Пневмонія у дитини

Пневмонія у дитини - гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної природи, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень, дихальними розладами та внутрішньоальвеолярної ексудацією, а також інфільтративним змінами на рентгенограмах легких. Наявність рентгенологічних ознак інфільтрації легеневої паренхіми - «золотий стандарт» діагностики пневмонії, що дозволяє відрізняти її від бронхіту і бронхіоліту.

ICD-10 код

• J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках.
• J13 Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae (паличкою Афанасьєва-Пфейффера).
• J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках.
• J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними збудниками, не класифікована в інших рубриках.
• J17 Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках.
• J18 Пневмонія без уточнення збудника.

Епідеміологія пневмонії у дітей

Пневмонію діагностують приблизно в 15-20 випадках на 1000 дітей першого року життя, приблизно в 36-40 випадках на 1000 дітей у дошкільному віці, а в шкільному та підлітковому віці діагноз «пневмонія» встановлюють приблизно в 7-10 випадках на 1000 дітей і підлітків .

Частота госпітальних пневмоній залежить від контингенту і віку хворих (становить до 27% випадків всіх нозокоміальних інфекцій), вона максимальна у дітей раннього віку, особливо у новонароджених і недоношених, а також у дітей, які перенесли операцію, травму, опіки і т.д.

Смертність від пневмонії (разом з грипом) в середньому становить 13,1 на 100 000 населення. Причому найвищу смертність спостерігають в перші 4 роки життя (вона досягає 30,4 на 100 000 населення), найменшу (0,8 на 100 000 населення) спостерігають у віці 10-14 років.

Смертність від госпітальної пневмонії, за даними Національної системи спостереження за нозокоміальної інфекції США, на рубежі минулого і нинішнього століть становила 33-37%. У РФ смертність дітей від госпітальної пневмонії в цей період не вивчена.

[1], [2], [3], [4],

Причини пневмонії у дітей

Найбільш часті збудники позалікарняних пневмоній - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та ін. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti та ін. Однак необхідно враховувати, що етиологія пневмонії у дітей і підростків дуже тісно пов'язана з віком.

У перші 6 міс життя дитини етіологічна роль пневмокока та гемофільної палички незначна, оскільки від матері внутрішньоутробно передаються антитіла до цих збудників. Провідну роль в цьому віці відіграють E. Coli, K. Pneumoniae і S. Aureus. Етіологічна значущість кожного з них не перевищує 10-15%, але саме вони зумовлюють найбільш важкі форми захворювання, що ускладнюються розвитком інфекціоннотоксіческого шоку і деструкції легенів. Інша група пневмоній цього віку - пневмонії, викликані атиповими збудниками, в основному C. Trachomatis, якими діти заражаються від матері інтранатально, рідко - в перші дні життя. Можливо також зараження Р. Carinii, що особливо значимо для недоношених дітей.

Починаючи з 6 міс і до 6-7 років пневмонії в основному викликає S. Pneumoniae (60%). Нерідко висівають і бескапсульних гемофільної палички. H. Influenzae типу b виявляють рідше (7-10%), вона обумовлює, як правило, важкі пневмонії, ускладнені деструкцією легень і плеврит.

Пневмонії, викликані S. Aureus і S. Pyogenis, виявляють в 2-3% випадків зазвичай в якості ускладнень важких вірусних інфекцій, таких, як грип, вітряна віспа, кір і герпес. Пневмонії, викликані атиповими збудниками у дітей цього віку, обумовлені в основному М. Pneumoniae і C. Pneumoniae. Треба сказати, що роль М. Pneumoniae в останні роки явно зросла. Микоплазменную інфекцію в основному діагностують на другому або третьому році життя, а інфікування C. Pneumoniae - у дітей старше 5 років.

Віруси у дітей цієї вікової групи можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і учасником вірусно-бактеріальних асоціацій. Найбільше значення має респіраторно-сінтіціальний (PC) вірус, який зустрічається приблизно в половині випадків захворювання вірусної та вірусно-бактеріальної природи. У чверті випадків етіологічним фактором стають віруси парагрипу типів 1 і 3. Віруси грипу А і В та аденовіруси грають деяку роль. Рідко виявляють риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси. Описано також пневмонії, зумовлені вірусами кору, краснухи та вітряної віспи. Як вже говорилося, крім самостійної етіологічної значущості, респіраторно-вірусна інфекція у дітей раннього та дошкільного віку - практично обов'язковий фон для розвитку бактеріального запалення.

Причини пневмонії у дітей старше 7 років і підлітків практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонії викликають S. Pneumoniae (35-40%) і М. Pneumoniae (23-44%), рідше - С. Pneumoniae (10-17%). Н. Influenzae типу b, а такі збудники, як Enterobacteriaceae (К. Pneumoniae, Е. Coli та ін.) І S. Aureus, практично не зустрічаються.

Особливо варто згадати про пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і хворих на СНІД пневмонію частіше викликають Pneumocysticus carinii і гриби роду Candida, а також М. Avium-intracellare і цитомегаловірус. При гуморальній імунодефіцит частіше висівають S. Pneumoniae, а також стафілококи і ентеробактерії, при нейтропенії - грамнегативні ентеробактерії і гриби.

