Синдром роздратованого кишечника

Синдром роздратованого кишечника (СРК) - функціональне захворювання шлунково-кишкового тракту, що характеризується болями і / або дискомфортом в животі, які проходять після акту дефекації.

Ці симптоми супроводжуються зміною частоти і консистенції стільця і поєднуються не менше ніж з двома стійкими симптомами порушення функції кишечника:

• зміною частоти стільця (частіше 3 разів на день або рідше 3 разів на тиждень);
• зміною консистенції калу (грудкуваті, щільні калові маси або водянисті випорожнення);
• зміною акту дефекації;
• імперативними позивами;
• почуттям неповного випорожнення кишечника;
• необхідністю додаткових зусиль при дефекації;
• виділенням слизу з калом;
• здуттям живота, метеоризмом;
• бурчанням в животі.

Тривалість цих розладів повинна бути не менше 12 тижнів протягом останніх 12 міс. Серед розладів акту дефекації особливе значення надають імперативним позивам, тенезми, відчуття неповного випорожнення кишечника, додаткових зусиль при дефекації (римські критерії II).

Причина невідома, а патофизиология повністю не вивчена. Діагноз встановлюється клінічно. Лікування симптоматичне, що складається з дієтичного харчування та медикаментозної терапії, що включає антихолінергічні препарати і речовини, що активують серотонінові рецептори.

Синдром роздратованого кишечника - діагноз виключення, тобто його встановлення можливо тільки після виключення органічних захворювань.

ICD-10 код

К58 Синдром роздратованого кишечника.

Епідеміологія синдрому роздратованого кишечника

Синдром роздратованого кишечника особливо широко поширений в промислово розвинених країнах. За даними світової статистики, від 30 до 50% хворих, які звертаються в гастроентерологічні кабінети, страждають синдромом подразненої кишки; імовірно у 20% населення земної кулі є симптоми синдрому роздратованої кишки. За лікарською допомогою звертається лише 1/3 пацієнтів. Жінки хворіють в 2-4 рази частіше, ніж чоловіки.

Після 50 років співвідношення чоловіків і жінок наближається до 1: 1. Виникнення захворювання після 60 років сумнівно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Що викликає синдром роздратованого кишечника?

Причина синдрому роздратованого кишечника (СРК) невідома. Патоморфологічною причини не виявлено. Емоційні чинники, дієта, медикаменти або гормони можуть прискорювати і обтяжувати прояви з боку шлунково-кишкового тракту. У деяких пацієнтів спостерігаються тривожні стани (особливо панічний страх, великий депресивний синдром і синдром соматизації). Однак стрес і емоційний конфлікт не завжди збігаються з початком прояви захворювання і його рецидивом. У деяких пацієнтів з синдромом подразненого кишечника виявляються симптоми, які визначаються в науковій літературі, як симптоми атопічного хворобливого поведінки (т. Е. Вони висловлюють емоційний конфлікт у вигляді скарг на розлади шлунково-кишкового тракту, зазвичай на абдомінальний біль). Лікар, що обстежує пацієнтів з сіндромомраздражённого кишечника, особливо резистентних до лікування, повинен дослідити невирішені психологічні проблеми, включаючи можливість сексуального або фізичного зловживання.

Стійких порушень моторики немає. У деяких пацієнтів спостерігається порушення шлунково-товстокишкового рефлексу з відстроченою, пролонгованої толстокишечной активністю. При цьому може бути затримка евакуації зі шлунка або порушення моторики тонкої кишки. У деяких пацієнтів не виявляються об'єктивно доведені порушення, а в тих випадках, де порушення були виявлені, прямої кореляції з симптомами може не спостерігатися. Пасаж по тонкій кишці змінюється: іноді проксимальний відрізок тонкої кишки проявляє гіперреактивність до їжі або до парасимпатоміметики. Вивчення внутрикишечного тиску сигмовидної кишки показало, що функціональна затримка стільця може поєднуватися з гіперактивністю сегментацією гаустр (т. Е. Збільшеною частотою і амплітудою скорочень). Навпаки, діарея пов'язана зі зменшенням моторної функції. Таким чином, сильні скорочення можуть час від часу прискорювати або затримувати пасаж.

Надлишкова продукція слизу, яка часто спостерігається при синдромі роздратованого кишечника не пов'язана з ураженням слизової оболонки. Причина цього неясна, але може бути пов'язана з холінергічної гіперактивністю.

