Порушення процесів реполяризації на ЕКГ

Якщо змінені (зміщені) і сегмент ST, і зубець T, лікар фіксує порушення реполяризації на ЕКГ. У здорової людини сегмент ST ізоелектричний і має такий самий потенціал, як і в проміжку між зубцями T і P.

Зміна сегмента ST від ізолінії може бути зумовлена різними факторами, від пошкодження міокарда та асинхронності деполяризації міокарда шлуночків до реакції на вплив певних ліків або електролітного дисбалансу.

Причини порушення реполяризації на ЕКГ

Реполяризація – це фаза відновлення початкового потенціалу спокою нервово-клітинного бар'єру після нервового коливання. Під час коливання структура бар'єру на молекулярному рівні тимчасово змінюється, внаслідок чого він стає прохідним для іонів. Іони здатні дифундувати назад, що необхідно для відновлення початкового електричного заряду. Після цього нерв знову виявляє готовність до подальших коливань.

Найпоширенішими причинами порушень реполяризації на ЕКГ є:

• Ішемічна хвороба серця;
• Підвищене та надмірне напруження м'язової тканини шлуночків;
• Неправильна послідовність деполяризації;
• Порушення водно-електролітного балансу;
• Реакція на прийом певних ліків.

У осіб молодшого шкільного віку та до підліткового віку часто спостерігаються досить інтенсивні порушення реполяризації, які корелюють з позитивною динамікою без спеціальних терапевтичних заходів.

Позитивний прогноз може спостерігатися у пацієнтів з метаболічним (функціональним) походженням порушень реполяризації. Важливо ретельне обстеження осіб з такими порушеннями в умовах стаціонару, з подальшим залученням відповідних спеціалістів для проведення комплексних терапевтичних заходів. Можливе призначення кортикостероїдних препаратів, панангіну, анаприліну, вітамінів, кокарбоксилази. Обов'язковий диспансерний контроль.

Патогенез

Механізм формування порушення реполяризації на ЕКГ досі недостатньо вивчений. Ймовірно, порушення виникає через зміни іонного потоку на етапі реполяризації кардіоміоцитів, зокрема пов'язані з дисбалансом іонів калію та натрію. Дисбаланс негативно впливає на якість провідності та збудливості міокарда, що відповідно проявляється на електрокардіограмі.

У ході численних експериментів вчені виявили, що порушення реполяризації можуть спричиняти різноманітні фактори. Їх можна розділити на кілька категорій:

• Патологічні процеси, зумовлені порушенням функції або неправильним функціонуванням нейроендокринного апарату, який опосередковано координує злагодженість роботи всього серцево-судинного механізму;
• Серцеві патології (ішемічна хвороба серця, гіпертрофічні зміни, порушення водно-електролітного балансу);
• Медикаментозний вплив, вживання певних препаратів, що несприятливо впливають на стан і роботу серця.

Важливо враховувати можливі неспецифічні порушення реполяризації на ЕКГ, особливо ті, що діагностуються у підлітків. Точні причини проблеми у підлітків на сьогоднішній день не встановлені. Практикуючі лікарі вказують на те, що ця проблема виявляється досить часто, хоча й зазначають, що в багатьох випадках порушення у підлітків зникає без будь-якого медичного втручання.

Електрична нестабільність серцевого м'яза вважається важливим прогностичним фактором, що відображає вразливість міокарда до виникнення небезпечних порушень ритму.

Препарати, що можуть спричиняти подовження інтервалу QT

• Антиаритмічні препарати (хінідин, лідокаїн, флекаїнід, аміодарон, бепридил).
• Серцеві препарати (адреналін, вінпоцетин).
• Протиалергічні препарати (Терфенадин, Ебастин).
• Антибактеріальні препарати (еритроміцин, азитроміцин, епірубіцин, кларитроміцин, ефіри фосфату олеандоміцину).

Форми

Порушення реполяризації міокарда на ЕКГ діагностується приблизно у 6-12% населення. Рання реполяризація може мати сприятливий перебіг, якщо у пацієнта немає небезпечних ознак, таких як порушення свідомості, судомна тахікардія, сімейний анамнез (сімейний анамнез раптової серцевої смерті).

