Підвивих шийного хребця

Підвивих шийного відділу хребця визначається, коли тіла двох сусідніх хребців зміщені відносно один одного, залишаючись у контакті, але природне анатомічне розташування їхніх суглобових поверхонь порушено.

Епідеміологія

За деякими даними, травматичні підвивихи шийних хребців становлять 45-60% випадків, причому понад половина цих травм пов'язані з дорожньо-транспортними пригодами, а близько 40% - з падіннями.

Підвивих шийного відділу хребця у дорослих зазвичай виникає в нижніх шийних сегментах (C4-C7). Травма, пов'язана з прискоренням/уповільненням, та прямий удар по шиї спричиняють підвивих на рівні хребців C4-C5 у 28-30% випадків; половина передніх підвивихів шиї стосуються хребців C5-C6.

У маленьких дітей – через анатомічні особливості розвитку хребта – підвивих шийних хребців відбувається у його верхньому шийному відділі (C1-C2) приблизно у 55% випадків.

Дуже рідкісною травмою є підвивих на рівні хребців C2-C3. [ 1 ]

Причини підвивиху шийного хребця

Як основні причини підвивиху (латиною - subluxation) шийних хребців (C1-C7) фахівці називають травми шийного відділу хребта, зокрема, сильні удари по цій ділянці хребетного стовпа, а також різкі нахили або закидання голови - розгинальні травми III-VII шийних хребців.

Часто етіологія підвивихів шийних хребців пов'язана з нестабільністю шийного відділу хребта, яка характеризується гіпермобільністю шийних хребців - коли амплітуда їх рухів перевищує нормальний діапазон. Це пов'язано зі слабкістю зв'язкових структур, що фіксують хребці: передньої та задньої поздовжніх зв'язок, жовтої зв'язки між дугами сусідніх хребців, міжреберних зв'язок, а також фіброзно-хрящових міжхребцевих дисків та їх фіброзних кілець.

Підвивих шийних хребців у новонароджених зазвичай вражає хребець C1 (атлант) та атлантоаксіальний суглоб – місце з’єднання атланта та C2 (аксі) – і виникає при ротаційній родовій травмі шийного відділу хребта.

Слід зазначити, що нахили голови вперед і назад (кивання головою), а також бічні нахили та обертання (ротація) відбуваються в парних атланто-потиличних суглобах краніовертебральної зони (зчленування виростків потиличної кістки з верхньою суглобовою ямкою хребця C1) та в медіальному атлантоаксіальному суглобі, що об'єднує хребці C1 та C2 своїм зубцем (dens axis). Згинання та розгинання шиї та її бічні нахили відбуваються в середній та нижній частині шийного відділу хребта, тобто в підаксіальному відділі хребта, який включає хребці від C3 до C7.

Існують різні ступені зміщення тіла одного хребця відносно сусіднього хребця та суглобових поверхонь хребців даного відділу. Залежно від цього визначають ступені підвивиху: зміщення до 25% – це підвивих I ступеня; від 25% до 50% – підвивих II ступеня; та від 50% до двох третин – підвивих III ступеня. [ 2 ]

Фактори ризику

Окрім того, що шийний відділ хребта найбільш схильний до травм (через обмежену міцність шийних хребців, косий розташування їх суглобових поверхонь та відносну слабкість м'язів, що забезпечують рух шиї), вертебрологи включають фактори ризику підвивиху шийних хребців:

• Різні вроджені аномалії шийного відділу хребта, включаючи дисплазію дуг хребця; потиличну асиміляцію атланта (часткове або повне зрощення хребця C1 з потиличною кісткою черепа); розщеплення передньої та задньої дуг атланта (при скелетних дисплазіях, синдромах Дауна, Гольденхара та Конраді); синдром Кліппеля-Фейля (зі зрощенням хребців шиї); кісткова перегородка на задній дузі атланта (аномалія Кіммерлі); відокремлення частини зубного ряду C2 хребця від його тіла - os odontoideum, характерне для мукополісахаридозу IV типу (синдром Моркіо);
• Переломи осьового зуба (зубний отвір C2 хребця);
• Шийний остеохондроз;
• Шийний спондильоз;
• Ревматоїдний та реактивний артрит; [ 3 ]
• Ювенільний анкілозуючий спондиліт;
• Протрузія диска;
• Недиференційована дисплазія сполучної тканини, що призводить до порушення структури міжхребцевих дисків та нестабільності хребта;
• Гіпермобільність (підвищена рухливість) шийних хребців при синдромі Марфана або синдромі Елерса-Данлоса (зі слабкістю зв'язок між черепом і шийними хребцями C1 і C2).

Патогенез

При підвивихах хребців шиї патогенез зміщення їх суглобових поверхонь зумовлений дією зовнішньої зсувної сили або комбінованим впливом згинання та примусового розгинання (дистракції), які перевищують можливості зв'язкових структур, що фіксують хребці.

Це призводить до часткового порушення зрощення хребців у вигляді локалізованої деформації хребта з різким викривленням (кутовий кіфоз), переднього обертання хребця, переднього звуження та заднього розширення міжхребцевого простору між сусідніми хребцями, зміщення суглобових фасеток хребців відносно сусідніх нижчих площин, розширення міжреберного проміжку тощо.

Таким чином, існують різні типи або категорії підвивихів шийного відділу хребта: статичні міжсегментарні, кінетичні міжсегментарні, секційні та паравертебральні.

Статичний міжсегментарний підвивих включає зміни міжкісткової відстані, порушення згинання та обертання, зміщення вперед (антеролістез) або назад (ретролістез), а також ущільнення або стеноз спинномозкового отвору (foramen vertebrale), де проходять спинномозкові нерви.

При кінетичному міжсегментарному підвивиху спостерігається або гіпермобільність хребців та їх аберантний (протилежний) рух, або зміщення та нерухомість фасеткових (дугоподібних) міжхребцевих суглобів.

Якщо підвивих є секційним, фахівці спостерігають аномалії руху та викривлення шийного відділу хребта та/або односторонній нахил його частини. У випадках паравертебральних підвивихів відзначаються патологічні зміни зв'язок. [ 4 ]

Більше про анатомічні особливості шийних хребців див. - анатомічні та біомеханічні особливості хребта

Симптоми підвивиху шийного хребця

Оскільки верхній хребець шийного відділу хребта не має тіла та з'єднаний із сусіднім хребцем своїми дугами (передньою та задньою) та зубчастим відростком С2, підвивих шийного хребця С1 (атланта) та підвивих шийного хребця С2 (аксіс) фахівці розглядають як атлантоаксіальний підвивих (підвивих С1-С2). Такий підвивих – з обмеженням рухливості шийного відділу хребта – може виникати при різкому згинанні шиї. Але крім травматичного походження, коли підвивих шийного хребця у дитини, зокрема С1, виникає внаслідок вивиху або перелому хребця С2, порушення зчленування атлантоаксіального суглоба у дітей може бути зумовлене розслабленням його поперечної зв'язки – синдромом Грізеля, який спостерігається після запалення м'яких тканин шиї (перитонзилярний або фарингеальний абсцес), а також після оториноларингологічних операцій.

Симптоми такого підвивиху проявляються інтенсивним болем у шиї (іррадіює в груди та спину), головним болем у потиличній ділянці, запамороченням та ригідністю потиличних м'язів. У більшості випадків спостерігається стійка кривошия та порушення положення голови з поворотом підборіддя в один бік та нахилом шиї в протилежний.

Підвивих шийного хребця C3 обмежує згинання та розгинання шиї та може впливати на рух щелепи, а також спричиняти втрату функції діафрагми (через пошкодження діафрагмального нерва на рівні C3-4-5), що вимагає використання апаратів штучної вентиляції легень для підтримки дихання. Якщо стискається шийне нервове сплетення (plexus cervicalis), може виникнути параліч рук, тулуба та ніг, а також проблеми з контролем сечового міхура та кишечника.

