Поліпоз шлунка

Поліпи шлунка – це окремі внутрішньокишкові випинання слизової або підслизової тканини. Ці ураження являють собою проліферативні розростання, які можуть мати потенціал для злоякісного переродження. [ 1 ] Поліпи шлунка мають кілька підтипів, найчастіше зустрічаються та описуються тріада гіперпластичних поліпів шлунка (ГПШ), що характеризуються вираженою гіперплазією фовеолярних клітин, поліпи фовеальних залоз (ПФЗ), що характеризуються розширеними та нерівномірно розподіленими шлунковими залозами, переважно покритими позиційними клітинами з меншою часткою головних клітин, та аденоматозні поліпи, що характеризуються низьким рівнем дисплазії залозистих клітин. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Однак, група поліпів шлунка також включає набагато ширшу диференціацію уражень, включаючи карциноїди (скупчення ендокринних клітин, що призводять до випинання маси), інфільтративні ураження (ксантоми, лімфоїдні проліферації), мезенхімальні проліферації (пухлини шлунково-кишкового тракту, лейоміома, фіброзні поліпи) та гамартоматозні ураження (ураження Пейтца-Єгера, Коудена, ювенільні), всі з яких можуть спричиняти випинання слизової/підслизової оболонки, що проявляється як поліп шлунка. Важко розпізнати ймовірну гістопатологію поліпа лише за допомогою ендоскопії; у більшості випадків для призначення лікування необхідні біопсія та гістопатологічне дослідження.

Епідеміологія

Поширеність та розподіл поліпів шлунка значно варіюється залежно від джерела, але, згідно з оглядом кількох досліджень з високою потужністю, поширеність поліпів шлунка у пацієнтів, які перенесли ендоскопію, коливалася від 2% до 6%.[ 5 ] З них на поліпи шлунка припадає від 17% до 42%, на гнійні поліпи шлунка – від 37% до 77%, на аденоми – від 0,5% до 1%, а на злоякісні новоутворення – приблизно від 1% до 2%.[ 6 ] Поліпи шлунка найчастіше зустрічаються на дне шлунка, і їх поширеність зростає з віком. Розподіл за статтю в літературі дуже різниться. Однак гнійні поліпи шлунка частіше зустрічаються у жінок, а аденоми – у чоловіків. Відмінності в харчуванні та способі життя в різних популяціях сприяють значним відмінностям, про які повідомляється в різних дослідженнях.[ 7 ]

Причини поліпа шлунка

Переважна більшість поліпів шлунка виявляється випадково під час ендоскопічного дослідження або розтину, тому причина їх утворення до кінця не вивчена.

Вважається, що розвиток гіперпластичних поліпів шлунка пов'язаний із хронічним запаленням, зазвичай пов'язаним з інфекцією H. pylori та атрофічним гастритом. Зв'язок з H. pylori зумовлений тим, що в багатьох випадках (70%) гіперпластичні поліпи шлунка регресують протягом року після ерадикації інфекції H. pylori, за умови, що не відбувається повторного зараження. Про причини виникнення поліпів шлунка відомо менше. Однак кілька досліджень показали зв'язок із хронічним застосуванням інгібіторів протонної помпи, що свідчить про те, що їх розвиток може бути опосередкований механізмом, що включає пригнічення кислотності шлунка.

Найчастіше пов'язані з ризиками розвитку аденоми включають вік та хронічне запалення/подразнення ураженої тканини, що призводить до кишкової метаплазії та подальшого ризику злоякісного переродження, зазвичай пов'язаного з набутими мутаціями, що стосуються експресії генів p53 та Ki-67. Варто зазначити, що виявлення аденоми шлунка у молодого пацієнта може свідчити про наявність більш серйозного генетичного захворювання, сімейного аденоматозного поліпозу (САП), який заслуговує на подальше дослідження. [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми поліпа шлунка