Залежно від змін на ЕКГ, синдром ранньої реполяризації поділяється на кілька типів:

1. Синдром зі сприятливим перебігом.
2. Середній-проміжний ризик.
3. Середній ризик.
4. Синдром з небезпечним перебігом.

Стать та етнічна приналежність, супутні серцево-судинні захворювання відіграють прогностичну роль. Наприклад, пацієнти чоловічої статі старшого віку мають гірший прогноз.

Тим часом порушення реполяризації на ЕКГ у дорослих може бути варіантом норми, якщо підйом сегмента ST поєднується з переміщенням точки відриву сегмента ST від комплексу QRS вгору.

У підлітковому віці проблема є досить поширеною, що може бути пов'язано як з надмірно інтенсивними спортивними заняттями, так і з органічними ураженнями серцевого м'яза ( пролапсом мітрального клапана).

Порушення реполяризації на ЕКГ у жінок може бути пов'язане з особливостями гормональної активності. Так, жіночі статеві гормони естроген та прогестерон здатні змінювати ці процеси. У першій фазі місячного циклу відзначається подовження скоригованого інтервалу Q-Tc під час інфузії ібутиліду. Ймовірно, сприятливий ефект у період менопаузи може бути забезпечений заміщенням прогестинами.

Порушення реполяризації на ЕКГ під час вагітності може бути варіантом норми, будучи своєрідною реакцією серцево-судинного апарату на новий для нього стан. Тим не менш, усім жінкам з виявленою проблемою слід пройти комплексне обстеження для виключення серцево-судинної патології.

Порушення реполяризації на ЕКГ у дитини далеко не завжди становить якусь небезпеку для здоров'я та життя. Проблема може бути тимчасовою, викликаною нещодавно перенесеною гострою респіраторною вірусною інфекцією, анемією (низьким гемоглобіном), недоїданням. У таких ситуаціях часто встановлюється динамічне спостереження з регулярними плановими відвідуваннями дитячого кардіолога.

Порушення реполяризації нижньої стінки на ЕКГ відображає зміщення сегмента ST та зубця T. У здорової людини електрокардіографія виявляє ізоелектричний сегмент ST з таким самим потенціалом, як і проміжок між зубцями T та P.

Порушення реполяризації латеральної стінки на ЕКГ часто виявляється у людей з ідіопатичною шлуночковою тахікардією. Відомі два варіанти скорочення інтервалу QT:

• Постійний (не впливає на частоту серцевих скорочень);
• Минущий (визначається через уповільнення серцевого ритму).
• Проблема зазвичай пов'язана з генетичними порушеннями, підвищеною температурою тіла, підвищеним рівнем калію та кальцію в крові;
• Наростання ацидозу, зміни тонусу нервової системи.

Порушення реполяризації передньої стінки на ЕКГ саме по собі найчастіше є вродженою анатомічною особливістю, а не захворюванням. Якщо немає інших факторів ризику, таких як ожиріння, куріння, високий рівень холестерину, ускладнень зазвичай не буває. Більш значним ризиком у цій ситуації є неправильна діагностика, коли легке порушення реполяризації шлуночків на ЕКГ помилково приймають за серйозніші патологічні стани, зокрема, міокардит або ішемічну хворобу серця. При неправильній діагностиці пацієнту призначають лікування, яке насправді не є необхідним, тому загалом це може завдати непоправної шкоди. Щоб запобігти цьому, слід провести ретельну діагностику, що включає низку методик та кількох спеціалістів одночасно.

Дифузне порушення реполяризації на ЕКГ може означати:

• Варіант норми в деяких випадках;
• Запальний процес у міокарді;
• Неправильні метаболічні процеси в міокарді – наприклад, пов’язані зі зміною гормонального балансу;
• Розвиток кардіосклерозу;
• Порушення водно-електролітного обміну, особливо в серцевому м'язі.

Важливо усвідомлювати, що інтенсивність дифузних змін може бути різною, в тому числі й досить незначною. Наприклад, це часто пов'язано з віковими змінами міокарда.

Дифузні порушення реполяризації не є окремим діагнозом чи окремою патологією. Це лише один із діагностичних маркерів, що вказують на необхідність більш ретельного обстеження.

