Залізодефіцитна анемія у дітей

Залізодефіцитна анемія у дітей - це клініко-гематологічний синдром, в основі якого - порушення синтезу гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза.

Описано 3 залізодефіцитних стану:

1. Прелатентний дефіцит заліза;
2. латентний дефіцит заліза;
3. залозодефіцитна анемія.

При Прелатентний дефіциті заліза вміст заліза знижений тільки в депо при збереженні транспортного і гемоглобінового фондів. Відсутність клінічних проявів і чітких критеріїв діагностики дозволяють не надавати цьому станом практичного значення.

Латентний дефіцит заліза, що становить 70% всіх залізодефіцитних станів, вважають не хворобою, а функціональним розладом з негативним балансом заліза, воно не має самостійного коду по МКБ-10. При латентному дефіциті заліза спостерігається характерна клінічна картина: сідеропеніческого синдром, але вміст гемоглобіну залишається в межах нормальних значень, що не дозволяє виявити осіб з цим станом із загальної популяції з цього лабораторному параметру.

Залізодефіцитна анемія у дітей (код за МКХ-10 - D50) - хвороба, самостійна нозологічна форма, складова 30% всіх залізодефіцитних станів. При цьому захворюванні виявляють:

• анемічний і сідеропеніческого синдроми;
• зниження концентрації гемоглобіну і сироваткового заліза;
• підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ОЖСС);
• зниження концентрації сироваткового феритину (СФ).

[1], [2], [3],

Епідеміологія

Важлива частотна характеристика: 90% анемій у дітей - залізодефіцитні анемії, у дорослих ця цифра досягає 80%. Решта 10% (у дорослих 20%) припадають на інші види анемій: спадкові та набуті гемолітичні анемії, конституціональні і придбані апластичні анемії. Справжні цифри захворюваності і поширеності залізодефіцитної анемії у дітей в нашій країні невідомі, але, швидше за все, досить високі, особливо у дітей раннього віку. Масштабність проблеми можна оцінити, розглянувши дані ВООЗ 3 600 000 000 чоловік, на землі мають латентний дефіцит заліза і ещ 1 800 000 000 чоловік, страждають на залізодефіцитну анемію.

Залізодефіцитна анемія може бути названа соціально значущим захворюванням. Поширеність залізодефіцитної анемії у дітей у віці 2,5 років в Нігерії становить 56%, в Росії - 24,7%, в Швеції - 7%. На думку експертів ВООЗ, якщо поширеність залізодефіцитної анемії перевищує 30%, ця проблема виходить за рамки медичної та вимагає прийняття рішень на державному рівні.

За даними офіційної статистики МОЗ України, в Україні спостерігається значне зростання захворюваності на анемію дітей і підлітків.

У дитячому віці 90% всіх анемій складають залізодефіцитні анемії. Таким чином, призначаючи прийом препаратів заліза при всіх анеміях, лікар «вгадає» в 9 випадках з 10. Решта 10% анемій включають вроджені та набуті гемолітичні і апластичні анемії, а також анемії при хронічних хворобах.

[4], [5], [6],

Причини залізодефіцитної анемії у дітей

Відомо більше 10 видів порушень обміну заліза, що призводять до розвитку залізодефіцитних станів. Найбільше значення мають:

• дефіцит заліза в їжі, що має значення в розвитку залізодефіцитних станів як у дітей від самого раннього до підліткового віку, так і у дорослих і людей похилого віку;
• порушення всмоктування заліза в дванадцятипалій кишці і верхніх відділах тонкої кишки в результаті запалення, алергічного набряку слизової оболонки, лямбліозу, інфікованості Helicobacter jejuni, при кровотечах;

Що провокує залізодефіцитна анемія?

Обмін заліза в організмі

У нормі організм дорослої здорової людини містить близько 3-5 г заліза, таким чином, залізо може бути віднесено до мікроелементів. Залізо розподілено в організмі нерівномірно. Приблизно 2/3 заліза міститься в гемоглобіні еритроцитів - це циркулює фонд (або пул) заліза. У дорослих цей пул складає 2-2,5 г, у доношених новонароджених - 0,3-0,4 г, і у недоношених новонароджених - 0,1-0,2 м

Обмін заліза в організмі

[7], [8]

Патогенез залізодефіцитної анемії

У розвитку анемії відзначається певна послідовність:

I стадія - зменшуються запаси заліза в печінці, селезінці і кістковому мозку.

Паралельно знижується концентрація феритину в сироватці крові, розвивається прихований дефіцит заліза - сидеропенії без анемії. Ферритин за сучасними уявленнями відображає стан загальних запасів заліза в організмі, таким чином на цьому етапі запаси заліза значно виснажуються без зменшення еритроцитарного (гемоглобінового) фонду.

