Цукровий діабет: огляд інформації

Цукровий діабет - це синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається в результаті впливу генетичних і екзогенних факторів. Захворювання обумовлене порушенням секреції інсуліну і різним ступенем периферичної інсулінорезистентності, що ведуть до гіперглікемії. Ранні симптоми пов'язані з гіперглікемією і включають полідипсія, поліфагія і полиурию.

До подальших ускладнень відносяться ангіопатія, периферична нейропатія та схильність до інфекційних процесів. Діагностика заснована на визначенні рівня глюкози. Лікування включає дієту, фізичні навантаження і препарати, що знижують рівень глюкози, до яких відносяться інсулін і оральні антігіперглікеміческого препарати. Прогноз різний і залежить від ступеня контролю рівня глюкози.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епідеміологія

Поширеність захворювання складає серед населення різних країн і етнічних груп 1-3%. Захворюваність на цукровий діабет у дітей та підлітків коливається від 0,1 до 0,3%. З урахуванням недіагностованих форм поширеність його в окремих країнах сягає понад 6%.

До теперішнього часу на земній кулі цукровий діабет мають більше 120 млн осіб. Щорічно кількість знову діагностованих випадків становить 6-10% по відношенню до загальної кількості хворих, що веде до його подвоєння кожні 10-15 років. В економічно розвинених країнах цукровий діабет у зв'язку з цим став не тільки медичною, а й соціальною проблемою.

Частота виникнення захворювання в значній мірі залежить від віку. Кількість хворих на цукровий діабет до 15 років становить 5% від всієї популяції хворих на діабет. Хворі старше 40 років складають близько 80%, а старше 65 років - 40% від усього контингенту хворих.

Вплив статі мало позначається на частоті ювенільного діабету, a зі збільшенням віку спостерігається переважання хворих жінок в країнах Європи, США, Африці. В Японії, Індії, Малайзії цукровий діабет зустрічається дещо частіше у чоловіків, а в Мексиці, у американських індіанців - однаково у осіб обох статей. Значний вплив на поширеність діабету у дорослих надають ожиріння, гіперліпідемія, гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія. Поєднання декількох факторів ризику значно (в 28,9 разів) збільшує ймовірність розвитку клінічного діабету.

Національний і географічний фактори також впливають на поширеність захворювання. Так, в деяких країнах південно-східної Азії, Океанії, Північної Африки, серед ескімосів цукровий діабет поширений значно менше, ніж у населення Європи і США.

[6], [7], [8], [9], [10],

Причини цукрового діабету

Перші вказівки на спадковий характер діабету відносяться до XVII в. Першу гіпотезу про спадковий характер хвороби сформулював Wegeli (1896). Однак інтенсивне вивчення спадкового характеру цукрового діабету почалося тільки в 20-30-х роках нашого століття, а до 60-х років було доведено, що основним етіологічним фактором цього захворювання є генетичний. Докази його спадкової обумовленості полягали в переважанні частоти сімейних форм над поширеністю цукрового діабету в популяції і переважання частоти конкордантности серед монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних.

У 1974 р J. Nerup і співавт., AG Gudworth і J. С. Woodrow виявили асоціацію По-локусу лейкоцитарних антигенів гістосумісності з цукровим діабетом I типу - інсулінозалежний (ВИД) і відсутність її у хворих з інсуліннезалежний цукровий діабет II типу. Дані авторів свідчили про те, що поширеність HLA-антигену В8 становила у хворих на діабет I типу 49%, а у здорових - 31%, a HLA B15 - 21% і 10% відповідно. Подальші дослідження підтвердили ці дані і дозволили встановити переважання у хворих на діабет I типу та інших HLA-антигенів, що мають відношення до D-, DR- і DQ-локусів. Так, у хворих ВИД з більшою частотою в порівнянні з контрольною групою здорових виявлялися Н1А-антигени - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4. Наявність у обстежуваних гаплотипів В8 або В15 збільшувало ризик захворюваності діабетом в 2-3 рази, В8 і В15 одночасно - приблизно в 10 разів. Присутність гаплотипов Dw3 / DRw3 збільшувало відносний ризик в 3,7 рази, Dw4 / DRw4 - в 4,9, a Dw3 / DRw4 - в 9,4 рази.

Дослідження монозиготних близнюків в залежності від типу цукрового діабету показали, що частота конкордантности при II типі діабету значно вище (48 з 55), ніж серед близнюків з I типом (80 з 147). Результати подальших спостережень свідчать про те, що конкордантность монозиготних близнюків з II типом діабету досягає 100% (зі збільшенням віку), а з I типом - 10-50%. Відсоток конкордантности серед близнюків, хворих ВИД, значно вище, ніж серед дизиготних або сибсов, що підтверджує генетичний генез хвороби. Однак досить високий відсоток дискордантности є вагомим аргументом на користь інших факторів.

Результати дослідження дозволили виявити генетичну гетерогенність цукрового діабету і маркер діабету I типу. Однак питання про генетичне маркере (HLA-антигени) не можна поки вважати повністю вирішеним, оскільки він повинен виявлятися у 90-100% пацієнтів, схильних до діабету, і відсутні у здорових. Труднощі інтерпретації «діабетогенних» HLA-фенотипів полягають в тому, що поряд з HLA-антигенами локусів В і D, часто зустрічаються при діабеті I типу, виявлені HLA-антигени, які надають протекторну дію, перешкоджає виникненню діабету. Так, HLA B7 серед хворих на цукровий діабет 1 типу виявлявся лише у 13%, а серед здорових - у 27%. Відносний ризик захворіти на цукровий діабет у носіїв HLA B7 виявився в 14,5 рази нижче в порівнянні з особами, у яких HLA B7 відсутня. Протекторним дію мають і інші HLA-антигени - A3, DW2 і DRw2. Тривалі дослідження зв'язку HLA-антигенів з цукровим діабетом показали, що більш часто, ніж в популяції, у хворих на діабет I типу виявляються HLA А2, В18 і Cw3.

Все вищевказане створює великі труднощі в прогнозуванні відносного ризику виникнення цукрового діабету при різних варіантах НLА-фенотипу, що включає як діабетогенний, так і протекторні варіанти локусів HLA-антигенів. Лейкоцитарні антигени гістосумісності визначають індивідуальний імунологічний відповідь організму на різні антигени і не мають безпосереднього відношення до вуглеводного обміну.

Набір HLA-антигенів у кожної людини контролюється комплексом генів, локалізованих в короткому плечі хромосоми 6, так само як і рідкісний тип пропердина (BfF-1), виявлений у 23% хворих на цукровий діабет 1 типу, в порівнянні з 2% в популяції. Припускають, що HLA-фенотип при цукровому діабеті є генетичною детермінантою, що визначає чутливість бета-клітин підшлункової залози до вірусних або інших антигенів, і відображає характер імунологічної відповіді організму.

У процесі вивчення особливостей HLA-фенотипів у хворих на діабет I типу була виявлена його генетична неоднорідність. Так, у носіїв HLA B8 часто виявлялася зв'язок з Dw3, яка корелювала з конкордантность у монозиготних близнюків. Вона характеризувалася «відсутністю антитіл до екзогенного інсуліну, збільшенням частоти мікроангіопатій, поєднанням з іншими аутоімунними захворюваннями, наявністю антитіл до острівцевих клітинам підшлункової залози і зниженою частотою зустрічальності антигену В7. HLA B15 нерідко поєднується з Cw3. При цьому наголошується присутність антитіл до екзогенного інсуліну, звичайна частота мікроангіопатій, відсутність супутніх аутоімунних захворювань, нормальна частота народження HLA B7 і виявлення антигенів як у конкордантность, так і дискордантних по діабету монозиготних близнюків.

Головними факторами, що провокують виникнення діабету I типу при генетичної до нього схильності, є вірусні інфекції.

В основі цукрового діабету II типу також лежить генетична схильність, що підтверджується 100% конкордантность монозиготних близнюків. Однак генетичний маркер його до теперішнього часу не виявлено, хоча є дані про локалізацію генів діабету II типу в хромосомі 11. Основним провокуючим фактором у цьому випадку є ожиріння.