Діагностика порушення реполяризації на ЕКГ

Діагностичні заходи базуються на результатах електрокардіографії. Спеціаліст звертає увагу на типові зміни – зокрема, підйом сегмента ST та зубець J.

Для уточнення діагнозу та диференціального обстеження часто використовуються додаткові методи, такі як ехокардіографія, стрес-тести, холтерівське моніторинг, електрофізіологічна діагностика.

Інструментальна діагностика у вигляді ехокардіографії (ЕХО-КГ, ультразвукове дослідження серця) передбачає використання ультразвукових коливань для візуалізації структури серця та вивчення його функції. ЕХО-КГ дозволяє встановити розміри, форму та працездатність серця, оцінити стан клапанної системи, перикарда та серцевого м'яза, виявити вади розвитку та інші патології. Завдяки ехокардіографії можна контролювати динаміку лікування порушень реполяризації. Метод вважається безпечним та доступним, що не потребує спеціальних підготовчих заходів.

Крім того, пацієнту з порушенням реполяризації призначають лабораторні дослідження:

• Загальноклінічні аналізи крові та сечі;
• Біохімічне дослідження крові (індекс глюкози крові, загальний холестерин з фракціями, соматотропін, катехоламіни, АЛТ, АСТ);
• Молекулярно-генетичне дослідження крові;
• Цитааналіз зразків біопсії серця (для оцінки морфоструктури тканин серця).

Диференціальна діагностика

Пацієнти, які скаржаться на біль у грудях і водночас мають порушення реполяризації на електрокардіограмі, завжди потребують диференціальної діагностики. Наприклад, ранні порушення реполяризації шлуночків на ЕКГ слід відрізняти від переднього інфаркту міокарда, при якому елевація сегмента ST більша, інтервал QT довший, а амплітуда R у _V4 менша.

• Для чіткого розмежування ранньої реполяризації та інфаркту використовується спеціальна індексація, що базується на трьох електрокардіографічних параметрах:
• STe - підйом ST через 60 мс після J у відведенні _V3 (мм);
• QT – інтервал QT, скоригований на частоту серцевих скорочень (мс);
• _RV4 – амплітуда хвилі R у відведенні _V4 (мм).

Зазначені параметри використовуються у формулі:

Визначення індексу = (1,196 * Ste) + (0,059 * QTc) + (0,326 * _RV4 )

Бал понад 23,4 у більшості випадків вказує на гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST внаслідок оклюзії передньої міжшлуночкової гілки.

Лікування порушення реполяризації на ЕКГ

Використана стратегія лікування залежить від основної причини порушення реполяризації ЕКГ. Якщо лікарю вдалося виявити цю причину, то основним напрямком терапевтичних заходів має бути вплив на неї, після чого проводиться повторна діагностика. Якщо причина порушення реполяризації не виявлена, то лікування базується на застосуванні наступних груп препаратів:

• Мультивітаміни (використовуються для підтримки повноцінної серцевої функції, забезпечення надходження важливих компонентів в організм);
• Кортикостероїдні гормони (перш за все, важливо приймати кортизон, який благотворно впливає на серцево-судинну систему);
• Кокарбоксилаза г/х (сприяє оптимізації вуглеводного обміну, покращує трофічні процеси в центральній та периферичній нервовій системі);
• Панангін, Анаприлін (група β-адреноблокаторів, призначаються лише у крайніх випадках).

Стандартом лікування активних порушень реполяризації ЕКГ є застосування блокаторів β-адренорецепторів у надмірних дозах (у дітей – до 2 мг на кілограм ваги на добу). Корисний ефект таких препаратів пов’язаний з блокуванням симпатичних впливів на серцево-судинний апарат та зменшенням дисперсії реполяризації м’язової стінки шлуночків, що дозволяє запобігти подальшим аритмічним атакам.

Блокатори β-адренорецепторів успішно поєднуються з блокаторами магнієвих (сульфат магнію), калієвих та натрієвих каналів (флекаїнід, мексилетин).

Якщо у пацієнта на тлі порушення реполяризації відзначається тривожність, фобії, лікування доповнюють короткими курсами транквілізаторів (наприклад, діазепаму).