Що відбувається під час залізодефіцитної анемії?

Залізодефіцитні стану у дітей першого року життя та раннього віку

Уявлення про те, що зниження концентрації гемоглобіну у вагітної не впливає на розвиток плода, помилково. Дефіцит заліза у плода призводить до незворотних порушень:

• зростання маси мозку;
• процесу мієлінізації і проведення нервових імпульсів через синапси.

Ці зміни незворотні, їх не вдається коригувати препаратами заліза, котрі призначаються в перші місяці життя дитини. В подальшому у дитини відзначають затримку психічного і моторного розвитку, порушення когнітивних функцій. Американськими дослідниками показано, що навіть через 5 років після залізодефіцитної анемії, перенесеної у віці 12-23 міс, у дитини відзначають затримку розумового і моторного розвитку, а також труднощі з навчанням.

Найбільш інтенсивне зростання відзначається у дітей до року і у підлітків в пубертатному періоді. Підтримую відомо, що у віці 3 міс у багатьох дітей виявляється знижений рівень гемоглобіну (105-115 г / л). Це явище також було зареєстровано американськими лікарями і послужило підставою для розробки відповідних рекомендацій. Для дітей у віці 3 міс була встановлена нижня межа норми концентрації гемоглобіну, відповідна 95 г / л, оскільки це транзиторне зниження рівня гемоглобіну виражено у більшості дітей в популяції. Зниження концентрації гемоглобіну у більшості дітей в 3 міс пов'язано з переходом еритроїдних клітин з синтезу фетального гемоглобіну (Hb F) на Нb А2 представляє «фізіологічну анемію» і лікування не вимагає. Концентрацію гемоглобіну слід визначати в 6 міс: в цьому віці її значення відповідають нормі (110 г / л і більше).

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні і не відноситься до якої-небудь групи ризику (недоношеність, з багатоплідної вагітності, народжений з низькою масою тіла), триває грудне вигодовування і спостереження дитини. Призначення препаратів заліза в профілактичних дозах, зазвичай складових 50% лікувальної дози, показано дітям із зазначених груп ризику розвитку залізодефіцитної анемії.

Постійний контроль вмісту гемоглобіну слід здійснювати до 18 міс:

• у дітей з низькою масою тіла при народженні;
• у недоношених дітей;
• у дітей, які не отримують молочних сумішей, що містять залізо.

З 6-го до 18-го міс рівень гемоглобіну слід контролювати, якщо дитина:

• отримує коров'яче молоко до 12 місяців;
• на грудному вигодовуванні після 6 міс отримує недостатню кількість заліза з прикормом;
• хворий (хронічні запальні захворювання, дієтичні обмеження, рясна крововтрата через травму, прийом препаратів, що порушують всмоктування заліза).

Залізодефіцитна анемія у підлітків

Підлітки, особливо дівчата 12-18 років, потребують скринінгу вмісту гемоглобіну. Доцільно щорічне визначення рівня гемоглобіну у дівчат і жінок, які мають рясні крововтрати при менструації чи іншої природи, низьке споживання заліза з їжею, залізодефіцитна анемія в анамнезі. Що не відносяться до цих груп ризику невагітні не потребують частого контролі вмісту гемоглобіну і можуть обстежитися раз в 5 років, якщо вживають їжу, багату залізом і посилює його всмоктування. Юнаки також потребують контролю рівня гемоглобіну, якщо інтенсивно займаються важкими видами спорту (анемія атлетів). При виявленні залізодефіцитної анемії проводять її лікування.

Проведення профілактичних щеплень у дітей з залізодефіцитною анемією не протипоказане, не вимагає нормалізації рівня гемоглобіну, так як кількість імунокомпетентних клітин досить.

Росія може і повинна спиратися на досвід боротьби із залізодефіцитною анемією, отриманий в інших країнах. Найбільш чітко заходи профілактики залізодефіцитних станів сформульовані в національних «Рекомендаціях з профілактики та лікування дефіциту заліза в США» (1998): первинна профілактика має на увазі правильне повноцінне харчування, вторинна - активне виявлення латентного дефіциту заліза і залізодефіцитної анемії при диспансеризації, медичних оглядах і відвідуванні лікаря.

Симптоми залізодефіцитної анемії у дітей

Чоловіки гірше переносять залізодефіцитну анемію, ніж жінки; літні важче, ніж молоді.

Найбільш вразливими при залізодефіцитної анемії є тканини з епітеліальних покровом як постійно оновлюється система. Відбувається зниження активності травних залоз, шлункових, панкреатичних ферментів. Цим пояснюється наявність провідних суб'єктивних проявів дефіциту заліза у вигляді зниження і збочення апетиту, появи трофічних порушень, появи дисфагии утруднення при ковтанні щільної їжі, відчуття застрявання харчової грудки в горлі.