Характер успадкування цукрового діабету I і II типів не зовсім ясний. Обговорюється питання про Полигенное успадкування, де генетичні фактори (полігенною) і екзогенні (екзогенних) взаємопов'язані і беруть участь в прояві захворювання. До генетичним повинні приєднуватися певні фактори навколишнього середовища (реалізатори захворювання), щоб полигенно детерміновані ознаки або схильність до хвороби здійснилися.

Більш певні висновки про шляхи спадкування цукрового діабету I типу можна буде зробити після вивчення характеру HLA-фенотипів у родичів пробандів (у великій кількості родоводів). З урахуванням наявних даних, отриманих на підставі виявлення клінічних форм діабету, можна зробити висновок про рецессивном шляху успадкування через покоління при наявності двох або більше мутантних генів з неповною їх пенетрантністю.

Результати систематичних сімейних обстежень найкращим чином узгоджуються з багатофакторної обумовленістю цукрового діабету II типу. Величини, що характеризують частоту захворювання серед батьків пробандів і сибсов, значно нижче, ніж очікувані для рецесивного або домінантного шляхів успадкування. Діабет II типу характеризується виявленням хвороби з покоління в покоління, що характерно для домінантного шляху успадкування. Однак частота клінічних та латентних форм хвороби значно нижче (навіть у дітей двох хворих на діабет батьків), ніж при моногенному аутосомно-домінантному шляху успадкування. Це ще раз підтверджує гіпотезу про багатофакторної системі успадкування. Генетична гетерогенність діабету виявлена у тварин зі спонтанним діабетом. Так, у домашніх мишей описані кілька типів порушення толерантності до глюкози з різними способами успадкування. Goldstein і Motulsky (1975) пропонують для використання таблицю фактичного ризику виникнення хвороби, розраховану на підставі статистичної обробки на ЕОМ різних літературних джерел, що містять відомості про частоту виникнення діабету у родичів діабетичних пробандов.

[11], [12], [13], [14],

Абсолютний ризик для виникнення клінічного діабету

Обстежувані	Хворі на діабет родичі				Абсолютний ризик,%
	Батьки		Сиби
	Один	Обидва	Один	Більше одного
Дитина	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Сибс	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Фактори ризику

Цукровий діабет 1 типу корелює з різними вірусними захворюваннями, сезонними факторами і частково віком, оскільки пік захворюваності дітей доводиться на 10-12 років.

Загальним фактором ризику, особливо при спадкуванні цукрового діабету II типу, є генетичний фактор.

Є відомості про те, що надмірне надходження в організм ціанідів з їжею (у вигляді маніоки), а також недостатність в ній білка можуть сприяти розвитку особливого типу цукрового діабету в тропічних країнах.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Патогенез

Порушення регуляції глюкози (порушення толерантності до глюкози або порушена глікемія натще) є проміжним, можливо, транзиторні, станом між нормальним метаболізмом глюкози і цукровим діабетом, часто розвиваються з віком, є значним фактором ризику розвитку цукрового діабету і може спостерігатися за багато років до початку цукрового діабету. Воно також асоційоване зі збільшенням ризику розвитку серцево-судинних захворювань, але типові діабетичні мікросудинні ускладнення зазвичай не розвиваються.

До теперішнього часу повністю доведена не тільки генетична, а й патофизиологическая гетерогенність цукрового діабету. Відповідно до класифікації захворювання, запропонованої Комітетом експертів ВООЗ (1981), виділяють дві основні патогенетичні форми хвороби: діабет I типу (інсулінозалежний) і діабет II типу (інсулінозалежний). Патофізіологічні, клінічні та генетичні відмінності вказаних типів діабету представлені в табл. 8.

Характеристика I і II типів цукрового діабету

Показники	Tip1	Тип II
Вік, в якому виникає хвороба	Дитячий, юнацький	Старший, середній
Сімейні форми хвороби	Не часто	Часто
Вплив сезонних чинників на виявлення хвороби	Осінньо-зимовий період	Немає
Фенотип	худі	ожиріння
Гаплотипи (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Зв'язок не виявлено
виникнення хвороби	швидке	повільне
симптоми хвороби	важкі	Слабкі або відсутні
сеча	Цукор і ацетон	цукор
Кетоацидоз	Схильні	Резистентні
Сироватковий інсулін (ІРІ)	Низький або відсутній	Нормальний або підвищений
Антитіла до острівцевих клітинам	присутні	відсутні
Лікування (основне)	Інсулін	Дієта
Конкордантность монозиготних близнюків,%	50	100

Крім інших ознак, значні відмінності спостерігаються і в ступені конкордантности (обопільною захворюваності) однояйцевих близнюків. Звичайно, 50% ступінь конкордантности у монозиготних близнюків в групах хворих на цукровий діабет 1 типу значно вище, ніж серед дизиготних близнюків або сибсов, що свідчить про те, що генетичний фактор відіграє значну роль в патогенезі хвороби. Дискордантність у цієї групи близнюків, складова 50%, вказує і на велику роль інших факторів (крім генетичних), наприклад, вірусних захворювань. Припускають, що система HLA є генетичною детермінантою, що визначає чутливість бета-клітин підшлункової залози до вірусних антигенів, або відображає ступінь вираженості противірусного імунітету.

Таким чином, діабет 1 типу обумовлений наявністю мутантних діабетичних генів в хромосомі 6, що мають відношення до системи HLA, яка визначає індивідуальний, генетично обумовлену відповідь організму на різні антигени. Мутантні гени, мабуть, пов'язані з HLAD-сегментом. Крім діабетогенних гаплотипов HLA, виявлені і протекторні лейкоцитарні антигени, наприклад, HLA B7 і A3, DR2, які можуть перешкоджати розвитку діабету, незважаючи на присутність мутантних генів. Ризик розвитку діабету значно більше у пацієнтів з наявністю двох HLA - В8 і В15, ніж при наявності одного з них.

Незважаючи на те, що діабет I типу характеризується асоціацією з HLA-антигенами і певними клінічними і патофизиологическими параметрами, він неоднорідний. Залежно від патогенетичних особливостей діабет I типу підрозділяється на два підтипу: 1а і Ib. Підтип 1а пов'язують з дефектом противірусного імунітету, тому патогенетичним фактором є вірусна інфекція, що викликає деструкцію бета-клітин острівців підшлункової залози. Вважають, що віруси віспи, Коксакі В, аденовірус мають тропність до острівцевих тканини підшлункової залози. Деструкція острівців після вірусної інфекції підтверджується своєрідними змінами в підшлунковій залозі у вигляді «інсуліта», що виражаються в інфільтрації лімфоцитами і плазматичними клітинами. При виникненні «вірусного» діабету в крові виявляються циркулюючі аутоантитіла до острівцевих тканини. Як правило, через 1-3 роки антитіла зникають.

Діабет 1b становить 1-2% по відношенню до всіх хворих, що страждають на діабет. Цей підтип діабету розглядають як прояв аутоімунного захворювання, що підтверджується частим поєднанням діабету 1b типу з іншими аутоімунними ендокринними і неендокріннимі захворюваннями: первинним хронічним гіпокортицизмом, гипогонадизмом, аутоімунний тиреоїдит, токсичний зоб, гіпопаратиреозом, вітіліго, пернициозной анемією, гніздову плішивістю, ревматоїдний артрит. Крім того, що циркулюють в острівцевих тканини аутоантитіла виявляються до виявлення клінічного діабету і присутні в крові хворих протягом майже всього періоду хвороби. Патогенез 1b підтипу діабету пов'язують з частковим генетично зумовленим дефектом системи імунологічного нагляду, т. Е. З неповноцінністю Т-лімфоцитів-супресорів, які в нормі перешкоджають розвитку форбідних клонів Т-лімфоцитів, спрямованих проти тканинних білків власного організму.

Відмінності між 1a- і 1 _b -подтіпамі діабету підтверджуються переважанням HLA В15, DR4 при 1a-підтип і HLA B8, DR3 - при 1b-підтип. Таким чином, підтип 1a діабету обумовлений порушенням імунної відповіді організму на деякі екзогенні антигени (вірусні), а підтип Ib - органоспецифічних аутоімунне захворювання.

