Міліарний туберкульоз

Коли дифузне поширення туберкульозних бактерій в організмі супроводжується появою багатьох дуже дрібних вогнищ у вигляді горбків – туберкульозів або гранульом – вузликів розміром із просяне зернятко (латиною – milium), діагностується міліарний туберкульоз).

Такі туберкульозні вогнища при цьому типі захворювання можуть бути виявлені не тільки в легенях, а й в інших органах. [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з даними ВООЗ за 2018 рік, туберкульоз було діагностовано майже у 10 мільйонів людей, а близько 1,6 мільйона пацієнтів померли від нього. Водночас експерти стверджують, що у світовому масштабі приблизно третина населення може мати латентну інфекцію (особливо в країнах, що розвиваються). [ 2 ]

Міліарний туберкульоз легень становить 1-2% усіх випадків туберкульозу в цій локалізації. А його позалегеневі форми складають щонайменше 20% від загальної статистики туберкульозу. [ 3 ]

Причини міліарного туберкульозу

Як відомо, причинами туберкульозу є інфекція, спричинена бактеріями Mycobacterium tuberculosis. Той самий патогенний мікроорганізм роду актиноміцетів, який потрапляє в організм повітряно-крапельним шляхом, також викликає множинний дрібновогнищевий або дисемінований міліарний туберкульоз.

Це прогресуюче захворювання може виникнути під час первинної гематогенної або лімфогенної дисемінації (поширення) мікобактерій по всьому організму або вразити інші органи, якщо наявний туберкульоз не лікувати.

Див. також - Дисемінований туберкульоз легень.

Заразний міліарний туберкульоз чи ні? Щодо заразності цього виду інфекції туберкульозними паличками існує думка, що ступінь її заразності для оточуючих нижчий, оскільки вона поширюється через кровотік (або лімфу).

Бактерії туберкульозу передаються від хворих людей, а туберкульоз є заразним, коли є клінічні симптоми, що вказують на активність збудника. Але якщо мікобактерія не призводить до розвитку захворювання, тобто інфекція у людини протікає латентно (безсимптомно), вона не може заразити інших.

Водночас, як показує клінічний досвід, результат туберкулінової проби – проби Манту – часто буває хибнонегативним, і в десяти випадках зі ста латентна форма зрештою стає активною (заразною). І коли це станеться, передбачити неможливо. [ 4 ]

Фактори ризику

Безперечними факторами ризику розвитку міліарного туберкульозу є контакт з хворими та стани, що призводять до імуносупресії – ослаблення імунного захисту організму.

А імунна система ослаблена:

• при ВІЛ та СНІДі міліарний туберкульоз спостерігається у 10% пацієнтів зі СНІДом (див. – Туберкульоз при ВІЛ-інфекції );
• при неправильному харчуванні та хронічному алкоголізмі;
• у онкологічних хворих, у тому числі після хіміотерапії;
• при хронічній нирковій недостатності та постійному діалізі;
• внаслідок синдрому дефіциту антитіл (гіпогаммаглобулінемії);
• у випадках тривалого застосування імуносупресивних препаратів та кортикостероїдів.

Також при діабеті зростає ризик розвитку латентної інфекції в активний туберкульоз.

Патогенез

Туберкульоз – підступне та складне захворювання, і, незважаючи на те, що патогенез M. tuberculosis добре відомий фтизіатрам, точний механізм ураження при його міліарних формах до кінця не з'ясований.

У осіб, інфікованих мікобактеріями, що первинно потрапляють в організм, зазвичай уражаються верхні або задні сегменти легеневих часток, а активація альвеолярних макрофагів призводить до фагоцитозу бацил. Тобто імунітет обмежує їх подальше розмноження, і зазвичай при такій інфекції клінічні прояви відсутні.

Але навіть у латентній формі вогнища Гона (первинні туберкульозні комплекси з інкапсульованими неактивними бактеріями) також можуть містити життєздатні бацили, що перебувають у стані спокою. А якщо імунітет слабшає, відбувається ендогенна реактивація M. tuberculosis: вони починають розмножуватися в макрофагах, поширюючись гематогенним шляхом на сусідні клітини та інші органи.

Вогнища при міліарному туберкульозі мають вигляд однорідних мікровузлів (діаметром 1-3 мм) щільної консистенції, дифузно розсіяних по легенях. [ 5 ]

У цьому випадку деструктивні зміни в легенях при міліарному туберкульозі проявляються у вигляді інфільтрації тканин цими вузликами, які можуть об'єднуватися, утворюючи більші вогнища альтерації та викликаючи фіброз легеневої тканини.

Симптоми міліарного туберкульозу

Перші ознаки міліарного туберкульозу проявляються погіршенням загального стану та слабкістю.

Поєднання симптомів, а також ознаки позалегеневої локалізації уражень залежать від форми захворювання.

До клінічних форм міліарного туберкульозу належить, перш за все, міліарний туберкульоз легень, який виявляється у 1-7% пацієнтів з усіма формами туберкульозу. Спостерігаються також інші типові симптоми туберкульозу, зокрема, нічний гіпергідроз (підвищене потовиділення); втрата апетиту та втрата ваги; кашель (сухий або зі слизовим мокротинням) та прогресуюча задишка.

Найчастіше прояви захворювання бувають підгострими або хронічними; рідше виникає гострий міліарний туберкульоз.