Симптоми залізодефіцитної анемії

Діагностика залізодефіцитної анемії

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, стандартизовані такі критерії діагностики залізодефіцитних анемій:

• зниження рівня СЖ менше 12 мкмоль / л;
• підвищення ОЖСС понад 69 мкмоль / л;
• насичення трансферину залізом менше 17%;
• вміст гемоглобіну нижче 110 г / л у віці до 6 років і нижче 120 г / л - у віці старше 6 років.

Діагностика залізодефіцитної анемії

[9], [10], [11]

Лікування залізодефіцитної анемії у дітей

При ДЖ ефективні тільки препарати заліза! Дієтою виле-чить ЗДА не можна! При інших анеміях, не пов'язаних з ДЖ, призначати ферропрепаратов зайве, а при тривалому застосуванні вони можуть приводити до патологічної кумуляції заліза. Оскільки ДЖ завжди вторинний, необхідно знайти і по можливості усунути причину, що лежить в основі ДЖ. Але навіть якщо встановити причину ДЖ не вдається, слід відновити запаси заліза за допомогою препаратів заліза. Ферропрепаратов (ФП) розрізняються за хімічною структурою, способом введення, присутності в їх складі інших компонентів.

Препарати заліза, що використовуються для лікування і профілактики дефіциту заліза

Для прийому всередину (пероральні)		Парентеральні
Монокомпонентні Складні за складом
Сольові (іонні) ферропрепаратов
Заліза (II) -глкжонат (Ферронал, Ферронал 35)	Глюконат заліза, марганцю, міді (Тотема)	Заліза (III) -гідроксід сахарозний комплекс для внутрішньовенного введення (Венофер)
Заліза (II) -сульфат (Гемофер пролонгатум)	Заліза сульфат і аскорбінова кислота (Сорбифер Дурулес, Ферроплекс)	Заліза (III) -гідроксід полімальтозат (декстрин заліза) для внутрішньом'язового введення (Мальтофер для внутрішньом'язових ін'єкцій)
Заліза (II) -фумарат (Хеферол)	Полівітаміни, мінеральні солі (Фенюльс)
	Заліза сульфат (Актиферрин)	Заліза (III) -гідроксід поліізомальтозат (декстран заліза) для внутрішньом'язового введення (Феррум Лек для внутрішньом'язових ін'єкцій)
	Заліза сульфат (Актиферрин композитум)
	Заліза сульфат, фолієва кислота (Гіно-Тардиферон)
	Заліза сульфат (Тардиферон)
	Заліза сульфат, фолієва кислота, ціанокобаламін (Ферро-Фольгамма)

Заліза (III) -гідроксід сахарозний комплекс і заліза (III) -гідроксід полімальтозат виробляє компанія ВІФОР (Інтернешнл) Інк., Швейцарія.

Доза заліза розраховується по елементарному залізу, що міститься в конкретному ЛЗ. При цьому для дітей раннього віку (до 15 кг) розрахунок дози заліза виробляють в мг / кг на добу, а для старших дітей і підлітків - в мг / сут. Застосування менших доз ФП не дає адекватного клінічного ефекту. Надійшло залізо використовується спочатку для побудови гемоглобіну, а потім вже відкладається в депо, тому слід провести повний курс лікування для поповнення запасів заліза в організмі. Загальна тривалість ФТ залежить від ступеня вираженості ДЖ.

Вибір конкретного ФП залежить від його лікарської форми (розчин для прийому всередину, сироп, таблетки, парентеральні форми), хімічної структури ЛЗ, ступеня абсорбції заліза з ФП. Мають також значення вік дитини, ступінь тяжкості ДЖ, супутня патологія, соціальний статус. У більшості випадків для лікування ДЖ використовують ФП для прийому всередину, так як ентеральний шлях є фізіологічно більш доцільним.

У дітей до 5 років використовують ФП у вигляді розчинів для прийому всередину або сиропу, старше 5 років - у вигляді таблеток або драже, після 10-12 років - у вигляді таблеток або капсул.

При призначенні оральних ФП слід мати на увазі, що абсорбується 5-30% призначеного всередину заліза, і ФП відрізняються

Тривалість ферротерапии і розрахунок дози аліментарного заліза для прийому всередину один від одного за ступенем абсорбції. Він найбільш високий (15-30%) у сульфатних солей заліза і заліза (III) -гідроксід полімальтозата. Ступінь абсорбції заліза з інших сольових ФП (глюконат, хлорид, фумарат, сукцінілат) не перевищує 5-10%. Крім цього, необхідно враховувати взаємодію сольових ФП з іншими ЛЗ та харчовими продуктами.

