Аневризма лівого шлуночка

Аневризма лівого шлуночка серця (ventriculus sinister cordis), від якої починається велике коло кровообігу, являє собою заповнене кров’ю локалізоване фіброзне випинання, що виникає в області ослабленої стінки цієї серцевої структури.

Епідеміологія

Більше 95% аневризм лівого шлуночка спричинені інфарктом міокарда та ішемічною хворобою серця; аневризма лівого шлуночка після інфаркту статистично реєструється у 30-35% випадків.

Принаймні третина випадків пов'язана з вродженими аномаліями серця та коронарних судин. Вроджені аневризми лівого шлуночка (найчастіше безсимптомні), вперше діагностовані у дорослих, зустрічаються рідко. Вони діагностуються у дорослих після 40 років з поширеністю 0,3-0,4% випадків.

Аневризми шлуночків серця у дітей трапляються дуже рідко. [ 1 ]

Причини аневризми лівого шлуночка

Як правило, пошкодження стінки серця з утворенням її зони випинання, що змінює форму шлуночка та негативно впливає на його функцію, спричинене трансмуральним, тобто повношаровим інфарктом міокарда – із залученням усіх шарів (епікарда, міокарда та ендокарда). У таких випадках визначається постінфарктна аневризма лівого шлуночка. [ 2 ]

Крім того, причини цієї серцево-судинної патології можуть бути пов'язані з:

• Ішемічна хвороба серця (ІХС);
• Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія;
• Запалення серцевого м'яза - міокардит;
• Травма або операція на серці;
• Дегенерація або дегенеративна дистрофія міокарда різної етіології.

Аневризми лівого шлуночка також можуть бути наслідком вроджених/генетичних дефектів, включаючи:

• Гіпертрофія лівого шлуночка;
• Дисфункція аортального клапана (між лівим шлуночком та аортою), що призводить до хронічної аортальної недостатності;
• Пролапс мітрального клапана та дисплазія тристулкового (тристулкового) клапана;
• Відкритий артеріовентрикулярний канал;
• Коронарні аномалії у вигляді відгалуження лівої коронарної артерії від легеневої артерії з внутрішньосерцевим шунтуванням між колами кровообігу.

Читайте також - гострі та хронічні аневризми серця: шлуночкові, септальні, постінфарктні, вроджені

Фактори ризику

Окрім гострої ішемії міокарда, серцевої недостатності та раніше названих вроджених вад, фахівці враховують фактори ризику формування аневризми лівого шлуночка:

• Проблеми коронарного кровообігу внаслідок атеросклерозу та оклюзії артеріальних судин серця;
• Підвищений артеріальний тиск - артеріальна гіпертензія;
• Дилатаційна кардіоміопатія, при якій внутрішня частина міокарда лівого шлуночка має губчасту структуру (так званий некомпактний міокард);
• Туберкульоз або ревматизм (ревматична лихоманка) в анамнезі;
• Саркоїдоз, що часто призводить до стоншення стінки лівого шлуночка та розширення його порожнини, а також до амілоїдозу серця та васкуліту;
• Підвищене вироблення гормонів щитовидної залози (гіпертиреоз), які впливають на загальну гемодинаміку та можуть спричиняти тиреотоксичну кардіоміопатію з ураженням міокарда, розширенням камер серця та гіпертрофією лівого шлуночка.

А спортсмени повинні знати, що тривале вживання анаболічних стероїдів збільшує розвиток коронарного атеросклерозу та пошкодження міокарда шлуночків. [ 3 ]

Патогенез

Механізм формування вродженої аневризми шлуночків, ймовірно, пов'язаний з порушеннями онтогенезу (ембріонального формування) серця, що згодом призводить до збільшення об'єму шлуночків. Також не виключаються внутрішньоутробне ішемічне пошкодження міокарда та фіброеластоз ендокарда – з надмірним розростанням фіброзної тканини, що спричиняє аномальне збільшення серця та гіпертрофію лівого шлуночка.

Що стосується набутої аневризми цієї локалізації, то її патогенез як ускладнення інфаркту міокарда є найбільш вивченим.