Седативні препарати призначають 3 рази на день, рідше – один раз на день (вдень). Рекомендується приймати такі препарати позапланово в періоди збудження, психоемоційного напруження.

Регулярні курси седативної фітотерапії часто допомагають уникнути призначення нейролептиків та транквілізаторів.

Рослинні адаптогени, здатні стимулювати центральну нервову систему та симпатичний відділ центральної нервової системи, доцільні для пацієнтів, які скаржаться на відчуття млявості, загальмованості, апатії, стійкої сонливості та зниження працездатності.

У деяких випадках порушення реполяризації показано застосування ноотропів – препаратів, що активують центральну нервову систему. Серед таких ліків: Пірацетам (2,4-3,2 г на добу, можливі побічні ефекти – запаморочення, атаксія), Амінолон, Пікамілон.

При гіперзбудливості призначають ноотропи, що мають седативну дію: фенібут, пантогам, Гліцин (3-6 таблеток на день за три прийоми) тощо.

Для профілактики дистрофії серцевого м'яза, стабілізації кардіоцеребральних зв'язків використовують мембраностабілізуючі засоби з енерготропною та антиоксидантною активністю. Такими препаратами є:

• Убіхінон;
• L-карнітин;
• Мексикор;
• Ліпоєва кислота;
• Вітаміни групи В.

Важливий енергоутворюючий клітинний компонент – коензим Q10 (убіхінон) – має велике значення в процесах синтезу АТФ. Препарат стандартно приймають по 30 мг щодня один раз на день для покращення енергетичних процесів в організмі.

Терапевтичні заходи при порушенні реполяризації на ЕКГ також включають грамотну організацію праці та відпочинку, дотримання режиму дня, регулярну фізичну активність, масаж, ароматерапію, психотерапію, правильне харчування, акупунктуру (за показаннями). Правильний режим дня, достатній час для сну, контроль маси тіла, збалансоване якісне харчування та уникнення шкідливих звичок – ці фактори відіграють першорядну роль у стабілізації біологічних ритмів, покращенні роботи серцево-судинної, парасимпатичної та симпатоадреналової системи.

Особливу роль відіграє лікувальна фізична культура. Основою фізичної терапії при порушенні реполяризації мають бути тренування, що оптимізують загальну працездатність, функції серця та легень, адаптують серцево-судинний та дихальний апарат до різноманітних фізичних та психоемоційних навантажень, підвищують витривалість організму. Будь-які лікувальні вправи повинні призначатися та координуватися лікарем-спеціалістом залежно від загального стану здоров'я людини, її фізичної підготовки, клінічної картини патології тощо.

Якщо діагностовано ішемічну хворобу серця, пацієнту рекомендується дозоване фізичне навантаження, ходьба в помірному темпі, дозоване підйом сходами. Якщо моменти навантаження розраховані правильно, пацієнт не відчуватиме задишки, слабкості, болю в грудях, змін артеріального тиску, порушень серцевого ритму.

Лікувальна фізкультура може включати різноманітні дихальні вправи, вправи на розслаблення, рівновагу та координацію. Обов'язковими є коригувальні вправи, тренування на витривалість. Правильно підібране навантаження покращує обмінні процеси в міокарді, зменшує його потребу в кисні, запобігає розвитку ускладнень (зокрема тромбозів).

Майже у всіх випадках порушень реполяризації на ЕКГ лікарі рекомендують санаторно-курортне лікування. Протипоказаннями можуть бути:

• Декомпенсована недостатність кровообігу;
• Важкий атеросклероз;
• Важка гіпертензія зі схильністю до ймовірної недостатності мозкового кровообігу;
• Часті напади стенокардії.

Ослабленим пацієнтам рекомендується кардіологічний санаторний відпочинок, що передбачає щадну процедурну програму. Водні процедури обмежуються розтираннями, а кліматотерапія – аеротерапією.

Фізіотерапевтичне лікування

Важливою частиною комплексного лікування порушень реполяризації ЕКГ є немедикаментозна терапія. Вона передбачає використання психотерапії, аутотренінгу, підвищення стресостійкості та нормалізацію загального стану нервової системи.