Ступінь ДЖ		Вік	Базисна ФТ
			Doza FP	Тривалість, тижнів
ЛЖЖ		До 3-5 років	3 мг / кгхсут)	4-6
		> 5 років	40-60 мг / сут
JDA	I ступеня	До 3-5 років	5-8 мг / кгхсут)	6-8 (мк 10-12)
		> 5 років	50-150 мг / сут
	II ступеня	До 3-5 років	5-8 мг / кгхсут)	8-10 (математика 12-14)
		> 5 років	50-200 мг / кгхсут)
	III ступеня	До 3-5 років	5-8 мг / кгхсут)	10-12 (математика 14-18)
		> 5 років	50-200 мг / сут

Лікування дітей з ЛДЖ і ЗДА I-II ступеня проводиться амбулаторно за допомогою оральних ФП, за винятком випадків, коли в родині не можуть забезпечити запропонований прийом ЛЗ або є показання до призначення парентеральних ФП. Лікування дітей з важкою ЗДА, особливо раннього віку, зазвичай проводять в стаціонарі, при цьому почати терапію можна з парентеральних, а потім перейти на оральні ФП, але можна проводити і весь курс ФТ за допомогою ЛЗ для прийому всередину.

Показання для призначення парентеральних ФП:

• випадки несприятливих наслідків від оральних ФП (наприклад, металевий присмак, потемніння зубів та ясен, алергічні реакції, диспепсичні явища: епігастрії, нудота, запор, діарея);
• неефективність перорального прийому через порушеного кишкового всмоктування (лактазная недостатність, целіакія, харчова алергія та ін.);
• запальні або виразкові захворювання шлунково-кишкового тракту;
• необхідність швидкого поповнення запасів заліза (хірургічне втручання, діагностичні / лікувальні інвазивні маніпуляції);
• соціальні причини (наприклад, неможливість здійснення контролю за прийомом оральних ФП).

Розрахунок дози заліза для парентерального введення: елементарне Fe ++ (мг) = 2,5 мг х маса (кг) х дефіцит гемоглобіну.

При призначенні парентеральних ФП слід враховувати, що для поповнення депо заліза в тканинах потрібно на 20-30% більше заліза, ніж отримана розрахункова величина (саме така кількість від введеного парентерально заліза протягом доби екскретується з сечею). Однак первісна доза парентеральних ФП не повинна перевищувати 5 мг / кг на добу. З парентеральних ФП використовують ЛЗ для внутрішньом'язового введення - заліза (III) -гідроксід полімальтозат (Мальтофер, Феррум Лек). Існує також препарат для внутрішньовенного введення - заліза (III) -гідроксід сахарозний комплекс (Венофер4), але в даний час немає достатнього досвіду його застосування у дітей при ЗДА. Хоча в період новонародженості вкрай рідко може зустрічатися справжня нестача заліза, але при доведеному ДЖ препаратами вибору для цих дітей є ЛЗ, що містять заліза (III) -гідроксід полімальтозний комплекс, дозволені до використання у недоношених і новонароджених дітей.

У 20-40% хворих ЗДА II-III ступеня виявляється супутній дефіцит В, 2 і / або ФК, а на тлі прийому ФП їх число досягає 70-85%, що вимагає призначення відповідних лікарських засобів.

При ДЖ показана дієта з включенням продуктів, багатих на залізо і вітамінами В, 2 і ФК: м'ясо зрілих тварин (м'ясо молодих тварин містить менше заліза), риба, морепродукти, гречка, бобові, яблука, шпинат, печінкові паштети. Рекомендується роздільний прийом круп'яних і м'ясоовочевої страв, тимчасово обмежуються багаті кальцієм продукти; дівчатам слід утриматися від прийому оральних контрацептивів. Корисно тривале перебування на свіжому повітрі.

Лікування залізодефіцитної анемії трансфузиями еритроцитарної маси

Не рекомендується застосовувати трансфузии еритроцитарної маси навіть у випадках важкої ЗДА, оскільки вона розвивається поступово, і дитина адаптується до анемізації.

Трансфузии виправдані, якщо тільки:

• це необхідно по вітальним показаннями; при вираженому анемічного синдрому (нь нижче 50 г / л);
• хворий потребує термінового хірургічного втручання або невідкладне проведення обстеження під наркозом.

При необхідності еритроцитарної масу вводять з розрахунку 3-5 мг / кг на добу (максимально 10 мг / кг на добу) - внутрішньовенно повільно, через день, аж до досягнення такої концентрації гемоглобіну, який дозволить зменшити ризик оперативного втручання. Не слід прагнути швидко скоригувати важку анемію, так як при цьому існує ризик розвитку гіперволемії і серцевої недостатності.

