Внутрішньочерепна гематома

Внутрішньочерепна або внутрішньочерепна гематома – це обмежене тканинами, позасудинне скупчення крові, яка просочилася, а потім згорнулася між оболонками мозку або в тканину мозку. Цей стан вважається потенційно небезпечним для життя.

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, при черепно-мозкових травмах гематоми між твердою мозковою оболонкою та перетинкою головного мозку утворюються у 25% випадків, а внутрішньомозкова гематома зустрічається приблизно у 35 осіб на 100 000 населення. При важких травматичних ушкодженнях гостра внутрішньочерепна гематома виникає в середньому у 20% постраждалих.

Епідуральна гематома виявляється приблизно в 1-3% випадків закритих черепно-мозкових травм у дітей.

Причини внутрішньочерепної гематоми

Травматичні внутрішньочерепні гематоми є найпоширенішими, а черепно-мозкова травма (черепно-мозкова травма), включаючи переломи кісток черепа та геморагічний забій головного мозку з пошкодженням кровоносних судин, є найпоширенішими причинами цього стану.

Здебільшого внутрішньочерепні гематоми у дітей також є наслідком черепно-мозкової травми. Але вони можуть виникати спонтанно за наявності геморагічного діатезу, хвороби Віллебранда та внутрішньочерепних новоутворень. У новонароджених епідуральна гематома може виникнути внаслідок розродження за допомогою щипців або вакуум-екстракції. [ 1 ]

Крім того, етіологія внутрішньочерепної гематоми може бути пов'язана з попереднім (віддаленим у часі) внутрішньомозковим крововиливом при судинних ураженнях мозку. [ 2 ]

Фактори ризику

Факторами ризику вважаються вік – літні люди та діти, хронічно підвищений артеріальний тиск та постійний прийом антикоагулянтів (препаратів ацетилсаліцилової кислоти тощо).

Також ризик гематоми (особливо субдуральної гематоми) вищий при:

• Операції на черепі та головному мозку (наприклад, краніотомія);
• Аневризма артеріальних судин головного мозку;
• Артеріовенозні мальформації судин головного мозку;
• Аномалії тромбоцитів крові, що беруть участь у згортанні крові - тромбоцитопатії;
• Коагулопатія у формі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові ( ДВЗ-синдром );
• Ураження кіркових судин внаслідок церебральної амілоїдної ангіопатії;
• Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура;
• Гостра лімфобластна та серповидноклітинна анемія.

Патогенез

Фахівці пояснюють патогенез утворення внутрішньочерепної гематоми порушенням цілісності стінок кровоносних судин (артерій, вен, капілярів), а також конвекситальних судин (судин опуклої поверхні великих півкуль) головного мозку в області лобової, скроневої, тім'яної та потиличної часток) та витоком крові в навколишні тканини.

У цьому випадку на першому етапі патологічного процесу починається згортання крові (коагуляція) поза судиною, що викликається агрегацією (адгезією) тромбоцитів з утворенням згустку, який складається з еритроцитів, тромбоцитів та сироватки крові. На наступному етапі відбувається фагоцитоз еритроцитів макрофагами та гліальними клітинами, що призводить до вивільнення гемоглобіну крові, який з'єднується з молекулами кисню, присутніми в тканинах, та піддається деградації з утворенням оксигенованого гемоглобіну (оксигемоглобіну) та побічних продуктів його розщеплення. Зокрема, вільного гему (небілкової частини молекули гемоглобіну), який вбудовується в клітинні мембрани та має на них цитотоксичну дію у вигляді оксидативного пошкодження.

