Мимовільний аборт (викидень)

Мимовільний викидень – це спонтанне переривання вагітності до досягнення плодом життєздатного гестаційного віку.

Згідно з визначенням ВООЗ, аборт – це спонтанне вигнання або видалення ембріона чи плода масою до 500 г, що відповідає гестаційному віку до 22 тижнів вагітності.

Епідеміологія

Загалом, від 10% до 20% клінічно діагностованих вагітностей закінчуються викиднем на ранніх термінах.[ 1 ],[ 2 ] Однак ця статистика, ймовірно, недооцінює справжню частоту спонтанних викиднів, оскільки багато викиднів залишаються недіагностованими, а кровотечі, що виникають у результаті цього, помилково приймають за рясні пізні менструації. Дослідження, в яких спостерігали за вагітностями з використанням щоденних вимірювань β-ХГЛ у сироватці крові, оцінюють вищу частоту приблизно в 38%.[ 3 ] Крім того, від 12% до 57% вагітностей з кровотечами в першому триместрі закінчуються викиднем.[ 4 ]

Рівень ранніх викиднів у жінок віком від 20 до 30 років становить лише 9–17%, тоді як рівень викиднів у віці 45 років становить 75–80%. Втрата вагітності в анамнезі також збільшує ризик повторних викиднів, причому ризик зростає після кожної наступної втрати. Наприклад, ризик викидня в майбутній вагітності становить приблизно 20% після одного викидня, 28% після 2 послідовних викиднів і 43% після ≥3 послідовних викиднів.[ 5 ] Крім того, вагінальна кровотеча в першому триместрі вагітності, яка трапляється у 25% вагітностей, пов'язана з вищим ризиком втрати вагітності.[ 6 ],[ 7 ]

Причини викидня

Близько 50% спорадичних викиднів на ранніх термінах спричинені хромосомними дефектами; у період 8–11 тижнів частка хромосомної патології становить 41–50%, а в період 16–19 тижнів вона зменшується до 30%.

Найпоширенішими типами хромосомної патології при ранніх спонтанних викиднях є аутосомні трисомії (52%), моносомія X (19%), поліплоїдія (22%), інші форми становлять 7%. [ 8 ]

У 80% випадків плодове яйце спочатку гине, а потім виходить. Серед інших причин спорадичних ранніх викиднів виділяють анатомічні, ендокринні, інфекційні та імунні фактори, які значною мірою є причинами звичних викиднів. [ 9 ], [ 10 ]

Причини самовільних викиднів надзвичайно різноманітні; часто до переривання вагітності призводить не один, а кілька причинних факторів. Незважаючи на всю умовність, ці фактори можна згрупувати таким чином:

• Аборт у першому триместрі (менше 12 тижнів вагітності) зазвичай спричинений хромосомними аномаліями, найчастіше синдромом Тернера (45,X0 );
• патологія матки;
• патологія заплідненої яйцеклітини (плодовий мішок без ембріона або жовткового мішка);
• імунологічні розлади; [ 11 ]
• ендокринна патологія;
• інфекційний фактор;
• соматичні захворювання (діабет) та інтоксикації;
• психічний фактор.
• Аборт у другому триместрі (12-20 тижнів вагітності) зазвичай спричинений органічними ураженнями матки (аномалії зрощення мюллерових проток, фіброміоми) або шийки матки ( істміко-цервікальна недостатність ).

До патологій матки, що сприяють мимовільному викидню, належать аномалії шийки матки ( перегородка, сідлоподібна, дворога матка ), синехії порожнини матки ( синдром Ашермана ), істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазія матки та фіброміоми.

Аномалії хромосомного апарату, які найчастіше призводять до викиднів на ранніх термінах вагітності, пов'язані зі структурними порушеннями або кількісними абераціями хромосом.

В останні роки інтенсивно розробляються питання щодо ролі імунних факторів у невиношуванні вагітності. Дані літератури з цієї проблеми суперечливі, але немає сумнівів, що клітинний та гуморальний імунітет у жінок зі звичними невиношуваннями знижений. Багато авторів підкреслюють роль антигенів гістосумісності в етіології невиношування вагітності. Збіг антигенів HLA у матері та батька призводить до збільшення кількості невиношування вагітності. Вагітні жінки, які не мають лімфоцитотоксичних антитіл до лімфоцитів чоловіка, частіше мають невиношування вагітності.

Ендокринна патологія з глибокими змінами функцій органів часто призводить до безпліддя. Спонтанні викидні зазвичай трапляються у жінок з латентними формами гормональних порушень. Перш за все, це стосується гіпофункції яєчників, зазвичай вираженої лютеїновою недостатністю, а також андрогенізму надниркового та яєчникового генезу. У цьому випадку спонтанний викидень може статися як при спонтанній вагітності, так і при медикаментозно індукованій вагітності.