Причини позалікарняних пневмоній у хворих з імунодефіцитом

Групи хворих	Патогени
Хворі з первинним клітинним імунодефіцитом	Пневмоцисти Гриби роду Candida
Хворі з первинним гуморальним імунодефіцитом	Пневмококки Стафілококи Ентеробактерії
Хворі з придбаним імунодефіцитом (ВІЛ-інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцисти Цитомегаловіруси Мікобактерії туберкульозу Гриби роду Candida
Хворі з нейтропенією	Грам ентеробактерії Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Патогенез пневмонії у дітей

З особливостей патогенезу пневмонії у дітей раннього віку найбільш важливий низький рівень протиінфекційного захисту. Крім того, можна відзначити відносну недостатність мукоциліарногокліренсу, особливо при респіраторно-вірусної інфекції, з якою, як правило, і починається пневмонія у дитини. Схильність до набряку слизової оболонки дихальних шляхів і утворення в'язкого мокротиння також сприяє порушенню мукоциліарногокліренсу.

Відомі чотири основні причини розвитку пневмонії:

• аспірація секрету ротоглотки;
• вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
• гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції;
• безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів.

У дітей найбільше значення має мікроаспірація секрету ротоглотки. Аспірація великої кількості вмісту верхніх дихальних шляхів і / або шлунка характерна для новонароджених і дітей перших місяців життя. Рідше відбувається аспірація під час годування і / або при блювоті і зригуванні. У дітей раннього та дошкільного віку найбільш значима обструкція дихальних шляхів, особливо в разі розвитку бронхообструктивного синдрому.

Фактори, що призводять до аспірації / микроаспирации

• Енцефалопатія різного генезу (постгіпоксіческая, при вадах розвитку мозку і спадкові захворювання, судомному синдромі).
• Дисфагія (синдром блювоти ісригіванія, стравохідно-трахеальних свищі, ахалазія кардії, гастроезофагеальний рефлюкс).
• Бронхообструктивний синдром при респіраторної, в тому числі вірусної, інфекції.
• Механічні порушення захисних бар'єрів (назогастральний зонд, інтубація трахеї, трахеостомія, езофагогастродуоденоскопія).
• Повторна блювота при парезі кишечника, важких інфекційних і соматичних захворюваннях.

Що викликає пневмонії?

Симптоми пневмонії у дітей

Класичні симптоми пневмонії у дітей неспецифічні - це задишка, кашель (з мокротою і без неї), підвищення температури тіла, слабкість, симптоми інтоксикації. Слід припускати розвиток пневмонії, якщо у дитини з'являються кашель і / або задишка, особливо в поєднанні з підвищенням температури тіла. Відповідні перкуторні і аускультативні зміни в легенях, а саме скорочення перкуторного звуку, ослаблення або, навпаки, поява бронхіального дихання, крепітація або хрипи визначають лише в 50-77% випадків. Слід пам'ятати, що в ранньому дитячому віці, особливо у дітей перших місяців життя, ці прояви типові практично для будь-якої гострої респіраторної інфекції, а фізикальні зміни в легенях при пневмонії в більшості випадків (за винятком Лобарная пневмоній) практично не відрізняються від змін при бронхіті.

Симптоми госпітальних (нозокоміальних) пневмоній у дітей

За даними ВООЗ, для симптоми пневмонії у дітей характеризуються такими ознаками:

• гарячковий стан з температурою тіла вище 38 ° С протягом 3 діб і більше;
• задишка (з числом дихальних рухів понад 60 в хвилину для дітей до 3 міс, більше 50 в хвилину - до 1 року, більше 40 в хвилину - до 5 років);
• втягнення поступливих місць грудної клітини.

Класифікація

Пневмонії у дітей прийнято ділити залежно від умов їх виникнення на позалікарняних (домашні) і лікарняні (госпітальні, нозокоміальних). Виняток становлять пневмонії новонароджених, які ділять на вроджені і набуті (постнатальні). Постнатальні пневмонії в свою чергу також можуть бути позалікарняними і лікарняними.

Під позалікарняної пневмонією (ВП) розуміють захворювання, що розвилося в звичайних умовах життя дитини. Під госпітальної пневмонією (ДП) - захворювання, що розвилося після триденного перебування дитини в стаціонарі або протягом перших 3 днів після його виписки.

Прийнято розглядати вентилятор-асоційовані госпітальні пневмонії (ВАГП) і вентилятор-неассоціірованние госпітальні пневмонії (ВнАГП). Виділяють ВАГП ранні, що розвиваються в перші 3 доби штучної вентиляції легенів (ШВЛ), і пізні, що розвиваються починаючи з 4-х діб ШВЛ.

Пневмонія може вражати цілу долю легені (часткова пневмонія), один або кілька сегментів (сегментарна або полісегментарна пневмонія), альвеоли або групи альвеол (вогнищева пневмонія), прилеглі до бронхів (бронхопневмонія), або зачіпати інтерстиціальну тканину (інтерстиціальна пневмонія). Ці відмінності виявляються головним чином при фізикальному та рентгенологічному обстеженні.

По тяжкості перебігу, ступеня ураження легеневої паренхіми, наявності інтоксикації і ускладнень виділяють неважкі і важкі, неускладнені та ускладнені пневмонії.