Діабет II типу (інсулінозалежний) характеризується великою концентрацією сімейних форм хвороби, значним впливом на його маніфестірованіе факторів навколишнього середовища, головним з яких є ожиріння. Оскільки цей тип діабету поєднується з гиперинсулинемией, то у хворих переважають процеси липогенеза, які сприяють ожирінню. Таким чином, з одного боку, воно є фактором ризику, а з іншого - одним з ранніх проявів діабету. Інсулінонезалежний тип діабету патогенетично також неоднорідний. Так, наприклад, клінічний синдром хронічної гіперглікемії, гіперінсулінемії і ожиріння може спостерігатися при надмірній секреції кортизолу ( хвороба Іценко-Кушинга ), гормону росту (акромегалія), глюкагону (Глюкогонома), надлишку продукції антитіл до ендогенного інсуліну, при деяких видах гіперліпідемії і т. Д. Клінічні прояви діабету II типу виражаються в хронічної гіперглікемії, яка добре піддається лікуванню дієтою, що сприяє зменшенню маси тіла. Зазвичай кетоацидозу і діабетичної коми у хворих не спостерігається. Оскільки II тип діабету виникає у людей старше 40 років, то загальний стан хворих і їх працездатність часто залежать від супутніх захворювань: гіпертонічної хвороби та ускладнень атеросклерозу, які зустрічаються у хворих на діабет в кілька разів частіше, ніж у загальній популяції відповідної возрастнойдруппи. Питома вага хворих на діабет II типу становить, приблизно, 80-90%).

Одними з найбільш важких проявів цукрового діабету незалежно від його типу є діабетична мікроангіопатія і нейропатія. У їх патогенезі значну роль відіграють метаболічні порушення, головним чином гіперглікемія, властиві цукровому діабету. Визначальними процесами, що розвиваються у хворих і лежать в основі патогенезу мікроангіопатії, є гликозилирование білків організму, порушення клітинної функції в інсуліннезалежний тканинах, зміни реологічних властивостей крові та гемодинаміки. У 70-х роках нашого століття виявлено, що у хворих з декомпенсованим діабетом збільшується вміст глюкозілірованного гемоглобіну в порівнянні зі здоровими. Глюкоза шляхом неферментного процесу реагує з N-кінцевий аминогруппой В-ланцюга молекули гемоглобіну А з утворенням кетоаміна. Цей комплекс виявляється в еритроцитах протягом 2-3 міс (період життя еритроцита) у вигляді малих фракцій гемоглобіну A _1с або A _1abc. В даний час доведено можливість приєднання глюкози з утворенням кетоаміна і до А-ланцюга молекули гемоглобіну. Аналогічний процес підвищеного включення глюкози в білки сироватки крові (з утворенням фруктозаміну), клітинних мембран, ліпопротеїнів низької щільності, білки периферичних нервів, колагену, еластину і кришталика виявлений у більшості хворих на цукровий діабет і експериментальних діабетичних тварин. Зміна білків базальної мембрани, підвищений вміст їх в ендотеліальних клітинах, коллагене аорти і базальної мембрані ниркових клубочків не тільки можуть порушувати функцію клітин, але і сприяють утворенню антитіл до змінених білків судинної стінки (імунні комплекси), які можуть брати участь в патогенезі діабетичноїмікроангіопатії.

У патогенезі порушення клітинної функції інсуліннезалежний тканин грає роль посилена стимуляція (на тлі гіперглікемії) ферментного поліолового шляху метаболізму глюкози. Глюкоза пропорційно її концентрації в крові надходить в клітини інсуліннезалежний тканин, де вона, не піддаючись фосфорилированию, перетворюється під впливом ферменту альдозредуктази в циклічний спирт - сорбіт. Останній за допомогою іншого ферменту, сорбітдегідрогенази, перетворюється на фруктозу, яка утилізується без участі інсуліну. Утворення внутрішньоклітинного сорбіту відбувається в клітинах нервової системи, перицитами сітківки, підшлункової залози, нирок, кришталика, стінках судин, що містять альдозредуктазу. Накопичення надмірної кількості сорбіту в клітинах збільшує осмотичний тиск, викликаючи клітинний набряк, і створює умови для порушення функції клітин різних органів, тканин, сприяючи порушення мікроциркуляції.

Гіперглікемія може порушувати метаболізм в нервовій тканині різними способами: зниженням натрій-залежного поглинання міоінозіта і (або) збільшенням поліолового шляху окислення глюкози (зменшується вміст міоінозіта в нервовій тканині) або порушенням метаболізму фосфоінозитиду і активності натрій-калій-АТФази. У зв'язку з розширенням гликозилирования тубуліну можуть порушуватися мікротубулярної функція аксонів і транспорт міоінозіта, його внутрішньоклітинне зв'язування. Зазначені явища сприяють зменшенню нервової провідності, аксонального транспорту, водного клітинного балансу і викликають структурні зміни нервових тканин. Клінічна варіабельність діабетичної нейропатії, яка не залежить від ступеня тяжкості і тривалості діабету, дозволяє думати про можливість впливу і таких патогенетичних факторів, як генетичні і зовнішні (здавлювання нервів, алкоголь і т. П.).

У патогенезі діабетичноїмікроангіопатії, крім раніше зазначених факторів, може також грати роль порушення гемостазу. У хворих на цукровий діабет спостерігається зростання агрегації тромбоцитів при збільшенні продукції тромбоксану А ₂, підвищення метаболізму арахідонової кислоти в тромбоцитах і зменшення їх періоду напіврозпаду, порушення синтезу простацикліну в клітинах ендотелію, зниження фібринолітичної активності та збільшення фактора Віллебранда, що може сприяти утворенню микротромбов в судинах. Крім цього, в патогенезі захворювання можуть брати участь підвищення в'язкості крові, уповільнення кровотоку в капілярах сітківки, а також тканинна гіпоксія і зниження звільнення кисню з гемоглобіну А1, про що свідчить зменшення 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах.

На додаток до вишерассмотренним іатогенетіческім факторів в патогенезі діабетичноїмікроангіопатії і нефропатії можуть грати роль і гемодинамічні зрушення у вигляді порушення мікроциркуляції. Відзначено, що в початковій стадії діабету зростає капілярний кровообіг у багатьох органах і тканинах (нирка, сітківка, шкіра, м'язова і жирова тканина). Це, наприклад, супроводжується збільшенням клубочкової фільтрації в нирках при зростанні трансгломерулярного градієнта тиску. Було зроблено припущення, що зазначений процес може викликати надходження білка через капілярну мембрану, накопичення його в мезангіумі з наступною проліферацією мезангіума і приводити до інтеркапілярний гломерулосклерозу. Клінічно при цьому у хворих виникає транзиторна, а потім постійна протеїнурія. Підтвердженням зазначеної гіпотези автори вважають розвиток гломерулосклероза у експериментальних діабетичних тварин після часткової нефректомії. Т. Н. Hostetter і співавт. Запропонували наступну схему послідовності розвитку ураження нирок: гіперглікемія - збільшення ниркового кровотоку - підвищення трансгломерулярного гідростатичного тиску (з подальшим відкладенням білка в стінці судин і базальної мембрані) - фільтрація білка (альбумінурія) - потовщення мезангіума - гломерулосклероз - компенсаторне збільшення фільтрації в останніх клубочках - ниркова недостатність.

