити непрохідність сечоводу внаслідок сформувалася (або формується) стриктури, що принципово важливо для визначення тактики ведення пацієнта.

Мікційна цистографія дозволяє визначити ємність сечового міхура, наявність його деформації і міхурово-сечовідного рефлюксу: можливий затекло контрастної речовини в каверни простати, що додатково підтвердить ураження статевих органів. З огляду на високу частоту поєднання туберкульозу нирок і простати, всім чоловікам з нефротуберкулёзом рекомендують виконувати уретрографию, на якій чітко можна побачити каверни простати.

Радіоізотопна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Радіоізотопна ренографія відіграє певну роль лише при повторному виконанні під час провокаційної проби (проба Шапіро-Грунда), при якій погіршення функціональних показників нирки свідчить про загострення туберкульозного процесу, викликаному введенням туберкуліну. Її також рекомендують для визначення залишкової функції нирки і тактики лікування.

Уретеропіелоскопія і цистоскопія показана хворим з наполегливої пиурией, гематурією або дизурією. Якщо туберкульозне запалення обмежена ураженням нирок, без залучення в процес сечовивідних шляхів, то слизова оболонка сечового міхура може бути абсолютно нормальною. На початковій стадії туберкульозного циститу ємність сечового міхура може бути достатньою, хоча, як правило, відзначають її зниження. Цістоскопіческій картина при туберкульозі сечового міхура була описана вище.

При вираженому запаленні слизової оболонки сечового міхура бульозної набряку і контактних геморрагиях виконання будь-яких діагностично ендовезікальной заходів (наприклад, катетеризації гирла сечоводі буває утруднено. У цьому випадку відразу після оглядової цистоскопії і виявлення зазначених ознак слід випустити асептичний розчин через дренажну систему цистоскопа, в порожній сечовий міхур ввести 1-2 мл 0,1% розчин адреналіну в поєднанні з 5-10 мл 2% розчину тримекаина (лідокаїну). Після 2-3-хвилинної експозиції знову напір лняют сечовий міхур асептическим розчином. Епінефрин викликає звуження судин і зменшення набряку слизової оболонки, що значно полегшує ідентифікацію і катетеризацію гирла сечоводу, а місцева анестезія дозволяє ввести більшу кількість розчину і. Таким чином, краще розправити стінки сечового міхура.

Слід зазначити, що описаний вище спосіб не можна застосовувати у первинних, які раніше не оглянутих хворих, так як передчасне введення адреналіну і тримекаина не дозволить отримати справжню інформацію про ємності сечового міхура і стан його слизової оболонки.

Наявність патологічних елементів на слизовій оболонці і (або) дизурії вважають показанням для виконання щипцевій біопсії стінки сечового міхура із захопленням підслизового шару. Біоптат направляють на патоморфологічне і бактеріологічне дослідження (посів). Є спостереження, коли гістологічне заключення свідчило про параспецифические запаленні, а при посіві отримували ріст мікобактерій туберкульозу.

Уретроскопія додаткової інформації не надає; невідомо жодного випадку діагностики туберкульозу сечостатевої системи за допомогою цього методу. Більш того, є клінічні спостереження, коли пацієнтам виконували уретроскопию з біопсією насіннєвого горбка в зв'язку з наполегливим простатитом і коллікуліта, при цьому патоморфологічні визначали ознаки хронічного запалення. Проте в подальшому було з'ясовано, що це були маски туберкульозу простати.

Провокаційні проби

Оскільки верифікація діагнозу за допомогою бактеріологічного дослідження можлива в даний час менш ніж у половини хворих, в сучасній клінічній практиці при диференціальної діагностики враховують комплекс епідемічних, клініко-анамнестичних, лабораторних і рентгенологічних даних в сукупності з результатами провокаційних проб. Розроблено кілька методів, що дозволяють встановити діагноз туберкульоз сечостатевої системи більш швидко і з високою точністю.

Показання до проведення провокаційної проби:

• епідеміологічний анамнез: контакт з хворими на туберкульоз людьми »тваринами, наявність в сім'ї дітей з віражем або гиперергической реакцією туберкулінових проб, перенесений раніше туберкульоз (особливо в дитячому віці або дисемінований);
• тривале, схильне до частих рецидивів протягом пієлонефриту з клінічними ознаками циститу;
• підозра на деструкцію чашок за даними екскреторної урографії;
• збереження пиурии (лейкоцитурии) після курсу лікування уроантисептиками.

