Аневризма серця після інфаркту

Пацієнти з гострим інфарктом міокарда знаходяться в зоні ризику ряду ускладнень, що знижують виживаність, одним з яких є постінфарктна аневризма серця – опуклість ослабленої м’язової стінки серця.

Епідеміологія

За даними досліджень, формування аневризми лівого шлуночка зустрічається в 30-35% випадків гострого трансмурального інфаркту міокарда. Майже 90% таких аневризм вражають верхівку шлуночка, але зазвичай поширюються на передню стінку шлуночка.

Дуже рідко аневризма лівого шлуночка після інфаркту вражає задню стінку лівого шлуночка і лише в окремих випадках виникає субмітральна (підклапанна) постінфарктна аневризма, що призводить до дисфункції лівого шлуночка.

Причини аневризми серця після інфаркту

Основними причинами аневризми серця після інфаркту міокарда є тривала ішемія, що розвивається внаслідок недостатнього кровопостачання, а потім вогнищевий некроз тканин. Як правило, це трансмуральний (повношаровий) інфаркт, що вражає м'язовий шар стінки серця - міокард, а також його епікард і ендокард. Такий інфаркт розвивається при закупорці лівої передньої низхідної або правої коронарної артерії.

Ішемічний некроз внаслідок недостатнього кровопостачання тканин призводить до постінфарктного кардіосклерозу - із заміщенням м'язової тканини фіброзною і частковою гіпокінезією серця .

Протягом трьох місяців після інфаркту міокарда в передній стінці лівого шлуночка серця (ventriculus sinister cordis) може утворитися постінфарктна аневризма лівого шлуночка (ventriculus sinister cordis), де тиск перекачуваної крові вищий, ніж у правому шлуночку (ventriculus dexter).[1]

У гострому періоді інфаркту (через 48 годин або кілька діб) відзначається утворення гострої аневризми серця, а в підгострому — хронічної.

Аневризма після великого інфаркту, що залучає значні ділянки тканини серцевого м’яза, поширюючись на міжшлуночкову перегородку, а також на бічні стінки, виникає разом з іншими ускладненнями, включаючи суправентрикулярні аритмії, розрив передсердь, кардіогенний шок і тромбоемболію судин.

Корисна інформація в матеріалах: Інфаркт міокарда: ускладнення

Фактори ризику

Пацієнти з атеросклерозом серцево-судинної системи (включаючи коронарний атеросклероз) і різними кардіоміопатіями, включаючи ІХС, дистрофію міокарда різної етіології, нестабільну стенокардію, недостатність коронарного кровообігу мають підвищений ризик утворення постінфарктної аневризми.

Клінічна практика підтверджує більшу ймовірність утворення аневризми лівого шлуночка протягом кількох годин після інфаркту:

• при високому артеріальному тиску - внаслідок надмірного систолічного напруги стінки шлуночка;
• при збереженні скорочувальної здатності міокарда, що оточує вогнище ішемічного некрозу;
• Якщо є дилатація шлуночків (збільшення шлуночків серця).

Патогенез

Як утворюється гостра аневризма серця при інфаркті? Постінфарктна аневризма серця утворюється, коли уражена склерозом частина серцевого м'яза розширюється, заміщується фіброзною (рубцевою) тканиною - за рахунок апоптозу її клітин (кардіоміоцитів), а позаклітинний матрикс колагену піддається ремоделюванню. Це призводить до утворення патологічної ділянки з підвищеною схильністю міокарда до розтягування.

Хоча уражена ділянка не може брати участь у фазі скорочення серцевого циклу (систола), артеріальний тиск продовжує діяти на неї, що призводить до обмеженого випинання стінки.

Патогенез аневризми лівого шлуночка подібний: протягом декількох днів або тижнів після інфаркту тиск всередині шлуночка, створюваний серцевими скороченнями, розтягує пошкоджену ділянку, де структура тканини його стінки змінена внаслідок втрати м’язових клітин. І утворюється така аневризма найчастіше у вигляді тонкостінного «кишені», який широкою шийкою повідомляється з рештою шлуночка.[2]

Читайте також - Гострі та хронічні аневризми серця

Симптоми аневризми серця після інфаркту

Першими ознаками постінфарктної аневризми лівого шлуночка значних розмірів є відчуття слабкості і задухи при фізичному навантаженні або в положенні лежачи.

