Пневмонія в дитини

Пневмонія у дитини – гостре інфекційне захворювання переважно бактеріального походження, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень, порушеннями дихання та внутрішньоальвеолярною ексудацією, а також інфільтративними змінами на рентгенограмах грудної клітки. Наявність рентгенологічних ознак інфільтрації легеневої паренхіми є «золотим стандартом» діагностики пневмонії, що дозволяє відрізнити її від бронхіту та бронхіоліту.

Код МКХ-10

• J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках.
• J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae.
• J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках.
• J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними організмами, не класифікована в інших рубриках.
• J17 Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках.
• J18 Пневмонія, неуточнена.

Епідеміологія пневмонії у дітей

Пневмонія діагностується приблизно у 15-20 випадках на 1000 дітей першого року життя, приблизно у 36-40 випадках на 1000 дітей дошкільного віку, а в шкільному та підлітковому віці діагноз «пневмонія» встановлюється приблизно у 7-10 випадках на 1000 дітей та підлітків.

Захворюваність на госпітальну пневмонію залежить від контингенту та віку пацієнтів (на неї припадає до 27% усіх внутрішньолікарняних інфекцій), вона найвища у дітей раннього віку, особливо новонароджених та недоношених дітей, а також у дітей, які перенесли операції, травми, опіки тощо.

Смертність від пневмонії (включаючи грип) в середньому становить 13,1 на 100 000 населення. Причому найвища смертність спостерігається в перші 4 роки життя (вона сягає 30,4 на 100 000 населення), найнижча (0,8 на 100 000 населення) спостерігається у віці 10-14 років.

Смертність від внутрішньолікарняної пневмонії, за даними Національної системи епіднагляду за внутрішньолікарняними інфекціями США, на рубежі минулого та поточного століть становила 33-37%. У Російській Федерації смертність від внутрішньолікарняної пневмонії у дітей у цей період не вивчалася.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пневмонії у дітей

Найпоширенішими збудниками позалікарняної пневмонії є Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та ін. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti та ін. Однак необхідно враховувати, що етіологія пневмонії у дітей та підлітків дуже тісно пов'язана з віком.

У перші 6 місяців життя дитини етіологічна роль пневмокока та гемофільної палички незначна, оскільки антитіла до цих збудників передаються від матері внутрішньоутробно. Провідну роль у цьому віці відіграють E. coli, K. pneumoniae та S. aureus. Етіологічне значення кожного з них не перевищує 10-15%, але саме вони спричиняють найважчі форми захворювання, що ускладнюються розвитком інфекційно-токсичного шоку та деструкцією легень. Іншою групою пневмоній у цьому віці є пневмонії, спричинені атиповими збудниками, переважно C. trachomatis, якими діти заражаються від матері інтранатально, рідко в перші дні життя. Можливе також інфікування P. carinii, що особливо важливо для недоношених дітей.

Починаючи з 6 місяців і до 6-7 років, пневмонію переважно викликає S. pneumoniae (60%). Часто також виділяють безкапсулярну Haemophilus influenzae. H. influenzae типу b виявляється рідше (7-10%), зазвичай він викликає важку пневмонію, ускладнену руйнуванням легень та плевритом.

Пневмонія, спричинена S. aureus та S. pyogenis, виявляється у 2-3% випадків, зазвичай як ускладнення важких вірусних інфекцій, таких як грип, вітряна віспа, кір та герпес. Пневмонія, спричинена атиповими збудниками, у дітей цього віку переважно викликається M. pneumoniae та C. pneumoniae. Слід зазначити, що роль M. pneumoniae за останні роки явно зросла. Мікоплазмова інфекція переважно діагностується на другому або третьому році життя, а інфекція C. pneumoniae – у дітей старше 5 років.

У дітей цієї вікової групи віруси можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і учасником вірусно-бактеріальних асоціацій. Найбільше значення має респіраторно-синцитіальний (РС) вірус, який зустрічається приблизно в половині випадків вірусного та вірусно-бактеріального походження. У чверті випадків етіологічним фактором є віруси парагрипу 1 та 3 типів. Віруси грипу А та В та аденовіруси відіграють незначну роль. Риновіруси, ентеровіруси та коронавіруси виявляються рідко. Також описана пневмонія, спричинена вірусами кору, краснухи та вітряної віспи. Як уже зазначалося, окрім самостійного етіологічного значення, респіраторна вірусна інфекція у дітей раннього та дошкільного віку є майже обов'язковим фоном для розвитку бактеріального запалення.

Причини пневмонії у дітей старше 7 років та підлітків практично не відрізняються від таких у дорослих. Найчастіше пневмонію викликають S. pneumoniae (35-40%) та M. pneumoniae (23-44%), рідше C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae типу b, а такі збудники, як Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli тощо) та S. aureus, практично не зустрічаються.

Окремої уваги заслуговує пневмонія у пацієнтів з імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та хворих на СНІД пневмонію найчастіше викликають гриби Pneumocystis carinii та Candida, а також M. avium-intracellare та цитомегаловірус. При гуморальному імунодефіциті найчастіше виділяють S. pneumoniae, а також стафілококи та ентеробактерії, а при нейтропенії — грамнегативні ентеробактерії та гриби.

