Туберкульоз і захворювання шлунково-кишкового тракту

Серед хронічних неспецифічних захворювань, супутніх туберкульозу легенів, хвороби органів травлення займають одне з центральних місць. Найчастіше це гастрити, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, дуоденіти. Поєднання захворювань створює нові комплексні хворобливі стани, які важко діагностувати і лікувати. Поява у хворих на туберкульоз симптомів дисфункції органів травлення на тлі лікування зазвичай трактують як побічна дія протитуберкульозних препаратів, що обумовлює пізніше розпізнавання хвороб шлунково-кишкового тракту.

Симптоми захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки при туберкульозі

Атрофічні гастрити асоційовані в основному з хронічними процесами в легенях у хворих середнього та похилого віку. Вони проявляються вираженою слабкістю. Погіршенням апетиту, астеноневротичний синдромом. Нерідкі відрижка, нудота, відчуття переповнення шлунка. Лицям молодого віку з вперше виявленим туберкульозом легень і антральним формами хронічного гастриту більш властиві синдроми ацідізма (печія, відрижка кислим, нудота).

Клінічні прояви хронічних дуоденітів аналогічні симптомам виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Виникаючі через 1-2 години після прийому їжі болі можуть супроводжуватися нудотою, відрижкою. Характерні вегетативні розлади.

Значні труднощі в лікуванні хворих на туберкульоз створює його поєднання з виразковою хворобою. У більшості хворих виразкова хвороба передує туберкульозу, але у 1/3 з них розвивається на його тлі.

Виникнення туберкульозу у пацієнтів з виразковою хворобою обумовлено вираженими нейрогуморальними розладами і порушенням обмінних процесів, що викликаються частими загостреннями. Зміни процесів всмоктування, вітамінного обміну, секреторної і моторної функцій шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка знижують опірність організму і створюють передумови для розвитку вторинного захворювання.

Факторами язвообразования у хворих на туберкульоз легень є порушення кровообігу в шлунку і дванадцятипалої кишці, розвивається тканинна гіпоксія і гіперкапнія, зниження регенеративної здатності слизової оболонки, дефіцит місцевого імунітету. Безсумнівна значимість функціональних порушень шлунково-кишкового тракту; несприятливо впливає також тривалий прийом протитуберкульозних препаратів.

Важливу роль в патогенезі туберкульозу, виразковій хворобі і їх поєднання грають різні порушення імунного гомеостазу, особливо у хворих з вираженими симптомами загострення захворювань, тривалим, рецидивуючим перебігом. Значна частота поєднаних захворювань пояснюється не тільки патогенетическими факторами і несприятливим впливом лікарських засобів на шлунково-кишковий тракт хворих на туберкульоз, а й поширенням серед останніх обтяжливих соціальних і поведінкових факторів.

Найбільш небезпечними щодо виникнення туберкульозу легенів є перші 5-10 років існування виразкової хвороби або період безпосередньо після її оперативного лікування. Резекція шлунка сприяє активації або розвитку туберкульозу в 2-16% випадків.

Від послідовності розвитку захворювань залежать особливість їх клінічного прояву і прогноз. Більшої виразністю симптомів характеризується первинно виникла хвороба. Поєднання у всіх випадках погіршує перебіг обох захворювань.

Туберкульоз легенів, що протікає в поєднанні з виразковою хворобою, навіть при своєчасному виявленні відрізняється схильністю до прогресування, деструкції легеневої тканини і розвитку фіброзно-кавернозного процесу. Прогресування йде повільно, але вперто. Лікування характеризується формуванням більш виражених залишкових змін. У хворих частіше визначають стійкість мікобактерій до лікарських препаратів, їх погану переносимість. Особливо несприятливо протікає туберкульоз при його первинному виникненні, у осіб похилого віку, у випадках локалізації виразкового ураження в шлунку, при поєднанні з іншими хронічними захворюваннями. Для туберкульозу в осіб. Перенесли резекцію шлунка, типова схильність до швидкого прогресування з виникненням множинних деструктивних змін і бронхогенной дисемінації.

