Енкопрез у дітей і дорослих

Окрім таких відомих проблем, як запор та діарея, може спостерігатися мимовільне випорожнення кишечника – енкопрез. У розділі симптомів та ознак МКХ-10 цій аномалії дефекації присвоєно код R15. Водночас у своєму розділі V (у підзаголовку поведінкових та емоційних розладів, що зустрічаються переважно у дітей та підлітків) енкопрез неорганічної етіології має код F98.1.

Тобто, це відхилення може бути ознакою різних патологічних станів.

Епідеміологія

Дослідники оцінюють поширеність нетримання калу або енкопрезу серед населення у 0,8–7,8 %; [ 1 ] енкопрез у дорослих часто виникає у літньому віці (на тлі серйозних фізичних та/або психічних розладів). У чоловіків енкопрез спостерігається у 3–6 разів частіше, ніж у жінок. У Сполучених Штатах у ретроспективному огляді 482 дітей віком від 4 до 17 років, які зверталися до клініки первинної медичної допомоги, було виявлено рівень поширеності функціонального енкопрезу 4 %. У 95 % дітей у цьому дослідженні енкопрез був пов’язаний із запорами. [ 2 ], [ 3 ]

Функціональний енкопрез частіше зустрічається у дітей молодшого віку (поширеність становить 4,1% у дітей віком від 5 до 6 років та 1,6% у дітей віком від 11 до 12 років), і більшість дітей звертаються за медичною допомогою у віці від 7 до 12 років.[ 4 ]

При хронічному запорі у дітей віком до 12 років у 25-40% випадків спостерігаються певні проблеми в аноректальній ділянці, а невротичний енкопрез становить від 15 до 20% випадків. Енкопрез зазвичай виникає вдень, і якщо лікар стикається з пацієнтом, у якого спостерігається лише нічний енкопрез, слід враховувати органічні причини. [ 5 ]

Причини енкопреза

Основні причини мимовільного випорожнення кишечника (у невідповідних або небажаних місцях) або нетримання калу, також відомого в медицині як енкопрез, нетримання калу або аноректальне нетримання, слід розглядати з урахуванням типів або видів енкопрезу, класифікованих по-різному.[ 6 ]

Таким чином, розрізняють функціональний або справжній енкопрез, етіологія якого пов'язана з вродженими або набутими аноректальними патологіями (що негативно впливають на тонус сфінктерів прямої кишки), порушеннями моторно-евакуаторної функції товстої кишки, атонією м'язів тазового дна або проблемами з іннервацією прямої кишки та анального каналу, при яких послаблюється рефлекторний контроль її сфінктерів. [ 7 ]

Енкопрез як наслідок запору визначається як хибний енкопрез (або затримка), який ґрунтується на накопиченні калових мас у прямій кишці, що не видаляються вчасно.

З віком зростає ризик неврологічних розладів та дегенеративних захворювань (стареча деменція), порушень ентеральної нервової системи з частковою або повною втратою здатності контролювати стілець нормальної консистенції, а також проблем із травленням та розвитку стійких закрепів, які також можуть спричиняти енкопрез у людей похилого віку. [ 8 ]

Читайте також – Вплив віку на розвиток запору

Можуть бути психологічні причини неконтрольованої дефекації. У таких випадках діагностується неорганічний енкопрез або хронічний невротичний енкопрез, який не пов'язаний з функціонуванням будь-яких органів. Цей тип вважається поведінковим станом у випадках занадто раннього (до досягнення двох років) привчання дитини до горщика або помилок батьків, які привчають дітей користуватися туалетом у категорично-імперативному стилі, а також у випадках загального несприятливого середовища для психіки дитини (постійний стрес, грубе поводження, страх покарання тощо). [ 9 ]

Передбачається, що саме за наявності цих факторів у дітей старше чотирьох років можуть розвиватися такі симптоми, як нетримання сечі (енурез), запор з енкопрезом, психогенний або психічний енкопрез (в деяких випадках з нав'язливим страхом дефекації). Більше інформації в матеріалах:

• Неврологічні та психічні причини запору
• Психогенний запор
• Розлади поведінки у дітей

Крім того, енкопрез у дітей може спостерігатися при вроджених вадах розвитку, таких як розщеплення хребта, крижово-куприкова тератома або дермоїдна кіста; при травмах спинного мозку та порушеннях функції головного мозку – при дитячому церебральному паралічі (ДЦП) або синдромах з когнітивним дефіцитом. І у таких дітей, як правило, спостерігається також нічний енкопрез.