Причини позалікарняної пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом

Групи пацієнтів	Патогени
Пацієнти з первинним клітинним імунодефіцитом	Гриби пневмоцистної кандиди
Пацієнти з первинним гуморальним імунодефіцитом	Пневмококи Стафілококи Ентеробактерії
Пацієнти з набутим імунодефіцитом (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцист , цитомегаловіруси, мікобактерії туберкульозу, гриби Candida.
Пацієнти з нейтропенією	Грамнегативні ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез пневмонії у дітей

Серед особливостей патогенезу пневмонії у дітей раннього віку найважливішим є низький рівень протиінфекційного захисту. Крім того, можна відзначити відносну недостатність мукоциліарного кліренсу, особливо при респіраторних вірусних інфекціях, з яких, як правило, починається пневмонія у дитини. Схильність до набряку слизової оболонки дихальних шляхів та утворення в'язкого мокротиння також сприяє порушенню мукоциліарного кліренсу.

Існує чотири відомі основні причини пневмонії:

• аспірація орофарингеального секрету;
• вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
• гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого джерела інфекції;
• пряме поширення інфекції з сусідніх уражених органів.

У дітей найбільше значення має мікроаспірація виділень з ротоглотки. Аспірація великої кількості вмісту верхніх дихальних шляхів та/або шлунка типова для новонароджених та немовлят. Рідше зустрічається аспірація під час годування та/або блювоти та зригування. У дітей раннього та дошкільного віку найбільше значення має обструкція дихальних шляхів, особливо у випадку бронхообструктивного синдрому.

Фактори, що сприяють розвитку аспірації/мікроаспірації

• Енцефалопатії різного походження (постгіпоксична, з вадами розвитку мозку та спадковими захворюваннями, судомний синдром).
• Дисфагія (синдром блювання та зригування, стравохідно-трахеальні фістули, ахалазія кардії, гастроезофагеальний рефлюкс).
• Бронхообструктивний синдром при респіраторних, в тому числі вірусних, інфекціях.
• Механічні порушення захисних бар'єрів (назогастральний зонд, інтубація трахеї, трахеостомія, езофагогастродуоденоскопія).
• Багаторазове блювання при парезі кишечника, важких інфекційних та соматичних захворюваннях.

Що викликає пневмонію?

Симптоми пневмонії у дітей

Класичні симптоми пневмонії у дітей неспецифічні – задишка, кашель (з мокротинням або без нього), лихоманка, слабкість та симптоми інтоксикації. Пневмонію слід запідозрити, якщо у дитини виникає кашель та/або задишка, особливо в поєднанні з лихоманкою. Відповідні перкуторні та аускультативні зміни в легенях, а саме вкорочення перкуторного звуку, ослаблення або, навпаки, поява бронхіального дихання, крепітація або дрібнопухирчасті хрипи визначаються лише у 50-77% випадків. Слід пам’ятати, що в ранньому дитинстві, особливо у дітей перших місяців життя, ці прояви типові майже для будь-якої гострої респіраторної інфекції, а фізичні зміни в легенях при пневмонії в більшості випадків (за винятком крупозної пневмонії) практично не відрізняються від змін при бронхіті.

Симптоми госпітальної (нозокоміальної) пневмонії у дітей

Згідно з ВООЗ, симптоми пневмонії у дітей характеризуються такими ознаками:

• гарячковий стан з температурою тіла вище 38 °C протягом 3 днів або більше;
• задишка (при частоті дихання більше 60 за хвилину для дітей віком до 3 місяців, більше 50 за хвилину для дітей віком до 1 року, більше 40 за хвилину для дітей віком до 5 років);
• втягування податливих ділянок грудної клітки.

Класифікація

Пневмонію у дітей зазвичай поділяють залежно від умов її виникнення на позалікарняну (домашню) та внутрішньолікарняну (лікарняну, нозокоміальну). Винятком є пневмонія новонароджених, яку поділяють на вроджену та набуту (післяпологову). Післяпологова пневмонія, у свою чергу, також може бути позалікарняною та внутрішньолікарняною.

Негоспітальна пневмонія (НГП) – це захворювання, яке розвивається в звичайних умовах життя дитини. Внутрішньолікарняна пневмонія (ВЛП) – це захворювання, яке розвивається після триденного перебування дитини в лікарні або протягом перших трьох днів після виписки.

Прийнято розглядати вентилятор-асоційовану госпітальну пневмонію (ШАГП) та вентилятор-неасоційовану госпітальну пневмонію (ВнАГП). Розрізняють ранню ШАГП, яка розвивається в перші 3 дні штучної вентиляції легень (ШВЛ), та пізню ШАГП, яка розвивається, починаючи з 4-го дня ШВЛ.

Пневмонія може вражати всю частку легені (лобарна пневмонія), один або декілька сегментів (сегментарна або полісегментарна пневмонія), альвеоли або групи альвеол (вогнищева пневмонія), прилеглі до бронхів (бронхопневмонія) або вражати інтерстиціальну тканину (інтерстиціальна пневмонія). Ці відмінності виявляються головним чином за допомогою фізикального та рентгенологічного обстеження.

Виходячи з тяжкості захворювання, ступеня ураження паренхіми легень, наявності інтоксикації та ускладнень, розрізняють легку та тяжку, неускладнену та ускладнену пневмонію.