Діабетична мікроангіопатія і антигени гістосумісності (HLA). У 20-40% хворих з 40-річною тривалістю діабету I типу відсутня діабетична ретинопатія, що дозволяє припустити значну роль в розвитку мікроангіопатії не тільки метаболічних порушень, а й генетичного фактора. В результаті вивчення асоціації HLA-антигенів і наявності або відсутності діабетичної пролиферирующей ретинопатії або нефропатії були отримані суперечливі дані. У більшості досліджень не відзначено зв'язку нейропатії з характером виявлених HLA-антигенів. З урахуванням виявленої гетерогенності діабету I типу вважають, що HLA-фенотип DR3-B8 характеризується переважанням постійно циркулюють антитіл до острівців підшлункової залози, збільшенням утворення циркулюючих імунних комплексів, слабким імунною відповіддю на гетерологічний інсулін і не різко вираженими проявами ретинопатії. Інша форма діабету I типу з HLA-фенотипом B15-Cw3-DR4 не сполучається з аутоімунними захворюваннями або персистирующими циркулюючими антитілами до острівцевих клітинам і виникає в більш ранньому віці, часто супроводжуючись пролиферирующей ретинопатію. Аналіз опублікованих робіт, в яких вивчали можливу асоціацію HLA-антигенів з діабетичну ретинопатію більш ніж у 1000 хворих на діабет I типу, показав, що збільшення ризику розвитку пролиферирующей ретинопатії спостерігається у хворих з НLА В15-DR4-фенотипом, в той час як НLА В18- фенотип грає протекторну роль щодо ризику важкої ретинопатії. Це пояснюють більш тривалої секрецією ендогенного інсуліну (по С-пептиду) у хворих з НLА В18- і В7-фенотипами, а також частою асоціацією з Bf-аллель пропердина, яка локалізується в короткому плечі хромосоми 6 і може мати відношення до ретинопатії.

Патанатомія

Зміни острівковогоапарату підшлункової залози зазнають своєрідну еволюцію в залежності від тривалості цукрового діабету. У міру збільшення термінів захворювання у хворих на діабет I типу відбувається зменшення кількості і дегенерації В-клітин при незмінних або навіть збільшується зміст А- і D- клітин. Цей процес є наслідком інфільтрації острівців лімфоцитами, т. Е. Процесу, званого інсуліта і має відношення до первинного або вторинного (на тлі вірусних інфекцій) аутоімунному ураженню підшлункової залози. Інсулінодефіцітний тип діабету характеризується також дифузним фіброзом острівковогоапарату (приблизно в 25% випадків), особливо часто при поєднанні діабету з іншими аутоімунними захворюваннями. У більшості випадків при цукровому діабеті I типу розвивається гіаліноз острівців і накопичення гіалінових мас між клітинами і навколо кровоносних судин. На ранніх стадіях захворювання спостерігаються вогнища регенерації В-клітин, повністю зникають зі збільшенням тривалості хвороби. У значній кількості випадків помічена залишкова секреція інсуліну, обумовлена часткової збереженням В-клітин. Діабет II типу характеризується деяким зменшенням кількості В-клітин. В судинах мікроциркуляції виявляють потовщення базальної мембрани за рахунок накопичення ШИК-позитивного матеріалу, представленого гликопротеинами.

Судини сітківки зазнають різні зміни в залежності від стадії ретинопатії: від появи микроаневризм, мікротромбозів, крововиливів і виникнення жовтих ексудатів до утворення нових судин (неоваскуляризация), фіброзу і відшарування сітківки після крововиливу в склоподібне тіло з подальшим формуванням фіброзної тканини.

При діабетичної периферичної нейропатії спостерігається сегментарна демієлінізація, дегенерація аксонів і сполучних нервів. У симпатичних гангліях виявляють великі вакуолі, гігантські нейрони з явищами дегенерації, набухання дендритів. У симпатичних і парасимпатичних нейронах - потовщення, фрагментація, гіпераргентофілія.

Найбільш характерна для цукрового діабету діабетична нефропатія - вузликовий гломерулосклероз і канальцевий нефроз. Інші захворювання, такі як дифузний і ексудативний гломерулосклероз, артеріосклероз, пієлонефрит і некротичний папіліт, не є специфічними для цукрового діабету, але поєднуються з ним значно частіше, ніж з іншими хворобами.

Вузликовий гломерулосклероз (інтеркапілярний гломерулосклероз, синдром Кіммельстіля-Вільсона) відрізняється накопиченням ПАС-позитивного матеріалу в мезангіумі у вигляді вузликів по периферії гілок клубочкових капілярних петель і потовщенням базальної мембрани капілярів. Цей вид гломерулосклероза є специфічним для цукрового діабету і корелює з його тривалістю. Дифузний гломерулосклероз характеризується потовщенням базальної мембрани капілярів всіх відділів клубочків, зменшенням просвіту капілярів і їх оклюзією. Вважають, що дифузний гломерулосклероз може передувати вузликового. Дослідження біоптатів нирок у хворих на цукровий діабет, як правило, дозволяє виявити поєднання змін, властивих як вузликового, так і дифузного їх ураження.

Ексудативний гломерулосклероз виражається в накопиченні гомогенного еозинофільного матеріалу, що нагадує фібриноїд, між ендотелієм і базальноїмембраною боуменовой капсули у вигляді ліпогіалінових чашок. Зазначений матеріал містить тригліцериди, холестерин і ПАС-позитивні полісахариди.

Типовим для канальцевого нефроза є накопичення вакуолей, що містять глікоген, в епітеліальних клітинах переважно проксимальних канальців і відкладення в їх цитоплазматичних мембранах ПАС-позитивного матеріалу. Ступінь вираженості зазначених змін корелює з гіперглікемією і не відповідає характеру порушень функції канальців.

Нефросклероз - результат атеросклеротичного і артеріолосклеротичного ураження дрібних артерій і артеріол нирок і виявляється, по секційним даними, в 55-80% випадків на тлі цукрового діабету. Гіаліноз спостерігається в еферентних і аферентних артеріолах юкстагломерулярного апарату. Характер патологічного процесу не відрізняється від відповідних змін в інших органах.

Некротичний папіліт є відносно рідкісною гострою формою пієлонефриту, що характеризується ішемічним некрозом ниркових сосочків і тромбозом вен на тлі бурхливо протікає інфекції. У хворих виникають лихоманка, гематурія, ниркова колька і минуща азотемія. У сечі часто виявляють обривки ниркових сосочків внаслідок їх деструкції. Некротичний папіліт значно частіше розвивається у хворих на цукровий діабет.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Симптоми цукрового діабету

Найбільш частими симптомами цукрового діабету є: осмотичнийдіурез, викликаний глюкозурией, що веде до частих сечовипусканням, поліурії, полідипсія, які можуть прогресувати до розвитку ортостатичної гіпотензії і дегідратації. Важка дегідратація викликає слабкість, стомлюваність, зміна психічного стану. Цукровий діабет має симптоми, які можуть з'являтися і зникати при коливаннях рівня глюкози. Поліфагія може супроводжувати симптомів діабету, але зазвичай не є основною скаргою пацієнтів. Гіперглікемія може також викликати зниження маси тіла, нудоту, блювоту, погіршення зору, схильність до бактеріальних або грибкових інфекцій.

Цукровий діабет типу 1 зазвичай проявляється симптоматичної гіперглікемією і іноді діабетичним кетоацидозом). У деяких пацієнтів після гострого початку захворювання спостерігається тривала, але транзиторная фаза рівня глюкози, близького до норми ( «медовий місяць») внаслідок часткового відновлення секреції інсуліну.

Цукровий діабет типу 2 може проявляється симптоматичної гіперглікемією, але частіше перебіг захворювання безсимптомний, стан виявляється тільки при плановому дослідженні. У деяких пацієнтів початкові симптоми проявляються діабетичними ускладненнями, що передбачає тривалий перебіг захворювання до встановлення діагнозу. У деяких пацієнтів спочатку виникає гіперосмолярна кома, особливо під час стресу або при подальшому порушенні метаболізму глюкози, викликаного прийомом лікарських препаратів, таких як глюкокортикоїди.

[38], [39], [40], [41]

Форми

Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушення толерантності до глюкози

А. Клінічні класи

1. Цукровий діабет:
   1. інсулінозалежний - тип I;
   2. інсулінонезалежний - тип II: 
      • у осіб з нормальною масою тіла;
      • з ожирінням.
2. Інші типи, включаючи цукровий діабет, супутній певним станам або синдромам:
   • захворювання підшлункової залози;
   • хвороби гормональної етіології;
   • стани, викликані лікарськими або хімічними речовинами;
   • зміна рецепторів інсуліну;
   • певні генетичні синдроми;
   • змішані стану.
3. Діабет, обумовлений недостатністю харчування (тропічний):
   • панкреатичний;
   • панкреатогенний.
4. Порушення толерантності до глюкози (НТГ):
   • у осіб з нормальною масою тіла;
   • з ожирінням;
   • порушення толерантності до глюкози, обумовлене іншими певними станами і синдромами.
5. Діабет вагітних.

