Порушення процесів реполяризації на ЕКГ

Якщо змінено (зміщено) і сегмент ST, і зубець Т, лікар фіксує на ЕКГ порушення реполяризації. У здорової людини сегмент ST ізоелектричний і має такий же потенціал, як і в проміжку між зубцями Т і Р.

Зміна сегмента ST від ізолінії може бути зумовлена ​​різними факторами, від пошкодження міокарда та асинхронності деполяризації міокарда шлуночків до реакції на вплив певних ліків або електролітного дисбалансу.

Причини порушення реполяризації на ЕКГ

Реполяризація - це фаза відновлення початкового потенціалу спокою бар'єру нервової клітини після нервового коливання. Під час осциляції структура бар'єру на молекулярному рівні тимчасово змінюється, внаслідок чого він стає прохідним для іонів. Іони здатні дифундувати назад, що необхідно для відновлення початкового електричного заряду. Після цього нерв знову виявляє готовність до подальших коливань.

Найбільш частими причинами порушення реполяризації на ЕКГ є:

• ішемічна хвороба серця ;
• Підвищене і надмірне напруження м'язової тканини шлуночків;
• неправильна послідовність деполяризації;
• Порушення водно-електролітного рівноваги ;
• реакція на прийом деяких ліків.

В осіб молодшого шкільного і аж до підліткового віку часто спостерігаються досить інтенсивні порушення реполяризації, які без спеціальних лікувальних заходів корелюють з позитивною динамікою.

Позитивний прогноз можливий у хворих з метаболічним (функціональним) походженням порушень реполяризації. Важливим є ретельне обстеження осіб з такими порушеннями в умовах стаціонару з подальшим залученням відповідних спеціалістів для проведення комплексних лікувальних заходів. Можливе призначення кортикостероїдних препаратів, панангіну, анаприліну, вітамінів, кокарбоксилази. Обов'язковий диспансерний контроль.

Патогенез

Механізм формування порушення реполяризації на ЕКГ на сьогоднішній день вивчений недостатньо. Імовірно, збій виникає через зміни іонного потоку на етапі реполяризації кардіоміоцитів, у тому числі пов'язані з дисбалансом іонів калію та натрію. Дисбаланс негативно позначається на якості провідності та збудливості міокарда, що відповідно проявляється на електрокардіограмі.

У ході численних експериментів вчені з'ясували, що збій реполяризації можуть викликати різні фактори. Їх можна розділити на кілька категорій:

• Патологічні процеси, обумовлені дисфункцією або неправильною роботою нейроендокринного апарату, який опосередковано координує злагодженість всього серцево-судинного механізму;
• серцеві патології (ішемічна хвороба серця, гіпертрофічні зміни, порушення водно-електролітного балансу);
• медикаментозні впливи, вживання деяких препаратів, які негативно впливають на стан і роботу серця.

Важливо враховувати можливі неспецифічні порушення реполяризації на ЕКГ, особливо ті, що діагностуються у пацієнтів підліткового віку. Точні причини проблеми у підлітків на сьогоднішній день не встановлені. Практикуючі лікарі відзначають, що ця проблема виявляється досить часто, хоча відзначають, що у багатьох випадках розлад у підлітків зникає без будь-якого медичного втручання.

Електрична нестабільність серцевого м'яза вважається важливим прогностичним фактором, що відображає вразливість міокарда до виникнення небезпечних порушень ритму.

Препарати, які можуть викликати подовження інтервалу QT

• Антиаритмічні засоби (Хінідин, Лідокаїн, Флекаїнід, Аміодарон, Бепридил).
• Серцеві препарати (Адреналін, Вінпоцетин).
• Протиалергічні засоби (Терфенадин, Ебастин).
• Антибактеріальні препарати (еритроміцин, азитроміцин, епірубіцин, кларитроміцин, олеандоміцину фосфатні ефіри).

Форми

Порушення реполяризації міокарда на ЕКГ діагностується приблизно у 6-12% населення. Рання реполяризація може мати сприятливий перебіг, якщо у пацієнта немає небезпечних ознак, таких як порушення свідомості , нападоподібна тахікардія , сімейний анамнез (сімейна історія раптової серцевої смерті).