Протипоказання до призначення препаратів заліза

Абсолютними протипоказаннями до призначення ФП є:

• гострі вірусні та бактеріальні інфекційні захворювання;
• захворювання, що супроводжуються кумуляцією заліза (гемохроматоз, спадкові і аутоімунні гемолітичні анемії);
• захворювання, що супроводжуються порушенням утилізації заліза (сидеробластна анемії, альфа- і бета-таласемія, анемія при отруєнні свинцем);
• захворювання, що супроводжуються кістковомозковою недостатністю (апластична анемія, анемія Фанконі, Блекфана-Даймонда та ін.).

[12], [13]

Небажані ефекти і ускладнення при використанні препаратів заліза

При використанні оральних ФП рідко зустрічаються побічні ефекти, пов'язані як з хімічними властивостями солей заліза, так і з підвищеною чутливістю до окремих компонентів препаратів.

Проявами побічних ефектів є:

• металевий присмак у роті;
• потемніння зубів і ясен;
• болі в епігастрії;
• диспепсичні розлади через подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (нудота, відрижка, блювота, пронос, запор);
• темне забарвлення стільця;
• алергічні реакції (частіше за типом кропив'янки);
• некроз слизової оболонки кишечника (при передозуванні або отруєнні сольовими ФП).

Ці ефекти можна легко попередити, якщо строго дотримуватися правильного режиму дозування і прийом ЛЗ. Перш за все, це відноситься до групи сольових ФП. Доцільно починати лікування з дози, рівної 1/2 - 2/3 терапевтичної з подальшим поступовим досягненням повної дози протягом 3-7 днів. Темп «нарощування» дози до терапевтичної залежить як від ступеня ДЖ, так і від індивідуальної переносимості дитиною певного ЛЗ. Приймати сольові ФП слід між прийомами їжі (приблизно через 1-2 години після, але не пізніше ніж за 1 годину до їжі), запиваючи невеликою кількістю фруктового соку з м'якоттю. Не слід запивати сольові ФП чаєм або молоком, так як вони містять компоненти, інгібуючі абсорбцію заліза. Потемніння зубів і ясен також можна уникнути, якщо давати ЛЗ в розведеному вигляді (наприклад, фруктовим соком) або на шматочку цукру. Алергічні реакції зазвичай пов'язані з іншими компонентами, що входять до складу складних ЛЗ, в такому випадку треба змінити ФП. Некроз слизової оболонки кишечника розвивається у вкрай рідкісних випадках передозування або отруєння сольовими ФП. Темне фарбування стільця не має клінічного значення, але про це слід обов'язково попередити батьків дитини або його самого, якщо він вже самостійно виконує гігієнічні процедури. До речі, це дуже хороший і ефективний спосіб перевірити, чи приймає ваш пацієнт ФП.

Препарати заліза (III) -гідроксід полімальтозата практично позбавлені побічних ефектів. До того ж через відсутність у даної групи ФП взаємодії з харчовими компонентами дітям не потрібно дотримуватися будь-яких дієтичних обмежень, а лікування починають відразу з розрахованої терапевтичної дози.

У разі появи побічних ефектів необхідно або зменшити дозу ФП, або замінити його іншим.

При введенні парентеральних ФП рідко, але можуть виникати побічні ефекти: пітливість, присмак заліза в роті, нудота, напади задухи, тахікардія, фібриляція, що вимагає скасування ФП. Вкрай рідко можуть спостерігатися місцеві реакції (гіперемія, хворобливість, венозний спазм, флебіти, потемніння шкіри і абсцеси в місці ін'єкції), алергічні реакції (кропив'янка, набряк Квінке).

Найважчим загрожують життю ускладненням є отруєння солями заліза (60 мг / кг і більше по елементарному залізу). Важкість стану і прогноз залежать від кількості абсорбованого заліза. Клінічними проявами гострого передозування солями заліза є пітливість, тахікардія, пригнічення центральної нервової системи, колапс, шок. Виділяють 5 фаз отруєння солями заліза.