За відсутності анатомічних аномалій, неврологічних та поведінкових проблем причиною енкопрезу в дитячому віці є хронічний запор у дітей.

Фактори ризику

Фактори ризику, які можуть призвести до частого, неконтрольованого випорожнення кишечника, що визначається як стійкий енкопрез, включають:

• наявність хронічного геморою у важкій формі – з порушенням скорочення сфінктерів прямої кишки;
• проктит, а також утворення анальних тріщин, періанальних нориць (фістул) або рубців у дистальній частині прямої кишки (анальному каналі);
• випадання та опущення прямої кишки;
• запальні захворювання кишечника та синдром подразненого кишечника;
• попередні операції в аноректальній ділянці (в першу чергу гемороїдектомія та сфінктеротомія);
• переломи кісток тазу;
• травми хребта зі здавленням або защемленням нервових корінців крижового відділу спинного мозку, наприклад, при синдромі кінського хвоста;
• злоякісні пухлини хребта та метастази в спинний відділ;
• спінальна м'язова атрофія;
• інсульт, розсіяний склероз;
• психічні розлади. [ 10 ]

Ризик енкопрезу у чоловіків зростає після променевої терапії раку простати або простатектомії, а у жінок – після акушерської травми або перінеотомії (розрізання промежини) під час пологів. [ 11 ]

Патогенез

Найкраще вивчений патогенез функціонального енкопрезу та енкопрезу, спричиненого хронічним запором.

Основною проблемою запору є перерозтягнення прямої кишки каловими масами, що накопичуються в її розширеній (ампулярній) частині. Через це знижується м'язовий тонус її стінки та м'язів анальних сфінктерів, а нервові рецептори стають менш чутливими – з розвитком загальної ректальної гіпочутливості та порушенням або притупленням вісцерального відчуття розтягнення прямої кишки та потреби у дефекації. [ 12 ]

Водночас мимовільний (не свідомо контрольований) внутрішній анальний сфінктер (один із двох запірних клапанів прямої кишки) розслабляється, і більш рідка частина калу, що протікає між його твердими фрагментами, заблокованими в товстій кишці, виходить назовні – без позивів до дефекації. [ 13 ]

Дисфункція зовнішнього анального сфінктера (довільна, тобто контрольована свідомістю) пояснює неможливість його повного закриття, зокрема, через геморой, анальні тріщини тощо [ 14 ]

При порушеннях іннервації прямої кишки та анального каналу механізм нетримання сечі пов'язаний з дисфункцією симпатичного та/або парасимпатичного нерва, і в таких випадках, коли пряма кишка наповнена, передача відповідних імпульсів через аферентні шляхи прямої кишки блокується, а внутрішній анальний сфінктер залишається в розслабленому стані. У наукових дослідженнях час проходження через товсту кишку знаходиться в межах норми; однак було показано, що існує деяке обмеження розслаблення зовнішнього сфінктера під час дефекації. Загальна патофізіологія цього типу енкопрезу досі незрозуміла. [ 15 ]

Крім того, розвиток мимовільної дефекації може бути спричинений ослабленням м’язів тазового дна та пошкодженням нервів, що його іннервують (генітальний відділ та гілки тазового сплетення S3 та S4). [ 16 ]

Симптоми енкопреза

Залежно від рівня порушення функції анальних сфінктерів відзначають три ступені енкопрезу. Коли неконтрольована дефекація відбувається з метеоризмом – виділенням кишкових газів, то це перший ступінь. А першими його ознаками є часті або постійні сліди калу на білизні. Цей стан може повільно прогресувати.

А якщо виділяється значний об'єм неоформленого (рідкого) калу, то це вважається другим ступенем його нетримання (що часто помилково приймають за діарею). А при третьому ступені відбувається виділення твердого калу з постійно розширеного анального отвору. [ 17 ]

Енкопрез часто поєднується із запором та нічним енурезом. Запор може супроводжуватися зниженням апетиту, болем у животі та порушенням випорожнення. [ 18 ]

У дітей з енкопрезом неорганічної етіології можуть проявлятися симптоми синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, порушення координації та деякі інші ознаки мінімальної дисфункції мозку.[ 19 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення мимовільного випорожнення кишечника включають подразнення та мацерацію шкіри періанальної області. А негативні наслідки впливають на психічний стан людей, знижують якість їхнього життя, самооцінку, викликаючи не тільки сором і приниження, але й відчуття неповноцінності, ізоляцію та хронічну депресію.