Переважна більшість поліпів шлунка є безсимптомними, понад 90% з них виявляються випадково під час ендоскопії. Найпоширенішими скаргами, пов'язаними з виявленням поліпів шлунка, є диспепсія, кислотний рефлюкс, печія, біль у животі, раннє насичення, обструкція виходу зі шлунка, шлунково-кишкова кровотеча, анемія, втома та дефіцит заліза. Лише рідко фізикальне обстеження може допомогти виявити поліпи шлунка, оскільки більшість із них мають розмір менше 2 см.[ 10 ]

Діагностика поліпа шлунка

Оскільки більшість поліпів шлунка протікають безсимптомно або виявляються випадково, обстеження найчастіше починається зі скарг на диспепсію або виявлення анемії при звичайних аналізах крові. Поліпи шлунка можна побачити за допомогою неінвазивної візуалізації, такої як комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ), але лише у рідкісних випадках дуже великого поліпа. Золотим стандартом діагностики поліпів шлунка є езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), яку виконує досвідчений лікар.

Диференціальна діагностика

Нижче наведено деякі важливі відмінності, які слід враховувати при діагностиці поліпів шлунка:

• Гіперпластичний поліп шлунка
• Поліп фундальної залози
• Аденома
• Сімейний аденоматозний поліпоз
• Рак
• Карциноїд
• Ксантома
• Стромальні пухлини шлунково-кишкового тракту
• Лейоміома
• Фіброзні поліпи
• Синдром Пейтца-Єгера
• Синдром Коудена
• Ювенільні поліпи
• Гемангіома
• Лімфангіома
• Лімфома
• Невринома

Лікування поліпа шлунка

Оскільки важко розпізнати гістопатологічну природу поліпа шлунка лише на основі ендоскопічної візуалізації, для визначення напрямку лікування необхідні біопсія та резекція en bloc.[ 11 ]

Загальновідомо, що потенціал злоякісності зростає з розміром ураження, тому рекомендується видаляти всі ураження розміром понад 10 мм за допомогою ендоскопічної резекції слизової оболонки (ЕМС). Більш консервативний підхід, який використовують деякі фахівці, передбачає видалення всіх поліпів розміром понад 5 мм. Перед будь-якою маніпуляцією зі слизовою оболонкою внутрішньовенно вводять дозу інгібітора протонної помпи (ІПП) для зниження кислотності слизової оболонки та покращення гемостазу. У багатьох випадках ІПП продовжують протягом 4-8 тижнів після ендоскопії з біопсією, щоб прискорити загоєння в місцях біопсії/резекції. Якщо при патології виявляється інфекція H. pylori, розпочинається антибіотикотерапія. Після видалення або біопсії поліпів або виявлення гастриту ендоскопіст зазвичай виконує одночасне картування шлунка для визначення етіології гастриту, включаючи біопсію слизової оболонки за допомогою холодних щипців у кількох місцях шлунка.[ 12 ]

Лікування та подальше спостереження після біопсії визначаються гістопатологічними результатами поліпів, видалених під час езофагогастродуоденоскопії (ЕГД). Для поліповідних поліпів (ПГП), видалених за допомогою ЕГД без виявлення дисплазії, рекомендується одноразова повторна ЕГД через 1 рік спостереження. Якщо H. pylori виявляється в біопсіях, пов'язаних з ПГП, часто проводиться повторна ЕГД через 3-6 місяців для повторної біопсії, щоб підтвердити ерадикацію інфекції та контролювати регресію поліпів шлунка. При ФГП, якщо в анамнезі є хронічне застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП), рекомендується припинити прийом препарату, якщо це можливо, та провести контрольну ЕГД протягом 1 року, якщо під час первинної ЕГД були виявлені ураження розміром більше 5-10 мм, та контролювати відповідь на терапію. Виявлення аденоми при мікроскопічному дослідженні поліпа шлунка вказує на необхідність проведення ЕГД протягом 1 року. У пацієнта молодше 40 років, у якого під час ЕГД виявлено множинні аденоми, рекомендується великий сімейний анамнез та колоноскопія для виключення фагопатологічної пурпурової ангіопатиї (САП). Якщо при мікроскопічному дослідженні поліпа шлунка виявлено дисплазію або ранню аденокарциному, повторну ЕГДС проводять через 1 рік і знову через 3 роки після первинної ендоскопії.[ 13 ]