Фази отруєння солями заліза

Фаза	Тривалість	Симптоми
1. Місцевого роздратування	З 0.5-2 годин до 6-12 годин	Гострі шлунково-кишкові симптоми: нудота, блювота і пронос з домішкою крові, падіння артеріального тиску, некроз слизової кишечника
2. Уявний «одужання» (безсимптомний період)	2-6 ч	Відносне поліпшення стану. Протягом цього часу залізо накопичується в мітохондріях клітин
3. Грубих метаболічних поломок	Через 12 годин після отруєння	Ацидоз, гіпоглікемія, порушення з боку центральної нервової системи внаслідок важкого пошкодження клітин головного мозку, печінки та інших органів - прямий цитотоксичний ефект впливу іонів заліза, що супроводжується цитолизом клітин
4. Некрозу печінки	Через 2-4 дня (іноді раніше)	Клініко-лабораторні ознаки некрозу печінки. Гепатоцеребральной порушення
5. Формування рубців на місці некрозу слизових оболонках кишечника	Через 2-4 тижні після отруєння	Відповідні клінічні симптоми, які залежать від локалізації і площі ураження слизової оболонки кишечника

Якщо є всього лише підозра на отруєння ФП, то пацієнта треба, принаймні, протягом 24 годин спостерігати в стаціонарі, навіть якщо ніякі симптоми надалі не розвиваються. Діагностика отруєння ФП:

• нудота, блювота з кров'ю (дуже важливі симптоми!);
• ділянки некрозу кишечника і / або рівні рідини в черевній порожнині при УЗД або рентгенологічному дослідженні;
• ЖС - вище 30 мкмоль / л, ОЖСС - менше 40 мкмоль / л.

Лікування отруєння залізом:

• в якості першої допомоги призначають молоко і сирі яйця.

В стаціонарі призначають:

• промивання шлунка і кишечника;
• проносні (активоване вугілля не застосовується!);
• хелатні комплекси заліза (при вмісті ЖС більше 40-50 мкмоль / л): дефероксамін внутрішньовенно крапельно 10-15 мг / кг на добу протягом 1 години, а внутрішньом'язово в початковій дозі 0,5-1,0 г, потім по 250 500 мг кожні 4 години, поступово збільшуючи інтервали між введеннями.

Оцінка ефективності лікування залізодефіцитної анемії у дітей

У перші дні після призначення ФП слід оцінити суб'єктів-тивні відчуття дитини, особливу увагу слід звернути на такі скарги, як металевий присмак, диспепсичні розлади, неприємні відчуття в епігастральній ділянці та ін. На 5-8-й дні лікування обов'язково проводять підрахунок числа ретикулоцитів . Для ЖДС характерно підвищення їх кількості в 2-10 разів у порівнянні з вихідним, а відсутність ретикулоцитарного кризу, навпаки, вказує на помилковість діагнозу ЖДС.

Через 3-4 тижні від початку лікування необхідно визначити концентрацію гемоглобіну: збільшення вмісту гемоглобіну на 10 г / л і більше в порівнянні з вихідним вважають позитивним ефектом ФТ; в іншому випадку слід провести додаткове обстеження. Через 6-10 тижнів ФТ слід оцінити запаси заліза (ФП треба відмінити за 2-3 дні до забору крові): краще за змістом ФС, але можливо також за змістом ЖС. Критерієм вилікування ЗДА служить нормалізація ФС (N = 80-200 мкг / л).

Спостереження на ділянці за дітьми, які перенесли ЗДА III ступеня, здійснюється не менше 6 міс, котрі перенесли ЗДА III ступеня - не менше 1 року. Контролювати концентрацію гемоглобіну слід не рідше 1 разу на місяць, зміст ФС (ЖС, ОЖСС) - після закінчення курсу ФТ і при знятті з диспансерного обліку.

При проведенні ФТ, особливо сольовими ФП, слід враховувати взаємодію солей заліза з іншими ЛЗ та рядом харчових компонентів, що може знизити ефект від лікування і / або сприяти виникненню небажаних побічних проявів.

Препарати на основі заліза (III) -гідроксід полімальтозного комплексу позбавлені подібних взаємодій, тому їх прийом не лімітуються будь-якими дієтичними або режимними обмеженнями. Це робить їх більш привабливими з точки зору зручності прийому і тому підвищує комплаентность (прихильність) до проведеної терапії і самих дітей і підлітків, і їх батьків.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Помилки і необгрунтовані призначення

Грубою помилкою є призначення «антианемічний» терапії (ФП, В12, ФК, гемотрансфузії, а нерідко - все разом) до «розшифровки» механізму і причин анемії. Це може радикально змінити картину крові, кісткового мозку, біохімічних показників. Не слід призначати ФП до визначення концентрації ФС, оскільки він стає нормальним вже через кілька годин після прийому ЛЗ. Після введення вітаміну В12 вже через 3-5 днів різко підвищується ретикулоцитоз, приводячи до гіпердіагностики гемолітичних станів. Призначення вітаміну В12 і ФК можуть нормалізувати характерну морфологічну картину кісткового мозку, приводячи до зникнення мегалобластичного кровотворення (іноді через кілька годин після ін'єкції).