Рекомендуються курси фізіотерапії, що включають:

• Магнієвий електрофорез;
• Електрофорез з бромом на ділянці верхнього шийного сегмента хребта);
• Гідротерапія, лікувальні ванни, грязелікування;
• Мануальна терапія (масаж спини, масаж грудної клітки).

Для оптимізації кровопостачання серцевого м'яза при порушенні реполяризації можна використовувати:

• Паравертебральна ампліпультерапія на ділянку _C5 - _D6;
• Дарсонвалізація на рефлексогенні ділянки серцевої ділянки;
• Магнітотерапія на грудний відділ хребта або на серцеву ділянку для зменшення підвищеної агрегації тромбоцитів, покращення мікроциркуляції та оптимізації постачання міокарда киснем;
• Гідробальнеотерапія, дощовий та циркулярний душі, сірководневі, перлинні та йодобромні ванни;
• Загальна аероіонізація;
• Лікувальна фізкультура (ходьба, прогулянки, лікувальна гімнастика);
• Киснева терапія.

Фізіотерапію не призначають пацієнтам з нестабільною або спонтанною стенокардією, тяжкою недостатністю кровообігу, хронічною аневризмою серця, а також у гострому періоді інфаркту міокарда, при інтенсивних аритміях, гострих вегето-ендокринних дисфункціях.

Лікування травами

Помірні симптоматичні прояви порушення реполяризації на ЕКГ часто не потребують жодних специфічних терапевтичних заходів. Лікар може рекомендувати фітотерапію із застосуванням трав із седативною дією – зокрема, кореня валеріани, пустирника. Ефективним є наступний збір лікарських рослин:

• Шавлія;
• Ледум;
• Собачник;
• Звіробій;
• Глід;
• Валеріана.

Такий збір не тільки покращує роботу серця, але й має легкий зневоднювальний ефект.

Для стабілізації роботи серця рекомендуються різні трав'яні суміші, залежно від специфіки наявних розладів:

• Хворим з тахікардією слід пити настої на основі кореня валеріани, пустирника, шишок хмелю, насіння анісу, кмину, фенхелю.
• Хворим з брадикардією показані відвари та настої деревію, аралії, елеутерококу.
• При аритміях корисно пити настої з глоду та шипшини, листя малини та суниці, квіток чайної троянди.

При порушенні реполяризації фітотерапію не слід практикувати самостійно, без рекомендації лікаря. Лікарські рослини також мають протипоказання до застосування:

• Інфаркт міокарда;
• Гостре порушення мозкового кровообігу;
• Гострий напад стенокардії;
• Пароксизмальна тахікардія.

Перед використанням будь-якого фітопрепарату обов'язково слід проконсультуватися з кардіологом.

Хірургічне лікування

Якщо медикаментозне лікування не дає позитивного ефекту, застосовується імплантація електричних кардіостимуляторів. Мінімальна ефективна частота стимуляції становить 70 ударів за хвилину. Також можливе встановлення кардіовертер-дефібриляторів з одночасним введенням β-адреноблокаторів. Встановлення кардіостимулятора показано пацієнтам з тяжкою брадикардією в міжнападній фазі.

Пацієнтам з непереносимістю або неефективністю β-адреноблокаторів, відсутністю ефекту від кардіостимуляторів та протипоказаннями до встановлення кардіовертер-дефібрилятора проводиться лівошкірно-грудна симпатогангліектомія. Це дозволяє нівелювати симпатичний дисбаланс серцевої іннервації. Симпатектомія виконується на рівні _T1-T4 та зірчастого ганглія (або його нижньої третини). Незважаючи на ефективність цього методу, є інформація про можливі подальші рецидиви порушення реполяризації на ЕКГ у віддалені періоди.

Багаторічна практика показує, що здоровий спосіб життя, адекватне фізичне та стресове навантаження, а також додаткові методи спа- та фізіотерапії можуть суттєво запобігти розвитку ускладнень у пацієнтів зі змінами реполяризації. Реабілітація та профілактичне лікування рекомендуються при виявленні багатьох хронічних захворювань серця поза стадією рецидиву та на тлі стабільності загального стану. Необхідність додаткового лікування оцінюється лікарем індивідуально.

Прогноз

Загалом, порушення реполяризації на ЕКГ має сприятливий прогноз у більшості випадків.