Б. Достовірні класи ризику (лиця з нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно збільшеним ризиком розвитку діабету)

1. передували порушення толерантності до глюкози;
2. потенційні порушення толерантності до глюкози.

У свою чергу цей тип діабету розділений на два підтипи: панкреатичний і панкреатогенний. Патогенез тропічних варіантів захворювання значно відрізняється від всіх інших видів. В його основі лежить недостатність харчування в дитячому віці.

Панкреатичний діабет в свою чергу підрозділяється на фіброкалькулезний і протеїн-дефіцитний. Перший поширений в Індії та Індонезії переважно серед чоловіків (3: 1) і характеризується відсутністю кетозу при наявності I типу діабету. У протоках підшлункової залози хворих виявляються кальцинати і дифузний фіброз залози без запальних процесів. При цьому виді захворювання відзначаються низька секреція інсуліну і глюкагону і синдром порушення всмоктування. Перебіг діабету часто ускладнюється важкою периферичної соматичної полинейропатией. Компенсація захворювання досягається введенням інсуліну. Патогенез цієї форми пов'язують з надмірним споживанням продуктів, що містять ціаніди (маніока, сорго, просо, боби) на тлі дефіциту білкової їжі. Другий варіант панкреатичного діабету називають протеїн-дефіцитним (ямайським). Він обумовлений низьким вмістом в дієті білка і насичених жирів, виникає у віці 20-35 років і характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну, інсулінорезистентності (потреба в інсуліні становить 2 ОД / кг) і відсутністю кетозу.

Панкреатогенний діабет обумовлений надлишковим надходженням заліза в організм і його відкладенням в підшлунковій залозі, наприклад, при лікуванні таласемії (часті переливання крові), вживанням алкоголю, що зберігається в залізних ємностях (поширене серед народу банту в Південній Африці), а також іншими факторами, що викликають вторинний гемахроматоз.

Резюмуючи вищевикладене, слід ще раз підкреслити, що цукровий діабет (по аналогії з гіпертонією ) є синдромом, генетично, патофизиологически і клінічно неоднорідним. Цей факт вимагає диференційного підходу не тільки у вивченні патогенезу, але також і при аналізі клінічних проявів, виборі методів лікування, оцінці працездатності хворих і профілактиці різних типів діабету.

Розрізняють 2 основних типи цукрового діабету (СД) - тип 1 і тип 2, які відрізняються рядом особливостей. Характеристики віку початку СД (ювенільний чи дорослий цукровий діабет) і типу лікування (інсулінозалежний або інсулінонезалежний цукровий діабет) не є адекватними, що пов'язано з перетином вікових груп і методів лікування при обох типах захворювання.

Цукровий діабет 1 типу

Цукровий діабет типу 1 (раніше званий ювенільний або інсулінозалежний) характеризується тим, що продукція інсуліну відсутня внаслідок аутоімунної деструкції клітин підшлункової залози, ймовірно, викликаної дією факторів зовнішнього середовища на тлі генетичної схильності. Цукровий діабет 1 типу частіше розвивається в дитячому або юнацькому віці і до недавнього часу був найбільш частою формою, що діагностується до 30 років; проте він може також розвиватися у дорослих (латентний аутоімунний діабет дорослих). Цукровий діабет 1 типу становить менше 10% всіх випадків діабету.

Патогенез аутоімунної деструкції клітин підшлункової залози включає до кінця не вивчені взаємодії між сприятливими генами, аутоантигенами і факторами зовнішнього середовища. Сприятливі гени включають гени, пов'язані з головного комплексу гістосумісності (МНС), особливо HLADR3, DQB1 * 0201 і HLADR4, DQB 1 * 0302, які мають більше 90% пацієнтів, у яких є цукровий діабет 1 типу. Гени схильності частіше зустрічаються в одних популяціях, ніж в інших, що пояснює переважання цукрового діабету типу 1 в одних етнічних групах (скандинави, сардинці).

До аутоантигенам відносяться декарбоксилаза глутамінової кислоти та інші протеїни клітин. Вважається, що ці протеїни оголюються під час нормального відновлення клітин або при їх пошкодженні (наприклад, при інфекції), активуючи імунну відповідь за допомогою медіаторних клітин, що призводить до деструкції клітин (інсуліта). А-Клітини, секретирующие глюкагон, залишаються неушкодженими. Антитіла до аутоантигенам, які визначаються в крові, ймовірно, є відповіддю на деструкцію клітин (а не її причиною).

Деякі віруси (включаючи віруси Коксакі, краснухи, цитомегаловірус, Епштейна-Барр, ретровіруси) пов'язують з початком цукрового діабету типу 1. Віруси можуть прямо інфікувати і руйнувати клітини, а також вони можуть викликати непряму деструкцію клітин шляхом оголення аутоантигенов, активації аутореактівних лімфоцитів, мімікрії молекулярних послідовностей аутоантигенов, які стимулюють імунну відповідь (молекулярна мімікрія), або за допомогою інших механізмів.

Дієта також може бути подібним чинником. Годування немовлят молочними продуктами (особливо коров'ячим молоком і білком молока казеїном), високий рівень нітратів у питній воді та недостатнє споживання вітаміну D пов'язують зі збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету типу 1. Ранній (<4 місяців) або пізній (> 7 місяців) контакт з рослинним білком і зерновими збільшує продукцію антитіл острівковими клітинами. Механізми цих процесів не вивчені.

[42], [43], [44], [45], [46]

Класифікація I типу цукрового діабету

Критерії	Характеристика
Клінічні прояви	Ювенільний тип, виникає переважно у дітей і підлітків; інсулінозалежний
Етіологічні чинники	Асоціація з HLA-системою, порушення імунної відповіді на віруси, які мають тропність до бета-клітин
Патогенез	Деструкція бета-клітин, недолік регенерації
	Тип 1а	Тип lb
Причина	Віруси	Порушення органоспецифічного імунітету
Загальна поширеність діабету,%	10	1
Інсулінзавісимих	Є	Є
Підлога	Співвідношення рівне	Переважають жінки
Вік	До 30 років	Будь-який
Поєднання з аутоімунними хворобами	НЕ мається	Часте
Частота виявлення антитіл до острівцевих тканини	При виникненні - 85%, через 1 рік - 20%, у міру збільшення тривалості хвороби - тенденція до зникнення	При виникненні - невідома, через 1 рік - 38%, титр антитіл постійний
Титр антитіл	1/250	1/250
Час першого виявлення антитіл до острівцевих тканини	Вірусна інфекція	За кілька років до виникнення діабету

Описана клінічна форма діабету II типу, обумовлена утворенням в організмі аутоантитіл до рецепторів інсуліну (діабет, що поєднується з акантозом або червоний вовчак). Однак патогенез есенціального діабету II типу до теперішнього часу неясний. Передбачалася патологія рецепторів інсулінзавісимих тканин, яка могла б пояснити зниження біологічного ефекту інсуліну при нормальному або підвищеному вмісті його в крові. Але в результаті детального дослідження цієї проблеми в 70-х роках виявилося, що істотних кількісних змін тканинних рецепторів або перетворень в процесах зв'язування їх з інсуліном у хворих на діабет немає. В даний час вважають, що недостатній цукрознижувальний ефект біологічно активного ендогенного інсуліну при діабеті II типу, мабуть, обумовлений генетичним дефектом пострецепторного апарату інсулінзавісимих тканин.

У 1985 р, за рекомендацією ВООЗ, крім раніше виділених типів діабету, в класифікацію була включена ще одна його клінічна форма. Вона обумовлена недостатністю харчування, головним чином в тропічних країнах у хворих 10-50 років.

[47], [48], [49]

Цукровий діабет 2 типу

Цукровий діабет 2 типу (раніше званим діабетом дорослих або інсулінонезалежним) характеризується, тим що секреція інсуліну не відповідає потребам. Часто рівні інсуліну дуже високі, особливо на початку захворювання, однак периферична інсулінорезистентність і збільшена продукція глюкози печінкою роблять недостатніми для нормалізації рівня глюкози. Захворювання зазвичай розвивається у дорослих, і частота його збільшується з віком. Після їжі спостерігаються більш високі рівні глюкози в осіб більш старшого віку в порівнянні з більш молодими, особливо після прийому високоуглеводной їжі, також протягом більш тривалого часу рівень глюкози повертається до нормального значення, частково через збільшену акумуляції вісцерального / абдомінального жиру і зниження м'язової маси.