Поширеною причиною викиднів є інфікування організму матері. До цієї групи етіологічних факторів належать як загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання, так і місцеві ураження репродуктивної системи, спричинені бактеріальною флорою, мікоплазмою, хламідіями, токсоплазмою, лістеріями, вірусами та грибками.

Не можна виключати роль психогенного фактора, який часто виступає тригером на тлі інших схильних факторів.

Будь-яка з перерахованих вище причин зрештою призводить до посилення скоротливої активності матки, відокремлення заплідненої яйцеклітини від стінки матки та її вигнання. У першому та на початку другого триместрів (до повного формування плаценти) запліднена яйцеклітина відокремлюється та виходить з матки без розриву амніотичного міхура. На пізнішому терміні, зі сформованою плацентою, переривання вагітності відбувається за типом пологового акту: шийка матки відкривається, виходять навколоплідні води, народжується плід, а потім плацента.

Фактори ризику викидня

• Вік матері є одним з основних факторів ризику самовільного викидня у здорових жінок. У жінок віком 20–30 років він становить 9–17%, 35 років – 20%, 40 років – 40%, 45 років – 80%. Дані отримано на основі аналізу результатів 1 мільйона вагітностей.
• Паритетність: Жінки з двома або більше попередніми вагітностями мають вищий ризик викидня, ніж жінки, які ніколи не народжували, і цей ризик не залежить від віку.
• Спонтанні викидні в анамнезі. Ризик спонтанного викидня зростає з кількістю невдач: у жінок з 1 спонтанним викиднем в анамнезі ризик становить 18-20%, після 2 викиднів він досягає 30%, після 3 викиднів – 43%. Для порівняння: ризик викидня у жінок, попередня вагітність яких завершилася успішно, становить 5%.
• Куріння. Куріння більше 10 сигарет на день збільшує ризик самовільного викидня в першому триместрі. Ці дані є найбільш показовими при аналізі самовільного викидня з нормальним хромосомним набором.
• Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у периконцепційний період. Існують дані про негативний вплив пригнічення синтезу простагландинів на успіх імплантації. При застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів у периконцепційний період та на ранніх термінах вагітності рівень викиднів становив 25% порівняно з 15% у жінок, які не отримували НПЗП. Ця тенденція не підтвердилася щодо ацетамінофену.
• Лихоманка (гіпертермія). Підвищення температури вище 37,7°C призводить до збільшення частоти ранніх спонтанних викиднів.
• Травма, включаючи інвазивні методи пренатальної діагностики (при хоріоцентезі, амніоцентезі, кордоцентезі ризик становить 3–5%).
• Споживання кофеїну. При щоденному споживанні понад 100 мг кофеїну (4–5 чашок кави) ризик викиднів на ранніх термінах значно зростає, і ця тенденція зберігається для плодів з нормальним каріотипом. [ 12 ]

Інші фактори розвитку викидня

• Вплив тератогенів – інфекційних агентів, токсичних речовин, препаратів з тератогенною дією.
• Дефіцит фолієвої кислоти – при концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові менше 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) значно зростає ризик самовільного викидня з 6 по 12 тиждень вагітності, що пов’язано з вищою частотою формування аномального каріотипу плода.
• Гормональні порушення та тромбофілічні стани частіше спричиняють звичні, а не спорадичні викидні. За даними Американського товариства профілактики та лікування захворювань, допоміжні репродуктивні технології не збільшують ризик спонтанних викиднів.

Деякі хронічні захворювання можуть сприяти ранньому втраті вагітності у вагітної жінки, включаючи ожиріння, діабет, гіперпролактинемію, целіакію, захворювання щитовидної залози та аутоімунні захворювання, зокрема антифосфоліпідний синдром.[ 13 ] Крім того, деякі інфекції пов'язані з підвищеним ризиком раннього втрат вагітності, такі як сифіліс, парвовірус B19, вірус Зіка та цитомегаловірусна інфекція.[ 14 ] Структурні аномалії матки (наприклад, вроджені аномалії Мюллера, лейоміома та внутрішньоматкові спайки) та внутрішньоматкова вагітність із внутрішньоматковою спіраллю також підвищують ризик раннього втрат вагітності. Хронічний стрес, спричинений соціальними детермінантами здоров'я (наприклад, расизм, відсутність житлової чи продовольчої безпеки, або життя під загрозою насильства), також пов'язаний з підвищеним ризиком втрат вагітності. Нарешті, забруднювачі навколишнього середовища, включаючи миш'як, свинець та органічні розчинники, також пов'язані з раннім втратою вагітності.