Залежно від змін ЕКГ синдром ранньої реполяризації поділяють на кілька типів:

1. Синдром зі сприятливим перебігом.
2. Середньо-проміжний ризик.
3. Проміжний ризик.
4. Синдром з небезпечним перебігом.

Статева та етнічна приналежність, супутні серцево-судинні захворювання відіграють прогностичну роль. Наприклад, літні пацієнти чоловічої статі мають гірший прогноз.

Між тим, порушення реполяризації на ЕКГ у дорослих може бути варіантом норми, якщо підйом сегмента ST поєднується з переміщенням точки відриву сегмента ST від комплексу QRS вгору.

У підлітковому віці проблема досить поширена, що може бути пов'язано як з надмірно інтенсивними заняттями спортом, так і з органічним ураженням серцевого м'яза пролапсом мітрального клапана .

Порушення реполяризації на ЕКГ у жінок може бути пов'язано з особливостями гормональної діяльності. Таким чином, жіночі статеві гормони естроген і прогестерон здатні змінити ці процеси. У першій фазі місячного циклу відзначається подовження скоригованого Q-Tc під час інфузії ібутиліду. Імовірно, сприятливий ефект у період менопаузи може забезпечити заміщення гестагенів.

Порушення реполяризації на ЕКГ при вагітності може бути варіантом норми, будучи своєрідною реакцією серцево-судинного апарату на новий для нього стан. Тим не менш, всі жінки з виявленою проблемою повинні пройти комплексне обстеження для виключення серцево-судинної патології.

Порушення реполяризації на ЕКГ у дитини далеко не завжди представляє якусь небезпеку для здоров'я і життя. Проблема може бути тимчасовою, викликаною нещодавно перенесеною ГРВІ, анемією (низький гемоглобін), неправильним харчуванням. У таких ситуаціях часто встановлюється динамічне спостереження з регулярними плановими відвідуваннями дитячого кардіолога.

Порушення реполяризації нижньої стінки на ЕКГ являє собою зміщення сегмента ST і зубця Т. У здорової людини при електрокардіографії виявляється ізоелектричний сегмент ST з таким же потенціалом, як і проміжок між зубцями Т і Р.

Порушення реполяризації бічної стінки на ЕКГ часто виявляється у людей з ідіопатичною шлуночковою тахікардією. Відомі два варіанти укороченого інтервалу QT:

• постійний (не впливає на ЧСС);
• транзиторні (визначаються через уповільнення серцевого ритму).
• Зазвичай проблема пов'язана з генетичними порушеннями, підвищенням температури тіла, підвищеним вмістом калію і кальцію в крові;
• наростаючий ацидоз, зміна тонусу нервової системи.

Сама аномалія реполяризації передньої стінки на ЕКГ найчастіше є вродженою анатомічною особливістю, а не захворюванням. Якщо немає інших факторів ризику, таких як ожиріння , куріння , високий рівень холестерину - зазвичай ускладнень не виникає. Більш істотним ризиком у цій ситуації є помилкова діагностика, коли легке порушення реполяризації шлуночків на ЕКГ помилково приймають за більш серйозні патологічні стани – зокрема, міокардит або ішемічну хворобу серця. При неправильному діагнозі пацієнту призначають лікування, яке насправді не є необхідним, тому в цілому може завдати непоправної шкоди. Щоб цього не сталося, необхідно провести ретельну діагностику із залученням кількох методик і одночасно кількох спеціалістів.

Дифузне порушення реполяризації на ЕКГ може означати:

• варіант норми в окремих випадках;
• запальний процес в міокарді;
• неправильні обмінні процеси в міокарді - наприклад, пов'язані зі зміною гормонального балансу;
• розвиток кардіосклерозу;
• Порушення водно-електролітного обміну - зокрема в серцевому м'язі.

Важливо усвідомлювати, що інтенсивність дифузних змін може бути різною, в тому числі і зовсім незначною. Наприклад, часто це відбувається через просто вікові зміни міокарда.

Дифузні порушення реполяризації не є самостійним діагнозом або окремою патологією. Це лише один з діагностичних маркерів, які вказують на необхідність більш ретельного обстеження.