Цукровий діабет 2 типу все частіше спостерігається в дитячому віці в зв'язку з епідемічним зростанням дитячого ожиріння: від 40 до 50% випадків вперше виявленого цукрового діабету у дітей тепер доводиться на тип 2. Більше 90% дорослих хворих на цукровий діабет мають тип 2 захворювання. Є явні генетичні детермінанти, що підтверджується широким поширенням захворювання в етнічних групах (особливо американські індіанці, іспанці, азіати) і у родичів хворого на цукровий діабет. Чи не виділено генів, що відповідають за розвиток найбільш поширених форм цукрового діабету типу 2.

Патогенез складний і до кінця не вивчений. Гіперглікемія розвивається, коли секреція інсуліну не може компенсувати інсулінорезистентність. Хоча для хворих на цукровий діабет типу 2 характерна інсулінорезистентність, також існують свідчення дисфункції клітин, включаючи порушення 1-ї фази секреції у відповідь на внутрішньовенну стимуляцію глюкозою, збільшення секреції проінсуліну, акумуляцію островкового амілоїдного поліпептиду. При наявності інсулінорезистентності зазвичай такі зміни розвиваються протягом років.

Ожиріння і підвищення маси тіла є важливими детермінантами інсулінорезистентності при цукровому діабеті типу 2. Вони мають деяку генетичну схильність, проте також відображають дієту, фізичні навантаження і спосіб життя. Жирова тканина підвищує рівень вільних жирних кислот, що може порушувати інсуліностімулірованний транспорт глюкози і активність м'язової глікогенсінтази. Жирова тканина також виконує функцію ендокринного органу, виробляючи численні фактори (адипоцитокінів), які сприятливо (адипонектин) і несприятливо (фактор некрозу пухлин a, IL6, лептин, резистин) впливають на метаболізм глюкози.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Діагностика цукрового діабету

На цукровий діабет вказують типові симптоми і ознаки, підтверджується діагноз вимірюванням рівня глюкози. Найбільш ефективні вимір після 8-12 годинного голодування [глікемія натще (ГН)] або через 2 години після прийому концентрованого розчину глюкози [оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ)]. ГУРТ більш чутливий для діагностики цукрового діабету та порушеної толерантності до глюкози, але також є більш дорогим, менш зручним і відтвореним в порівнянні з ГН. Отже, він рідше застосовується для планових, крім діагностики гестаційного СД, і для дослідницьких цілей.

На практиці цукровий діабет або порушена глікемія натщесерце часто діагностуються при застосуванні випадкових вимірювань рівня глюкози або глікозильованого гемоглобіну (НbА). Випадковий рівень глюкози більше 200 мг / дл (> 11,1 ммоль / л) може бути діагностичним, але на значення може впливати недавній прийом їжі, таким чином, необхідний повторний аналіз; повторне дослідження може бути необов'язковим при наявності симптомів діабету. Вимірювання НbА відображає рівні глюкози за попередні 2-3 місяці. Значення більше 6,5 мг / дл свідчать про ненормально високому рівні глюкози. Але аналізи і нормована область значень не стандартизовані, отже, значення можуть бути помилково високими або низькими. З цих причин НbА ще не вважається таким надійним, як ГУРТ або ГН, для діагностики цукрового діабету і повинен в основному застосовуватися для контролю і моніторингу цукрового діабету.

Визначення глюкози в сечі, раніше широко використовуваний метод, зараз для діагностики або моніторингу не застосовується, так як не є ні чутливим, ні специфічним.

При наявності високого ризику цукрового діабету типу 1 (наприклад, родичі і діти хворих на цукровий діабет типу 1) може проводитися аналіз на антитіла до острівцевих клітинам або антитіла до глутамінової декарбоксилази, які передують початку клінічних проявів захворювання. Проте не існує доведених профілактичних заходів для групи високого ризику, тому такі аналізи зазвичай використовуються для наукових досліджень.

Фактори ризику для цукрового діабету типу 2 включають вік старше 45; зайва вага; сидячий образ життя; сімейний анамнез на цукровий діабет; порушення регуляції глюкози в анамнезі; гестаційний цукровий діабет або народження дитини більше 4,1 кг; гіпертензію або дислипидемию в анамнезі; синдром полікістозу яєчників; етнічну групу чорних, іспанців або американських індіанців. Ризик інсулінорезистентності серед пацієнтів з надлишковою масою тіла (індекс маси тіла 25 кг / м2 збільшується при триглицеридах сироватки 130 мг / дл (1,47 ммоль / л); відношення тригліцериди / ліпопротеїни високої щільності 3,0. Такі пацієнти повинні бути скрініровани для виявлення цукрового діабету з визначенням рівня глікемії натщесерце як мінімум раз в 3 роки при наявності нормального рівня глюкози і хоча б раз на рік, якщо виявляється порушення глікемії натщесерце.

Всі пацієнти, у яких є цукровий діабет типу 1 повинні проходити скринінг на наявність діабетичних ускладнень через 5 років після встановлення діагнозу; для пацієнтів, які страждають на цукровий діабет типу 2 скринінг ускладнень починається при встановленні діагнозу. Щорічно повинні обстежитися стопи пацієнтів на наявність порушення почуття тиску, вібрації, болю або температури, що характерно для периферичної нейропатії. Почуття тиску найкраще досліджується за допомогою монофіламентний естезіометра. Вся стопа, і особливо шкіра під головками плеснових кісток, повинна досліджуватися на наявність тріщин і ознак ішемії, таких як виразки, гангрена, грибкова інфекція нігтів, відсутність пульсу, втрата волосся. Офтальмоскопически дослідження повинне проводитися офтальмологом; інтервал досліджень суперечливий, але варіює від щорічних для пацієнтів з встановленим діагнозом ретинопатії до трьох років для пацієнтів без ретинопатії хоча б при одному дослідженні. Мазок або 24-годинний дослідження сечі показано щорічно для виявлення протеїнурії або мікроальбумінурії, також креатинін повинен вимірюватися для оцінки функції нирок. Багато хто вважає електрокардіографію важливим методом при ризику серцево-судинних захворювань. Ліпідограма повинна виконуватися як мінімум щорічно і більше часто при визначенні змін.

[59], [60], [61], [62], [63]

Лікування цукрового діабету

Цукровий діабет лікується грунтуючись на контролі рівня глюкози для поліпшення стану пацієнта і запобігання ускладнень з одночасною мінімізацією гіпоглікемічних станів. Метою лікування є підтримання рівня глюкози від 80 до 120 мг / дл (4,4-6,7 ммоль / л) протягом дня і від 100 до 140 мг / дл (5,6-7,8 ммоль / л при проведенні домашнього моніторингу глікемії) в нічний час і підтримку рівня НbА1с менше 7%. Ці цілі можуть змінюватися для пацієнтів, у яких строгий контроль глікемії є недоцільним: в старечому віці, у пацієнтів з короткою тривалістю життя, пацієнтів, які відчувають періодичні епізоди гіпоглікемії, особливо при несприйнятті гіпоглікемії, пацієнтів які не можуть повідомляти про наявність гіпоглікемічних симптомів (наприклад, маленькі діти).

Головними елементами для всіх пацієнтів є навчання, рекомендації по дієті і фізичних навантажень, моніторування рівня глюкози. Всім хворим, у яких є цукровий діабет типу 1 необхідний інсулін. Хворим, у яких є цукровий діабет типу 2 з помірним підвищенням рівня глюкози повинні призначатися дієтотерапія і фізична активність з подальшим призначенням одного перорального цукрознижуючої препарату, якщо зміни способу життя недостатньо, при необхідності призначається додатково другий пероральний препарат (комбінована терапія) і інсулін при неефективності 2 або більше препаратів для досягнення рекомендованих цілей. Хворим, у яких є цукровий діабет типу 2 з більш значним підвищенням рівня глюкози зазвичай призначають зміна способу життя і пероральні цукрознижуючі препарати одночасно. Пацієнти з порушенням регуляції глюкози повинні отримувати консультації за ризиком розвитку цукрового діабету і важливості зміни способу життя, щоб запобігти цукровий діабет. Вони повинні знаходитися на контролі з розвитку симптомів цукрового діабету або підвищення рівня глюкози; оптимальні інтервали досліджень не визначені, проте обстеження один або два рази на рік є досить прийнятними.