Сублуксація шийних хребців C4 відбувається подібним чином. А при сублуксації шийних хребців C5 спостерігається утруднення або слабкість дихання, проблеми з голосовими зв'язками (охриплость), біль у шиї, обмежена рухливість зап'ясть або кистей.

Якщо спостерігається підвивих шийного хребця C6, пацієнти відчувають: біль під час поворотів та згинання шиї (включаючи біль у плечі); скутість м’язів шиї; оніміння та поколювання (парестезія) верхніх кінцівок – у пальцях, кистях, зап’ястях або передпліччях; може виникнути утруднене дихання та порушення функції сечового міхура та кишечника.

Перші ознаки підвивиху останнього шийного хребця (C7) можуть проявлятися як печіння та оніміння в руках і плечах з порушенням рухливості, звуженням зіниць та частковим птозом; інші прояви такі ж, як і при підвивиху C6.

Ротаційний підвивих шийного хребця з його обертанням навколо фронтальної осі детально розглянуто в публікації - ротаційні підвивихи атланта

Якщо суглобові відростки хребців зміщуються при згинанні шиї, але при згинанні шиї вони повертаються у своє нормальне положення, діагностується так званий звичний підвивих шийних хребців. Детальніше читайте у статті - звичний атлантоаксіальний підвивих

Нестабільність шийного відділу хребта та його деформація часто ускладнюються хронічним ревматоїдним артритом, при якому у деяких пацієнтів спостерігається тривалий підвивих шийних хребців, у більшості випадків – передній атлантоаксіальний, що викликає сильний біль у шиї та потиличній ділянці голови. [ 5 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки підвивихів шийних хребців включають:

• Защемлення нерва в шийному відділі хребта, зокрема потиличного нерва, та розвиток потиличної невралгії – з ниючим, пекучим або пульсуючим болем з однієї або обох сторін голови, болем в очних западинах та підвищеною чутливістю до світла, болем за вухами;
• Ураження діафрагмального нерва з нез'ясованою задишкою; ортопное (задишка, що виникає в горизонтальному положенні); безсоння та підвищена сонливість вдень; ранкові головні болі, втома та рецидивуюча пневмонія;
• Гостра, підгостра або хронічна компресія спинного мозку з парестезією, втратою чутливості та спастичним парезом кистей рук, квадриплегія, квадрипарез та параліч хрестоподібних зв'язок (двосторонній параліч верхніх кінцівок з мінімальним або відсутнім ураженням нижніх кінцівок);
• Оклюзійне пошкодження хребетної артерії, що проявляється як синдром хребетної артерії;
• Розвиток сколіозу шийного відділу хребта.

Сублуксація шийного хребця у новонароджених може призвести до звуження хребетного каналу та здавлення спинного мозку з неврологічними розладами, зокрема, парезом або паралічем кінцівок або ознаками ішемії головного мозку у новонароджених – через здавлення великих хребетних артерій. [ 6 ]

Діагностика підвивиху шийного хребця

Анамнез, огляд пацієнта, запис скарг пацієнта та візуалізація суглобів хребців дозволяють діагностувати підвивихи шийних хребців.

Інструментальна діагностика проводиться за допомогою рентгенографії шийного відділу хребта (з визначенням спондилометричних параметрів); комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії, ангіографії хребетних артерій, електроміографії. Детальніше див. - Методи обстеження хребта

Невід'ємною частиною діагностики є неврологічна оцінка пацієнта шляхом визначення рухової слабкості, рівня арефлексії та наявності супутнього синдрому Горнера.