Ефекти взаємодії препаратів заліза з іншими лікарськими засобами та харчовими продуктами

Назва речовин	Взаємодії
Хлорамфенікол	Уповільнює реакцію кісткового мозку на ФП
Тетрацикліни, пеніциламін, з'єднання золота, іони фосфатів	Знижують абсорбцію заліза
Саліцилова кислота, фенілбутазон, оксифенілбутазон SO	Прийом разом з ФП викликає подразнення слизової шлунково-кишкового тракту, що може служити причиною розвитку (посилення) побічних ефектів від ФТ
Холестирамін, сульфат магнію, вітамін Е, антациди (містять Са і А1), панкреатичні екстракти	Інгібують абсорбцію заліза, що знижує протианемічний ефект ФП
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів	Інгібують абсорбцію заліза, що знижує протианемічний ефект ФП
Речовини, що викликають підвищення перекисного окислення (наприклад, аскорбінова кислота)	Сприяють підвищеної кровоточивості із слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (бензидинового тест буде завжди позитивним)
Фітати (злакові, деякі фрукти і овочі), фосфати (яйця, сир), танінова кислота (чай, кава), кальцій (сир, сир, молоко), оксалати (листова зелень)	Уповільнюють абсорбцію заліза, тому при призначенні сольових ФП рекомендується їх прийом через 1,5-2 години після їжі
Гормональні контрацептиви для прийому всередину	Уповільнюють абсорбцію заліза, знижуючи тим самим лікувальний ефект ФП

Не слід проводити трансфузии еритроцитарної маси при відсутності життєвих показань.

Парентеральні ФП слід призначати тільки за особливими показниками, в стаціонарі, під наглядом лікаря.

Не намагатися лікувати залізодефіцитну анемію у дітей дієтою або біологічно активними добавками.

Лікування залізодефіцитної анемії

[23], [24], [25]

Профілактика залізодефіцитної анемії у дітей

Повинна проводитися в групах високого ризику (недоношені, діти від багатоплідної вагітності, дівчата в перші 2-3 роки після менархе), важлива роль при цьому належить повноцінного харчування, режимним заходів, достатньому перебування на свіжому повітрі.

У новонароджених вирішальну роль в профілактиці залізодефіцитної анемії у дітей відіграє лікування анемії у матерів під час вагітності. Профілактичне призначення ФП вагітним вимагає особливої уваги. Так, при концентрації гемоглобіну вище 132 г / л зростає частота передчасних пологів і народження маловагових дітей, але при гемоглобіні нижче 104 г / л виникає аналогічний ризик. Реальна профілактика ДЖ - це правильне харчування вагітних, матерів-годувальниць та дітей. Підтверджений ДЖ у вагітних і годуючих жінок повинен обов'язково коригуватися призначенням ФП.

У грудних дітей ДЖ в 95% випадків пов'язаний з неправильним вигодовуванням, отже, вирішити цю проблему легко.

Також треба брати до уваги дані анамнезу, оскільки пери або постнатальний кровотеча, гостре або приховане кровотеча з шлунково-кишкового тракту, геморагічні захворювання, рання перев'язка пуповини (коли вона ще пульсує) підвищують ризик розвитку ЖДС у грудних дітей. Потенційними інгібіторами абсорбції заліза є білки коров'ячого молока і кальцій, тому у немовлят, які отримують незбиране коров'яче молоко (при відсутності в харчуванні інших джерел заліза), існує високий ризик розвитку ЗДА. У зв'язку з цим дітям першого року життя не рекомендується споживання цільного коров'ячого молока, неадаптованих кисломолочних сумішей, продуктів, не збагачених залізом (соки, фруктові та овочеві пюре, м'ясо-рослинні пюре).

Сучасні адаптовані суміші ( «наступні формули») збагачені залізом і повністю забезпечують потреби дітей грудного віку в залозі, не знижують апетит, не викликають порушень з боку шлунково-кишкового тракту і не підвищують захворюваність дітей респіраторними і кишковими інфекціями.

Вміст заліза в деяких молочних сумішах для штучного вигодовування дітей

Молочні суміші	Вміст заліза в готовому продукті, мг / л
Gallia-2 (Danone, Франція)	16,0
Фрісолак (Фрізланд Ньютрішн, Голландія)	14,0
Нутрилон 2 (Нутриція, Голландія)	13,0
Бона 2Р (Нестле, Фінляндія)	13,0
Сімілак з залізом (Абботт Лабораторіз, Данія / США)	12,0
Енфаміл 2 (Мід Джонсон, США)	12,0
Семпер Бебі-2 (Семпер, Швеція)	11,0
Мамекс 2 (Інтернешнл Нутришн, Данія)	10,8
НАН 2 (Нестле, Швейцарія)	10,5
Агуша-2 (Росія)	10,0
Нутрилак-2 (Нутриція / Істра, Голландія / Росія)	9,0
Lactofidus (Danone, Франція)	8,0
Нестожен (Нестле, Швейцарія)	8,0

Після 4-6 міс обов'язково вводять продукти прикорму, збагачені залізом, промислового виробництва (інстантні каші, фруктові та овочеві соки і пюре), а в другому півріччі - м'ясо-рослинні та рибо пюре. Після 6-8 міс можна ввести спеціальну дитячу ковбаску (сосиски, шинку), зроблену з додаванням картопляного крохмалю, який не знижує абсорбцію заліза. Чай немовляті краще не давати (містить таніни, які гальмують всмоктування заліза), а для пиття використовувати спеціальну дитячу воду, соки.