Діагностика порушення реполяризації на ЕКГ

Діагностичні заходи базуються на результатах електрокардіографії . Спеціаліст звертає увагу на типові зміни - зокрема, підйом сегмента ST і зубець J.

Для уточнення діагнозу та диференційного дослідження часто використовуються додаткові методики, такі як ехокардіографія , навантажувальні тести, холтерівське моніторування, електрофізіологічна діагностика.

Інструментальна діагностика у вигляді ехокардіографії (ЕХО-КГ, УЗД серця) передбачає використання ультразвукових коливань для візуалізації структури серця та вивчення його функції. ЕХО-КГ дозволяє встановити розміри, форму і працездатність серця, оцінити стан клапанної системи, перикарда і серцевого м'яза, виявити вади розвитку та інші патології. Завдяки ехокардіографії можна відслідковувати динаміку лікування порушень реполяризації. Спосіб вважається безпечним і доступним, не вимагає спеціальних підготовчих заходів.

Крім того, пацієнту з порушенням реполяризації призначають лабораторні дослідження:

• загальноклінічні дослідження крові та сечі;
• біохімічне дослідження крові (індекс глюкози крові, загальний холестерин з фракціями, соматотропін, катехоламіни, АЛТ, АСТ);
• молекулярно-генетичне дослідження крові;
• цитаналіз біоптатів серця (для оцінки морфоструктури тканин серця).

Диференціальна діагностика

Пацієнти, які скаржаться на біль у грудній клітці і при цьому мають порушення реполяризації на ЕКГ, завжди потребують диференціальної діагностики. Наприклад, ранні аномалії реполяризації шлуночків на ЕКГ слід відрізняти від переднього інфаркту міокарда, при якому елевація ST більша, інтервал QT довший, а амплітуда R у _V4 менша.

• Щоб чітко відрізнити ранню реполяризацію від інфаркту, використовується спеціальна індексація на основі трьох електрокардіографічних параметрів:
• STe - підйом ST через 60 мс після J у відведенні _V3 (мм);
• QTs - інтервал QT з поправкою на частоту серцевих скорочень (мс);
• _RV4 — це амплітуда зубця R у відведенні _V4 (мм).

Зазначені параметри використовуються у формулі:

Визначення індексу = (1,196 * Ste) + (0,059 * QTc) + (0,326 * _RV4 )

Бал більше 23,4 у більшості випадків вказує на гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST внаслідок оклюзії передньої міжшлуночкової гілки.

Лікування порушення реполяризації на ЕКГ

Використовувана стратегія лікування залежить від основної причини порушення реполяризації ЕКГ. Якщо лікар зміг виявити цю причину, то основним напрямком терапевтичних заходів має бути вплив на неї, після чого проводиться повторна діагностика. Якщо причина порушення реполяризації не встановлена, то лікування грунтується на застосуванні наступних груп препаратів:

• Полівітаміни (використовуються для підтримки повноцінної серцевої діяльності, забезпечення надходження важливих компонентів в організм);
• кортикостероїдні гормони (в першу чергу важливий прийом кортизону, який благотворно впливає на серцево-судинну систему);
• кокарбоксилаза г/х (сприяє оптимізації вуглеводного обміну, покращує трофічні процеси в центральній та периферичній нервовій системі);
• Панангін , Анаприлін (група β-адреноблокаторів, призначається тільки в крайніх випадках).

Стандартом лікування активних порушень реполяризації ЕКГ є застосування блокаторів β-адренорецепторів у підвищених дозах (у дітей – до 2 мг на кілограм ваги на добу). Сприятливий ефект таких препаратів пов’язаний з блокуванням симпатичних впливів на серцево-судинну систему. апарату та зменшення дисперсії реполяризації м’язової стінки шлуночків, що дозволяє попередити наступні аритмічні напади.

Блокатори β-адренорецепторів успішно поєднуються з блокаторами магнієвих (сульфат магнію), калієвих і натрієвих каналів (флекаїнід, мексилетин).

Якщо у пацієнта на тлі порушення реполяризації відзначається тривожність, фобії, лікування доповнюють короткими курсами транквілізаторів (наприклад, діазепаму).