Спостерігається гіперчутливість до звичайного розтягування і збільшення просвіту кишки, а також підвищення больової чутливості при нормальному скупченні газу в кишечнику. Біль, швидше за все, викликана патологічно сильними скороченнями гладкої мускулатури кишечника або підвищеною чутливістю кишечника до розтягування. Може також бути присутнім гіперчутливість до гормонів гастрину і холецистокініну. Однак гормональні коливання не корелюють з симптомами. Висококалорійна їжа може вести до підвищення величини і частоти електричної активності гладкої мускулатури і моторики шлунка. Жирна їжа може викликати відстрочений пік моторної активності, яка буває значно збільшена при синдромі роздратованого кишечника. Перші кілька днів менструації можуть призводити до транзиторне підвищення простагландину Е2, що стимулює, швидше за все, посилення больового синдрому та діареї.

Симптоми синдрому роздратованого кишечника

Синдром роздратованого кишечника має тенденцію починатися у підлітків і молодих людей, дебютуючи симптомами, які мають нерегулярний рецидивний характер. Розвиток захворювання у дорослих не є рідкістю, але зустрічається нечасто. Симптоми синдрому роздратованого кишечника рідко з'являються вночі, вони можуть бути викликані стресом або прийомом їжі.

Особливості перебігу синдрому роздратованого кишечника включають біль в животі, пов'язану з затримкою дефекації, зміна частоти стільця або його консистенції, здуття живота, слиз в калі і відчуття неповного випорожнення прямої кишки після дефекації. В цілому характер і локалізація болю, провокуючі фактори і характер стільця, різні в кожного пацієнта. Зміни або відхилення від звичайних симптомів дозволяють припустити інтеркурентних захворювання і ці пацієнти повинні пройти повне обстеження. У пацієнтів з синдромом подразненого кишечника можуть спостерігатися також екстракішечние симптоми синдрому роздратованого кишечника (напр., Фибромиалгия, головні болі, дизурія, темпоромандібулярний суглобовий синдром).

Були описані два основних клінічних типу синдрому роздратованого кишечника.

При синдромі роздратованого кишечника з переважанням затримки стільця (синдром роздратованого кишечника з переважанням запору) у більшості пацієнтів спостерігаються болі більш ніж в одній області товстого кишечника з періодами затримки стільця, що чергується з нормальною його частотою. Стілець часто містить прозору або білу слиз. Біль має нападоподібний характер за типом кольки або характер ниючий постійний біль; больовий синдром може зменшуватися після дефекації. Прийом їжі зазвичай викликає появу симптомів. Можуть також з'являтися здуття живота, часте відходження газів, нудота, диспепсія і печія.

Синдром роздратованого кишечника з переважанням діареї характеризується імперативною діареєю, яка розвивається негайно під час або після їди, особливо при швидкому прийомі їжі. Нічна діарея спостерігається рідко. Типові біль, здуття живота і раптовий позив на стілець, можливий розвиток нетримання стільця. Безбольовая діарея нехарактерна, це повинно змусити лікаря розглянути інші можливі причини (напр., Мальабсорбція, осмотична діарея).

Діагностика синдрому роздратованого кишечника

Діагностика синдрому роздратованого кишечника грунтується на характерних кишкових проявах, характер і часу появи болів і виключення інших захворювань при фізикальному та стандартному інструментальному обстеженні. Діагностичне дослідження повинно бути максимально швидким в разі чинників ризику ( «симптомів тривоги»): літній вік, втрата ваги, кровотеча з прямої кишки, блювота. Основні захворювання, які можуть симулювати синдром роздратованого кишечника, включають интолерантность лактози, дівертікулярная хвороба, медикаментозну діарею, захворювання біліарного тракту, зловживання проносними, паразитарні захворювання, бактеріальний ентерит, еозинофільний гастрит або ентерит, мікроскопічний коліт і запальні захворювання кишечника.

Гіпертиреоз, карциноїдних синдром, медулярний рак щитовидної залози, віпома і синдром Золлінгера-Еллісона - додаткові можливі причини діареї у пацієнтів. Бімодальне розподіл за віком пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника дозволяє оцінити групи молодих і старших пацієнтів. У пацієнтів старше 60 років слід виключити ішемічний коліт. Пацієнти з затримкою стільця і відсутністю анатомічних причин повинні бути обстежені на гіпотиреоз і гіперпаратиреоз. Якщо симптоми припускають мальабсорбцію, спру, глютенову хвороба і хвороба Уиппла, необхідно подальше обстеження. Вимагають обстеження випадки затримки стільця у пацієнтів зі скаргами на необхідність сильного напруження при дефекації (напр., Дисфункція м'язів тазового дна).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Анамнез

Особливу увагу потрібно звертати на характер болю, особливо кишечника, сімейний анамнез, що застосовуються препарати і характер харчування. Також важливо дати оцінку індивідуальним проблемам пацієнта і його емоційного статусу. Терплячість і наполегливість лікаря є ключем до ефективної діагностики та лікування.