Диференціальна діагностика включає перелом шийного відділу хребця, вивих та псевдовивих, пов'язані з відсутністю ніжки тіла хребця (циліндричний випин твердої кістки та її дорсальної частини), а також інші стани зі схожою клінічною картиною, наприклад, невралгію з утиском нервових корінців (яка може супроводжуватися шийним остеохондрозом та остеоартритом), туберкульозний спондиліт, лабіринтний ангіовертеброгенний синдром та інші. [ 7 ]

Лікування підвивиху шийного хребця

Основним методом лікування є виправлення підвивиху шийного хребця шляхом поступової тракції (витягування) за допомогою ортопедичних апаратів (петля Гліссона та більш сучасні апарати Halo Skeletal Fixation для надійної зовнішньої фіксації та стабілізації шийного відділу хребта).

Використовують витягування за методом Ріше-Гютера, витягування Гарднера-Велла (за допомогою пружинного натяжного пристрою), витягування Гало-Гравіті, після чого протягом певного часу слід носити іммобілізуючий шийний ортез.

Також є тягове ліжко Сінгхала з ручкою-натягувачем і тензодатчиком для створення додаткового зчеплення під час згинання шийного відділу хребта.

Для зміни положення хребця C1 використовується нова технологія AtlasPROfilax, що використовує спеціальний вібраційний пристрій.

У деяких випадках для стабілізації шийного відділу хребта може знадобитися хірургічне зрощення двох хребців – спондильоз. А якщо є випадіння диска, наступним кроком є передній доступ з дискектомією та відкритою репозицією за допомогою дистрактора Каспара. [ 8 ]

Читайте також - підвивихи, вивихи та переломи-вивихи III-VII шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Профілактика

У багатьох випадках профілактику травми шийного відділу хребта з подальшим підвивихом хребців можна запобігти, дотримуючись правил безпеки на робочому місці, правил дорожнього руху та перевозячи дітей у спеціальних дитячих автокріслах.

А при нестабільності шийного відділу хребта рекомендується носіння фіксуючих ортезів, проходження курсів лікувального масажу та фізіотерапії, лікувальної фізкультури для зміцнення м'язів та зв'язкового апарату суглобів хребців шиї.

Прогноз

При підвивиху шийних хребців прогноз залежить від пов'язаних з ним ускладнень та успіху лікування. Значна частина пацієнтів має неврологічні ускладнення, які негативно впливають на якість їхнього життя.

Чи можу я піти на військову службу, якщо у мене підвивих шийного хребця? Це залежить від його етіології та неврологічного статусу. Якщо підвивих пов'язаний з нестабільністю шийного відділу хребта та призвів до неврологічних ускладнень, це не дає права на військову службу.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням підвивиху шийних хребців

1. «Травми шийного відділу хребта: епідеміологія, класифікація та лікування» – автори Єнс Р. Чепмен, Едвард К. Бензель (рік: 2015)
2. «Проблеми хірургії шийного відділу хребта: діагностика та лікування» – Зія Л. Гокаслан, Лоренс Д. Райнс (рік: 2008)
3. «Шийний відділ хребта II: Марсель 1988» - Жорж Готере-Дежан, П'єр Кер, Філіп Местдаг (рік: 1988)
4. «Атлас ортопедичних хірургічних процедур для собак та котів» – автори Енн Л. Джонсон, Діанн Даннінг (рік: 2009)
5. «Спондильоз шийного відділу хребта та інші захворювання шийного відділу хребта» – автор Маріо Боні (рік: 2015)
6. «Стеноз шийного відділу хребта: старе і нове» – автор Фелікс Е. Дін (рік: 2015)
7. «Хірургія шийного відділу хребта: проблеми та суперечки» – автори Едвард К. Бензель, Майкл П. Штайнмец (рік: 2004)
8. «Посібник з хірургії хребта» – Вільям С. Халлоуелл, Скотт Х. Козін (рік: 2017)
9. «Оперативні методи: хірургія хребта» – Джон Рі (рік: 2017)
10. «Ортопедична хірургія: принципи діагностики та лікування» – автор Сем В. Візель (рік: 2014)

Література

Котельников, Г.П. Травматологія / за редакцією Котельникова Г.П., Миронова С.П. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2018.