Легеневе серце

Легеневе серце (cor pulmonale) - дилатація правого шлуночка, вторинна по відношенню до захворювань легенів, які супроводжуються розвитком гіпертензії легеневої артерії. Розвивається недостатність правого шлуночка. Клінічні прояви включають периферичні набряки, набухання шийних вен, гепатомегалию і вибухне в області грудини. Діагноз ставлять клінічно і ехокардіографія. Лікування передбачає усунення причини.

Cor pulmonale розвивається внаслідок захворювань легенів. До цього стану не належать дилатація правого шлуночка (ПШ), вторинна до левожелудочковойнедостатності, вроджені вади серця або набута патологія клапанів. Легеневе серце зазвичай буває хронічним станом, але може бути гострим і оборотним.

[1], [2], [3], [4], [5]

Гостре легеневе серце зазвичай розвивається при масивній емболії легеневої артерії або штучної вентиляції легенів, що застосовується при гострому респіраторному дистрес-синдромі.

Хронічне легеневе серце розвивається зазвичай при ХОЗЛ (хронічний бронхіт, емфізема), рідше при великій втраті тканини легені через хірургічного втручання або травми, хронічної легеневої емболії, легеневої Веноокклюзіонная хвороби, склеродермії, интерстициальном легеневій фіброзі, кифосколиозе, ожирінні з альвеолярної гіповентиляції, нервово -мишечних порушеннях, які залучають дихальні м'язи, або ідіопатичною альвеолярної гіповентиляції. У хворих на ХОЗЛ важке загострення або легенева інфекція можуть викликати перевантаження правого шлуночка. При хронічному легеневому серці збільшується ризик венозної тромбоемболії. 

[6], [7], [8], [9]

Захворювання легенів викликають легеневу артеріальну гіпертензію за рахунок декількох механізмів:

• втрати капілярного русла (наприклад, через бульозних змін при ХОЗЛ або легеневої тромбоемболії);
• вазоконстрикції, викликаної гіпоксією, гіперкапнією або обома станами;
• збільшеного альвеолярного тиску (наприклад, при ХОЗЛ, під час штучної вентиляції легенів);
• гіпертрофії середнього шару стінки артеріол (часта реакція на легеневу артеріальну гіпертензію, спричинену іншими механізмами).

Легенева гіпертензія збільшує навантаження поста на правий шлуночок, приводячи до того ж каскаду подій, що відбуваються при серцевій недостеточності, включаючи збільшення кінцевого діастолічного і центрального венозного тиску, гіпертрофію і дилатацію шлуночка. Навантаження на правий шлуночок може збільшуватися при підвищенні в'язкості крові через викликану гіпоксією полицитемии. Іноді недостатність правого шлуночка призводить до патології лівого шлуночка, коли міжшлуночкової перегородки, вибухає в порожнину лівого шлуночка, перешкоджає наповненню лівого шлуночка, таким чином створюючи диастолическую дисфункцію.

[10], [11], [12], [13], [14]

Наявність клінічної, лабораторної та інструментальної симптоматики хронічних обсгруктівних і інших захворювань легенів, зазначених в статті « Легеневе серце - Причини і патогенез », вже дозволяє припустити діагноз хронічного легеневого серця.

Спочатку легеневе серце протікає безсимптомно, хоча пацієнти зазвичай мають виражені прояви основного захворювання легенів (наприклад, задишку, втому при виконанні фізичного навантаження). Пізніше, у міру наростання тиску в правий шлуночок, фізикальні симптоми зазвичай включають систолическую пульсацію в області грудини, гучний легеневий компонент II серцевого тону (S ₂ ) і шуми функціональної недостатності тристулкового клапана і клапана легеневої артерії. Пізніше приєднуються ритм галопу правого шлуночка (III і IV серцеві тони), що посилюється на вдиху, здуття яремних вен (з домінантною хвилею а, в тому випадку, якщо відсутня регургітація крові при недостатності тристулкового клапана), гепатомегалія і набряки нижніх кінцівок.

Легеневе серце - Симптоми

[15], [16], [17], [18], [19]

Класифікація легеневої гіпертензія при ХНЗЛ Н. Р. Палеева вдало доповнює класифікацію легеневого серця Б.Є. Вотчала.

• У I стадії (транзиторною) підвищення легеневого артеріального тиску виникає при фізичному навантаженні, часто обумовлене загостренням запального процесу в легенях або збільшенням бронхіальної обструкції.
• II стадія (стабільна) характеризується існуванням легеневої артеріальної гіпертензії в спокої і поза загостренням легеневої патології.
• При III стадії стабільна легенева гіпертензія супроводжується недостатністю кровообігу.

Легеневе серце - Класифікація

Обстеження з метою діагностики легеневого серця слід проводити у всіх пацієнтів, що мають хоча б одну з причин його можливого розвитку. Рентгенограми грудної клітини демонструють збільшення правого шлуночка і проксимальное розширення легеневої артерії з дистальним ослабленням судинного малюнка. ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого шлуночка (наприклад, відхилення електричної осі вправо, зубець QR у відведенні V і домінантний зубець R у відведеннях V1-V3) добре корелюють зі ступенем легеневої гіпертензії. Однак, оскільки легенева гіпервентиляція і булли при ХОЗЛ призводять до перебудови серця, фізичне обстеження, рентгенографія і ЕКГ можуть бути відносно нечутливими. Візуалізація серця за допомогою ехокардіографії або радіонуклідного сканування необхідна для оцінки функцій лівого і правого шлуночків. Ехокардіографія допомагає оцінити систолічний тиск правого шлуночка, але часто можливість її виконання технічно обмежена при захворюваннях легенів. Для підтвердження діагнозу може вимагатися катетеризація правих відділів серця.

Легеневе серце - Діагностика

Цей стан погано піддається терапії. Основне значення має усунення причини, особливо зменшення або уповільнення прогресування гіпоксії.

При наявності набряків можуть бути показані сечогінні засоби, але вони ефективні тільки при одночасній наявності недостатності лівого шлуночка і перевантаження легенів рідиною. Сечогінні препарати можуть погіршити стан, оскільки навіть невелике зниження переднавантаження часто посилює прояви легеневого серця. Легеневі вазодилятатори (наприклад, гідралазин, блокатори кальцієвих каналів, дінітроген оксид, простациклін), ефективні при первинної легеневої гіпертензії, не дають результатів при легеневому серці. Дигоксин ефективний тільки при наявності супутньої дисфункції лівого шлуночка. Цей препарат слід призначати з обережністю, оскільки пацієнти з ХОЗЛ дуже чутливі до ефектів дигоксину. При гипоксическом легеневому серці пропонували виконувати венотомію, але ефект зменшення в'язкості крові чи зможе нівелювати негативні наслідки зменшення обсягу крові, що переносить кисень, за винятком випадків значною полицитемии. У хворих з хронічним легеневим серцем тривале застосування антикоагулянтів зменшує ризик венозної тромбоемболії.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]