На основі симптомів розроблені і стандартизовані Римські критерії для діагностики синдрому роздратованого кишечника; критерії засновані на присутності, по крайней мере, в протягом 3 місяців таких ознак:

1. абдомінальний біль або дискомфорт, які зменшуються після дефекації або пов'язані зі зміною частоти або консистенції стільця,
2. порушення дефекації, що характеризується, по крайней мере, двома з наступних ознак: зміна частоти стільця, зміна форми стільця, зміна характеру стільця, наявність слизу і здуття живота або відчуття неповного випорожнення прямої кишки після дефекації.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Фізикальне обстеження

В цілому стан пацієнтів задовільний. Пальпація живота може виявити хворобливість, особливо в лівому нижньому квадранті, пов'язану з пальпацією сигмовидної кишки. У всіх пацієнтів повинно бути виконано пальцеве ректальне дослідження, включаючи аналіз калу на приховану кров. У жінок обстеження органів тазу (бимануальное вагінальне дослідження) допомагає виключити пухлини і кісти яєчників або ендометріоз, які можуть симулювати синдром роздратованого кишечника.

Інструментальна діагностика синдрому роздратованого кишечника

Необхідно виконати проктосігмоскопію гнучким ендоскопом. Введення сигмоскопію і інсуффляція повітря часто викликають спазм кишки і біль. Слизова і судинний малюнок при синдромі роздратованого кишечника зазвичай не змінені. Колоноскопія більш краща у пацієнтів старше 40 років зі скаргами, які передбачають зміни в товстій кишці і особливо у пацієнтів без попередньої симптоматики синдрому роздратованого кишечника з метою виключення поліпозу і пухлини товстого кишечника. У пацієнтів з хронічною діареєю, особливо похилого віку, біопсія слизової оболонки може виключити можливий мікроскопічний коліт.

У багатьох пацієнтів з синдромом подразненого кишечника, як правило, проводиться надмірне діагностичне обстеження. У пацієнтів, чия клінічна картина відповідає Римським критеріям, але у яких відсутні будь-які інші симптоми або ознаки, що вказують на іншу патологію, результати лабораторних досліджень на діагноз не впливають. Якщо діагноз викликає сумніви, необхідно провести наступні дослідження: загальний аналіз крові, ШОЕ, біохімічний аналіз крові (включаючи функціональні печінкові тести і амілазу сироватки ), аналіз сечі, а також визначити рівень тиреостимулирующего гормону.

Додаткові дослідження

(УЗД, КГ, іригоскопія, езофагогастродуоденоскопія і рентгенографія тонкої кишки показані також у разі невпевненості в діагнозі синдрому роздратованого кишечника, виявлення інших симптомів і дисфункцій. Якщо діагностуються структурні зміни тонкої кишки, показано виконання Н2-респіраторного тесту. Бактеріологічний посів випорожнень або дослідження калу на глистную і паразитарну інвазію рідко позитивні в разі відсутності вказівок в анамнезі на попередні подорожі або специфічних ознак (напр., лихоманка, кривавий ий рідкий стілець, гострий початок важкої діареї).

[25], [26], [27]

Інтеркурентних захворювання

У пацієнта можуть розвиватися інші, які не характеріние для синдрому роздратованого кишечника порушення з боку шлунково-кишкового тракту, і клініцист повинен враховувати ці скарги. Зміни в симптомах (напр., В локалізації, характер або інтенсивності болю; в стані кишки; в обумовленому пальпацией затримці стільця і діареї) і поява нових ознак або скарг (напр., Нічна діарея) можуть сигналізувати про наявність іншого захворювання. Проявилися нові симптоми, що вимагають додаткового дослідження, включають: свіжу кров в стільці, втрату ваги, сильні болі в животі або незвичайне збільшення живота, стеаторею або смердючий стілець, лихоманку, озноб, постійну блювоту, гематомезіс, симптоми, які порушують сон (напр., болю, позив на стілець), а також стійке прогресивне погіршення стану. У пацієнтів старше 40 років більш вірогідний розвиток соматичної патології, ніж у молодих.