Протипоказання до проведення провокаційної проби:

• явна деструкція, яка веде до зниження або втрати функції нирки:
• масивна пиурия при відсутності зростання банальної флори;
• виражена інтоксикація;
• лихоманка;
• важке і середньої тяжкості стан хворого, обумовлене як передбачуваним нефротуберкулёзом, так і інтеркурентних захворюванням;
• злоякісна пухлина будь-якої локалізації;
• макрогуферия

У діагностиці туберкульозу сечостатевої системи застосовують два види провокаційних проб.

Туберкулінова проба Коха з підшкірним введенням туберкуліну

Визначають кількість лейкоцитів в осаді сечі по Нечипоренко, виконують загальний аналіз крові і проводять термометрію через кожні 2 ч. Потім підшкірно в верхню третину плеча вводять очищений туберкулін. Туберкулін - продукт життєдіяльності мікобактерії - провокує активізацію латентного туберкульозного запалення. У деяких роботах присутні рекомендації вводити туберкулін якомога ближче до передбачуваного вогнища туберкульозного запалення: при туберкульозі легень - під лопатку, при ураженні нирок - в поперекову область і ін. Однак дослідження підтвердили, що специфічний відповідь не залежить від місця введення туберкуліну, тому зазвичай застосовують стандартне підшкірне введення.

Спочатку для проведення підшкірної туберкулінової проби використані третьою розведення (1: 1000) так званого старого туберкуліну Коха (альт-туберкулін Коха). Але при цьому в зв'язку з недостатньо високою очищенням туберкуліну виникали загальні реакції. Крім того, складність приготування розчину вимагала спеціального навчання медсестер і не виключала помилку при дозуванні. Саме в цей час застосовують очищений туберкулін Линникова, який випускають в ампулірованной вигляді в розчині, готовому до вживання. Біологічна активність 1 мл цього розчину відповідає 20 туберкуліновим одиницям.

Як правило, для проведення провокаційної туберкулінової проби вводять 50 туберкулінових одиниць. Можлива ін'єкція 20 туберкулінових одиниць при вказівці в анамнезі на виражену реакцію або 100 туберкулінових одиниць - при відсутності в минулому реакції на стандартну туберкулінодіагностику. Протягом 48 годин після введення туберкуліну продовжують термометрію через кожні 2 ч. Двічі повторюють загальний аналіз крові і пробу Нечипоренко. А також виконують бактеріологічне дослідження сечі і еякулята. При оцінці туберкулінової проби враховують такі показники:

• загальна реакція: погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, посилення дизурії. Важливими вважають зміни в клінічному аналізі крові: при позитивній туберкулінової пробі наростає або виникає лейкоцитоз. Збільшується ШОЕ, знижується абсолютна кількість лімфоцитів:
• уколочной реакція: можливе утворення гіперемії і інфільтрату в місці введення туберкуліну;
• вогнищева реакція: посилення або виникнення лейкоцитурии, гематурії, мікобактеріуріі.

При наявності осередкової і хоча б двох інших реакцій - уколочной і (або) загальною - можна діагностувати туберкульоз. Бактеріологічна верифікація діагнозу можлива значно пізніше, іноді лише через 3 міс. Проте підшкірне введення туберкуліну підвищує висеваемость мікобактерії туберкульозу при туберкульозі сечостатевої системи на 4-15%.

Лазерна провокація протипоказана при диференціальної діагностики з пухлинним процесом.

При надходженні після клінічного огляду та визначення показань до прохання провокаційної проби хворому виконують загальні аналізи сечі і крові, пробу Нечипоренко, посів сечі на мікобактерії туберкульозу і люмінесцентну мікроскопію мазка осаду сечі.

Потім щодня проводять транскутанное локальне опромінення, застосовуючи інфрачервоний лазер, що генерує безперервне випромінювання з довжиною хвилі.

Можливо поєднання лазерної провокації з терапією ex juvantibus. Якщо у пацієнта виявлено неспецифічне запалення, то лазерна терапія реалізує такі ефекти, як поліпшення уродинаміки, поліпшення кровопостачання нирки, підвищення концентрації лікарських речовин в органі, що. В кінцевому рахунку, позитивно позначиться на результатах лікування. Якщо ж у пацієнта було туберкульозне запалення, то воно на тлі лазерної терапії активізується і буде зафіксовано контрольними лабораторними тестами.