До ускладнень пневмонії відносять інфекційно-токсичний шок з розвитком поліорганної недостатності, деструкцію легеневої паренхіми (булли, абсцеси), залучення плеври в інфекційний процес з розвитком плевриту, емпієми або пневмотораксу, медіастиніт і т.д.

види пневмоній

[11], [12], [13],

Ускладнення пневмонії у дітей

[14], [15], [16], [17],

Внутрілёгочние деструкції

Внутрілёгочние деструкції є нагноєння з утворенням булл або абсцесів на місці клітинної інфільтрації в легенях, що викликаються деякими серотіпамі пневмокока, стафілококами, H. Influenzae типу b, гемолітичним стрептококом, клебсиеллой, синьогнійної палички. Легеневі нагноєння супроводжуються лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз до моменту спорожнення, яке відбувається або в бронх, супроводжуючись посиленням кашлю, або в порожнину плеври, викликаючи пиопневмоторакс.

Синпневмонический плеврит

Сінпневмоніческій плеврит можуть викликати будь-які бактерії і віруси, починаючи з пневмокока і завершуючи микоплазмой і аденовирусом. Для гнійного ексудату характерний низький pH (7,0-7,3), цитоз вище 5000 лейкоцитів в 1 мкл. Крім того, ексудат може бути фібринозно-гнійним або геморагічним. При адекватної антибактеріальної терапії ексудат втрачає гнійний характер і плеврит поступово дозволяється. Однак повне одужання відбувається через 3-4 тижні.

Метапневмонический плеврит

Метапневмоніческіх плеврит зазвичай розвивається в стадії вирішення пневмококової, рідше - гемофільної пневмонії. Основна роль в його розвитку належить імунологічним процесів, зокрема утворення імунних комплексів в порожнині плеври на тлі розпаду мікробних клітин.

Як вже говорилося, метапневмоніческіх плеврит розвивається в стадії вирішення пневмонії через 1-2 дня нормальної або субнормальной температури. Температура тіла знову підвищується до 39,5-40,0 ° С, виражене порушення загального стану. Гарячковий період триває в середньому 7 днів, причому антибактеріальна терапія не робить на нього впливу. Рентгенологічно виявляють плеврит з пластівцями фібрину, у частини дітей при ехокардіографії виявляють перікадіт. В аналізі периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна або знижена, а ШОЕ збільшена до 50-60 мм / год. Розсмоктування фібрину відбувається повільно, протягом 6-8 тижнів, через низьку фібринолітичноїактивності крові.

Пьопневмооракс

Піопневмоторакс розвивається в результаті прориву абсцесу або булли в порожнину плеври. Відбувається збільшення кількості повітря в плевральній порожнині і, як наслідок, зміщення середостіння.

Піопневмоторакс зазвичай розвивається несподівано: гостро виникають больовий синдром, порушення дихання аж до дихальної недостатності. При напруженому клапанному піопневмотораксе показана термінова декомпресія.

симптоми пневмонії

Діагностика пневмонії у дітей

При фізикальному обстеженні особливу увагу звертають на виявлення таких ознак:

• вкорочення (притуплення) перкуторного звуку над ураженим ділянкою легкого;
• локальне бронхіальне дихання, звучні хрипи або инспираторную крепитацию при аускультації;
• посилення бронхофонии і голосового тремтіння у дітей старшого віку.

У більшості випадків вираженість цих симптомів залежить від багатьох факторів, включаючи тяжкість захворювання, поширеність процесу, вік дитини, наявність супутніх захворювань. Необхідно пам'ятати, що фізикальні симптоми і кашель можуть бути відсутні приблизно у 15-20% пацієнтів.

Аналіз периферичної крові необхідно проводити всім пацієнтам з підозрою на пневмонію. Кількість лейкоцитів близько 10-12х10 ⁹ / л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції. Лейкопенія менше Зх10 ⁹ / л або лейкоцитоз більш 25х 10 ⁹ / л - несприятливі прогностичні ознаки.

Рентгенографія органів грудної клітини є основним методом діагностики пневмонії. Головний діагностична ознака - запальний інфільтрат. Крім того, оцінюють такі критерії, які свідчать про тяжкість захворювання і допомагають у виборі антибактеріальної терапії:

• інфільтрацію легенів і її поширеність;
• наявність або відсутність плеврального випоту;
• наявність або відсутність деструкції легеневої паренхіми.

Повторна рентгенографія дозволяє оцінити динаміку процесу на тлі проведеного лікування і повноту одужання.

Таким чином, клініко-рентгенологічними критеріями діагнозу пневмонії вважають наявність змін в легенях інфільтративного характеру, виявлених при рентгенографії органів грудної клітини, в поєднанні хоча б з двома з перерахованих нижче клінічних ознак:

• гостре гарячкове початок захворювання (Т> 38,0 ° С);
• кашель;
• аускультативні ознаки пневмонії;
• лейкоцитоз> 10х10 ⁹ / л і / або паличкоядерних зсув> 10%. Важливо пам'ятати, що клініко-рентгенологічний діагноз не може бути прирівняний до етіологічним діагнозу!

Біохімічний аналіз крові - стандартний метод обстеження дітей з важкими пневмоніями, які потребують госпіталізації. Визначають активність печінкових ферментів, рівень креатиніну і сечовини, електролітів в крові. Крім того, визначають кислотно-лужний стан крові. У дітей раннього віку проводять пульсоксиметр.