До ускладнень пневмонії належать інфекційно-токсичний шок з розвитком поліорганної недостатності, руйнування паренхіми легень (булли, абсцеси), залучення плеври до інфекційного процесу з розвитком плевриту, емпієми плеври або пневмотораксу, медіастиніту тощо.

Види пневмонії

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення пневмонії у дітей

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Внутрішньолегеневе руйнування

Внутрішньолегеневі деструкції – це нагноєння з утворенням бул або абсцесів на місці клітинної інфільтрації в легенях, спричинені деякими серотипами пневмокока, стафілококами, H. influenzae типу b, гемолітичним стрептококом, клебсієлою та синьогнійною паличкою. Легеневі нагноєння супроводжуються лихоманкою та нейтрофільним лейкоцитозом аж до випорожнення, яке відбувається або в бронхи, що супроводжується посиленням кашлю, або в плевральну порожнину, що викликає піопневмоторакс.

Синпневмонічний плеврит

Синпневмонічний плеврит може бути спричинений будь-якими бактеріями та вірусами, від пневмокока до мікоплазми та аденовірусу. Гнійний ексудат характеризується низьким pH (7,0-7,3), цитозом вище 5000 лейкоцитів в 1 мкл. Крім того, ексудат може бути фібринозно-гнійним або геморагічним. При адекватній антибактеріальній терапії ексудат втрачає гнійний характер і плеврит поступово розсмоктується. Однак повне одужання настає через 3-4 тижні.

Метапневмонічний плеврит

Метапневмонічний плеврит зазвичай розвивається на стадії розсмоктування пневмококової, рідше – гемофільної пневмонії. Основна роль у його розвитку належить імунологічним процесам, зокрема утворенню імунних комплексів у плевральній порожнині на тлі розпаду мікробних клітин.

Як уже зазначалося, метапневмонічний плеврит розвивається на стадії вирішення пневмонії після 1-2 днів нормальної або субнормальної температури. Температура тіла знову підвищується до 39,5-40,0 °C, загальний стан погіршується. Гарячковий період триває в середньому 7 днів, і антибактеріальна терапія на нього не впливає. Рентгенологічно виявляється плеврит з пластівцями фібрину; у деяких дітей ехокардіографія виявляє перикардит. В аналізі периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна або знижена, а ШОЕ підвищена до 50-60 мм/год. Резорбція фібрину відбувається повільно, протягом 6-8 тижнів, через низьку фібринолітичну активність крові.

Піопневмоторакс

Піопневмоторакс розвивається в результаті прориву абсцесу або булли в плевральну порожнину. Спостерігається збільшення кількості повітря в плевральній порожнині та, як наслідок, зміщення середостіння.

Піопневмоторакс зазвичай розвивається несподівано: гостро виникають больовий синдром, дихальна недостатність аж до дихальної недостатності. У разі напруженого клапанного піопневмотораксу показана термінова декомпресія.

Симптоми пневмонії

Діагностика пневмонії у дітей

Під час фізикального огляду особлива увага приділяється виявленню наступних ознак:

• вкорочення (притуплення) перкуторного звуку над ураженою ділянкою легені;
• локальне бронхіальне дихання, звучні дрібнопухирчасті хрипи або інспіраторні крепітації під час аускультації;
• посилена бронхофонія та голосове тремтіння у дітей старшого віку.

У більшості випадків тяжкість цих симптомів залежить від багатьох факторів, зокрема від тяжкості захворювання, поширеності процесу, віку дитини, наявності супутніх захворювань. Важливо пам’ятати, що фізичні симптоми та кашель можуть бути відсутні приблизно у 15-20% пацієнтів.

Аналіз периферичної крові слід проводити всім пацієнтам з підозрою на пневмонію. Кількість лейкоцитів у крові близько 10-12x10 ⁹ /л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції. Лейкопенія менше 3x10 ⁹ /л або лейкоцитоз більше 25x10 ⁹ /л є несприятливими прогностичними ознаками.

Рентгенографія грудної клітки є основним методом діагностики пневмонії. Основною діагностичною ознакою є запальний інфільтрат. Крім того, оцінюються такі критерії, які вказують на тяжкість захворювання та допомагають у виборі антибактеріальної терапії:

• легенева інфільтрація та її поширеність;
• наявність або відсутність плеврального випоту;
• наявність або відсутність руйнування паренхіми легень.

Повторна рентгенографія дозволяє оцінити динаміку процесу на тлі проведеного лікування та повноту одужання.

Таким чином, клінічними та радіологічними критеріями діагностики позалікарняної пневмонії вважаються наявність змін у легенях інфільтративного характеру, виявлених за допомогою рентгенографії грудної клітки, у поєднанні щонайменше з двома з наступних клінічних ознак:

• гострий гарячковий початок захворювання (T>38,0 °C);
• кашель;
• аускультативні ознаки пневмонії;
• лейкоцитоз > 10x10 ⁹ /л та/або зсув смуги > 10%. Важливо пам'ятати, що клінічний та радіологічний діагноз не можна ототожнювати з етіологічним діагнозом!

Біохімічний аналіз крові – це стандартний метод обстеження дітей з тяжкою пневмонією, які потребують госпіталізації. Визначається активність печінкових ферментів, рівень креатиніну та сечовини, електролітів у крові. Крім того, визначається кислотно-лужний баланс крові. У дітей раннього віку проводиться пульсоксиметрія.

