Міліарний туберкульоз

Коли дифузне поширення туберкульозних бактерій в організмі супроводжується появою безлічі дуже дрібних вогнищ у вигляді туберкульозу - горбків або гранульом - вузликів розміром з просяне зерно (лат. - milium), ставиться діагноз міліарний туберкульоз).

Такі туберкульозні вогнища при цьому виді захворювання можуть бути не тільки в легенях, але і в інших органах.[1]

Епідеміологія

За даними ВООЗ за 2018 рік, туберкульоз був діагностований у майже 10 мільйонів людей, близько 1,6 мільйона пацієнтів від нього померли. Водночас експерти стверджують, що в усьому світі приблизно третина населення (особливо в країнах, що розвиваються) може мати латентну інфекцію.[2]

Міліарний туберкульоз легень становить 1-2% від усіх випадків туберкульозу цієї локалізації. На його позалегеневі форми припадає не менше 20% загальної статистики туберкульозу.[3]

Причини міліарного туберкульозу

Відомо, що туберкульоз викликається інфекцією Mycobacterium tuberculosis. Цей же патогенний мікроорганізм роду актиноміцетів, що потрапляє в організм повітряно-крапельним шляхом, викликає множинний дрібновогнищевий або дисемінований міліарний туберкульоз.

Це прогресуюче захворювання може виникнути під час первинної гематогенної або лімфогенної дисемінації (поширення) мікобактерій по всьому організму або шляхом ураження інших органів, якщо наявний туберкульоз не лікується.

Дивіться також - Дисемінований туберкульоз легенів .

Міліарний туберкульоз заразний чи ні? Вважається, що заразність цього типу інфекції туберкульозними паличками нижча, оскільки вона поширюється кров’ю (або лімфою).

Туберкульозні бактерії передаються від хворих людей, і туберкульоз є заразним, коли є клінічні симптоми, що вказують на активність збудника. Але якщо мікобактерія не призводить до розвитку захворювання, тобто інфекція протікає латентно (безсимптомно), людина не може заразити інших.

Клінічний досвід показує, що результат шкірної туберкулінової проби - проби Манту - часто буває хибнонегативний, а в десяти випадках зі ста латентна форма з часом переходить в активну (інфекційну). Коли це станеться, передбачити неможливо.[4]

Фактори ризику

Беззаперечними факторами ризику розвитку міліарного туберкульозу є контакти з хворими та стани, що призводять до імуносупресії – ослаблення імунного захисту організму.

І ваша імунна система скомпрометована:

• При ВІЛ та СНІДі міліарний туберкульоз зустрічається у 10% хворих на СНІД (див. - Туберкульоз при ВІЛ-інфекції );
• при неправильному харчуванні і хронічному алкоголізмі;
• у онкологічних хворих, в тому числі після хіміотерапії;
• при хронічній нирковій недостатності та тривалому діалізі;
• внаслідок синдрому дефіциту антитіл (гіпогаммаглобулінемія);
• при тривалому застосуванні імуносупресивних препаратів і кортикостероїдів.

Крім того, при діабеті підвищується ризик прогресування прихованої інфекції в активний туберкульоз.

Патогенез

Туберкульоз є підступним і складним захворюванням, і, незважаючи на те, що патогенез M. Tuberculosis добре відомий фтизіатрам, точний механізм ураження при його міліарних формах до кінця не з'ясований.

У осіб, інфікованих спочатку мікобактеріями, зазвичай уражаються верхні або задні сегменти легеневих часток, а активація альвеолярних макрофагів призводить до фагоцитозу бацил. Тобто імунітет обмежує їх подальше розмноження, і зазвичай при такій інфекції клінічних проявів немає.

Але навіть у латентній формі вогнища Гон (первинні туберкульозні комплекси з інкапсульованими неактивними бактеріями) можуть містити життєздатні бацили, які залишаються в латентному стані. А якщо імунітет слабшає, відбувається ендогенна реактивація M. Tuberculosis: вони починають розмножуватися в макрофагах, гематогенним шляхом поширюючись на сусідні клітини та інші органи.

Вогнища при міліарному туберкульозі мають вигляд однорідних мікровузликів (діаметром 1-3 мм) щільної консистенції, дифузно розсіяних по легенях.[5]

У той же час деструктивні зміни в легенях при міліарному туберкульозі проявляються у вигляді інфільтрації тканин цими вузликами, які можуть об'єднуватися, утворюючи більші вогнища альтерації і викликаючи фіброз легеневих тканин.

Симптоми міліарного туберкульозу

Перші ознаки міліарного туберкульозу проявляються погіршенням загального стану і слабкістю.

Поєднання симптомів, а також ознаки позалегеневої локалізації вогнищ ураження залежать від форми захворювання.

До клінічних форм міліарного туберкульозу відноситься перш за все міліарний туберкульоз легенів, який виявляється у 1-7% хворих на всі форми туберкульозу. Має інші типові симптоми туберкульозу , включаючи нічний гіпергідроз (підвищене потовиділення); зниження апетиту і втрата ваги; кашель (сухий або з виділенням слизового мокротиння) і прогресуюча задишка.

Найчастіше прояви захворювання носять підгострий або хронічний характер; рідше зустрічається гострий міліарний туберкульоз.

При гострому перебігу генералізованого туберкульозу спостерігаються озноб і висока гектична лихоманка (зі стрибками температури); серцебиття; утруднення дихання; почервоніння шкіри; нудота і блювота (вказує на інтоксикацію); і порушення свідомості. Цей стан - через деяку схожість з черевним тифом - може бути визначений як черевний тиф або черевнотифозний міліарний туберкульоз, який найчастіше розвивається при первинній інфекції.