Симптоми викидня

Симптоми мимовільного аборту (викидка) виражаються у скаргах пацієнтки на кров'янисті виділення зі статевих шляхів, біль внизу живота та попереку при наявності затримки менструації.

Залежно від клінічних симптомів розрізняють загрозу мимовільного викидня, викидень у процесі (неповний або повний), нежиттєздатну вагітність та інфікований аборт.

• Вагінальна кровотеча (легка чи сильна, постійна чи періодична). Буває важко визначити, чи є кровотеча ознакою викидня, але якщо одночасно присутній біль, ризик вищий.
• Поява болю внизу живота, попереку або в органах малого тазу.
• Вагінальні виділення з абортованих тканин.

Симптоми загрози переривання вагітності

Загроза переривання вагітності проявляється тягнучими болями внизу живота та попереку, іноді мізерними кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів. Тонус матки підвищений, шийка матки не вкорочена, внутрішній зів закритий, тіло матки відповідає терміну вагітності. Серцебиття плода реєструється під час УЗД.

Симптоми розпочатого аборту

Коли почався аборт, біль і кров'янисті виділення з піхви більш виражені, цервікальний канал трохи відкритий. Необхідно діагностувати такі акушерські ускладнення: відшарування хоріона (плаценти) та його розміри, передлежання або низьке розташування хоріона (плаценти), кровотеча з другого рогу матки при її вадах розвитку, загибель однієї плодової плідної яйця при багатоплідній вагітності.

Симптоми аборту, що триває

Під час аборту визначаються регулярні переймоподібні скорочення міометрія, розміри матки менші за передбачуваний термін вагітності, а на пізніх термінах вагітності можливе підтікання навколоплідних вод. Внутрішній та зовнішній зіви відкриті, елементи плодового яйця знаходяться в цервікальному каналі або в піхві. Кров'янисті виділення можуть бути різної інтенсивності, часто рясні.

Симптоми неповного аборту

Неповний аборт – це стан, пов'язаний із затримкою елементів заплідненої яйцеклітини в порожнині матки. Відсутність повноцінного скорочення матки та закриття її порожнини призводить до тривалої кровотечі, яка в деяких випадках може призвести до значної крововтрати та гіповолемічного шоку. Частіше зустрічається після 12 тижнів вагітності, коли починається викидень з відходження навколоплідних вод. Під час бімануального дослідження матка менша за передбачуваний термін вагітності, кров'янисті виділення з цервікального каналу рясні, під час УЗД у порожнині матки виявляються залишки заплідненої яйцеклітини, у другому триместрі – залишки плацентарної тканини.

Симптоми інфікованого аборту

Інфікований аборт – це стан, що супроводжується лихоманкою, ознобом, нездужанням, болем внизу живота, кров’янистими, іноді гнійними виділеннями зі статевих шляхів. При фізикальному обстеженні виявляється тахікардія, тахіпное, дефенсивне скорочення м’язів передньої черевної стінки, бімануальне дослідження виявляє болючу, м’яку матку та збільшену шийку матки. Запальний процес найчастіше викликається золотистим стафілококом, стрептококом, грамнегативними мікроорганізмами та грампозитивними коками. Якщо інфекцію не лікувати, вона може генералізуватися в сальпінгіт, місцевий або дифузний перитоніт та сепсис.

Нерозвиваюча вагітність (пренатальна загибель плода) – це загибель ембріона або плода до 20 тижнів вагітності за відсутності вигнання елементів заплідненої яйцеклітини з порожнини матки.

У першому триместрі для викидня типовим є поєднання больових симптомів та кров'янистих виділень. У другому триместрі початковими проявами аборту є переймоподібні болі внизу живота, кровотечі виникають після народження плода. Винятком є переривання вагітності на тлі передлежання плаценти, коли провідним симптомом є кровотеча, зазвичай рясна.

Загроза викидня проявляється незначним болем внизу живота. Викидень, що розпочався, супроводжується посиленням болю та можливою появою мізерних кров'янистих виділень. Аборт «в процесі» характеризується різким посиленням переймоподібного болю та рясною кровотечею. Неповний аборт характеризується зменшенням болю на тлі триваючої кровотечі різної тяжкості. При повному аборті біль вщухає, а кровотеча припиняється.