Посів крові проводиться лише при тяжкій пневмонії та, якщо можливо, перед застосуванням антибіотиків з метою встановлення етіологічного діагнозу.

Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії не отримало широкого поширення через технічні труднощі збору мокротиння у дітей віком до 7-10 років. Його проводять переважно під час бронхоскопії. Матеріалом для дослідження є відкашляне мокротиння, аспірати з носоглотки, трахеостомічної та ендотрахеальної трубок, а також посіви плевральної пункції.

Серологічні методи дослідження також використовуються для визначення етіології захворювання. Збільшення титрів специфічних антитіл у парних сироватках, взятих у гострий період та в період одужання, може свідчити про мікоплазмову, хламідійну або легіонельозну інфекцію. Цей метод, однак, не впливає на тактику лікування та має лише епідеміологічне значення.

Комп'ютерна томографія має вдвічі вищу чутливість у виявленні вогнищ інфільтрації в нижній та верхній частках легень. Вона використовується в диференціальній діагностиці.

Фібробронхоскопію та інші інвазивні методи використовують для отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з тяжкими імунними порушеннями та для диференціальної діагностики.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика пневмонії у дітей тісно пов'язана з віком дитини, оскільки визначається особливостями легеневої патології в різні вікові періоди.

У немовлячому віці необхідність диференціальної діагностики виникає при захворюваннях, які важко лікувати стандартним лікуванням. У цих випадках слід пам'ятати, що, по-перше, пневмонія може ускладнювати іншу патологію, а по-друге, клінічні прояви дихальної недостатності можуть бути спричинені іншими станами:

• аспірація;
• стороннє тіло в бронхах;
• раніше недіагностована трахеостравохідна фістула, гастроезофагеальний рефлюкс;
• вади розвитку легень (лобарна емфізема, колобома), серця та великих судин;
• муковісцидоз та дефіцит аганістрипсину.

У дітей віком 2-3 роки і старше слід виключити наступне:

• Синдром Картагенера;
• легеневий гемосидероз;
• неспецифічний альвеоліт;
• селективний імунодефіцит IgA.

Діагностичний пошук у пацієнтів цього віку базується на ендоскопічному дослідженні трахеї та бронхів, сцинтиграфії та ангіографії легень, тестах на муковісцидоз, визначенні концентрації аганітитрипсину тощо. Нарешті, у всіх вікових групах необхідно виключити туберкульоз легень.

У пацієнтів з тяжкими імунодефіцитами, при появі задишки та вогнищевих інфільтративних змін у легенях, необхідно виключити:

• прогресування основного захворювання;
• залучення легень до основного патологічного процесу (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини);
• наслідки терапії (медикаментозне ураження легень, променева пневмонія).

Діагностика пневмонії

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лікування пневмонії у дітей

Лікування пневмонії у дітей починається з визначення місця, де воно буде проводитися (у разі позалікарняної пневмонії) та негайного призначення антибактеріальної терапії будь-якому пацієнту з підозрою на пневмонію.

Показаннями до госпіталізації з приводу пневмонії у дітей є тяжкість захворювання, а також наявність факторів ризику несприятливого перебігу захворювання (модифікуючих факторів ризику). До них належать:

• вік дитини менше 2 місяців, незалежно від тяжкості та поширеності процесу;
• дитина віком до 3 років має часткове ураження легень;
• пошкодження двох або більше часток легень (незалежно від віку);
• діти з тяжкою енцефалопатією будь-якого генезу;
• діти першого року життя з внутрішньоутробною інфекцією;
• діти з гіпотрофією II-III ступеня будь-якого генезу;
• діти з вродженими вадами розвитку, особливо з вродженими вадами серця та великих судин;
• діти, які страждають на хронічні захворювання легень (включаючи бронхолегеневу дисплазію та бронхіальну астму), серцево-судинної системи, нирок, а також онкогематологічні захворювання;
• пацієнти з імунодефіцитом (тривале лікування глюкокортикоїдами, цитостатиками);
• неможливість належного догляду та виконання всіх медичних приписів вдома (соціально неблагополучні сім'ї, погані соціально-побутові умови, релігійні погляди батьків тощо);

Показанням до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) або реанімації та інтенсивної терапії (РІТ), незалежно від модифікуючих факторів ризику, є підозра на пневмонію за наявності таких симптомів:

• частота дихання понад 80 за хвилину для дітей першого року життя та понад 60 за хвилину для дітей старше одного року;
• втягування яремної ямки під час дихання;
• стогінне дихання, порушення ритму дихання (апное, задишки);
• ознаки гострої серцево-судинної недостатності;
• неконтрольована або прогресуюча гіпотермія;
• порушення свідомості, судоми.

Показанням до госпіталізації в хірургічне відділення або у відділення інтенсивної терапії/реанімації з можливістю надання адекватної хірургічної допомоги є розвиток легеневих ускладнень (симпневмонічний плеврит, метапневмонічний плеврит, емпієма плеври, деструкція легень тощо).

Антибактеріальне лікування пневмонії у дитини

Основним методом лікування пневмонії у дітей є антибактеріальна терапія, яку призначають емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Як відомо, результати бактеріологічного дослідження стають відомими через 2-3 дні і більше після збору матеріалу. Крім того, у переважній більшості випадків легкого перебігу захворювання дітей не госпіталізують і бактеріологічне дослідження не проводять. Саме тому так важливо знати про ймовірну етіологію пневмонії в різних вікових групах.