При позалегеневої формі захворювання інфекція може вражати відразу кілька органів. У цьому випадку у хворих діагностують міліарний туберкульоз множинної локалізації, який проявляється різноманітними часто неспецифічними симптомами і призводить до порушення функції ураженого органу або певної системи органів.

Так, міліарний туберкульоз печінки може протікати безсимптомно, а може супроводжуватися лихоманкою та гіпергідрозом і призводити до гіпертрофії органу – гепатомегалії.

Читайте також:

• Туберкульоз кишечника
• Туберкульоз підшлункової залози
• Туберкульоз нирок
• Туберкульоз оболонок головного мозку (туберкульозний менінгіт)

Однією з рідко діагностованих форм туберкульозу позалегеневої локалізації є міліарний туберкульоз шкіри, який у дорослих вважається вторинною формою захворювання (результат гематогенного поширення інфекції з первинного вогнища), а у дітей і підлітків - первинна форма, із зараженням шкіри контактним шляхом. Найчастіше уражаються обличчя, шия, розгинальні поверхні кінцівок і тулуба. На тлі конституціональних симптомів туберкульозу на шкірі з'являється безліч дрібних червоних вузликів, які не викликають свербіння і болю, але дуже швидко перетворюються на виразки, тому діагноз можна визначити як міліарно-виразковий туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини..[6]

Ускладнення і наслідки

кисневий дефіцит (респіраторний дистрес-синдром), пов'язаний з патологічними змінами стінок альвеол і порушенням дифузії кисню в кров; емпієма плеври з фібротораксом; утворення бронхоплеврального свища - ускладнення міліарного туберкульозу легень.

Міліарний туберкульоз печінки може ускладнюватися підвищенням рівня білірубіну в крові та жовтяницею, а також жировим гепатозом та амілоїдною дистрофією. Кишкова непрохідність є найбільш частим ускладненням міліарного туберкульозу кишечника.

Міліарний менінгеальний туберкульоз (ризик якого підвищений у дітей) може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску, гідроцефалії та паралічу черепних нервів. А наслідком генералізованої форми захворювання є поліорганна недостатність.[7]

Діагностика міліарного туберкульозу

Ефективному лікуванню міліарного туберкульозу та зниженню подальшої передачі сприяє рання діагностика, але фахівці, які проводять обстеження хворих на туберкульоз , визнають, що існують певні труднощі через велику кількість різновидів захворювання та неспецифічність клінічних проявів багатьох форм.

Необхідні стандартні аналізи: виділення М. Tuberculosis з мокротиння та змиву бронхів, дослідження ДНК туберкульозної палички методом ПЛР, аналіз рівня аденозиндезамінази в крові, КОЕ. Також проводиться гістологія зразків біоптатів тканин.[8]

Детальніше:

• Лабораторна діагностика туберкульозу
• Туберкульоз: виявлення Mycobacterium tuberculosis
• Методи виявлення туберкульозу

Як проводиться інструментальна діагностика, основним методом якої залишається рентгенографія, а для уточнення діагнозу можна використовувати УЗД, КТ та МРТ високої роздільної здатності, детально у публікації - Інструментальна діагностика туберкульозу .

Міліарний туберкульоз візуалізується на рентгенограмі грудної клітки дрібновогнищевою дисемінацією обох легень, скупченням множинних, чітко визначених, дифузних, розсіяних фіброзно-вузлових затемнень. У деяких пацієнтів може спостерігатися однобічний плевральний випіт із потовщенням вісцеральної та парієтальної плеври.

Диференціальна діагностика

Важливе значення має диференціальна діагностика: міліарний туберкульоз легенів слід відрізняти від криптококозу і саркоїдозу легень, від злоякісної мезотеліоми плеври; міліарний туберкульоз головного мозку - від менінгококового або стафілококового менінгіту; міліарний туберкульоз шкіри потребує особливо ретельної диференціації з дерматологічними захворюваннями, з висипаннями при сифілісі (туберкульозні сифіліди) тощо.

Детальніше в матеріалах:

• Діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації
• Діагностика туберкульозу головного мозку

Лікування міліарного туберкульозу

Основне лікування туберкульозу будь-якої форми етіотропне, тривалістю 6-12 місяців; основними препаратами є протитуберкульозні антибактеріальні препарати: ізоніазид , рифампіцин, макрозид 500 (піразинамід, піразидин), натрію парааміносаліцилат та інші.

Детальніше про їх побічні дії, протипоказання, способи застосування та дозування читайте у виданні - Таблетки від туберкульозу .

При абсцедованих вогнищах ураження і некрозу тканин проводять оперативне лікування.

Профілактика

Основним заходом профілактики є вакцинація БЦЖ або щеплення від туберкульозу .

Читайте також:

• Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу
• Хіміопрофілактика туберкульозу

У випадках виявлення прихованої інфекції можливе превентивне лікування туберкульозу .

Прогноз

Міліарний туберкульоз є небезпечним для життя захворюванням; Смерть від міліарного туберкульозу спостерігається майже у 27% дорослих пацієнтів, а у дітей – у понад 15% випадків. [9],[10]

Сприятливий прогноз може бути тільки в тому випадку, якщо інфекція виявлена ​​якомога раніше і антибіотикотерапія ефективна.