Інші симптоми проявляються почастішанням серцевих скорочень - шлуночковою тахікардією, порушенням їх ритмічності - аритмією, а також набряком щиколоток, стоп і гомілок.[3]

При аускультації вислуховуються дихальні шуми в основі легень (внаслідок тертя перикарда) і посилений третій тон серця (S3), відомий як «шлуночковий галоп». А ЕКГ протягом кількох тижнів часто показує постійне підвищення сегмента ST .

Крім відчуття здавлювання в області серця хворих турбують напади лівосторонніх болів в грудях, які стихають у спокої.

Ускладнення і наслідки

Відповідаючи на питання, чим небезпечна аневризма серця після інфаркту, кардіологи перераховують такі її найбільш часті клінічні наслідки та ускладнення, як:

• застійна серцева недостатність хронічного характеру;
• утворення тромбів через застій крові в місці аневризми, що може призвести до інсульту або інших емболічних ускладнень;
• важкі шлуночкові тахіаритмії, які можуть викликати зупинку серця;
• Позасудинний крововилив і зворотний потік крові через мітральний клапан під час систоли - мітральна регургітація ;
• розрив шлуночка, тампонада серця і шок.

Діагностика аневризми серця після інфаркту

Виявлення аневризми серця проводиться приблизно так само, як і діагностика самого інфаркту. Див - Інфаркт міокарда: діагностика

Лабораторні дослідження включають дослідження крові: загальний та біохімічний, згортання крові (коагулограма), креатинкінази та її фракції МВ, міоглобіну, лактатдегідрогенази 1 (ЛДГ1) та тропоніну Т у крові .[4]

Для інструментальної діагностики використовуються: електрокардіографія (ЕКГ), трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ), рентгенографія органів грудної клітини, сцинтиграфія міокарда, коронарографія, лівовентрикулографія.

Диференціальна діагностика

Диференційний діагноз проводиться між аневризмою коронарної артерії, розривом міокарда, псевдоаневризмою (зрощеною з перикардом), дивертикулом серця або шлуночків, емболією легеневої артерії та гострим розшаруванням аорти.

Лікування аневризми серця після інфаркту

При симптоматичній аневризмі серця після інфаркту обов’язковим є лікування, спрямоване на обмеження/усунення різних клінічних проявів.[5]

Ліки, що використовуються, включають:

• Серцевий глікозид Дигоксин ;
• калійзберігаючі діуретики (Гідрохлоротіазид або Гіпотіазид);
• антикоагулянти, зокрема Варфарин ;
• тромболітики або антиагреганти: Аспірин, Клопідогрель, Медогрель , Дилоксол та інші;
• препарати від аритмії , до складу яких входять бета-адреноблокатори: Вазокардин (Корвітол, Метопролол та інші торгові назви), Пропранолол, Карведилол (Карвідокс, Медокардил) та інші;
• Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту): каптоприл , берліприл (еналаприл, ренітек), раміприл , лізиноприл ( зоніксем ) та ін.

Читайте також - Препарати для профілактики та корекції серцевої недостатності

При великих розмірах і розширенні аневризми лівого шлуночка, а також у випадках прогресуючих ускладнень (тромбоемболія) і порушення функції серцевого клапана (мітральна регургітація) можливе хірургічне лікування.

Найчастіше вдаються до хірургічного втручання на відкритому серці - хірургічного розсічення великої аневризми (аневризмектомія) з видаленням рубцевої тканини з подальшою реконструкцією лівого шлуночка - эндовентрикулярной циркулярної пластикою або штучною латкою.

За показаннями додатково до цієї процедури може бути проведено аортокоронарне шунтування – для поліпшення постачання серцевого м’яза киснем.[6]

Профілактика

Аневризма лівого шлуночка є одним з найважчих ускладнень гострого інфаркту міокарда. Тому профілактика його утворення полягає в чіткому дотриманні схеми лікування інфаркту, дотриманні режиму прийому препаратів і спостереженні у кардіолога, а також кардіологічної реабілітації та зміні способу життя.

Прогноз

У кожному конкретному випадку прогноз цього ускладнення інфаркту міокарда залежить від багатьох факторів, включаючи загальний анамнез пацієнта, тяжкість і площу ураження серцевого м’яза, наявність симптомів та їх інтенсивність. Так, для безсимптомних пацієнтів 10-річна виживаність становить 90%, тоді як за наявності симптомів вона не перевищує 50%.

Аневризма лівого шлуночка після інфаркту пов’язана з високою серцевою смертністю, за деякими повідомленнями досягає 65% протягом трьох місяців і 80% протягом року.