Показаннями до заміни антибіотика/антибіотиків є відсутність клінічного ефекту протягом 36-72 годин, а також розвиток побічних ефектів.

Критерії відсутності ефекту від антибактеріальної терапії:

• підтримка температури тіла вище 38°C;
• погіршення загального стану;
• наростаючі зміни в легенях або в плевральній порожнині;
• посилення задишки та гіпоксемії.

Якщо прогноз несприятливий, лікування проводять за принципом деескалації, тобто починають з антибактеріальних препаратів максимально широкого спектру дії, а потім переходять на препарати вужчого спектру.

Етіологія пневмонії у дітей перших 6 місяців життя робить препаратами вибору навіть при легкій пневмонії інгібітор-захищений амоксицилін (амоксицилін + клавуланова кислота) або цефалоспорини другого покоління (цефуроксим або цефазолін), а при тяжкій пневмонії - цефалоспорини третього покоління (цефтріаксон, цефотаксим) у монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами, або в комбінації амоксиклав + клавуланова кислота з аміноглікозидами.

У дитини до 6 місяців з нормальною або субфебрильною температурою, особливо за наявності обструктивного синдрому та ознак вагінального хламідіозу у матері, можна думати про пневмонію, спричинену C. trachomatis. У цих випадках доцільно негайно призначити макролідний антибіотик (азитроміцин, рокситроміцин або спіраміцин) перорально.

У недоношених дітей слід враховувати можливість розвитку пневмонії, спричиненої P. carinii. У цьому випадку ко-тримоксазол призначають разом з антибіотиками. Якщо підтверджена етіологія пневмоцистної пневмоцисти, застосовують монотерапію ко-тримоксазолом протягом щонайменше 3 тижнів.

При пневмонії, ускладненій наявністю модифікуючих факторів або з високим ризиком несприятливого результату, препаратами вибору є інгібітор-захищений амоксицилін у поєднанні з аміноглікозидами або цефалоспоринами третього чи четвертого покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефепім) у монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами залежно від тяжкості захворювання, карбапенеми (іміпенем + циластатин з першого місяця життя, меропенем з другого місяця життя). У разі стафілококової етіології лінезолід або ванкоміцин призначають окремо або в комбінації з аміноглікозидами залежно від тяжкості захворювання.

Альтернативними препаратами, особливо у випадках деструктивних процесів у легенях, є лінезолід, ванкоміцин, карбапенеми.

Вибір антибактеріальних препаратів у дітей перших 6 місяців життя з пневмонією

Форма пневмонії	Препарати вибору	Альтернативна терапія
Легка типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини другого покоління	Цефалоспорини II та III покоління в монотерапії
Важка типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота + аміноглікозид або цефалоспорини III або IV покоління в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Лінезолід або ванкоміцин у монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами.	Карбапенеми
Атипова пневмонія	Макролідний антибіотик	—
Атипова пневмонія у недоношеної дитини	Ко-тримоксазол

У віці від 6-7 місяців до 6-7 років при виборі початкової антибактеріальної терапії виділяють три групи пацієнтів:

• пацієнти з легкою пневмонією, які не мають модифікуючих факторів або мають модифікуючі фактори соціального характеру;
• пацієнти з тяжкою пневмонією та пацієнти з модифікуючими факторами, що погіршують прогноз захворювання;
• пацієнти з тяжкою пневмонією та високим ризиком несприятливих наслідків.

Для пацієнтів першої групи найдоцільніше призначати пероральні антибактеріальні препарати (амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорин другого покоління цефуроксим). Але в деяких випадках (відсутність впевненості у виконанні інструкції, досить важкий стан дитини, коли батьки відмовляються від госпіталізації тощо) виправданий поетапний метод лікування: у перші 2-3 дні антибіотики вводять парентерально, а потім, коли стан покращується або стабілізується, той самий препарат призначають перорально. Для цього використовується амоксицилін + клавуланова кислота, але його необхідно вводити внутрішньовенно, що складно в домашніх умовах. Тому частіше призначають цефуроксим.

Окрім ß-лактамів, лікування можна проводити макролідами. Однак, враховуючи етіологічне значення Haemophilus influenzae (до 7-10%) у дітей цієї вікової групи, препаратом вибору для початкової емпіричної терапії є лише азитроміцин, до якого чутливий H. influenzae. Інші макроліди є альтернативою у разі непереносимості ß-лактамних антибіотиків або їх неефективності, наприклад, при пневмонії, спричиненій атиповими збудниками M. pneumoniae та C. pneumoniae, що трапляється досить рідко в цьому віці. Крім того, якщо препарати вибору неефективні, застосовують цефалоспорини третього покоління.

Пацієнтам другої групи показано парентеральне введення антибіотиків або використання ступінчастого методу. Препаратами вибору, залежно від тяжкості та поширеності процесу, характеру модифікуючого фактора, є амоксицилін + клавуланова кислота, цефтреаксон, цефотаксим та цефуроксим. Альтернативними препаратами за умови неефективності початкової терапії є цефалоспорини третього або четвертого покоління, карбапенеми. Макроліди в цій групі використовуються рідко, оскільки переважна більшість пневмоній, спричинених атиповими збудниками, не є важкими.