Якщо харчування дітей ідеально збалансовано, їм не потрібно призначати ФП, за винятком недоношених, маловагих і дітей, що народилися від багатоплідної вагітності. Годуючим матерям рекомендується включати в раціон м'ясо, печінку, рибу, свіжоприготовані соки з цитрусових і овочів, збагачені залізом злаки (крупи), бобові, жовток.

Для покриття фізіологічних потреб діти повинні отримувати з їжею таку кількість заліза:

• у віці 1-3 років - 1 мг / кг на добу;
• у віці 4-10 років - 10 мг / добу;
• у віці старше 11 років - 18 мг / добу.

У період пубертатного розвитку особливої уваги вимагають дівчинки в перші 2-3 роки після менархе, коли слід проводити профілактику ДЖ за допомогою ФП з розрахунку 50-60 мг / добу протягом 3-4 тижнів (не менше 1 курсу в рік).

Раціон дітей і підлітків повинен бути різноманітним, корисним і смачним; необхідно стежити, щоб в ньому завжди присутні продукти тваринного і рослинного походження, що містять достатню кількість заліза.

Продукти з високим вмістом заліза

Продукти, що містять гемовое залізо	Залізо (мг / 100 г продукту)	Продукти, що містять негемове залізо	Залізо (мг / 100 г продукту)
Баранина	10,5	Соя	19,0
Субпродукти (печінка,		Мак	15,0
Нирки)	4,0-16,0	Пшеничні висівки	12,0
Печінковий паштет	5,6	Джем асорті	10,0
М'ясо кролика	4,0	Свіжий шипшина	10,0
М'ясо індички	4,0	Гриби (сушені)	10,0
М'ясо качки або гуски	4,0	Сухі боби	4,0-7,0
Шинка	3,7	Сир	6,0
Яловичина	1,6	Щавель	4,6
Риба (форель, сьомга, кета)	1,2	Смородина	4,5
Свинина	1,0	Вівсяні пластівці	4,5
		Шоколад	3,2
		Шпинат **	3,0
		Вишня	2,9
		«Сірий» хліб	2,5
		Яйця (жовток)	1,8

Біодоступність заліза (абсорбція) з тваринних продуктів досягає 15-22%, з рослинних продуктів залізо всмоктується гірше (2-8%). М'ясо тварин (птиці) і риба покращують всмоктування заліза з інших продуктів.

** У шпинаті найвище з усіх продуктів вміст фолієвої кислоти, це покращує не тільки абсорбцію заліза, скільки процес гемоглобінообразо- вання. 

Медикаментозна профілактика залізодефіцитної анемії у дітей

Для профілактики ДЖ у грудних дітей використовують рідкі лікарські форми: це можуть бути розчини або краплі для прийому всередину, що містять заліза сульфат (Актиферрин), заліза (III) -гідроксід полімальтозат (Мальтофер, Феррум Лек), глюконат заліза, марганцю, міді (Тотема ), (Ферлатум); ці ж препарати випускаються у формі сиропів (Актиферрин, Мальтофер, Феррум Лек). Парентеральні ФП не використовують з метою профілактики ДЖ.

Профілактична доза ФП залежить від маси тіла дитини при народженні:

• при масі <1000 г - 4 мг / кг на добу;
• при масі 1000-1500 г - 3 мг / кг на добу;
• при масі 1500-3000 г - 2 мг / кг на добу.

В інших випадках профілактична доза ФП становить 1 мг / кг на добу. Доношеним дітям, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні, у віці від 6 місяців до 1 року, також рекомендується призначення ФП з розрахунку 1 мг / кг на добу.

Як запобігає залізодефіцитна анемія?

Прогноз залізодефіцитної анемії у дітей

Після лікування залізодефіцитної анемії у дітей прогноз, як правило, сприятливий, особливо в тих випадках, коли вдається швидко встановити і усунути причину ДЖ. Якщо лікування розпочато пізніше 3 місяців від клінічної маніфестації ЗДА, наслідки можуть зберігатися протягом багатьох місяців, років і навіть довічно.