Прогноз

Загалом, прогноз поліпів шлунка хороший: деякі дослідження вказують на виявлення злоякісних новоутворень менш ніж у 2% обстежених поліпів. Характеристики поліпів, які вказують на поганий прогноз, включають великий розмір, старший вік пацієнта та наявність множинних аденом. Відомо, що ризик виявлення дисплазії або злоякісних новоутворень значно зростає при ураженнях розміром понад 20 мм у пацієнтів старшого віку, і що наявність множинних аденом може свідчити про наявність САП, яка має високий ризик розвитку аденокарциноми.

Джерела

1. Парк Д.Й., Лауерс Г.Й. Поліпи шлунка: класифікація та лікування. Arch Pathol Lab Med. Квітень 2008;132(4):633-40.
2. Марковський А.Р., Марковська А., Гузинська-Устимович К. Патофізіологічні та клінічні аспекти гіперпластичних поліпів шлунка. World J Gastroenterol. 2016 Oct 28;22(40):8883-8891.
3. Кармак С.В., Джента Р.М., Грем Д.Й., Лауерс Г.Й. Лікування поліпів шлунка: патологоанатомічний посібник для гастроентерологів. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Червень 2009 р.;6(6):331-41.
4. Burt RW Поліпи фундальної залози шлунка. Гастроентерологія. 2003, листопад; 125 (5): 1462-9.
5. Іслам Р.С., Патель Н.К., Лам-Хімлін Д., Нгуєн К.К. Поліпи шлунка: огляд клінічних, ендоскопічних та гістопатологічних особливостей і рішень щодо лікування. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 жовтень;9(10):640-51.
6. Марковський А.Р., Гузинська-Устимович К. Гіперпластичний поліп шлунка з вогнищевим раком. Gastroenterol Rep (Oxf). Травень 2016 р.;4(2):158-61.
7. Абрахам С.К., Сінгх В.К., Ярдлі Дж.Х., Ву Т.Т. Гіперпластичні поліпи шлунка: зв'язок з гістологічними моделями гастриту та атрофії шлунка. Am J Surg Pathol. 2001 квітень;25(4):500.
8. Цао Х., Ван Б., Чжан З., Чжан Х., Цюй Р. Тенденції поширення поліпів шлунка: аналіз бази даних ендоскопії 24 121 пацієнта з північного Китаю. J Gastroenterol Hepatol. Липень 2012;27(7):1175-80.
9. Кармак С.В., Джента Р.М., Шулер К.М., Сабуріан М.Х. Сучасний спектр поліпів шлунка: річне національне дослідження понад 120 000 пацієнтів. Am J Gastroenterol. Червень 2009 р.;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Шлункові поліпи: ретроспективний аналіз 41 253 верхніх ендоскопій. Гастроентерол Гепатол. 2017 Жовтень;40(8):507-514.
11. Годдард А.Ф., Бадрелдін Р., Прітчард Д.М., Вокер М.М., Воррен Б., Британське товариство гастроентерології. Лікування поліпів шлунка. Gut. 2010 вересень;59(9):1270-6.
12. Зонненберг А., Гента Р.М. Поширеність доброякісних поліпів шлунка у великій патологічній базі даних. Dig Liver Dis. 2015 лют.;47(2):164-9.
13. Комітет зі стандартів практики ASGE. Еванс Дж. А., Чандрасехара В., Чатаді К. В., Декер Г. А., Ерлі Д. С., Фішер Д. А., Фолі К., Хванг Дж. Х., Джуе Т. Л., Лайтдейл Дж. Р., Паша С. Ф., Шараф Р., Шергілл А. К., Кеш Б. Д., ДеВітт Дж. М. Роль ендоскопії в лікуванні передракових та злоякісних захворювань шлунка. Gastrointest Endosc. Липень 2015 р.;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Вплив медикаментозного лікування на гіперпластичні поліпи шлунка, інфіковані Helicobacter pylori: рандомізоване контрольоване дослідження. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.