При значному ступені порушення дефекації обмеження життєдіяльності можуть призвести до неможливості навчатися або працювати, тобто практично настає інвалідність.

Експерти вважають енкопрез одним із тих симптомів, що створюють психологічний бар'єр для медичної допомоги, оскільки люди з цією проблемою часто соромляться звертатися до лікаря. [ 20 ]

Діагностика енкопреза

До якого лікаря слід звернутися, якщо у вас виникла ця проблема? Дорослим слід звернутися до проктолога або невролога, а якщо цей симптом спостерігається у дітей, то до педіатра, дитячого гастроентеролога, невролога або психіатра. [ 21 ]

Визначення точних причин енкопрезу – це головне завдання, яке має вирішити діагностика, для чого вивчається анамнез пацієнта, його дієта, ліки, які він приймає, тощо. [ 22 ]

Проводяться загальні аналізи крові та калу, але можуть знадобитися й інші лабораторні дослідження.

Стандартна інструментальна діагностика включає: аноскопію; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; динамічну МРТ органів малого тазу; колоноскопію; ендоскопічне ректально-ректальне ультразвукове дослідження; електроміографію зовнішнього анального сфінктера (сфінктерометрію) та м'язів тазового дна (аноректальну манометрію); евакуаторну проктографію. [ 23 ]

Для визначення неорганічної природи нетримання калу у дітей та наявності психологічних та емоційних проблем необхідне дослідження нейропсихіатричної сфери.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає діарею, хворобу Гіршпрунга, мегаколон.[ 24 ]

Лікування енкопреза

У разі енкопрезу із запором лікування починають з очищення товстої кишки та розм’якшення стільця.

Для цього щодня (бажано ввечері) ставлять клізму для енкопрезу (дорослим – сифонку) протягом періоду часу, визначеного лікарем. Також використовуються проносні засоби:

• ректальні супозиторії з гліцерином та інші супозиторії від запору;
• Гутталакс та інші краплі від запору;
• проносні засоби на основі поліетиленгліколю (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс для енкопрезу у дітей), а також продукти з лактулозою, зокрема, Нормазе, Дюфалак для енкопрезу у дітей. [ 25 ]

Для отримання додаткової інформації див. - Проносні засоби для дітей

Для підвищення тонусу анального сфінктера призначають такі препарати, як Лоперамід або Імодіум. [26 ]

Можливо, деяким людям більше підуть на користь народні засоби, наприклад, лікарські рослини проти запору.

Лікарі попереджають, що таке домашнє лікування енкопрезу – з дотриманням усіх рекомендацій лікаря – це досить тривалий процес, але без нього неможливо повернути нормальний м’язовий тонус розтягнутій товстій кишці. І вони попереджають, що протягом дня дитина повинна сидіти на унітазі 10-15 хвилин у певний час (для вироблення рефлексу) та обов’язково – після кожного прийому їжі. [ 27 ]

Говорячи про їжу, дієта, рекомендована фахівцями при енкопрезі, повинна включати продукти, багаті на клітковину, а також слід пити достатню кількість води. Детальніше в публікації - Дієта при запорах [ 28 ]

Якщо аноректальне нетримання сечі виникає через психологічні проблеми, то без психотерапевтичного втручання не обійтися, і потрібна професійна поведінкова терапія – психокорекція емоційних розладів особистості при енкопрезі. [ 29 ]

Коли причина нетримання калу пов'язана з порушенням м'язового тонусу тазового дна, може бути використана електростимуляція. Також для зміцнення м'язів тазового дна, зокрема, м'язів, що піднімають анус (musculi levator ani) та утворюють зовнішній сфінктер ануса (musculus sphincter ani externus), рекомендується регулярно виконувати спеціальні вправи. Всі подробиці в матеріалі - Вправи Кегеля для зміцнення м'язів. [ 30 ]

У випадках вроджених або набутих аноректальних патологій може знадобитися хірургічне втручання. [ 31 ]

Профілактика

Сьогодні практично можливо лише запобігти запорам.

Прогноз

Прогноз найсприятливіший для дітей з енкопрезом, що розвивається внаслідок хронічного запору, проте лікування нетримання калу [ 32 ], пов'язаного з психологічними або емоційними проблемами, може бути тривалим.