Гострий постстрептококовий гломерулонефрит: огляд інформації

Гострий гломерулонефрит - одна з форм гломерулонефриту, що характеризується раптовим розвитком гематурії, протеїнурії, артеріальної гіпертензії і набряків, що в частині випадків поєднується з тимчасовим порушенням функції нирок. Гострий гломерулонефрит часто пов'язаний з інфекційними захворюваннями. Одним з таких постінфекційних нефриту є гострий постстрептококовий гломерулонефрит дифузний проліферативний (ОПСГН), який відрізняється від інших гострих гломерулонефритів типовими серологічними і гістологічними ознаками.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит зустрічається у вигляді спорадичних випадків або епідемій. Гострий дифузний проліферативний постстрептококовий гломерулонефрит значно частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих; пік захворюваності припадає на вік від 2 до 6 років; близько 5% - на дітей віком до 2 років і від 5 до 10% - на дорослих старше 40 років. Субклінічні форми виявляються в 4-10 разів частіше, ніж форми з клінічною симптоматикою, при цьому яскрава клінічна картина зазвичай спостерігається у чоловіків. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит частіше розвивається в зимові місяці і переважно після фарингіту.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит викликається стрептококами групи А, особливо деякі їх типи. Типують стрептококи групи А за допомогою специфічних антисироваток, спрямованих до білків клітинної стінки бактерій (М- і Т-протеїнів). До найбільш відомих нефрітогеннимі штамів відносять М-типи 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 і 60. Однак багато випадків гострого дифузного проліферативного постстрептококового гломерулонефриту пов'язані з серотіпамі стрептокока, що не мають М-або Т-білків .

Ризик розвитку гострого постстрептококовому гломерулонефриту після інфікування нефрітогеннимі штамом стрептокока залежить від локалізації вогнища інфекції. Наприклад, при інфікуванні стрептококом серотипу 49 ризик розвитку гломерулонефриту при інфекції шкіри в 5 разів вище, ніж при фарингіті.

Зниження частоти постстрептококового гломерулонефриту відзначено в США, Великобританії і Центральній Європі, де в ряді регіонів він практично зник. Причина цього недостатньо ясна, але припускають зв'язок з поліпшенням життєвих умов і підвищенням природної резистентності населення. Проте постстрептококовий гломерулонефрит залишається широко поширеною хворобою в інших країнах світу: в Венесуелі і Сінгапурі більш ніж у 70% дітей, госпіталізованих з гострим гломерулонефритом, виявляється стрептококова етіологія.

У спорадичних та епідемічних випадках постстрептококовий гломерулонефрит розвивається після інфекції верхніх дихальних шляхів або шкіри. Ризик розвитку гломерулонефриту після стрептококової інфекції становить в середньому близько 15%, але в період епідемій цей показник становить від 5 до 25%.

Спорадичні випадки спостерігаються у вигляді групових захворювань в бідних міських і сільських районах. Епідемічні спалахи розвиваються в закритих громадах або в щільно населених областях. На певних територіях з поганими соціально-економічними та гігієнічними умовами ці епідемії стають циклічними; найбільш відомі повторні епідемії в резервації індіанців на Червоному Озері в Міннесоті, на Тринідаді і в Маракайбо. Повідомлялося про обмежені спалахи у членів команди регбістів з інфікованими травмами шкіри, коли хвороба отримала назву «нирка забіяк».

[5], [6], [7]

Що викликає гострий постстрептококовий гломерулонефрит?

Вперше описав гострий постстрептококовий гломерулонефрит Shick в 1907 р, коли вчений відзначив наявність латентного періоду між скарлатиною і розвитком гломерулонефриту і припустив спільність патогенезу нефриту після скарлатини і експериментальної сироваткової хвороби. Після виявлення стрептококової причини скарлатини розвивається за нею нефрит стали вважати «алергічної» реакцією на впровадження бактерій. Хоча були виявлені і охарактеризовані нефритогенні види стрептокока, послідовність реакцій, що веде до утворення імунних депозитів і запалення в ниркових клубочках, до сих пір вивчена не повністю. Увага багатьох дослідників було сфокусовано на характеристиці цих нефрітогеннимі видів стрептококів і їх продуктів, в результаті чого виникли три головні теорії патогенезу гострого постстрептококовому гломерулонефриту.