Пацієнтам з високим ризиком несприятливого результату або з тяжкими гнійно-деструктивними ускладненнями антибактеріальні препарати призначають за принципом деескалації, який передбачає застосування лінезоліду на початку лікування, окремо або в комбінації з аміноглікозидом, а також комбінацію глікопептиду або цефалоспорину четвертого покоління з аміноглікозидами. Альтернативою є застосування карбапенемів.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей від 6-7 місяців до 6-7 років

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Легка пневмонія	Амоксицилін. Амоксицилін + клавуланова кислота. Цефуроксим. Азитроміцин.	Цефалоспорини другого покоління. Макроліди
Тяжка пневмонія та пневмонія за наявності модифікуючих факторів	Амоксицилін + клавуланова кислота. Цефуроксим або цефтріаксон. Цефотаксим	Цефалоспорини третього або четвертого покоління, окремо або в комбінації з аміноглікозидом. Карбапенеми
Важка пневмонія з високим ризиком несприятливого результату	Лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидом. Ванкоміцин окремо або в комбінації з аміноглікозидом. Цефепім окремо або в комбінації з аміноглікозидом.	Карбапенеми

При виборі антибактеріальних препаратів від пневмонії у дітей старше 6-7 років та підлітків виділяють дві групи пацієнтів:

• з легкою пневмонією;
• з тяжкою пневмонією, що потребує госпіталізації, або з пневмонією у дитини чи підлітка з модифікуючими факторами.

Антибіотиками вибору для першої групи є амоксицилін та амоксицилін + клавуланова кислота або макроліди. Альтернативними препаратами є цефуроксим або доксициклін, а також макроліди, якщо раніше було призначено амоксицилін або амоксицилін + клавуланова кислота.

Антибіотиками вибору для другої групи є амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини другого покоління. Альтернативними препаратами є цефалоспорини третього або четвертого покоління. Макролідам слід надавати перевагу у випадках непереносимості β-лактамних антибіотиків та при пневмонії, ймовірно спричиненій M. pneumoniae та C. pneumoniae.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей та підлітків (7-18 років)

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Легка пневмонія	Амоксицилін, амоксицилін 4-клавуланова кислота. Макроліди	Макроліди. Цефуроксим. Доксацилін
Тяжка пневмонія, пневмонія у дітей та підлітків з модифікуючими факторами	Амоксицилін 4-клавуланова кислота. Цефалоспорини II покоління	Цефалоспорини III або IV покоління

У пацієнтів з ослабленим імунітетом емпірична терапія пневмонії починається з цефалоспоринів третього або четвертого покоління, ванкоміцину або лінезоліду в поєднанні з аміноглікозидами. Потім, у міру виявлення збудника, терапію або продовжують, наприклад, якщо пневмонія спричинена ентеробактеріями (K. pneumoniae, E. coli тощо), золотистим стафілококом або стрептококом pneumoniae, або призначають ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприму) при виявленні пневмоцистозу, або призначають флуконазол при кандидозі та амфотерицин В при інших мікозах. Якщо пневмонія спричинена вірусними агентами, призначають противірусні препарати.

Тривалість курсу антибіотиків залежить від їх ефективності, тяжкості процесу, ускладнення пневмонії та преморбідного фону. Звичайна тривалість становить 2-3 дні після досягнення стабільного ефекту, тобто близько 6-10 днів. Ускладнені та тяжкі пневмонії зазвичай потребують курсу антибіотикотерапії не менше 2-3 тижнів. У пацієнтів з порушенням імунітету курс антибактеріальних препаратів становить не менше 3 тижнів, але може бути й довшим.

Вибір антибактеріальних препаратів при пневмонії у пацієнтів з ослабленим імунітетом

Характер імунодефіциту	Етіологія пневмонії	Препарати для терапії
Первинний клітинний імунодефіцит	Pneumocysta carinii. Гриби роду Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг у вигляді триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг або амфотерицин B у зростаючих дозах, починаючи зі 150 ОД/кг і до 500 або 1000 ОД/кг.
Первинний гуморальний імунодефіцит	Ентеробактерії (K. pneumoniae, E. coli та ін.). Стафілококи (S. aureus, S. epidermidis та ін.). Пневмококи	Цефалоспорини 111-го або IV покоління в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Лінезолід або ванкоміцин у монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Амоксицилін + клавуланова кислота в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами.
Набутий імунодефіцит (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцист. Цитомегаловіруси. Герпесвіруси. Гриби роду Candida.	Ко-тримоксазол 20 мг/кг у вигляді триметоприму. Ганцикловір. Ацикловір. Флуконазол 10-12 мг/кг або амфотерицин B у зростаючих дозах, починаючи зі 150 ОД/кг і до 500 або 1000 ОД/кг.
Нейтропенія	Грамнегативні ентеробактерії. Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорини третього або четвертого покоління в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Амфотерицин B у зростаючих дозах, починаючи від 150 ОД/кг і до 500 або 1000 ОД/кг

Дози, шляхи та частота введення антибактеріальних препаратів при позалікарняній пневмонії у дітей та підлітків