Поінформованість пацієнтів про причини цукрового діабету; дієтотерапії; фізичної активності; лікарських препаратах, самоконтролі за допомогою глюкометра; симптомах і ознаках гіпоглікемії, гіперглікемії, діабетичних ускладнень принципово важливо для оптимізації лікування. Можна навчити більшість хворих, у яких є цукровий діабет типу 1 самостійно розраховувати дози препаратів. Навчання повинно доповнюватися при кожному відвідуванні лікаря і кожної госпіталізації. Часто дуже ефективними є офіційні освітні програми з діабету, зазвичай проводяться медичним сестрами, які пройшли навчання за діабетології, і фахівцями з харчування.

Дієта, індивідуально відкоригована, може допомогти пацієнтам контролювати коливання рівня глюкози, а пацієнтам з цукровим діабетом типу 2 знизити надмірну вагу. Загалом всі пацієнти, у яких є цукровий діабет повинні отримувати дієту з низьким вмістом насичених жирів і холестерину, помірним вмістом вуглеводів, бажано з цілісного зерна з високим вмістом волокон. Хоча білки і жири вносять вклад в калорійність їжі (і, таким чином, викликають підвищення або зниження маси тіла), тільки вуглеводи мають прямий вплив на рівень глюкози. Низкоуглеводная дієта з високим вмістом жирів покращує контроль глюкози у деяких пацієнтів, однак безпеку її тривалого застосування знаходиться під питанням. Пацієнти, які страждають на цукровий діабет типу 1 повинні використовувати підрахунок вуглеводів або систему еквівалентної заміни продуктів для підбору дози препарату. Підрахунок кількості вуглеводів в їжі використовується для розрахунку дози інсуліну перед прийомом їжі. Загалом необхідна 1 одиниця швидкодіючого інсуліну на кожні 15 г вуглеводів в їжі. Цей підхід вимагає детального навчання пацієнта і найбільш успішний при контролі дієтолога, що займається діабетом. Деякі експерти рекомендують використання глікемічного індексу для розмежування повільно і бистроусвояемих вуглеводів, хоча інші вважають, що індекс має трохи переваг. Пацієнти, які страждають на цукровий діабет типу 2 мають обмежити калорійність їжі, харчуватися регулярно, збільшити споживання волокон клітковини, обмежити споживання рафінованих вуглеводів і насичених жирів. Деякі експерти також рекомендують обмеження білка в раціоні менше 0,8 г / (кгхдень) для запобігання прогресування початкової нефропатії. Консультації дієтолога повинні доповнювати спостереження терапевта; на них повинні бути присутніми сам пацієнт і людина, що готує їжу для нього.

Фізичні навантаження повинні характеризуватися поступовим збільшенням фізичної активності до максимального для даного пацієнта рівня. Деякі експерти вважають, що аеробні навантаження краще, ніж ізометричні вправи, знижують масу тіла і перешкоджають розвитку ангіопатії, але тренування з опором також можуть поліпшити контроль глюкози, отже, всі види фізичних навантажень корисні. Гіпоглікемія під час інтенсивних навантажень може вимагати прийому вуглеводів під час тренування, зазвичай від 5 до 15 г сахарози або інших простих Сахаров. Пацієнтам з встановленими або з підозрою на захворювання серцево-судинної системи та цукровий діабет рекомендується проводити навантажувальні тести перед початком вправ, а для пацієнтів з такими діабетичними ускладненнями, як нейропатія і ретинопатія, необхідно знизити рівні фізичного навантаження.

Спостереження

Цукровий діабет може контролюватися з оцінкою рівнів глюкози, НЬА1с фруктозаміну. Найбільш важливу роль відіграє самоконтроль глюкози в цільної крові при використанні капілярної крові з пальця, тестполосок, глюкометра. Самоконтроль використовується для корекції харчового раціону, а також для рекомендацій терапевта з регулювання доз і часу прийому лікарських препаратів. Існує велика кількість різних приладів для контролю. Майже всі вони вимагають тестполоскі і пристрої для проколу шкіри і отримання зразка; більшість мають в комплекті контрольні розчини, які періодично повинні використовуватися для підтвердження правильного калібрування. Вибір приладу зазвичай залежить від уподобань пацієнта, параметрів і характеристик, таких як час до отримання результату (зазвичай від 5 до 30 с), розміру дисплея (великі дисплеї зручні для пацієнтів з поганим зором), необхідності калібрування. Також доступні глюкометри, що дозволяють проводити тестування в місцях менш болючих, ніж кінчики пальців (долоню, плече, живіт, стегно). Новітні прилади дозволяють проводити вимірювання глюкози транскутанного, але їх використання обмежене виникненням подразнення шкіри, помилковою інтерпретацією; нові технології незабаром можуть зробити результати достовірними.

Пацієнтам з поганим контролем глюкози, а також пацієнтам при призначенні нового препарату або нової дози прийнятого препарату може бути рекомендований самоконтроль від одного (зазвичай вранці натщесерце) до 5 і більше разів на день в залежності від потреб і можливостей пацієнта, а також складності режиму терапії. Для більшості пацієнтів, у яких є цукровий діабет типу 1 найбільш ефективно тестування як мінімум 4 рази на день.

Рівні НbА відображають контроль глюкози протягом попередніх 2-3 місяців і дозволяють здійснювати його між відвідинами лікаря. НbА повинен оцінюватися щоквартально у пацієнтів з цукровим діабетом типу 1 і принаймні щорічно у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2, у яких рівень глюкози є досить стабільним (більш часто при сумнівному контролі). Набори для домашнього тестування корисні пацієнтам, які можуть суворо слідувати інструкціям. Контроль, передбачуваний значеннями НbА1с, іноді відрізняється від визначених щоденних значень глюкози внаслідок помилково підвищених або нормальних значень. Помилкові підйоми можуть спостерігатися при нирковій недостатності (сечовина перешкоджає аналізу), низькій швидкості оновлення еритроцитів (при залізо, фолієвої, В12-дефіцитної анемії), високих дозах аспірину, високих концентраціях алкоголю в крові. Помилково нормальні результати спостерігаються при підвищеному оновленні еритроцитів, зокрема при гемолітичних анеміях, гемоглобинопатиях (наприклад, HbS, HbC) або під час лікування дефіцитних анемій.

Фруктозамін, який є в основному глікозильованим альбуміном, але також представлений і іншими глікозильованого протеїнами, відображає контроль глюкози за 1-2 попередні тижні. Контроль фруктозаміну може використовуватися при інтенсивному лікуванні цукрового діабету і у пацієнтів з аномаліями гемоглобіну або високим оновленням еритроцитів (що викликає хибні результати НbА1с), але частіше застосовується в наукових дослідженнях.

Контроль глюкозурии є відносним ознакою гіперглікемії і може застосовуватися тільки при неможливості контролю глюкози крові. Навпаки, самоконтроль кетонових тіл в сечі рекомендований пацієнтам, у яких є цукровий діабет типу 1, які відчувають симптоми кетоацидозу, такі як нудота або блювота, біль в животі, лихоманка, симптоми застуди або грипу, надмірно тривалу гипергликемию (від 250 до 300 мг / дл) при самоконтролі рівня глюкози.

Профілактика

Не існує лікування, що запобігає цукровий діабет і його прогресію. У деяких пацієнтів азатіоприн, глюкокортикоїди, циклоспорин можуть викликати ремісію цукрового діабету типу 1, ймовірно, шляхом супресії аутоімунної деструкції Рклеток. Однак токсичність і необхідність лікування протягом всього життя обмежує їх застосування. У деяких пацієнтів короткострокове лікування антіСОЗ моноклональними антитілами знижує потребу в інсуліні як мінімум на 1 рік при недавньому початку захворювання шляхом супресії аутоімунного відповіді Тклеток.

