Гостра пневмонія у дітей

Гостра пневмонія у дітей – це гостре запальне захворювання легень з реакцією судинної системи в інтерстиціальній тканині та порушеннями мікроциркуляторного русла, з місцевими фізикальними симптомами, з вогнищевими або інфільтративними змінами на рентгенограмі, що має бактеріальну етіологію, характеризується інфільтрацією та заповненням альвеол ексудатом, що містить переважно полінуклеарні нейтрофіли, та проявляється загальною реакцією на інфекцію.

Захворюваність на пневмонію становить близько 15-20 на 1000 дітей першого року життя та близько 5-6 на 1000 дітей старше 3 років на рік.

Пневмонія може виникати як первинне захворювання або вторинно, ускладнюючи інші захворювання.

Згідно з прийнятою класифікацією (1995), за морфологічними формами розрізняють вогнищеву, сегментарну, вогнищево-зливну, крупозну та інтерстиціальну пневмонію. Інтерстиціальна пневмонія є рідкісною формою при пневмоцистозі, сепсисі та деяких інших захворюваннях. Виділення морфологічних форм має певне прогностичне значення та може впливати на вибір початкової терапії.

Характер збудника та його чутливість до препаратів значною мірою залежать від умов, за яких відбулося зараження. Це робить доцільним виділити такі основні групи пневмоній. Кожна група містить найімовірніші збудники:

• позалікарняна пневмонія: пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, стрептокок, мікоплазма, хламідії, легіонелоза, віруси;
• госпітальна пневмонія: стафілокок, кишкова паличка, клебсієла, протей, синьогнійна паличка, віруси;
• у разі перинатальної інфекції: хламідіоз, уреаплазма, цитомегаловірус, віруси;
• у пацієнтів з імунодефіцитом: різні бактерії, пневмоцист, грибки, цитомегаловірус, мікобактерії, віруси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини гострої пневмонії у дітей

Типовими бактеріальними збудниками позалікарняної пневмонії у дітей є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та рідше Staphylococcus aureus; певне значення мають так звані атипові збудники – Mycoplasma pneumoniae та Legionella pneumophila. У дітей перших місяців життя пневмонію найчастіше викликають Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus та рідше – Streptococcus pneumoniae. Вірусні пневмонії зустрічаються значно рідше; в етіології можуть відігравати роль респіраторно-синцитіальні віруси, віруси грипу та аденовіруси. Респіраторний вірус викликає руйнування війок та війчастого епітелію, порушення мукоциліарного кліренсу, набряк інтерстицію та міжальвеолярних перегородок, десквамацію альвеол, розлади гемодинаміки та лімфообігу, порушення проникності судин, тобто має «травлячу» дію на слизові оболонки нижніх дихальних шляхів. Відомий також імуносупресивний ефект вірусів.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризику розвитку пневмонії

Внутрішньоутробні інфекції та затримка внутрішньоутробного розвитку, перинатальна патологія, вроджені вади легень та серця, недоношеність, імунодефіцити, рахіт та дистрофія, полігіповітаміноз, наявність хронічних вогнищ інфекції, алергічний та лімфатикогіпопластичний діатез, несприятливі соціально-побутові умови, контакти при відвідуванні дошкільних закладів, особливо у дітей віком до 3 років.

Причини гострої пневмонії влітку

Симптоми гострої пневмонії у дітей

Основний шлях проникнення інфекції в легені – бронхогенний з поширенням інфекції по дихальних шляхах до дихального відділу. Гематогенний шлях можливий при септичній (метастатичній) та внутрішньоутробній пневмонії. Лімфогенний шлях зустрічається рідко, але процес проходить з легеневого вогнища до плеври через лімфатичні шляхи.

ГРВІ відіграють важливу роль у патогенезі бактеріальної пневмонії. Вірусна інфекція збільшує продукцію слизу у верхніх дихальних шляхах та знижує його бактерицидні властивості; порушує роботу мукоциліарного апарату, руйнує епітеліальні клітини, знижує місцевий імунологічний захист, що полегшує проникнення бактеріальної флори в нижні дихальні шляхи та сприяє розвитку запальних змін у легенях.

Симптоми пневмонії залежать від віку, морфологічної форми, збудника та преморбідного фону дитини.

У дітей раннього віку частіше зустрічається вогнищева позалікарняна пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae або Haemophilus influenzae. Пневмонія у дітей раннього віку часто розвивається в період гострих респіраторних вірусних інфекцій та в більшості випадків протягом першого тижня вірусного захворювання.

Симптоми пневмонії характеризуються появою та наростанням інтоксикаційних явищ: млявість, адинамія, тахікардія, що не відповідає лихоманці, блідість шкірних покривів, неспокійний сон, втрата апетиту, може виникнути блювання. Фебрильна температура з'являється більше 3-4 днів (після 1-2 днів зниження через гостру респіраторну вірусну інфекцію), ціаноз у носогубному трикутнику (ранній симптом), кашель стає глибоким і вологим. Важливою діагностичною ознакою пневмонії у дітей раннього віку є зміна співвідношення частоти дихання до пульсу (від 1:2,5 до 1:1,5 при нормі 1:3), при цьому в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи - розпирання крил носа, западання міжреберних проміжків яремної ямки за відсутності бронхообструктивного синдрому. При важких станах дихання стає стогнучим, хрипким.