Посів крові виконують тільки при важкій пневмонії і, по можливості, до застосування антибіотиків з метою постановки етіологічного діагнозу.

Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії не має широкого застосування у зв'язку з технічними труднощами забору мокротиння у дітей молодше 7-10 років. Його проводять головним чином при бронхоскопії. Як матеріал для дослідження беруть відкашлювати мокротиння, аспірати з носоглотки, трахеостоми і ендотрахеальної трубки, посіви пунктата плеврального вмісту.

Серологічні методи дослідження також використовують з метою з'ясування етіології захворювання. Наростання титрів специфічних антитіл в парних сироватках, взятих в гострий період і в період одужання, може свідчити про микоплазменной, хламідійної або легіонеллёзной інфекції. Цей метод, однак, не впливає на тактику лікування і має тільки епідеміологічну значимість.

Комп'ютерна томографія має в 2 рази вищою чутливістю при виявленні вогнищ інфільтрації в нижній і верхній частинах легенів. Використовують її при проведенні диференціальної діагностики.

Фібробронхоскопія і інші інвазивні методики застосовують з метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з важкими порушеннями імунітету і при проведенні диференціальної діагностики.

[18], [19], [20]

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз пневмоній у дітей тісно пов'язаний з віком дитини, так як визначається особливостями легеневої патології в різні вікові періоди.

У грудному віці необхідність в проведенні диференціальної діагностики виникає при захворюваннях, які важко піддаються стандартному лікуванню. У цих випадках слід пам'ятати, що, по-перше, пневмонія може ускладнювати іншу патологію, по-друге, клінічні прояви дихальної недостатності можуть бути обумовлені іншими станами:

• аспірації;
• чужорідним тілом в бронхах;
• не діагностованої за раніше трахеоезофагеальной фістули, гастроезофагеальним рефлюксом;
• вадами розвитку легенів (часткова емфізема, колобома), серця і великих судин;
• муковісцидоз і дефіцитом агантітріпсіна.

У дітей 2-3 років життя і в більш старшому віці слід виключити:

• синдром Картагенера;
• гемосидероз легенів;
• неспецифічний альвеоліт;
• селективний імунодефіцит IgА.

Діагностичний пошук у пацієнтів цього віку ґрунтується на ендоскопічному дослідженні трахеї і бронхів, проведенні сцинтиграфії і ангіографії легенів, проб на муковісцидоз, визначенні концентрації агантітріпсіна і ін. Нарешті, у всіх вікових групах необхідно виключити туберкульоз легенів.

У пацієнтів з важкими дефектами імунітету при появі задишки і вогнищево-інфільтративних змін в легенях необхідно виключити:

• прогресування основного захворювання;
• залучення легких в основний патологічний процес (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини);
• наслідки проведеної терапії (лікарський ураження легень, променевої пневмоніт).

діагностика пневмонії

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лікування пневмонії у дітей

Лікування пневмонії у дітей починають з визначення місця, де будуть його проводити (при пневмонії) і негайного призначення антибактеріальної терапії будь-якому пацієнтові з підозрою на пневмонію.

Показаннями до госпіталізації при пневмонії у дітей є тяжкість захворювання, а також наявність факторів ризику несприятливого перебігу хвороби (модифікують чинники ризику). До них відносяться:

• вік дитини менше 2 міс незалежно від тяжкості і поширеності процесу;
• вік дитини до 3 років при Лобарная характер ураження легень;
• ураження двох і більше часток легенів (незалежно від віку);
• діти з важкою енцефалопатією будь-якого генезу;
• діти першого року життя з внутрішньоутробної інфекцією;
• діти з гіпотрофією II-III ступеня будь-якого ґенезу;
• діти з вродженими вадами розвитку, особливо з вродженими вадами серця і великих судин;
• діти, які страждають хронічними захворюваннями легенів (в тому числі бронхолегеневої дисплазією і на бронхіальну астму), серцево-судинної системи, нирок, а також онкогематологічними захворюваннями;
• пацієнти з імунодефіцитом (які тривалий час приймали глюкокортикоїди, цитостатики);
• неможливість адекватного догляду та виконання всіх лікарських приписів в домашніх умовах (соціально неблагополучні сім'ї, погані соціально-побутові умови, релігійні погляди батьків та ін.);

Показання для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) або у відділення інтенсивної терапії (ВІТ), незалежно від модифікуючих факторів ризику, - підозра на пневмонію при наявності таких симптомів:

• частоти дихальних рухів понад 80 в хвилину для дітей першого року життя і понад 60 в хвилину для дітей старше одного року;
• втягнення яремної ямки при диханні;
• протяжного дихання, порушення ритму дихання (апное, гаспси);
• ознак гострої серцево-судинної недостатності;
• некупіруемой або прогресуючої гіпотермії;
• порушення свідомості, судом.

Показання до госпіталізації в хірургічне відділення або в ОРИТ / ВІТ з можливістю надання адекватної хірургічної допомоги - розвиток легеневих ускладнень (сінпневмоніческій плеврит, метапневмоніческіх плеврит, емпієма плеври, деструкція легких і ін.).