Причини і патогенез гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Симптоми гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Симптоми гострого постстрептококовому гломерулонефриту, викликаного гемолітичним стрептококом групи А, добре відомі. Розвитку нефриту передує деякий латентний період, який після фарингіту в середньому становить 1-2 тижні, а після шкірної інфекції зазвичай дорівнює 3-6 тижнів. Протягом цього латентного періоду у деяких хворих може відзначатися мікрогематурія, що передує розгорнутої клінічної картині нефриту.

У одних хворих єдиним симптомом гострого гломерулонефриту може бути мікрогематурія, у інших розвиваються макрогематурия, протеїнурія, іноді досягає нефротичного рівня (> 3,5 г / сут / 1,73 м ² ), артеріальна гіпертензія і набряки.

Симптоми гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Діагностика гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит завжди супроводжується патологічними змінами в сечі. Діагностика гострого постстрептококовому гломерулонефриту показує наявність гематурії і протеїнурії, зазвичай є циліндри.

У свіжозібраних зразках сечі часто виявляють еритроцитарні циліндри, а за допомогою фазово-контрастної мікроскопії можна виявити дізморфние ( «змінені») еритроцити, що вказують на клубочкову походження гематурії. Також часто присутні клітини епітелію канальців, гранулярні і пігментні циліндри, лейкоцити. У хворих з важким ексудативним гломерулонефрит іноді виявляють лейкоцитарні циліндри. Протеїнурія - характерний клінічний симптом гострого постстрептококовому гломерулонефриту; проте нефротичнийсиндром на початку хвороби є тільки у 5% хворих.

Діагностика гострого постстрептококовому гломерулонефриту

[8], [9], [10], [11], [12]

Лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту

З огляду на зв'язок розвиненого гострого нефриту з стрептококової інфекцією, лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту полягає в призначенні в перші дні хвороби антибіотика з групи пеніцилінів (феноксиметилпенициллин - 125 мг кожні 6 години протягом 7-10 діб) і при алергії до них - еритроміцин (250 мг кожні 6 години протягом 7-10 діб). Таке лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту насамперед показано, якщо гострий постстрептококовий гломерулонефрит виникає після перенесеного фарингіту, тонзиліту, ураження шкірних покривів, особливо при позитивних результатах посівів з шкіри, зіву, а також при високих титрах антистрептококових антитіл в крові. Тривалої антибактеріальне лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту необхідно при розвитку гострого нефриту в рамках сепсису, в тому числі септичного ендокардиту.

Лікування і профілактика гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Прогноз при гострому постстрептококковом гломерулонефриті

В цілому прогноз гострого постстрептококовому гломерулонефриту досить сприятливий. У дітей він дуже хороший, прогресування в термінальну хронічну ниркову недостатність відбувається менш ніж в 2% випадків. У дорослих прогноз хороший, але у деяких можуть бути ознаки несприятливого перебігу хвороби:

• швидкопрогресуюча ниркова недостатність;
• велика кількість полулуний в нирковому біоптаті;
• неконтрольована артеріальна гіпертензія.

Смерть в гострий період або термінальна ниркова недостатність відзначаються менш ніж у 2% хворих. Це пов'язано зі сприятливим природним перебігом хвороби і з сучасними можливостями лікування ускладнень гострого дифузного проліферативного постстрептококового гломерулонефриту. У дітей прогноз краще, ніж у дорослих.

Прогноз гірше у хворих старше 40 років з швидко прогресуючою нирковою недостатністю і екстракапіллярний гломерулонефрит. Помітних відмінностей в результатах між спорадичними і епідемічними формами, мабуть, немає. Персистуючі зміни в сечі і морфологічної картини спостерігаються досить часто і можуть зберігатися протягом декількох років. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит в більшості закінчується сприятливо і частота розвитку хронічної ниркової недостатності вкрай невелика. Все ж в одному дослідженні (Baldwin і співавт.) У значного відсотка хворих через багато років після епізоду гострого гломерулонефриту розвинулася стійка артеріальна гіпертензія та / або термінальна ниркова недостатність. У цій роботі не вдалося встановити, з чим була пов'язана прогресуюча ниркова недостатність - з розвитком нефросклерозу через поганий контроль артеріального тиск або ж через приховано наростаючого склеротичного процесу в ниркових клубочках.