Виразкова хвороба в поєднанні з туберкульозом протікає за двома типами. При її первинному виникненні в періоди загострень вона характеризується більш важким перебігом з вираженими клінічними проявами. Ведучий симптом - біль в епігастральній ділянці - відрізняється інтенсивністю, періодичністю, ритмічністю, пов'язаний з прийомом їжі і локалізацією ураження. Ранні болі після їжі під мечовиднимвідростком з можливою іррадіацією за грудину, в ліву половину грудної клітки типові для виразки кардіального і субкардиального відділів шлунка. Нерідкі нудота, відрижка.

Болі у правій половині епігастрію, що супроводжуються нудотою, властиві виразці пілоричного відділу. Болі в правій половині епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, в праву половину грудної клітки або праве підребер'я типові для виразки антрального відділу і дванадцятипалої кишки. Болі різної інтенсивності виникають через 1-3 години після їжі, натщесерце, вночі. Можлива блювота на висоті болю. Відзначають виражену сезонність загострень. Пальпаторно виявляють резистентність м'язів живота, точкову хворобливість в зоні проекції шлунка і дванадцятипалої кишки.

У випадках приєднання до туберкульозу виразкова хвороба відрізняється малосимптомно течією. Больовий синдром і диспепсичні явища часто слабо виражені. Можуть бути відсутніми періодичність болів і їх зв'язок з прийомом їжі. Захворювання часто маніфестує з симптомів розвилися ускладнень: кровотечі, пенетрації, прориву, перівісцеріти, стенозу воротаря, малігнізації.

У хворих з поєднанням захворювань найчастіше виявляють підвищення секреторної функції шлунка. Однак у випадках розвитку виразкової хвороби на тлі туберкульозу при його хронічному перебігу частіше відзначають нормальний або знижений вміст соляної кислоти. Для моторної функції шлунка найбільш характерний гипокинетический тип.

Особливо несприятливо протікає виразкова хвороба в осіб похилого віку. Виражені місцеві трофічні зміни слизової оболонки, уповільнення репаративних процесів зумовлюють складність загоєння виразкових дефектів, а малосимптомность захворювання - його пізню діагностику.

У випадках поєднання туберкульозу легень і виразкової хвороби клінічна картина складається із симптомів обох захворювань. Але більшою мірою, ніж при їх ізольованому перебігу, виражені слабкість, порушення сну і апетиту, вегетативні розлади, зниження маси тіла. Найчастіше до процесу залучаються інші органи і системи.

Особливості діагностики захворювань шлунка і двенадцітіперстной кишки при туберкульозі

Хворі на виразкову хворобу і перенесли резекцію шлунка відносяться до групи ризику щодо туберкульозу та підлягають ретельному диспансерному спостереженню з щорічним флюорографічних обстеженням. При наявності в них симптомів інтоксикації або розвитку респіраторної симптоматики необхідно дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу і рентгенологічне обстеження легенів.

З метою раннього виявлення у хворих на туберкульоз захворювань шлунково-кишкового тракту ретельно аналізують дані анамнезу та об'єктивного обстеження. Якщо є підозра на прояви дисфункції органів травлення або підозрі на розвиток у них патологічного процесу проводять цілеспрямоване обстеження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лікування туберкульозу при хворобах шлунково-кишкового тракту

Для ефективного лікування хворих при поєднаних процесах необхідно перш за все ліквідувати загострення шлунково-кишкового захворювання і забезпечити можливість безперервної, тривалої, повноцінної протитуберкульозної терапії. Цього можна досягти при дотриманні основних принципів комплексного лікування:

• супутні туберкульозу гастроентерологічні захворювання не є протипоказанням для призначення протитуберкульозних препаратів;
• лікування повинно враховувати індивідуальні особливості хворого, бути комплексним і включати як протитуберкульозні препарати, так і терапію гастроентерологічних захворювань;
• режим лікування будують з урахуванням форми, стадії, фази і поширеності процесу, функціонального стану органів і систем, характеру всмоктуваності і метаболізму препаратів, лікарської стійкості, наявності ускладнень і -Інших супутніх захворювань;
• в період загострення захворювань лікування проводять в стаціонарних умовах;
• при загостренні захворювань шлунково-кишкового тракту перевагу слід віддавати парентерального (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, интратрахеально, інтракавернозному, ректально) введення протитуберкульозних препаратів. Різкі порушення процесів всмоктування при загостренні виразкової хвороби і резекції шлунка зумовлюють необхідність використання парентеральних методів введення протитуберкульозних препаратів, що створюють високі концентрації в крові і вогнищах туберкульозного ураження;
• доцільно призначення лікарських засобів, одночасно надають позитивну дію на кожне з поєднаних захворювань;
• під час ремісії гастродуоденальних захворювань протитуберкульозну терапію здійснюють загальноприйнятими методами; можливо амбулаторне лікування;
• у хворих в період загострення захворювань, по можливості, слід уникати великих оперативних втручань.

Протитуберкульозну терапію проводять відповідно до основних принципів.

Побічні явища протитуберкульозних препаратів розвиваються в основному в разі їх застосування в період загострення шлунково-кишкових захворювань і при використанні лікарських засобів дратівливої дії на слизову оболонку.

Найменшим побічною дією на шлунок має канаміцин, стрептоміцин, метазид. Етамбутол викликають болі в животі і диспепсичні розлади в 3% випадків: ізоніазид і фтивазид - в 3-5%. Рифампіцин, тиоацетазон - в 6-10%. Піразинамід - в 12%.

Завдання лікування захворювань шлунково-кишкового тракту:

• купірування симптомів загострення хвороби, придушення активного запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, загоєння виразкових уражень;
• попередження загострень, ускладнень і рецидивів захворювань.

Правильно проведена терапія дозволяє протягом 1,5-2 міс зняти загострення гастродуоденальної захворювання. Основу комплексної терапії складають:

• режим зі створенням психічного та функціонального спокою;
• дієта;
• медикаментозні і немедикаментозні лікувальні засоби;
• санаторно-курортне лікування:
• диспансерне спостереження.

У період загострення захворювань протягом 7-10 днів хворому показані напівпостільний режим; дробове п'ятиразове харчування, механічно, термічно і хімічно щадне. Розширення раціону проводять поступово, але навіть у фазі ремісії необхідно дотримуватися режиму дрібного харчування з виключенням гострих, копчених, смажених продуктів, наваристий бульйонів.

При розвитку в післяопераційному періоді функціональних розладів пострезекціонного синдрому лікувальне харчування має бути фізіологічно повноцінною, але механічно не шкодуючи. Слід уникати молочних страв, солодощів, дратівливих продуктів.

Основне значення в розвитку гастродуоденітів і виразкової хвороби в даний час надають інфекції Helicobacter pylori. Що виникає в результаті впливу даних бактерій запалення знижує резистентність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, створюючи передумови для посилення ендогенних факторів агресії (надлишкове утворення кислоти і пепсину, підвищення концентрації іонів водню з їх зворотного дифузією). Наслідком є порушення слизового бар'єру, кровообігу, антродуоденального кислотного бар'єру. Н. Pylori виявляють при гастритах і виразковій хворобі в 90-100% випадків. Мікроорганізм персистирует у людини протягом тривалого періоду, викликаючи запальні зміни, а при відповідних умовах - рецидиви виразкового процесу.

До факторів виникнення хвороб шлунково-кишкового тракту відносять:

• спадковість;
• харчові отруєння;
• порушення ритму і якості харчування;
• тривалий прийом лікарських препаратів;
• нервово-рефлекторні дії на шлунок і дванадцятипалу кишку з боку інших органів і систем;
• нервово-психічні та фізичні перевантаження.

Основу базисної медикаментозної терапії складають антикислотний і антисекреторні препарати. До них в першу чергу відносять антациди. Вони характеризуються швидким, але дуже нетривалим дією, тому їх застосовують як симптоматичні засоби (для купірування болів і диспепсичних розладів). Рекомендують не всмоктуються антациди (магнію гідроксид, алюмінію фосфат, гастал, гастрофарм і ін.). Які надають також обволікаючу, адсорбуючу і деякий репаративну дію.