Антибактеріальне лікування пневмонії у дитини

Основний метод лікування пневмонії у дітей - антибактеріальна терапія, яку призначають емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Як відомо, результати бактеріологічного дослідження стають відомими через 2-3 діб і більше після забору матеріалу. Крім того, в переважній більшості випадків неважкі перебігу захворювання дітей, які не госпіталізують і не проводять бактеріологічне дослідження. Саме тому так важливо знати про ймовірну етіології пневмонії в різних вікових групах.

Показання до заміни антибіотика / антибіотиків - відсутність клінічного ефекту протягом 36-72 год, а також розвиток побічних явищ.

Критерії відсутності ефекту антибактеріальної терапії:

• збереження температури тіла більше 38 ° С;
• погіршення загального стану;
• наростання змін в легенях або в плевральній порожнині;
• наростання задишки і гіпоксемії.

При несприятливому прогнозі лікування проводять по деескалаціонной принципом, тобто починають з антибактеріальних препаратів з максимально широким спектром дії з подальшим переходом на препарати більш вузького спектра.

Особливості етіології пневмонії дітей перших 6 міс життя роблять препаратами вибору навіть при неважких пневмонії інгібітор-захищений амоксицилін (амоксицилін + клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксим або цефазолін), при важкій пневмонії - цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами, або в комбінації амоксиклав + клавуланова кислота з аміноглікозидами.

У дитини до 6 міс з нормальною або субфебрильною температурою, особливо при наявності обструктивного синдрому і вказівок на вагінальний хламідіоз у матері, можна думати про пневмонії, зумовленої C. Trachomatis. У цих випадках доцільно відразу призначити макролідних антибіотиків (азитроміцин, рокситроміцин або спіраміцин) всередину.

У недоношених дітей слід пам'ятати про можливість пневмонії, викликаної Р. Carinii. У цьому випадку поряд з антибіотиками призначають ко-тримоксазол. При підтвердженні пневмоцистной етіології переходять на монотерпени ко-тримоксазол тривалістю не менше 3 тижнів.

При пневмонії, обтяженої наявністю модифікуючих факторів або з високим ризиком несприятливого результату, препарати вибору - інгібітор-захищений амоксицилін з аміноглікозидами або цефалоспорини III або IV покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефепім) в монотерапії або в поєднанні з аміноглікозидами в залежності від тяжкості захворювання , карбапенеми (іміпенем + циластатин з першого місяця життя, меропенем з другого місяця життя). При стафілококової етіології призначають лінезолід або ванкоміцин окремо або в комбінації з аміноглікозидами в залежності від тяжкості захворювання.

Альтернативні препарати, особливо у випадках розвитку деструктивних процесів в легенях, - лінезолід, ванкоміцин, карбапенеми.

Вибір антибактеріальних препаратів у дітей перших 6 міс життя при пневмонії

Форма пневмонії	Препарати вибору	Альтернативна терапія
Неважкий типова пневмонія	Амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини II покоління	Цефалоспорини II і III покоління в монотерапії
Важка типова пневмонія	Амоксицилін + klavulanovaya Chisloth + аміноглікозиди або tsefalosporinи III або IV поколінь в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Лінезолід або ванкоміцин в монотерапії або у поєднанні з аміноглікозидами	Карбапенеми
Атипова пневмонія	Макролідних антибіотиків	-
Атипова пневмонія у недоношеної дитини	Ко-тримоксазол

У віці від 6-7 міс до 6-7 років щодо вибору стартової антибактеріальної терапії виділяють три групи хворих:

• хворі з неважких пневмонією, що не мають модифікуючих факторів або мають модифікують чинники соціального плану;
• хворі з важкою пневмонією і хворі, які мають модифікують чинники, утяжеляющие прогноз захворювання;
• хворі з важкою пневмонією і високим ризиком несприятливого результату.

Пацієнтам першої групи найбільш доцільно призначити антибактеріальні препарати всередину (амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорин II покоління цефуроксим). Але в деяких випадках (відсутність впевненості у виконанні призначень, досить важкий стан дитини, при відмові батьків від госпіталізації і ін.) Виправданий ступінчастий метод проведення лікування: в перші 2-3 дні антибіотики вводять парентерально, а потім, при поліпшенні або стабілізації стану, той же препарат призначають всередину. Для цього використовують амоксицилін + клавуланова кислота, але його потрібно вводити внутрішньовенно, що важко в домашніх умовах. Тому частіше призначають цефуроксим.

Крім ß-лактамів, лікування можна проводити макролідами. Але, з огляду на етіологічну значимість гемофільної палички (до 7-10%) у дітей цієї вікової групи, препаратом вибору для стартової емпіричної терапії вважається тільки азитроміцин, до якого чутлива H. Influenzae. Інші макроліди - альтернатива при непереносимості ß-лактамних антибіотиків або при їх неефективності, наприклад, при пневмонії, викликаної атиповими збудниками М. Pneumoniae і С. Pneumoniae, що в цьому віці відзначається досить рідко. Крім того, при неефективності препаратів вибору використовують цефалоспорини III покоління.

Пацієнтам другої групи показано парентеральне введення антибіотиків або використання ступеневої методу. Препарати вибору, в залежності від тяжкості і поширеності процесу, характеру модифицирующего фактора, - амоксицилін + клавуланова кислота, цефтреаксон, цефотаксим і цефуроксим. Альтернативні препарати при неефективності стартової терапії - цефалоспорини III або IV покоління, карбапенеми. Макроліди в цій групі використовуються рідко, оскільки переважна кількість пневмоній, викликаних атиповими збудниками, протікає неважко.