Підготовка	Дози	Шлях введення	Частота введення
Пеніцилін та його похідні
[Амоксицилін	25-50 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 8 годин.	Всередині	3 рази на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	20-40 мг/кг маси тіла (для амоксициліну). Дітям старше 12 років з легкою пневмонією – 0,625 г кожні 8 годин або 1 г кожні 12 годин.	Всередині	2-3 рази на день
Амоксицилін + клавуланова кислота	30 мг/кг маси тіла (для амоксициліну). Для дітей старше 12 років – 1,2 г кожні 8 або 6 годин.	І/В	2-3 рази на день
Цефалоспорини I та II покоління
Цефазолін	60 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 1-2 г кожні 8 годин.	В/м, в/в	3 рази на день
Цефуроксим	50-100 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,75-1,5 г кожні 8 годин.	В/м, в/в	3 рази на день
Цефуроксим	20-30 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 12 годин.	Всередині	2 рази на день
Цефалоспорини третього покоління
Цефотаксим	50-100 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 2 г кожні 8 годин.	В/м, в/в	3 рази на день
Цефтріаксон	50-75 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 1-2 г один раз на день.	В/м, в/в	1 раз на день
Цефалоспорини IV покоління
Цефепім	100-150 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 1-2 г кожні 12 годин.	І/В	3 рази на день

Карбапенеми
Іміпенем	30-60 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,5 г кожні 6 годин.	В/м, в/в	4 рази на день
Меропенем	30-60 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 1 г кожні 8 годин.	В/м, в/в	3 рази на день
Глікопептиди
Ванкоміцин	40 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 1 г кожні 12 годин.	В/м, в/в	3-4 рази на день
Оксазолідинони
Лінезолід	10 мг/кг маси тіла	В/м, в/в	3 рази на день
Аміноглікозиди
Гентаміцин	5 мг/кг маси тіла	В/м, в/в	2 рази на день
Амікацин	15-30 мг/кг маси тіла	В/м, в/в	2 рази на день
Нетилміцин	5 мг/кг маси тіла	В/м, в/в	2 рази на день
Макроліди
Еритроміцин	40-50 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 6 годин.	Всередині	4 рази на день
Спіраміцин	15 000 МО/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 500 000 МО кожні 12 годин.	Всередині	2 рази на день
Рокситроміцин	5-8 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 12 годин.	Всередині	2 рази на день
Азитроміцин	10 мг/кг маси тіла в перший день, потім 5 мг/кг маси тіла на день протягом 3-5 днів. Для дітей старше 12 років – 0,5 г один раз на день щодня.	Всередині	1 раз на день

Тетрацикліни
Доксициклін	5 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,5-1 г кожні 8-12 годин.	Всередині	2 рази на день
Доксициклін	2,5 мг/кг маси тіла. Для дітей старше 12 років – 0,25-0,5 г кожні 12 годин.	І/В	2 рази на день
Антибактеріальні препарати різних груп
Ко-тримоксазол	20 мг/кг маси тіла (у вигляді триметоприму)	Всередині	4 рази на день
Амфотерицин B	Почніть зі 100 000-150 000 МО, поступово збільшуючи на 50 000 МО на введення один раз на 3 дні до 500 000-1 000 000 МО.	І/В	1 раз на 3-4 дні
Флуконазол	6-12 мг/кг маси тіла	Внутрішньовенно, перорально	1 раз на день

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Противірусне лікування пневмонії у дитини

Противірусні препарати призначають у таких випадках:

• переконливі лабораторні або клінічні докази вірусної етіології пневмонії;
• важка вірусно-бактеріальна пневмонія.

У разі встановленої або високоймовірної етіології грипу дітям старше одного року призначають ремантадин. Крім того, починаючи з перших днів життя, можна використовувати рекомбінантний α-інтерферон – Віферон. Показаннями до його застосування є рино-, корона-, РС- та аденовірусні інфекції, грип та парагрип. Віферон призначають дітям до 3 років по 150 000 МО 2 рази на день у супозиторіях протягом 5 днів, дітям старше 3 років – по 500 000 МО 2 рази на день у супозиторіях протягом 5 днів. Таких курсів має бути 2-3 з інтервалом 5 днів.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Імунокорективна терапія

Рекомендації щодо призначення імунокорегувальних препаратів при лікуванні пневмонії у дітей все ще вивчаються.

Показання для призначення імунокорегуючої терапії:

• вік до двох місяців;
• наявність модифікуючих факторів, за винятком соціальних та соціально-побутових;
• високий ризик несприятливого результату пневмонії;
• ускладнена пневмонія, особливо деструктивна.

У цих випадках, поряд з антибіотиками, обов'язковою є замісна імунотерапія свіжозамороженою плазмою та імуноглобулінами для внутрішньовенного введення. Імуноглобуліни призначають якомога раніше – на 1-й або 2-й день. Їх вводять у звичайних терапевтичних дозах (500-800 мг/кг), не менше 2-3 введень на курс, щодня або через день. У цьому випадку бажано досягти підвищення рівня в крові пацієнта понад 800 мг/дл.

При деструктивній пневмонії показано введення імуноглобулінів, що містять IgM, тобто пентаглобін-4.

Симптоматичне лікування пневмонії у дитини

Протикашльова терапія є одним з основних напрямків симптоматичної терапії. Препаратами вибору є муколітики, які добре розріджують бронхіальний секрет, змінюючи структуру слизу (амброксол, ацетилцистеїн, бромгексин, карбоцистеїн). Їх застосовують внутрішньо та інгаляційно протягом 7-10 днів.