Крім того, по краях гематоми утворюється внутрішньоклітинний дезоксигемоглобін (гемоглобін без зв'язаного кисню), який трансформується у внутрішньоклітинний метгемоглобін, нездатний зв'язувати та транспортувати кисень. В результаті розвивається вазогенний позаклітинний набряк навколишньої тканини мозку через підвищену проникність гематоенцефалічного бар'єру. [ 3 ]

Симптоми внутрішньочерепної гематоми

У більшості пацієнтів з епідуральною гематомою з моменту травми спостерігається підвищена сонливість, а третина з них втрачає свідомість. Якщо людина залишається при свідомості, перші ознаки, що виникають внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску та пов'язаного з ним набряку тканини мозку, проявляються прогресуючим головним болем, нудотою, блюванням, розширеними та різного розміру зіницями, судомами (генералізовані судомні пароксизми).

Слід враховувати, що майже в половині випадків може спостерігатися короткочасне покращення, а потім різке погіршення – люцидний інтервал при внутрішньочерепній гематомі, що утворюється між зовнішньою поверхнею твердої мозкової оболонки та черепом. Тривалість цього інтервалу варіюється залежно від тяжкості травми.

На тлі втрати свідомості після травматичного ушкодження складно структурувати клінічну картину субдуральної гематоми, оскільки пацієнти зазвичай швидко впадають у церебральну кому (яка майже в половині випадків закінчується летально).

Більшість епідуральних та внутрішньомозкових гематом, а також багато субдуральних гематом розвиваються швидко та викликають симптоми протягом короткого періоду часу. Великі гематоми тиснуть на мозок і можуть спричинити набряк та зміщення тканини мозку – грижу мозку – що призводить до сплутаності свідомості та втрати свідомості, втрати або посилення рефлексів, одностороннього або двостороннього паралічу тіла, утрудненого дихання та уповільнення серцевого ритму.

Крім того, при субдуральній гематомі повідомлялося про запаморочення та втрату рівноваги; труднощі з мовленням, концентрацією уваги та проблеми з пам’яттю (особливо при хронічній гематомі у людей похилого віку). [ 4 ]

Форми

Існують різні типи внутрішньочерепних гематом, такі як: епідуральна (або екстрадуральна), субдуральна та внутрішньомозкова (або паренхіматозна).

Епідуральна гематома зазвичай пов'язана з травмою, коли кровоносна судина пошкоджена і кров накопичується між внутрішньою поверхнею склепіння черепа та зовнішньою поверхнею твердої мозкової оболонки енцефалі. У 90% випадків епідуральна гематома пов'язана з переломом кістки черепа, коли кров витікає або з судин твердої мозкової оболонки (зазвичай артеріальних), розірваних зламаною кісткою, або з пошкоджених внутрішньочерепних венозних синусів.

Локалізація субдуральної гематоми – це субдуральний простір, що розташований між твердою мозковою оболонкою мозку та павутинною оболонкою – павутинною (павутинною) оболонкою. Субдуральна гематома може бути гострою (ознаки та симптоми зазвичай з'являються одразу після травми), підгострою (симптоматика з'являється через кілька днів після травми) та хронічною (з ознаками, які можуть з'явитися через триваліший проміжок часу). Збільшена гематома викликає здавлення тканин мозку та призводить до втрати свідомості.

При накопиченні крові в самій тканині мозку діагностується внутрішньомозкова гематома, і в 10% важких закритих черепно-мозкових травм вона є первинним ураженням головного мозку з найчастішою локалізацією в базальних гангліях лобової та скроневої часток великих півкуль або в мозочку. При цих гематомах пошкодження тканин супроводжується набряком, рефрактерною внутрішньочерепною гіпертензією та порушенням функції нейронів відповідної локалізації. [ 5 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки внутрішньочерепних гематом включають:

• Набряк головного мозку;
• Здавлення мозку;
• Підвищений внутрішньочерепний тиск;
• Гіпоксія та ішемія головного мозку.

Гематома мезенцефалону (середнього мозку) ускладнюється гострою офтальмоплегією – одно- або двосторонньою.