Пацієнтам з високим ризиком несприятливого результату або з важкими гнійно-деструктивними ускладненнями призначають антибактеріальні препарати по деескалаціонной принципом, який передбачає використання на початку лікування лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами, а також комбінацію глікопептидами або цефалоспорина IV покоління з аміноглікозидами. Альтернатива - призначення карбапенемів.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей від 6-7 міс до 6-7 років

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Неважкий пневмонія	Амоксицилін. Амоксицилін + клавуланова кислота. Цефуроксим. Азитроміцин	Цефалоспорини II покоління. Макроліди
Важка пневмонія і пневмонія при наявності модифікуючих факторів	Амоксицилін + клавуланова кислота. Цефуроксим або цефтриаксон. Цефотаксим	Цефалоспорини III або IV покоління окремо або в комбінації з аміноглікозидами. Карбапенеми
Важка пневмонія з високим ризиком несприятливого результату	Лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами. Ванкоміцин окремо або в комбінації з аміноглікозидами. Цефепім окремо або в комбінації з аміноглікозидами	Карбапенеми

При виборі антибактеріальних препаратів при пневмонії у дітей старше 6-7 років і підлітків виділяють дві групи пацієнтів:

• з неважких пневмонією; 
• з важкої пневмонією, яка вимагає госпіталізації, або з пневмонією у дитини чи підлітка, що має модифікують чинники.

Антибіотики вибору для першої групи - амоксицилін і амоксицилін + клавуланова кислота або макроліди. Альтернативні препарати - цефуроксим або доксициклін, а також макроліди, якщо до цього призначали амоксицилін або амоксицилін + клавуланова кислота.

Антибіотики вибору для другої групи - амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини II покоління. Альтернативні препарати - цефалоспорини III або IV покоління. Макролідів слід віддавати перевагу при непереносимості ß-лактамних антибіотиків і при пневмонії, імовірно спричиненої М. Pneumoniae і С. Pneumoniae.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей і підлітків (7-18 років)

Форма пневмонії	Препарат вибору	Альтернативна терапія
Неважкий пневмонія	Амоксицилін, амоксицилін-4-клавуланова кислота. Макролиды	Макроліди. Цефуроксим. доксациклін
Важка пневмонія, пневмонія у дітей і підлітків, що має модифікують чинники	Амоксицилін 4 клавулановая кислота. Цефалоспорини II покоління	Цефалоспорини III або IV покоління

При пневмонії у пацієнтів з порушеннями імунітету емпіричну терапію починають з цефалоспоринів III або IV покоління, ванкоміцину або лінезолід в поєднанні з аміноглікозидами. Потім, у міру уточнення збудника, або продовжують розпочату терапію, наприклад, якщо пневмонія спричинена Enterobacteriaceae (К. Pneumoniae, E. Coli та ін.), S. Aureus або Streptococcus pneumoniae, або призначають ко-тримоксазол (20 мг / кг за триметопримом ) при виявленні пневмоцистозу, або призначають флуконазол при кандидозі і амфотерицин В при інших мікозах. Якщо пневмонія спричинена вірусними агентами, то призначають противірусні препарати.

Тривалість курсу антибіотиків залежить від їх ефективності, тяжкості процесу, ускладненого пневмонії і преморбідного фону. Звичайна тривалість - 2-3 дня після отримання стійкого ефекту, тобто близько 6-10 днів. Ускладнена і важка пневмонія зазвичай вимагають курсу антибіотикотерапії не менше 2-3 тижнів. У пацієнтів з порушеннями імунітету курс антибактеріальних препаратів становить не менше 3 тижнів, але може бути і більш тривалим.

Вибір антибактеріальних препаратів при пневмонії у пацієнтів з порушеннями імунітету

Характер імунодефіциту	Етіологія пневмонії	Препарати для терапії
Первинний клітинний імунодефіцит	Pneumocysta carinii. Гриби роду Candida	Ко-тримоксазол 20 мг / кг за триметопримом. Флуконазол 10-12 мг / кг або амфотерицин В в зростаючих дозах, починаючи з 150 ОД / кг і до 500 або 1000 ОД / кг
Первинний гуморальний імунодефіцит	Ентеробактерії (K. Pneumoniaeу E. Coli та ін.). Стафілококи (S. Aureus, S. Epidermidis і ін.). Пневмококки	Цефалоспорини 111 або IV покоління в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Лінезолід або ванкоміцин в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Амоксицилін + клавуланова кислота в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами
Набутий імунодефіцит (ВІЛ інфіковані, хворі на СНІД)	Пневмоцисти. Цитомегаловіруси. Герпесвіруси. Гриби роду Candida	Ко-тримоксазол 20 мг / кг за триметопримом. Ганцикловір. Ацикловір. Флуконазол 10-12 мг / кг або амфотерицин В в зростаючих дозах, починаючи з 150 ОД / кг і до 500 або 1000 ОД / кг
Нейтропенія	Грамнегативні ентеробактерії. Гриби роду Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорини III або IV покоління в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами. Амфотерицин В в зростаючих дозах, починаючи з 150 ОД / кг і до 500 або 1000 ОД / кг