Лікування синдрому роздратованого кишечника

Лікування синдрому роздратованого кишечника є симптоматичним і паліативним. Найважливіше значення набувають співчуття і психотерапія. Лікар повинен пояснити основні причини та переконати пацієнта у відсутності соматичної патології. Це передбачає пояснення нормальної фізіології кишечника, надання особливої уваги на гіперчутливість кишки, вплив їжі або медикаментів. Такі пояснення формують основу для призначення регулярної, стандартної, але індивідуальної терапії. Слід підкреслити поширеність, хронічний характер і необхідність продовження лікування.

При психологічному перенапруженні, неспокої або зміні настрою необхідні оцінка стану і відповідна терапія. Регулярна фізична активність допомагає зменшити напругу і поліпшити функцію кишечника, особливо у пацієнтів із затримкою стільця.

Харчування і синдром роздратованого кишечника

В цілому повинно підтримуватися нормальне харчування. Їжа не повинна бути надмірно рясною, а прийом їжі неквапливий і розмірений. Пацієнтам з здуттям живота і підвищеним газоутворенням слід обмежити або виключити вживання бобів, капусти та інших харчових продуктів, що містять вуглеводи, піддаються мікробної кишкової ферментації. Зменшення споживання яблук і виноградного соку, бананів, горіхів і родзинок може також зменшити метеоризм. Пацієнти з ознаками інтолерантності лактози повинні зменшити споживання молока і молочних продуктів. Порушення функції кишечника може бути обумовлено прийомом їжі, що містить сорбітол, манітол або фруктозу. Сорбітол і маніт - штучні замінники цукру, що використовуються в дієтичних харчових продуктах і жувальну гумку, тоді як фруктоза - загальний елемент фруктів, ягід і рослин. Пацієнтам з постпрандиальной абдомінальної болем можна рекомендувати знежирену дієту з підвищеним вмістом білка.

Харчова клітковина може бути ефективна через абсорбції води і розм'якшення стільця. Вона показана пацієнтам із затримкою стільця. Можуть використовуватися м'які калообразующіе субстанції [напр., Сирі висівки, починаючи з 15 мл (1 стол. Ложка) з кожним прийомом їжі, зі збільшенням споживання рідини]. Як альтернатива може використовуватися гідрофільний муціллоід псілліума з двома склянками води. Однак надмірне використання клітковини може привести до здуття живота і діареї. Тому кількість клітковини має бути адаптованим до індивідуальних потреб.

Медикаментозне лікування синдрому роздратованого кишечника

Медикаментозне лікування синдрому роздратованого кишечника небажане, за винятком короткочасного застосування протягом періодів загострення. Антихолінергічні препарати (напр., Гиосциамін 0,125 мг за 30-60 хвилин перед прийомом їжі) можуть використовуватися як антиспастичні засоби. Нові селективні антагоністи М мускаринових рецепторів, включаючи заміфенацін і даріфенацін, є значно меншими кардіальним і шлунковими побічними ефектами.

Може бути ефективною модуляція серотонінових рецепторів. Агоністи 5НТ4-рецепторів тегасерод і прукалопрід можуть бути ефективними у пацієнтів із затримкою стільця. Антагоністи 5НТ4-рецепторів (напр., Алосетрон) можуть принести користь пацієнтам з діареєю.

Пацієнтам з діареєю перед прийомом їжі можна призначати перорально дифеноксилат 2,5-5 мг або лоперамід 2-4 мг. Однак постійне іспользовніє антидиарейні препаратів небажано через розвиток толерантності до препаратів. У багатьох пацієнтів трициклічніантидепресанти (напр., Дезипрамін, имизин, амітриптилін 50-150 мг перорально 1 раз в день) зменшують симптоми затримки стільця і діареї, болю в животі і метеоризм. Ці медикаменти, як передбачається, зменшують біль за допомогою пострегуляторной активації спинного мозку і кортикальних аферентних імпульсів, що надходять від кишечника. Нарешті, полегшити синдром роздратованого кишечника можуть певні ароматичні масла, що сприяють відходженню газів, допомагають зняти спазм гладкої мускулатури і зменшити больовий синдром у деяких пацієнтів. Олія перцевої м'яти - найбільш часто використовуваний препарат цієї групи.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]