Тривалість терапії ex juvantibus першого типу - десять днів. Якщо після проведення комплексного неспецифічного етіопатогенетичної лікування припиняються скарги на біль в області нирок і прискорене хворобливе сечовипускання, нормалізуються аналізи сечі, то діагноз туберкульозу сечостатевої системи можна відкинути. Такий хворий підлягає спостереженню урологом загальної лікувальної мережі. При неповному поліпшення лабораторних показників і збереженні скарг рекомендовано продовження обстеження.

Терапія ex juvantibus другого типу - призначення 3-4 протитуберкульозних препаратів узконаправленного дії. Для проведення терапії ех juvantibus другого типу придатні тільки такі лікарські засоби: ізоніазид. Піразинамід, етамбутол, етіонамід (протіонамід) і аміносаліцилова кислота.

Алгоритм діагностики туберкульозу сечової системи

Лікар загальної лікувальної мережі повинен запідозрити туберкульоз сечостатевої системи і провести рекомендований в таких випадках мінімум обстеження, а встановити діагноз - компетенція фтізіоуролога (виключаючи ситуації патоморфологической верифікації діагнозу після виконаної біопсії або операції, але і в цій ситуації необхідний перегляд мікропрепаратів патоморфологом протитуберкульозного закладу. Мають великий досвід діагностики туберкульозу).

Отже, на консультацію до фтізіоурологу надходить пацієнт (або в трьох випадках з п'яти - пацієнтка), як правило, середнього віку, що має в анамнезі тривало поточний пієлонефрит з частими загостреннями.

На першому етапі проводять ретельний огляд, опитування пацієнта і аналіз наявної медичної документації. Можливо кілька варіантів подальшого розвитку подій.

[10], [11], [12], [13]

Перший варіант

У пацієнта присутні «стигми туберкульозу» - втягнуті зірчасті рубці на шиї після перенесеного туберкульозного лімфаденіту; є інші вказівки на захворювання в анамнезі або на флюорограмме видно вогнища звапнення легеневої тканини і інше; в аналізах - піурія і (або) гематурія; на урограммах - деструктивні зміни. У цього хворого, як правило, запущений кавернозний туберкульоз нирок, і йому слід негайно призначити комплексну хіміотерапію і патогенетичне лікування, на тлі яких проводять повне клініко-лабораторне, бактеріологічне та рентгенологічне обстеження з метою встановлення обсягу ураження.

[14], [15], [16], [17]

Другий варіант

Той же хворий, але за даними урограм функція нирки не визначається. Призначають етіопатогенетичне лікування з приводу полікавернозний нефротуберкулёза, в динаміці виконують радіоізотопні ренографію. Якщо через 3-4 тижні функція нирки не відновлюється, то виконують нефректомію. При патоморфологічної верифікації діагнозу продовжують лікування, при відсутності ознак активного туберкульозного запалення хворого виписують під спостереження уролога за місцем проживання.

Третій варіант

Пацієнт отримав в лікувальному закладі гарне антибактеріальне лікування, доповнене комплексом патогенетичної терапії, але в аналізах зберігається помірна лейкоцитурія (до тридцяти клітин в полі зору). На урограммах - своєчасне контрастування чашково-мискової системи, є підозра на деструкцію; можлива ретенция. В цьому випадку хворому проводять лазерну пробу.

Якщо по її завершенні зафіксовано посилення лейкоцитурии і ерітроцітуріі, зниження абсолютного числа лімфоцитів в периферичної крові і виявлено мікобактеріурія, то діагностують туберкульоз сечостатевої системи. Форму і ступінь ураження встановлюють після детального рентгенологічного та інструментального обстеження. Якщо ж поліпшення показників лабораторних досліджень відсутня, то проводять терапію ex juvantibus першого типу. При настанні значного поліпшення через десять днів нефротуберкулез можна відкинути; хворого переводять під нагляд уролога або терапевта за місцем проживання. При збереженні патологічних змін в аналізах сечі слідують п'ятого варіанту.

Четвертий варіант

У пацієнта з помірними рентгенологічними змінами в нирках виявлена піурія. У лікувальному закладі загальної мережі проведена неадекватна терапія з приводу хронічного пієлонефриту. В цьому випадку призначають терапію ex juvantibus першого типу, доповнену одночасної лазерної провокацією.