Як антисекреторних препаратів використовують блокатори Н ₂ -рецепторів ранітидин (150 мг 2 рази на добу); фамотидин (20 мг 2 рази на добу). Вони пригнічують вироблення соляної кислоти, пепсину; збільшують продукцію шлункового слизу, секрецію бікарбонатів, покращують мікроциркуляцію в слизовій оболонці, нормалізують гастродуоденальную моторику.

Найбільш ефективними в даний час вважають інгібітори протонного насоса; омепразол (20-40 мг); пантопразол (40-80 мг); лансопразол (30 мг). Їх антисекреторна активність підтримується протягом 18 год. Що дозволяє використовувати препарати один раз на добу. Крім антісекторного ця група препаратів має і деякими антибактеріальну дію, підсилює активність «антихелікобактерних» лікарських засобів.

«Антихеликобактерная» терапія - друга складова лікування. Ерадикація Н. Pylori з використанням адекватних антибактеріальних препаратів сприяє регресії запально-виразкових змін в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, відновленню її захисних властивостей, запобігає виникненню ускладнень і рецидивів. В основний перелік препаратів з антигелікобактерних дією включені метронідазол (500 мг 3 рази на добу); вісмуту Трікалі діцітрат (120 мг 4 рази на добу); кларитроміцин (250-500 мг 2 рази на добу); амоксицилін (500 мг 3 рази на добу); тетрациклін (500 мг 4 рази на добу).

Рекомендують 7-денні потрійні варіанти ерадикаційної терапії з включенням вісмуту Трікалі діцітрата, метронідазолу і тетрацикліну (класична потрійна терапія) і варіанти з одним антисекреторнимпрепаратом в поєднанні з антибіотиком і метронідазолом. При недостатній ефективності терапії або ускладненому перебігу захворювань використовують 7-10-денну чотирьохкомпонентної схему лікування (антісекреторний препарат, вісмуту Трікалі діцітрат, антибіотик, метронідазол). Подальше лікування продовжують одним антисекреторнимпрепаратом в половинній дозі до рубцювання виразкового ураження, ліквідації загострення туберкульозного процесу і можливості прийому протитуберкульозних препаратів всередину.

Схему терапії гастродуоденальної захворювання у хворого на туберкульоз легень визначають в кожному окремому випадку з урахуванням медикаментозного навантаження і ступеня тяжкості гастриту або виразкової хвороби. При їх сприятливого перебігу, нетривалих і рідкісних загостреннях, невеликих виразкових дефектах використовують препарати з меншою антисекреторних активністю. У випадках вираженої клінічної симптоматики, великих виразкових дефектів і при наявності ускладнень доцільне застосування препаратів з тривалим антисекреторним дією в поєднанні з найбільш ефективними антихелікобактерними засобами.

Ефективність лікування повинна бути підтверджена ендоскопічним дослідженням з прицільною біопсією та встановленням ерадикації Н. Pylori.

Принципово інший підхід до лікування хронічного гастриту із секреторною недостатністю. При цій формі використовують:

• засоби замісної терапії (натуральний шлунковий сік, бетаїн + пепсин та ін.);
• препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (інсулін, амінофілін. Препарати кальцію);
• препарати, що впливають на тканинний обмін, трофіку і процеси регенерації слизової оболонки (натрію нуклеинат, ферменти, вітаміни); у випадках розвитку мегалобластноїанемії - вітаміни В ₁₂, гідроксокобаламін, ціанокобаламін.

Лікування в умовах санаторію показано хворим з ремісією або станом згасаючого загострення туберкульозу та хвороб шлунково-кишкового тракту.

Можливо лікування і при вперше виявленому в санаторії захворюванні шлунка і дванадцятипалої кишки з малосимптомним, неускладненого перебігу і виразковим дефектом невеликого розміру.

Санаторне лікування спрямоване на закріплення досягнутих раніше результатів, мобілізацію адаптаційних можливостей організму, підвищення працездатності, завершення підготовки хворого до активної професійної діяльності.

У період диспансерного спостереження перед проведенням профілактичного протитуберкульозного лікування доцільно попереднє призначення дієтичного режиму, антацидів і репарант.