Після інфаркту частина міокарда стінки шлуночка внаслідок гострої ішемії пошкоджується або зазнає некрозу із загибеллю кардіоміоцитів (оскільки у дорослих клітини серцевого м'яза вийшли з активної фази клітинного циклу та практично втратили здатність до репродуктивного мітозу та регенерації).

У цьому випадку пошкоджений міокард заміщується фіброзною тканиною, а ділянка, що утворилася в стінці шлуночка, стає не тільки тоншою – зі зниженою міцністю, але й інертною. Тобто ця ділянка не бере участі в скороченні серцевого м’яза навіть під час систоли (скорочення шлуночків для виштовхування крові з серця в системний кровотік) і поступово розширюється, випинаючи за межі стінки шлуночка. [ 4 ]

Симптоми аневризми лівого шлуночка

Більшість аневризм лівого шлуночка є безсимптомними та виявляються випадково під час ехокардіографічного дослідження. [ 5 ]

Загальна клінічна картина визначається не тільки розміром аневризми та її формою, але й об'ємом інтактної (функціонуючої) тканини стінки, і складається з лівошлуночкової недостатності різного ступеня, симптоми якої проявляються:

• Задишка (при фізичному навантаженні та у спокої);
• Швидка стомлюваність, запаморочення та непритомність;
• Відчуття тяжкості за грудиною та біль, що іррадіює в ліве плече та лопатку – стенокардія;
• Стійка шлуночкова (вентрикулярна) тахіаритмія – порушення ритму систолічних скорочень шлуночків зі збільшенням їх частоти;
• Хрипи на вдиху, шумне дихання;
• Набряк ніг.

Форми

Немає єдиної уніфікованої класифікації аневризм лівого шлуночка, але аневризми за походженням поділяються на вроджені та набуті.

Деякі фахівці серед набутих патологій виділяють ішемічні або постінфарктні – аневризми лівого шлуночка після інфаркту; травматичні (після операцій на серці); інфекційні (утворюються у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, ревмокардитом, вузликовим поліартеріїтом, туберкульозом тощо), а також ідіопатичні (невідомої етіології).

Постінфарктні аневризми шлуночків поділяються на гострі та хронічні аневризми. Гостра аневризма лівого шлуночка формується протягом двох днів (максимум два тижні) після інфаркту міокарда, тоді як хронічна аневризма лівого шлуночка формується протягом шести-восьми тижнів.

Також враховується локалізація патологічного випинання. Апікальна аневризма лівого шлуночка – аневризма верхівки лівого шлуночка – це випинання в передній частині верхнього сегмента стінки лівого шлуночка. На неї припадає від третини до половини всіх випадків, а перші ознаки проявляються шлуночковими тахіаритміями.

Аневризми передньої стінки лівого шлуночка утворюються приблизно в 10% випадків; аневризми задньої стінки лівого шлуночка діагностуються у 23% пацієнтів; аневризми нижньої задньої стінки становлять не більше 5%, а аневризми бічної стінки – 1% випадків.

Субтральна (підклапанна) кільцеподібна аневризма лівого шлуночка є рідкісною серцевою патологією та може виникати після інфаркту, при вродженому дефекті заднього мітрального клапана, ендокардиті або ревмокардиті.

Аневризми також класифікуються за їхньою формою. У той час як мішкоподібна аневризма характеризується округлим тонкостінним випинанням стінки шлуночка (що складається з міокарда з різним ступенем фіброзного заміщення) та наявністю звуженої «вхідної» частини (шийки), дифузна аневризма лівого шлуночка має ширше сполучення з порожниною шлуночка і тому виглядає більш плоскою при візуалізації. [ 6 ]

Ускладнення і наслідки

Супроводжуючись значними симптомами, аневризми лівого шлуночка можуть призвести до ускладнень та наслідків, зокрема:

• Загальне зниження систолічної та діастолічної функції серця та розвиток вторинної застійної серцевої недостатності;
• Тромбоз, пов’язаний із застоєм крові – тромб стінки аневризми лівого шлуночка, який може зміститися та загрожувати емболізацією, наприклад, мозку з ризиком подальшого інсульту;
• Розрив аневризми з тампонадою серця.