Дози, шляхи і кратність введення антибактеріальних препаратів при пневмонії у дітей і підлітків

Препарат	Дози	Шлях введення	Кратність введення
Пеніцилін і його похідні
[Амоксицилін	25-50 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 8 год	Всередину	3 рази на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	20-40 мг / кг маси тіла (по амоксициліну). Для дітей старше 12 років при неважких пневмонії по 0,625 г кожні 8 год або по 1 г кожні 12 год	Всередину	2-3 рази на добу
Амоксицилін + клавуланова кислота	30 мг / кг маси тіла (по амоксициліну). Для дітей старше 12 років по 1,2 г кожні 8 або 6 ч	В / в	2-3 рази на добу
Цефалоспорини I і II покоління
Цефазолін	60 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 1-2 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Цефуроксим	50-100 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,75-1,5 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Цефуроксим	20-30 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу
Цефалоспорини III покоління
Цефотаксим	50-100 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 2 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Цефтріяксон	50-75 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 1-2 г 1 раз на добу	В / м, в / в	1 раз на добу
Цефалоспорини IV покоління
Цефім	100-150 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 1-2 г кожні 12 год	В / в	3 рази на добу

Карбапенеми
Іміпенем	30-60 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,5 г кожні 6 ч	В / м, в / в	4 рази на добу
Меропенем	30-60 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 1 г кожні 8 год	В / м, в / в	3 рази на добу
Глікопептиди
Ванкоміцин	40 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 1 г кожні 12 год	В / м, в / в	3-4 рази на добу
Оксазолідінони
Лінезолід	10 мг / кг маси тіла	В / м, в / в	3 рази на добу
Аміноглікозиди
Гентаміцин	5 мг / кг маси тіла	В / м, в / в	2 рази на добу
Амікацин	15-30 мг / кг маси тіла	В / м, в / в	2 рази на добу
Netilmitsin	5 мг / кг маси тіла	В / м, в / в	2 рази на добу
Makrolidı
Еритроміцин	40-50 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 6 ч	Всередину	4 рази на добу
Спіраміцин	15 000 МО / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 500 000 МО кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу
Рокситроміцин	5-8 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 12 год	Всередину	2 рази на добу
Азитроміцин	10 мг / кг маси тіла в першу добу, потім 5 мг / кг маси тіла на добу протягом 3-5 днів. Для дітей старше 12 років по 0,5 г 1 раз на день щодня	Всередину	1 раз на добу

Тетрацикліни
Доксициклін	5 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,5-1 г кожні 8-12 год	Всередину	2 рази на добу
Доксициклін	2,5 мг / кг маси тіла. Для дітей старше 12 років по 0,25-0,5 г кожні 12 год	В / в	2 рази на добу
Антибактеріальні препарати різних груп
Ко-тримоксазол	20 мг / кг маси тіла (по триметоприму)	Всередину	4 рази на добу
Амфотерицин В	Починають з 100 000-150 000 ОД, поступово збільшуючи на 50 000 ОД на 1 введення 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ОД	В / в	1 раз в 3-4 дня
Флюконазол	6-12 мг / кг маси тіла	В / в, всередину	1 раз в день

[28], [29], [30],

Противірусне лікування пневмонії у дитини

Противірусні препарати призначають в наступних випадках:

• переконливо обгрунтована лабораторно або клінічно вірусна етіологія пневмонії;
• важка вірусно-бактеріальна пневмонія.

При встановленій або високоймовірною грипозної етіології дітям старше одного року призначають ремантадин. Крім того, починаючи з перших днів життя можна використовувати рекомбінантний а-інтерферон - віферон. Показання до його застосування - рино, корона-, РС-і аденовірусні інфекції, грип та парагрип. Віферон призначають дітям до 3 років по 150 ТОВ МО 2 рази на день в свічках протягом 5 днів, дітям старше 3 років по 500 ТОВ МО 2 рази на день в свічках протягом 5 днів. Таких курсів має бути 2-3 з інтервалом в 5 днів.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Иммунокорригирующая терапія

Рекомендації до призначення иммунокорригирующих препаратів при лікуванні пневмонії у дітей поки знаходяться в стадії вивчення.

Показання до призначення імунокорекції:

• вік до двох місяців;
• наявність модифікуючих факторів, за винятком соціальних і соціально-побутових;
• високий ризик несприятливого результату пневмонії;
• ускладнені пневмонії, особливо деструктивні.

У цих випадках поряд з антибіотиками обов'язково використовують замісну імунотерапію свіжозамороженої плазмою і імуноглобулінами для внутрішньовенного введення. Імуноглобуліни призначають максимально рано - в 1-2-е добу. Їх вводять в звичайних терапевтичних дозах (500-800 мг / кг), мінімум 2-3 введення на курс, щодня або через день. При цьому бажано досягти підвищення рівня в крові пацієнта більше 800 мг / ДЛ.

При деструктивних пневмоніях показано введення імуноглобулінів, що містять і ^ М, тобто пентаглобіна4.

Симптоматичне лікування пневмонії у дитини

Протикашльовий терапія - один з основних напрямків симптоматичної терапії. Препарати вибору - муколітики, які добре розріджують бронхіальний секрет за рахунок зміни структури слизу (амброксол, ацетилцистеїн, бромгексин, карбоцистеин). Їх застосовують всередину і в інгаляціях протягом 7-10 днів.