При вираженої позитивної клінічної та лабораторної динаміці діагноз знімають, а хворого переводять під нагляд уролога або терапевта за місцем проживання.

П'ятий варіант

При збереженні пиурии проводять підшкірну туберкулінову провокаційну пробу. Позитивний результат провокації в поєднанні з клініко-анамнестичними даними дозволяє діагностувати туберкульоз сечостатевої системи і почати комплексне лікування: ступінь ураження буде визначена в ході подальшого рентгенологічного та інструментального дослідження.

Шостий варіант

Негативний результат проби Коха вважають показанням до проведення терапії ex juvantibus другого типу. У цьому випадку можливі два результати. Поліпшення стану пацієнта і санація його сечі свідчать про туберкульозної етіології і служать підставою для встановлення відповідного діагнозу.

Сьомий варіант

Якщо після прийому протитуберкульозних препаратів протягом 2 міс зберігається лейкоцитурія, то. Найімовірніше, пацієнт страждає неспецифічним пієлонефритом. Такий хворий підлягає пильному спостереженню урологом загальної лікувальної мережі з контрольним обстеженням, що включає посіви сечі на мікобактерії туберкульозу кожні 3 міс. А також при загостренні основного або супутнього захворювань.

Таким чином, проведення диференціальної діагностики туберкульозу сечостатевої системи передбачає чотири рівні:

• лазерна провокація;
• пробне лікування першого типу;
• провокаційна туберкулінова проба;
• пробне лікування другого типу.

Для проведення досліджень першого рівня необхідно 10-14 днів, на завершення другого рівня потрібно 2 тижні, на третій - 1 тиждень, а четвертий рівень займає 2 міс. В цілому для встановлення діагнозу може знадобитися близько 3 міс. Очевидно, що діагностика туберкульозу сечостатевої системи - трудомісткий і тривалий процес, що вимагає ретельної роботи з пацієнтом в спеціалізованій установі. Разом з тим ясно, що чим раніше пацієнтом займеться фтізіоуролог, тим більше шансів на успішний результат.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика туберкульозу сечостатевої системи надзвичайно складна в першу чергу в силу відсутності патогномонічних симптомів і характерною рентгенологічної картини. Сучасна фтізіоурологія має все необхідне для повного лікування хворого на туберкульоз сечостатевої системи за умови раннього виявлення. Основна проблема полягає навіть не в диференціальної діагностики захворювання, а у відборі пацієнтів, підозрілих на уротуберкулёз, так як часом ніяких передумов для цього немає. Туберкульоз сечостатевої системи може протікати безсимптомно, латентно, хронічно і гостро під маскою будь-якого урологічного захворювання. Особливо важка діагностика при поєднанні нефротуберкулёза з хронічним неспецифічним пієлонефритом (ймовірність - 75%), сечокам'яної хвороби (до 20% спостережень), аномалією розвитку нирок (до 20% випадків), рак нирки.

Верифікацію діагнозу здійснюють за допомогою бактеріологічного, патоморфологічного дослідження і на підставі клініко-лабораторних, рентгенологічних і анамнестичних даних (включаючи проведення провокаційних проб і тест-терапії).

[18], [19], [20], [21]

Лікування туберкульозу сечостатевої системи

Отримання виразною позитивної динаміки клінічної картини і лабораторних показників свідчить про туберкульозної етіології процесу і вимагає зміни схеми лікування на стандартну і проведення всього комплексу етіопатогенетичних заходів.

Для уточнення діагнозу допустимо виконання відкритої або пункційної біопсії нирки, але. На думку багатьох авторів. Ризик від даного втручання перевищує можливу користь. Відсутність функції нирки, підтвердженої екскреторної урографія і радіоізотопної ренографіей, вважають показанням до нефректомії.

При підозрі на туберкульозне ураження доцільно виконати операцію в умовах фтізіоурологіческого стаціонару, з обов'язковим призначенням в якості передопераційної підготовки протитуберкульозної поліхіміотерапії на 2-3 тижнів і з продовженням лікування після нефректомії до отримання результатів патоморфологічного дослідження. Якщо туберкульоз сечостатевої системи виключений, то хворий припиняє прийом препаратів: його переводять під нагляд уролога поліклініки. Якщо ж діагноз підтверджений, то хворому проводять протитуберкульозну лікування в повному обсязі.