Симптоми гострої пневмонії

Лікування гострої пневмонії у дитини

Основні принципи антибактеріальної терапії полягають у наступному:

• етіотропна терапія, якщо діагноз встановлено або якщо стан пацієнта важкий, розпочинається негайно; якщо є сумніви щодо діагнозу у неважкого пацієнта, рішення приймається після рентгенографії;
• Показаннями для переходу на альтернативні препарати є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 36-48 годин при легкій пневмонії та 72 годин при тяжкій пневмонії; розвиток небажаних побічних ефектів від препарату першого вибору;
• пневмококи стійкі до гентаміцину та інших аміноглікозидів, тому лікування позалікарняної пневмонії антибіотиками цієї групи неприпустиме;
• при неускладненій легкій пневмонії перевагу слід надавати призначенню препаратів per os, замінюючи їх парентеральним введенням за умови неефективності; якщо терапія була розпочата парентерально, після зниження температури необхідно перейти на прийом антибіотика per os;
• Після курсу антибактеріальної терапії доцільно призначити біопрепарати.

Інші методи лікування пневмонії

Постільний режим рекомендується протягом усього періоду лихоманки. Харчування має відповідати віку та бути повноцінним.

• Добовий об’єм рідини для дітей до одного року, враховуючи грудне молоко або молочні суміші, становить 140-150 мл/кг ваги. Доцільно давати 1/3 добового об’єму рідини у вигляді глюкозо-сольових розчинів (регідрон, ораліт), що дозволяє 80-90% пацієнтів відмовитися від інфузійної терапії.
• За необхідності (ексикоз, колапс, порушення мікроциркуляції, ризик ДВЗ-синдрому) 1/3 добового об'єму вводять внутрішньовенно. Надмірна інфузія кристалоїдів може призвести до набряку легень.
• У кімнаті, де знаходиться дитина, має бути прохолодне (18-19 °C), зволожене повітря, що сприяє уповільненню та поглибленню дихання, а також зменшує втрату води.
• Жарознижуючі засоби не призначають, оскільки це може ускладнити оцінку ефективності антибактеріальної терапії. Винятком є діти з преморбідними показаннями для зниження температури тіла.
• Показані застосування мікрохвильової терапії в гострому періоді (10-12 сеансів), індуктотермії та електрофорезу з 3% розчином йодиду калію.
• Масаж та ЛФК необхідні одразу після того, як температура повернеться до норми.
• У лікарні дітей розміщують в окремому боксі. Дитину можна виписати зі лікарні одразу після досягнення клінічного ефекту, щоб уникнути перехресного інфікування. Збереження підвищеної ШОЕ, хрипів у легенях або залишкових рентгенологічних змін не є протипоказанням до виписки.

Лікування гострої пневмонії

• Пневмонія - схема лікування та харчування
• Антибактеріальні препарати для лікування пневмонії
• Патогенетичне лікування пневмонії
• Симптоматичне лікування пневмонії
• Боротьба з ускладненнями гострої пневмонії
• Фізіотерапія, ЛФК, дихальні вправи при пневмонії
• Санаторно-курортне лікування та реабілітація при пневмонії

Лікування ускладнень пневмонії у дитини

У разі дихальної недостатності киснева терапія проводиться через носові канюлі. Оптимальним методом кисневої терапії є спонтанна вентиляція легень збагаченою киснем газовою сумішшю з позитивним тиском в кінці видиху. Обов'язковою умовою успішної кисневої терапії є очищення дихальних шляхів після застосування муколітичних засобів, стимуляція кашлю та/або видалення мокротиння за допомогою відсмоктування.

Набряк легень зазвичай розвивається при надмірній інфузії кристалоїдів, тому припинення інфузії є обов'язковою умовою для його лікування. У важких випадках проводиться штучна вентиляція легень у режимі позитивного тиску видиху.

Внутрішньолегеневі порожнини та абсцеси після спонтанного спорожнення або хірургічного втручання зазвичай добре піддаються консервативному лікуванню. Напружені порожнини дренують або проводять бронхоскопічну оклюзію приносного бронха.

Серцева недостатність. У невідкладних випадках до серцевих засобів належать внутрішньовенне введення строфантину (0,1 мл 0,05% розчину на рік життя) або корглікону (0,1-0,15 мл 0,06% розчину на рік життя). При енергодинамічній серцевій недостатності в терапії показаний панангін, кортикостероїди використовуються як засіб боротьби з шоком, набряком мозку, кардіопатією, набряком легень та порушеннями мікроциркуляції. Таргетну імунотерапію застосовують при тяжкій пневмонії певної етіології (наприклад, стафілококовій).

ДВЗ-синдром є показанням для введення свіжозамороженої плазми, гепарину (100-250 ОД/кг/добу залежно від стадії).

Препарати заліза не призначають при зниженому гемоглобіні в гострому періоді, оскільки інфекційна анемія має адаптивний характер і зазвичай спонтанно проходить на 3-4-му тижні захворювання.

Переливання крові проводять лише за життєво важливими показаннями у разі гнійного деструктивного процесу у дітей з гемоглобіном нижче 65 г/л, а також у септичних хворих.

Реабілітацію дітей, які перенесли пневмонію, найкраще проводити в санаторії. Рекомендується поступове збільшення фізичної активності, ЛФК у поєднанні з дихальними вправами.

Профілактика полягає в:

• комплекс соціально-гігієнічних заходів;
• раціональне харчування, загартовування, покращення екології житла;
• профілактика гострих респіраторних вірусних інфекцій, вакцинація проти пневмонії (кон'югована вакцина проти H. influenzae, пневмокока, вакцинація проти грипу);
• профілактика внутрішньолікарняної пневмонії (госпіталізація в ізолятори).