Жарознижувальну терапія

В даний час перелік жарознижуючих препаратів, що застосовуються у дітей, обмежений парацетамолом і ібупрофеном. Показання до їх призначенням - фебрильна лихоманка (понад 38,5 ° С). При температурі тіла понад 40 ° С використовують політично суміш (аміназин 0,5-1,0 мл 2,5% розчину + 05-10 мл розчину піпольфену внутрішньом'язово або внутрішньовенно). У важких випадках в суміш додають 0,2 мл на 10 кг 10% розчину анальгіну.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Оцінка ефективності лікування пневмонії у дітей

Про неефективність терапії і високий ризик несприятливого прогнозу захворювання слід говорити, якщо протягом найближчих 24-48 годин відзначають:

• наростання дихальної недостатності, зниження відносини РаО2 / Р1О2;
• падіння систолічного тиску, що свідчить про розвиток інфекційного шоку;
• збільшення розміру пневмонической інфільтрації більш ніж на 50% в порівнянні з вихідним;
• інші прояви поліорганної недостатності.

У цих випадках через 24-48 год показаний перехід на альтернативні препарати і посилення функціональної підтримки органів і систем.

Стабілізація стану протягом перших 24-48 год від початку лікування і деякий регрес рентгенологічних змін і гомеостатических порушень на 3-5-е добу терапії свідчать про успішність обраної тактики.

Перехід на прийом антибактеріальних препаратів всередину показаний:

• при стійкій нормалізації температури тіла;
• при зменшенні задишки і кашлю;
• при зниженні лейкоцитозу і нейтрофільоз в крові.
• Зазвичай він можливий при важкій пневмонії на 5-10-й дні лікування.

Рентгенографічне дослідження в динаміці в гострий період захворювання проводиться тільки при наявності прогресування симптомів ураження легень або при появі ознак деструкції і / або залучення плеври в запальний процес.

При виразною позитивною динамікою клінічних проявів, підтверджених динамічними рентгенограммами, необхідності в контрольній рентгенографії при виписці немає. Більш доцільно проводити її амбулаторно не раніше 4-5 тижнів від початку захворювання. Обов'язковий рентгенологічний контроль перед випискою хворого зі стаціонару виправданий тільки у випадках ускладненого перебігу пневмонії.

При відсутності позитивної динаміки процесу протягом 3-5 (максимально 7) днів терапії, затяжному перебігу, торпидности до проведеної терапії необхідно розширити коло обстеження як в плані виявлення незвичайних збудників (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), так і в плані виявлення інших захворювань легенів.

Читайте також: лікування пневмонії Лікування госпітальних пневмоній

[44], [45], [46], [47],

Профілактика пневмонії у дітей

Основа профілактики пневмонії - адекватне лікування інфекції верхніх дихальних шляхів, особливо у часто хворіючих дітей і у дітей з бронхообструктивним синдромом. Особлива увага при лікуванні ГРЗ слід приділяти також дітям, які страждають енцефалопатіями, вродженими вадами розвитку, дітям з гіпотрофією II-III ступеня. Крім того, дітям, які страждають хронічними захворюваннями легенів (бронхолегеневої дисплазією, бронхіальною астмою), захворюваннями серцево-судинної системи, нирок (нефрити), онкогематологічними захворюваннями та пацієнтам з імунодефіцитом.

Список літератури

Таточенко В.К., Середа О.В., Федоров А.М. Та ін. Антибактеріальна терапія пневмонії у дітей: Посібник для лікарів. - М., 2001..

Раціональна фармакотерапія дитячих захворювань: Керівництво для практикуючих лікарів: Кн. 1 / За заг. Ред. А.А. Баранова, М.М. Володіна, Г.А. Самсигіна. - М .: Літтерра, 2007. - С. 451 - 168.

Інфекції респіраторного тракту у дітей раннього віку / За ред. Г.А. Самсигіна. - М .: Міклош, 2006. - С. 187-250.

Технічна база для рекомендацій ВООЗ з ведення хворих на пневмонію дітей: Документ WHO / ARI / 91/20. - Geneva: WHO, 1991.

Букінгем С.К. Частота та етіології ускладненого пневмонічного випоту у дітей у 1996-2001 роках // Педиатр. Заразити Дис. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - С. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. Et al. Етіологія циркулюючої пневмонії у 254 госпіталізованих дітей // Педіатр. Заразити Дис. J. - 2000. - Vol. 19. - С. 293-296.

Генриксон К.Ж. // Семінари з педіатричних інфекційних хвороб. - 1998. - т. 9, N 3 (липень) - С. 217-233.

Керівні принципи для манедратування дорослого населення - набуті інфекції нижніх дихальних шляхів. Європейське дослідження з питань спільної пневмонії (ESOCAP) // Комітет. Євро. Респ. J. - 1998. - Vol. 14. - С. 986-991.

Буш А., Карлсен Р.-Х., Зах М.С., що виростає з захворюваннями легенів: легені, що переходить до дорослого життя // ERSM. - 2002. - С. 189-213.

Таточенко В.К., Самсигіна Г.А., Синопальников А.І., Учайкін В.Ф. Пневмонія у дітей // Педіатрична фармакологія. - 2006. - Т. 3, № 3. - С. 38-46.

[48]