При гострому перебігу генералізованого туберкульозу спостерігаються озноб і висока печінкова лихоманка (зі стрибками температури); прискорене серцебиття; утруднене дихання; ціаноз шкірних покривів; нудота та блювання (що свідчить про інтоксикацію), порушення свідомості. Цей стан – через певну схожість із симптомами черевного тифу – можна визначити як тифоїдну форму або тифоподібний міліарний туберкульоз, який найчастіше розвивається під час первинної інфекції.

При позалегеневій формі захворювання інфекція може вражати одразу кілька органів. І тоді у пацієнтів діагностують міліарний туберкульоз множинної локалізації, який проявляється різноманітними, часто неспецифічними симптомами та призводить до порушення функції ураженого органу або певної системи органів.

Таким чином, міліарний туберкульоз печінки може протікати безсимптомно, або ж супроводжуватися лихоманкою та гіпергідрозом і призводити до гіпертрофії органу – гепатомегалії.

Читайте також:

• Туберкульоз кишечника
• Туберкульоз підшлункової залози
• Туберкульоз нирок
• Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт)

Однією з рідко діагностованих форм туберкульозу позалегеневої локалізації є міліарний туберкульоз шкіри, який у дорослих вважається вторинною формою захворювання (результат гематогенного поширення інфекції з первинного вогнища), а в дитячому та підлітковому віці – первинною формою, з інфікуванням шкіри контактним шляхом. Найчастішими ділянками ураження є обличчя, шия, розгинальні поверхні кінцівок та тулуб. На тлі конституційних симптомів туберкульозу на шкірі з'являється безліч дрібних червоних вузликів, які не викликають свербіння чи болю, але дуже швидко перетворюються на виразки, тому діагноз може бути визначений як міліарно-виразковий туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. [ 6 ]

Ускладнення і наслідки

Киснева недостатність (синдром дихальної недостатності), пов'язана з патологічними змінами альвеолярних стінок та порушенням дифузії кисню в кров; емпієма плеври з фібротораксом; формування бронхоплевральної фістули - ускладнення міліарного туберкульозу легень.

Міліарний туберкульоз печінки може ускладнюватися підвищенням рівня білірубіну в крові та розвитком жовтяниці, а також жировим гепатозом та амілоїдною дегенерацією. Кишкова непрохідність є найпоширенішим ускладненням міліарного кишкового туберкульозу.

Міліарний менінгеальний туберкульоз (ризик якого підвищений у дітей) може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску, гідроцефалії та паралічу черепних нервів. Наслідком генералізованої форми захворювання є поліорганна недостатність. [ 7 ]

Діагностика міліарного туберкульозу

Рання діагностика допомагає ефективно лікувати міліарний туберкульоз та зменшити подальшу передачу інфекції, але фахівці, які обстежують хворих на туберкульоз, визнають існування певних труднощів, пов'язаних з численними різновидами захворювання та неспецифічністю клінічних проявів багатьох форм.

Необхідні стандартні тести: виділення M. tuberculosis з мокротиння та бронхіального лаважу, ПЛР-тестування ДНК туберкульозної палички, аналіз рівня аденозиндезамінази в крові, ШОЕ. Також проводиться гістологічне дослідження зразків біопсії тканин. [ 8 ]

Читати далі:

• Лабораторна діагностика туберкульозу
• Туберкульоз: виявлення Mycobacterium tuberculosis
• Методи виявлення туберкульозу

Як проводиться інструментальна діагностика, основним методом якої залишається рентгенографія, а для уточнення діагнозу можуть бути використані ультразвукове дослідження, КТ високої роздільної здатності та МРТ, детально описано в публікації - Інструментальна діагностика туберкульозу.

Міліарний туберкульоз візуалізується на рентгенограмі грудної клітки шляхом мікрофокального обсіменіння обох легень – скупчення множинних, чітко окреслених, дифузних фібронодулярних помутнінь. У деяких пацієнтів може бути односторонній плевральний випіт з потовщенням вісцеральної та парієтальної плеври.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика має значення: міліарний туберкульоз легень необхідно відрізняти від криптококозу та саркоїдозу легень, від злоякісної мезотеліоми плеври; міліарний туберкульоз головного мозку - від менінгококового або стафілококового менінгіту; шкірний міліарний туберкульоз вимагає особливо ретельної диференціації від дерматологічних захворювань, від висипань при сифілісі (туберкульозні сифіліди) тощо.

Більше інформації в матеріалах:

• Діагностика позалегеневого туберкульозу
• Діагностика туберкульозу мозкових оболонок

Лікування міліарного туберкульозу

Основним методом лікування туберкульозу будь-якої форми є етіотропний, що триває 6-12 місяців; основними препаратами є протитуберкульозні антибактеріальні препарати: ізоніазид, рифампіцин, макрозид 500 (піразинамід, піразидин), натрію парааміносаліцилат тощо.

Детальніше про їх побічні ефекти, протипоказання, способи застосування та дозування читайте в публікації - Таблетки від туберкульозу.

У разі абсцедування уражень та некрозу тканин проводиться хірургічне лікування.

Профілактика

Основним профілактичним заходом є вакцинація БЦЖ або вакцинація проти туберкульозу.

Читайте також:

• Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу
• Хіміопрофілактика туберкульозу

У випадках виявленої латентної інфекції можливе профілактичне лікування туберкульозу.

Прогноз

Міліарний туберкульоз є небезпечним для життя захворюванням; летальні наслідки від міліарного туберкульозу спостерігаються майже у 27% випадків серед дорослих пацієнтів та у понад 15% випадків у дітей. [ 9 ], [ 10 ]

Сприятливий прогноз може бути досягнутий лише за умови якомога раннього виявлення інфекції та ефективної антибіотикотерапії.