Цукровий діабет типу 2 можна запобігти зміною способу життя. Зниження ваги на 7% початкової маси тіла в комбінації з помірною фізичною активністю (наприклад, прогулянки 30 хвилин в день) можуть знизити ймовірність розвитку цукрового діабету у людей з високим ризиком більш ніж на 50%. Метформін також знижує ризик цукрового діабету у пацієнтів з порушенням регуляції глюкози. Помірне споживання алкоголю (5-6 порцій на тиждень), лікування інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів до ангіотензину II, статинами, метформіном і акарбозой також може мати профілактичний ефект, однак вимагає подальшого вивчення для рекомендації до превентивного використання.

Цукровий діабет і його ризик ускладнень може бути знижений шляхом суворого контролю глюкози, а саме рівень НbА1с <7,0%, контролю гіпертензії і рівня ліпідів.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Прогноз

Експертний висновок про працездатності хворих на цукровий діабет і правильна оцінка їх клінічного і трудового прогнозу засновані на сукупності медичних, соціальних і психологічних чинників, поєднання яких визначає практику лікарсько-трудової експертизи. До медичних факторів належать тип діабету, ступінь тяжкості (наявність і характер ускладнень) і супутні захворювання; до соціальних - основна професія хворого, характер і умови праці, можливість дотримання дієти, стаж роботи, рівень утворення, побутові умови, шкідливі звички; до психологічних - установка на працю, взаємини на роботі, ставлення до хворого в родині, можливість самостійного трудового влаштування відповідно до стану здоров'я та ін.

Формулювання клініко-експертного діагнозу повинна відображати основні клінічні прояви хвороби. Прикладом можуть служити такі формулювання.

• Цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), важка форма, лабільний перебіг; ретинопатія II стадії, нефропатія IV стадії, нейропатія (дистальна полінейропатія середньої тяжкості).
• Цукровий діабет II типу (інсулінозалежний) середньої тяжкості; ретинопатія I стадії, нейропатія (дистальна полінейропатія легкої форми).

На працездатність хворих на цукровий діабет I і II типів впливають ступінь тяжкості захворювання, вид цукрознижувальної терапії, порушення функцій органу зору, нирок, нервової системи, зумовлені мікроангіопатіями.

Показання до напрвлению на ЛТЕК

Достатніми для направлення на ЛТЕК вважаються наступні показання:

• важка форма цукрового діабету як інсулінозалежного, так і інсулін-незалежного типу, що характеризується проявами мікроангіопатії зі значними порушеннями функцій органу зору, нирок, нервової системи або лабільним перебігом (часті гіпоглікемічні стани і кетоацидоз);
• наявність негативних факторів в роботі (значне фізичне або нервово-психічне напруження; праця, пов'язаний з водінням транспорту, на висоті, біля конвеєра; контакт з судинними отрутами, вібрація, шум);
• неможливість трудового влаштування без зниження кваліфікації або зменшення обсягу виробничої діяльності.

Хворі направляються на МСЕК після стаціонарного обстеження в терапевтичному або спеціалізованих відділеннях лікарень, в ендокринологічних кабінетах диспансерів, маючи при собі детальну виписку з історії хвороби та заповнену форму № 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Критерії визначення стану працездатності

I група інвалідності встановлюється хворим на цукровий діабет з важкою формою при наявності виражених проявів мікроангіопатії зі значним порушенням функцій: ретинопатію III стадії (сліпота на обидва ока), нейропатией у вигляді значно виражених рухових розладів (різко виражені парези), атаксією, чутливими, вегетативними порушеннями, а також діабетичної енцефалопатією і органічними змінами психіки; нефропатією V стадії, з нахилом до гипогликемическим, діабетичним комам. Такі хворі потребують постійного догляду.

II група інвалідності визначається хворим з тяжкою формою цукрового діабету, що протікає з вираженими проявами мікроангіопатії і менш вираженими функціональними порушеннями: ретинопатію II стадії, нейропатией у вигляді виражених рухових розладів (виражені парези), атаксією, чутливих порушень, а також стійкими органічними змінами психіки, нефропатією IV стадії. Такі хворі не потребують постійного догляду. В окремих випадках II група призначається хворим з тяжкою формою цукрового діабету з помірними або навіть з початковими проявами мікроангіопатії з боку органу зору (ретинопатія 0, I, II стадій), нервової системи (у вигляді помірно виражених рухових, чутливих, вегетативних порушень), коли важка форма обумовлена лабільним перебігом (істинно лабильное або дефект лікування - неадекватна доза інсуліну) з хаотичним чергуванням гіпо- та гіперглікемічних кому або кетоацидозом, на період корекції інсулінотерапії та відповід твующего тривалого спостереження.

III група інвалідності визначається хворим на цукровий діабет I типу середньої тяжкості за наявності помірних або навіть початкових проявів мікроангіопатії в органі зору (ретинопатія I стадії), нервовій системі (нейропатія у вигляді помірно виражених рухових чутливих, вегетативних порушень і органічних змін психіки), нирках (нефропатія I-III стадії) навіть без клінічних проявів їх за умови, якщо в роботі хворого за основною професією мають місце протипоказані фактори (робота, пов'язана з водінням транспорту, з перебуванням у рухомих механізмів, з електроприладами і т. П.), а раціональне трудове влаштування тягне за собою зниження кваліфікації або значне зниження обсягу виробничої діяльності. При цьому лицям молодого віку III група інвалідності встановлюється на період перенавчання, придбання нової професії; лицям же, яка відмовляється від реабілітаційних заходів (у віці старше 46 років), III група інвалідності встановлюється з рекомендацією раціонального трудового влаштування, переведення на іншу роботу.

При важкій формі I типу цукрового діабету з лабільним перебігом без схильності до частих комам лицям інтелектуальної праці (лікар, інженер, бухгалтер), що має позитивну установку на працю, з початковими або навіть помірними проявами мікроангіопатії при відсутності протипоказаних факторів в їх роботі в окремих випадках може бути визначена III група інвалідності з рекомендацією зменшення обсягу роботи і створення умов для правильного режиму лікування.

Працездатними визнаються хворі з легким і середнім ступенем тяжкості цукрового діабету I і II типів при відсутності функціональних порушень з боку будь-яких органів, систем і протипоказаних факторів в роботі. Деякі обмеження в роботі (звільнення від нічних змін, відряджень, додаткових навантажень) можуть бути надані по лінії ЛКК лікувально-профілактичних установ. Найбільш частими причинами розбіжності експертних рішень ЛТЕК і консультативно-експертних висновків ЦІЕТІН є неточна діагностика, обумовлена неповним обстеженням хворих в лікувально-профілактичних установах; недооцінка патоморфологічних і функціональних порушень; недооблік характеру виконуваної роботи і умов праці. Перераховані діагностичні та експертні помилки нерідко призводять до неправильної професійної орієнтації хворих, до рекомендацій їм протипоказані видів і умов праці.

Відносно хворих на цукровий діабет молодого віку слід проводити професійну орієнтацію починаючи зі школи. Інвалідам III групи доступні професії розумової праці, пов'язані з помірним нервово-психічним напруженням, а також професії фізичної праці з легким або помірним напругою.

Інваліди I групи можуть виконувати роботу в спеціально створених умовах (спеццех, спецділянки), на підприємствах, де вони працювали до інвалідності, з урахуванням їх професійних навичок або на дому.

Трудове влаштування хворих на цукровий діабет відповідно до медико-фізіологічної класифікацією робіт по тяжкості має здійснюватися з урахуванням медичних, соціальних і психологічних чинників, а також можливості дотримання хворими дієтичного режиму і прийому цукрознижувальних препаратів.

Сучасна діагностика, адекватна терапія цукрового діабету, диспансерне спостереження, раціональне працевлаштування зберігають працездатність хворих, попереджують можливі ускладнення і сприяють профілактиці інвалідності та збереження кадрів на виробництві. При цьому слід мати на увазі, що коло доступних робіт для хворих на цукровий діабет II типу значно ширше, ніж для хворих на діабет I типу.

[80], [81]