Седативні препарати призначають 3 рази на добу, рідше – 1 раз на добу (у другій половині дня). Рекомендується позаплановий прийом таких препаратів у періоди хвилювання, психоемоційного напруження.

Регулярні курси седативної фітотерапії часто дозволяють уникнути призначення нейролептиків і транквілізаторів.

Рослинні адаптогени, здатні стимулювати центральну нервову систему і симпатичний відділ центральної нервової системи, підходять пацієнтам, які скаржаться на відчуття млявості, млявості, апатії, стійку сонливість і зниження працездатності.

У деяких випадках порушення реполяризації показано застосування ноотропів - препаратів, що активізують центральну нервову систему. Серед таких препаратів: Пірацетам (2,4-3,2 г на добу, можливі побічні дії - запаморочення , атаксія), Амінолон, Пікамілон.

При підвищеній збудливості призначають ноотропи, що мають седативну дію: фенібут , пантогам , гліцин (3-6 таблеток на добу за три прийоми) і ін.

Для профілактики дистрофії серцевого м'яза, стабілізації серцево-мозкових зв'язків використовують мембраностабілізуючі засоби з енерготропною та антиоксидантною активністю. Такими препаратами є:

• Убіхінон ;
• L-карнітин ;
• Мексикор ;
• ліпоєва кислота ;
• Вітаміни групи В.

Важливе значення в процесах синтезу АТФ має незамінний енергоутворюючий клітинний компонент - коензим Q10 (убіхінон). Стандартно препарат приймають по 30 мг 1 раз на добу для поліпшення енергетичних процесів в організмі.

Лікувальні заходи при порушенні реполяризації на ЕКГ включають також грамотну організацію праці та відпочинку, дотримання режиму дня, регулярні фізичні навантаження, масаж, ароматерапію, психотерапію, дієтологічне харчування, голковколювання (за показаннями). Правильний режим дня, достатній час для сну, контроль маси тіла, збалансоване якісне харчування та відмова від шкідливих звичок - ці фактори відіграють першорядну роль у стабілізації біологічних ритмів, покращенні роботи серцево-судинної, парасимпатичної та симпатоадреналової систем.

Особливу роль відіграє лікувальна фізкультура. Основою лікувальної фізкультури при розладі реполяризації має бути тренування, яке оптимізує загальну працездатність, роботу серця і легень, адаптує серцево-судинний і дихальний апарати до різноманітних фізичних і психоемоційних навантажень, підвищує витривалість організму. Будь-яка лікувальна фізкультура повинна призначатися та узгоджуватися медичним спеціалістом залежно від загального стану здоров’я людини, її тренованості, клінічної картини патології тощо.

При діагностованій ішемічній хворобі серця хворому рекомендують дозовані фізичні навантаження, ходьбу в помірному темпі, дозований підйом по сходах. Якщо моменти навантаження розраховані правильно, у пацієнта не буде задишки, слабкості, болю в грудній клітці, зміни артеріального тиску, порушень серцевого ритму.

Лікувальна гімнастика може включати різноманітні дихальні вправи, вправи на розслаблення, баланс і координацію. Обов'язкові коригувальні вправи, тренування на витривалість. Правильно підібране навантаження покращує обмінні процеси в міокарді, знижує його потребу в кисні, запобігає розвитку ускладнень (зокрема тромбозу).

Практично у всіх випадках порушення реполяризації на ЕКГ лікарі рекомендують санаторно-курортне лікування. Протипоказаннями можуть бути:

• декомпенсована недостатність кровообігу;
• виражений атеросклероз;
• тяжка гіпертонічна хвороба зі схильністю до ймовірної недостатності мозкового кровообігу;
• часті напади стенокардії.

Ослабленим хворим рекомендований кардіологічний санаторний відпочинок із застосуванням щадної процедурної програми. Водні процедури зводяться до обтирань, а кліматотерапія - до аеротерапії.

Фізіотерапевтичне лікування

Важливою частиною комплексного лікування порушень реполяризації ЕКГ є немедикаментозна терапія. Він передбачає застосування психотерапії, аутотренінгу, підвищення стресостійкості і нормалізацію загального стану нервової системи.