Жарознижувальна терапія

Наразі перелік жарознижувальних препаратів, що застосовуються у дітей, обмежений парацетамолом та ібупрофеном. Показанням до їх застосування є фебрильна лихоманка (понад 38,5 °C). При температурі тіла понад 40 °C використовується літична суміш (0,5-1,0 мл 2,5% розчину аміназину + 0,5-1,0 мл розчину піпольфену внутрішньом’язово або внутрішньовенно). У важких випадках до суміші додають 0,2 мл на 10 кг 10% розчину анальгіну.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Оцінка ефективності лікування пневмонії у дітей

Неефективність терапії та високий ризик несприятливого прогнозу перебігу захворювання слід обговорювати, якщо протягом наступних 24-48 годин спостерігається наступне:

• посилення дихальної недостатності, зниження співвідношення PaO2/P1O2;
• падіння систолічного тиску, що свідчить про розвиток інфекційного шоку;
• збільшення розмірів пневмонічної інфільтрації більш ніж на 50% порівняно з початковим значенням;
• інші прояви поліорганної недостатності.

У цих випадках через 24-48 годин показаний перехід на альтернативні препарати та посилена функціональна підтримка органів і систем.

Стабілізація стану протягом перших 24-48 годин від початку лікування та певний регрес рентгенологічних змін і гомеостатичних порушень на 3-5-й день терапії свідчать про успішність обраної тактики.

Перехід на пероральний прийом антибактеріальних препаратів показаний:

• при стійкій нормалізації температури тіла;
• коли зменшуються задишка та кашель;
• зі зниженням лейкоцитозу та нейтрофілу в крові.
• Зазвичай це можливо при тяжкій пневмонії на 5-10-й день лікування.

Динамічне рентгенологічне дослідження в гострий період захворювання проводиться лише за наявності прогресування симптомів ураження легень або появи ознак деструкції та/або залучення плеври до запального процесу.

У разі чіткої позитивної динаміки клінічних проявів, підтвердженої динамічними рентгенограмами, немає потреби в контрольній рентгенографії при виписці. Доцільніше проводити її амбулаторно не раніше ніж через 4-5 тижнів від початку захворювання. Обов'язковий рентгенологічний контроль перед випискою пацієнта зі стаціонару виправданий лише у випадках ускладненої пневмонії.

За відсутності позитивної динаміки процесу протягом 3-5 (максимум 7) днів терапії, затяжного перебігу, торпідності до терапії, необхідно розширити спектр обстеження як з точки зору виявлення незвичайних збудників (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так і з точки зору виявлення інших захворювань легень.

Читайте також: Лікування пневмонії Лікування госпітальної пневмонії

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Профілактика пневмонії у дітей

Основою профілактики позалікарняної пневмонії є адекватне лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів, особливо у дітей, які часто хворіють, та у дітей з бронхообструктивним синдромом. Особливу увагу в лікуванні гострих респіраторних інфекцій слід також приділяти дітям, які страждають на енцефалопатію, вроджені вади розвитку, дітям з гіпотрофією II-III ступеня. Крім того, дітям, які страждають на хронічні захворювання легень (бронхолегенева дисплазія, бронхіальна астма), серцево-судинні захворювання, захворювання нирок (нефрит), онкогематологічні захворювання та пацієнтам з імунодефіцитом.

Посилання

Таточенко В.К., Середа Є.В., Федоров А.М. та ін. Антибактеріальна терапія пневмонії у дітей: Посібник для лікарів. - М., 2001.

Раціональна фармакотерапія дитячих хвороб: Посібник для практикуючих лікарів: Книга 1 / За редакцією А.А. Баранова, М.Н. Володіна, Г.А. Самсигіної. - М.: Літтерра, 2007. - С. 451-168.

Інфекції дихальних шляхів у дітей раннього віку / За ред. Г.А. Самсигіна. - М.: Міклош, 2006. - С. 187-250.

Технічна основа для рекомендацій ВООЗ щодо лікування пневмонії у дітей: Документ WHO/ARI/91/20. - Женева: ВООЗ, 1991.

Бакінгем С.К. Захворюваність та етіологія ускладненого пневмонічного випоту у дітей 1996-2001 рр. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Т. 22, № 6. - С. 499-504.

Ювен Т., Мертсола Дж., Варіс М. та ін. Етіологія позалікарняної пневмонії у 254 госпіталізованих дітей // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Т. 19. - С. 293-296.

Генріксон К. Дж. // Семінари з дитячих інфекційних захворювань. - 1998. - Т. 9, № 3 (липень) - С. 217-233.

Керівні принципи лікування позалікарняних інфекцій нижніх дихальних шляхів у дорослих. Європейське дослідження позалікарняної пневмонії (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Буш А., Карлсен Р.-Х., Зак М.С. Дорослішання з хворобами легень: легені в перехідному періоді до дорослого життя // ERSM. - 2002. - С. 189-213.

Таточенко В. К., Самсигіна Г. А., Сінопальников А. І., Учайкін В. Ф. Пневмонія у дітей // Педіатрична фармакологія. – 2006. – Т. 3, № 3. – С. 38-46.

[ 48 ]