Хронічна субдуральна гематома може ускладнюватися поверхневим церебральним гемосидерозом (відкладення гемосидерину, що походить від гему, та інших метаболітів заліза на ділянках мозку) з сенсоневральною втратою слуху, мозочковою атаксією (порушення координації рухів) та проблемами артикуляції.

Наслідки внутрішньочерепної гематоми після черепно-мозкової травми включають не лише значні неврологічні проблеми, але й загрозу смерті через стиснення та/або кисневе голодування мозку.

При родовій травмі внутрішньочерепні гематоми у новонароджених також можуть призвести до смерті дитини. Наприклад, у випадках масивних субдуральних або внутрішньопаренхіматозних гематом внаслідок розриву судин у ділянці серпоподібного венозного синуса великого мозку або в ніжці мозочка у випадках здавлення тім'яних кісток плода під час природних пологів. У немовлят, що вижили, згодом можуть спостерігатися ознаки вогнищевого неврологічного дефіциту, зокрема епілептичні напади, судоми (тонічні або клонічні), порушення слуху, порушення мовлення тощо, а також інші симптоми. [ 6 ]

Читайте також - гематома головного мозку та її наслідки

Діагностика внутрішньочерепної гематоми

Діагностика внутрішньочерепної гематоми є, перш за все, діагностикою травми головного мозку.

Для виявлення внутрішньочерепної гематоми проводиться інструментальна діагностика, яка за допомогою комп'ютерної аксіальної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку дозволяє візуалізувати достовірні ознаки внутрішньочерепної гематоми – позасудинного скупчення згорнутої крові – та точно визначити її локалізацію та розмір. Наприклад, на КТ гостра субдуральна гематома зазвичай виглядає як однорідна, високощільна серпоподібна маса, паралельна внутрішній поверхні черепа.

Також використовується КТ-ангіографія судин головного мозку або цифрова субтрактивна ангіографія.

Необхідні аналізи крові: загальноклінічний та коагулограма.

Щоб виключити внутрішньошлуночкову кровотечу (крововилив у шлуночки головного мозку), необхідний аналіз ліквору. Крововилив буде проявлятися червоним кольором спинномозкової рідини, а можливим результатом спинномозкової пункції при внутрішньочерепній гематомі: темно-вишневим або коричневим кольором ліквору.

Крім того, диференціальна діагностика повинна виключати внутрішньомозкову кровотечу – внутрішньомозкову кровотечу, спричинену геморагічним інсультом або розривом артеріовенозних мальформацій головного мозку; субарахноїдальну кровотечу; геморагічну пухлину; церебральну амілоїдну ангіопатію з паренхіматозними крововиливами. [ 7 ]

Лікування внутрішньочерепної гематоми

Початкове лікування полягає у лікуванні пошкодження мозку протинабряковими та протиблювотними препаратами, а також у моніторингу внутрішньочерепного тиску. [ 8 ], [ 9 ]

Невеликі гематоми, які не викликають симптомів, проходять самостійно та не потребують інтенсивного лікування, але важкі випадки лікуються хірургічно. Таким чином, більшість епідуральних гематом та гострих субдуральних гематом потребують хірургічного втручання. [ 10 ]

Тип хірургічного втручання залежить від типу гематоми. Варіанти включають:

• Хірургічне дренування (через трепанаційний отвір з подальшим розміщенням дренажу в субдуральному просторі);
• Трепанація черепа (розтин частини черепа) – для видалення великих гематом після важких травматичних ушкоджень.

Профілактика

Профілактика внутрішньочерепних гематом зводиться до дотримання правил безпеки та використання захисного спорядження в будь-якій ситуації, яка може призвести до травми головного мозку.

Прогноз

Внутрішньочерепна гематома може бути небезпечною для життя, а її прогноз визначається як ступенем супутнього пошкодження мозку, так і швидкістю його усунення. Гостра субдуральна гематома вважається найнебезпечнішою, оскільки призводить до значного пошкодження мозку та стійких неврологічних наслідків.