Діагностика аневризми лівого шлуночка

Діагноз аневризми лівого шлуночка серця встановлюється за допомогою візуалізаційних досліджень, а клінічна інструментальна діагностика використовує ЕКГ, ехокардіографію (дво- або тривимірну трансторакальну ехокардіографію), рентгенографію грудної клітки, МРТ, комп'ютерну томографічну коронарографію та кілька інших інструментальних методів дослідження серця.

Основні аналізи крові включають: загальний, біохімічний, на С-реактивний білок, на рівень тропоніну, лужної фосфатази та креатинкінази.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика дуже важлива, оскільки такі аневризми можуть імітувати стенокардію, кардіоміопатію такоцубо, перикардит/міокардит тощо.

Справжню аневризму слід диференціювати від псевдоаневризми. У той час як справжня аневризма утворюється внаслідок повного випинання стінки шлуночка, хибна аневризма лівого шлуночка утворюється внаслідок розриву стінки шлуночка, оточеної навколишнім перикардом. Псевдоаневризми найчастіше локалізуються в задній та нижній стінках лівого шлуночка. [ 7 ]

Лікування аневризми лівого шлуночка

Методи лікування аневризм лівого шлуночка визначаються на основі клінічної картини та даних пацієнта. Аневризми малого та середнього розміру без симптомів можна безпечно лікувати з очікуваною п'ятирічною виживаністю до 90%.

Медикаментозне лікування спрямоване на зменшення інтенсивності симптомів та запобігання ускладненням. Приймають ліки таких фармакологічних груп, як:

• Кардіотонічні серцеві глікозиди – целанід (Ланатозид С) та інші;
• Сечогінні засоби (діуретики) та антагоністи рецепторів альдостерону – верошпірон (спіронолактон) або інспрей (еплеренон);
• Бета-адреноблокатори - вазокардин (Корвітол), карведілол, пропранолол, алотендин та інші антиаритмічні препарати;
• Антикоагулянти ( варфарин ) – для профілактики тромбоемболії (протягом перших трьох місяців після інфаркту) та тромболітики – аспірин, клопідогрель (Плавікс або дилоксол ) тощо;
• Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) – лізиноприл, каптоприл, периндоприл тощо.

Хірургічне лікування слід проводити пацієнтам з аневризмами лівого шлуночка з великим розміром випинання; погіршенням серцевої функції (хронічна серцева недостатність), значними шлуночковими аритміями, утворенням латерального тромбу з ризиком емболії та супутніми ускладненнями з ризиком розриву.

Операція, яка включає видалення аневризми та розміщення дакронової латки на стінці шлуночка, називається пластикою Доре або ендовентрикулярною циркулярною пластикою (EVCPP). [ 8 ]

Профілактика

Фахівці вважають, що частоту розвитку аневризми, що утворилася як ускладнення інфаркту міокарда, можна зменшити шляхом раннього – у гострій фазі захворювання – відновлення кровопостачання (реваскуляризації) пошкодженої ішемізованої тканини серцевого м’яза та, можливо, застосування інгібіторів АПФ.

Прогноз

Великі симптоматичні аневризми лівого шлуночка можуть спричинити раптову серцеву смерть: протягом трьох місяців після інфаркту рівень смертності становить 67%, а через рік досягає 80%. Причому порівняно з інфарктом без аневризми, смертність протягом року більш ніж у шість разів вища у пацієнтів з постінфарктними аневризмами.

Довгостроковий прогноз при симптоматичних постінфарктних аневризмах значною мірою визначається рівнем функції лівого шлуночка до хірургічного втручання та успіхом хірургічного лікування.

Деякі дослідження показали, що пацієнти, чия первинна інвалідність була пов'язана зі стенокардією та серцевою/шлуночковою недостатністю, мають п'ятирічну післяопераційну виживаність 75-86%.