Рекомендуються курси фізіотерапії, включаючи:

• електрофорез магнію;
• електрофорез з бромом на ділянку верхнього шийного відділу хребта);
• водолікування, лікувальні ванни, грязелікування ;
• мануальна терапія (масаж спини, грудної клітки).

Для оптимізації кровопостачання серцевого м'яза при порушенні реполяризації можна використовувати:

• паравертебральну ампліпультерапію на ділянку _C5 - _D6;
• дарсонвалізація на рефлексогенних ділянках кардіального відділу;
• магнітотерапія на область грудного відділу хребта або на область серця для зниження підвищеної агрегації тромбоцитів, поліпшення мікроциркуляції та оптимізації постачання міокарда киснем;
• гідробальнеотерапія, дощовий і циркулярний душ, сірководневі, перлинні та бромисто-йодобромні ванни;
• загальна аероіонізація;
• лікувальна фізкультура (прогулянка, ходьба, лікувальна гімнастика);
• киснева терапія.

Лікувальну фізкультуру не призначають хворим з нестабільною або спонтанною стенокардією, вираженою недостатністю кровообігу, хронічною аневризмою серця, а також у гострому періоді інфаркту міокарда, з вираженими аритміями, гострою вегето-ендокринною дисфункцією.

Лікування травами

Помірні симптоматичні прояви порушення реполяризації на ЕКГ часто не потребують специфічних лікувальних заходів. Лікар може порекомендувати фітотерапію із застосуванням трав із заспокійливою дією – зокрема, кореня валеріани, пустирника. Ефективним є такий збір лікарських рослин:

• шавлія;
• Для льоду ;
• пустирник;
• звіробій ;
• глід;
• валеріана .

Такий збір не тільки покращує роботу серця, але і надає легку дегідратаційну дію.

Для стабілізації роботи серця рекомендуються різні трав’яні суміші в залежності від специфіки наявних порушень:

• Хворим на тахікардію необхідно пити настої на основі кореня валеріани, пустирника, шишок хмелю, насіння анісу, кмину, фенхелю .
• Хворим на брадикардію показані відвари і настої деревію , аралії, елеутерококу .
• При аритміях корисно пити настої плодів глоду і шипшини, листя малини і суниці, квіток чайної троянди.

При порушенні реполяризації фітотерапію не можна проводити самостійно, без консультації лікаря. Лікарські рослини також мають протипоказання до застосування:

• інфаркт міокарда;
• гостре порушення мозкового кровообігу ;
• гострий напад стенокардії;
• пароксизмальна тахікардія.

Перед застосуванням будь-якого фітопрепарату необхідно обов'язково проконсультуватися з кардіологом.

Хірургічне лікування

Якщо медикаментозне лікування не дає позитивного ефекту, застосовують імплантацію електрокардіостимуляторів. Мінімальна ефективна частота стимуляції становить 70 ударів на хвилину. Також можливе встановлення кардіовертерів-дефібриляторів з одночасним призначенням β-блокаторів. Встановлення кардіостимулятора показано пацієнтам з вираженою брадикардією в міжнападову фазу.

Пацієнтам з непереносимістю або неефективністю β-адреноблокаторів, відсутністю ефекту від кардіостимуляторів і протипоказаннями до встановлення кардіовертера-дефібрилятора проводять ліво-шийно-грудну симпатогангангліектомію. Це дозволяє нівелювати симпатичний дисбаланс серцевої іннервації. Симпатектомія виконується на рівні _Т1-Т4 і зірчастого ганглія (або його нижньої третини). Незважаючи на ефективність цього методу, є відомості про можливі подальші рецидиви порушення реполяризації на ЕКГ у віддалені терміни.

Багаторічна практика показує, що здоровий спосіб життя, адекватне фізичне та стресове навантаження, а також додаткові методи санаторно-курортної та фізіотерапії можуть значно попередити розвиток ускладнень у хворих із реполяризаційними змінами. Реабілітація та профілактичне лікування рекомендовані при виявленні багатьох хронічних захворювань серця, що перебувають у стадії рецидиву, і на фоні стабільності загального стану. Необхідність додаткового лікування оцінює лікар індивідуально.

Прогноз

В цілому порушення реполяризації на ЕКГ в більшості випадків має сприятливий прогноз.