Особливості симптомів самовільного викидня можуть визначатися етіологічним фактором, який його спричинив. Так, викидень, спричинений істміко-цервікальною недостатністю, відбувається у другому триместрі вагітності, починається з відходження навколоплідних вод і закінчується стрімким народженням плода у вестибюлі слабких, злегка болісних перейм. Генетичні фактори призводять до викидня на ранніх термінах вагітності. Аборти на тлі андрогенізму на ранніх термінах починаються з кров'янистих виділень, потім приєднується больовий симптом, і часто в таких випадках формується вагітність, що завмерла. На пізніх термінах можлива внутрішньоутробна загибель плода. Загибель плодового яйця з подальшим його вигнанням з матки може спостерігатися при наявності хронічної та гострої інфекції, кровотеча в цьому випадку рідко буває рясною.

Для уточнення діагнозу необхідно провести огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал (при підозрі на новоутворення шийки матки проводиться кольпоскопія та біопсія), ретельне бімануальне дослідження, визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини.

У розробці тактики ведення вагітності при кровотечі в першому триместрі вагітності вирішальну роль відіграє ультразвукове дослідження.

Несприятливі ознаки щодо розвитку заплідненої яйцеклітини під час маткової вагітності на УЗД:

• відсутність серцебиття у ембріона з куприково-тім'яною довжиною більше 5 мм;
• відсутність ембріона з розміром плодового яйця більше 25 мм у 3 ортогональних площинах під час трансабдомінального сканування та більше 18 мм під час трансвагінального сканування.

Додаткові ознаки ультразвукового дослідження, що вказують на несприятливий результат вагітності, включають:

• аномальний жовтковий мішок, який може бути більшим за гестаційний вік, неправильної форми, зміщеним до периферії або кальцифікованим;
• частота серцевих скорочень ембріона менше 100 ударів на хвилину при терміні гестації 5–7 тижнів вагітності;
• великий розмір ретрохоріальної гематоми – понад 25% поверхні плодового яйця.

Діагностика викидня

Діагностика самовільних викиднів зазвичай нескладна. Вона складається зі скарг, пред'явлених пацієнткою; даних загального та гінекологічного огляду; результатів кольпоскопії, гормональних та ультразвукових методів дослідження.

Загальний стан пацієнтки може визначатися як самою вагітністю, так і ступенем крововтрати, пов'язаним з формою мимовільного викидня. У разі загрозливого або починаючогося викидня стан жінки зазвичай задовільний, якщо не накладається ранній токсикоз вагітності, а викидень не спровокований важкою соматичною патологією. У разі аборту "в процесі", неповного та повного аборту стан пацієнтки залежить від тривалості, інтенсивності та ступеня крововтрати. Тривала, незначна кровотеча призводить до анемії пацієнтки, тяжкість якої визначає стан жінки. Гостра крововтрата може спричинити стан шоку.

Дані гінекологічного обстеження при загрозі викидня свідчать про те, що розмір матки відповідає терміну затримки менструації. Матка реагує на пальпацію скороченнями. Структурних змін шийки матки немає. У разі початку викидня шийка матки може бути дещо вкороченою з дещо зяючим зовнішнім зівом. Спазмуване тіло матки, що відповідає терміну вагітності, нижній полюс плодового яйця, легко досяжний через цервікальний канал, свідчать про аборт, що «в процесі». При неповному аборті розмір матки менший за термін вагітності, а цервікальний канал або зовнішній зір дещо відкритий.

Немає потреби вдаватися до додаткових методів діагностики самовільних викиднів у всіх випадках захворювання. Аборт «у вжитку» і, як правило, неповний аборт не потребує використання додаткових методів діагностики. Лише в деяких випадках використовується ультразвукове дослідження, яке допомагає диференціювати неповний аборт від того, що почався.

Для ранньої діагностики та динамічного спостереження за початковими етапами переривання вагітності використовуються лабораторні та апаратні методи.

Кольпоцитологічні дослідження допомагають виявити загрозу переривання вагітності задовго до появи клінічних симптомів. Відомо, що каріопікнотичний індекс (КПІ) у перші 12 тижнів вагітності не повинен перевищувати 10%, у 13-16 тижнів він становить 3-9%, у пізніші терміни КПІ знаходиться в межах 5%. Збільшення КПІ свідчить про загрозу переривання вагітності та потребує гормональної корекції.

Однак слід пам'ятати, що у разі вагітності на тлі андрогенізму зниження ІСЦ є несприятливою ознакою, що диктує необхідність застосування естрогенних препаратів.

Визначення хоріогоніну, естрадіолу та прогестерону в плазмі крові має прогностичне значення. Переривання вагітності в першому триместрі стає цілком реальним, якщо рівень хоріогоніну нижче 10 000 мМО/мл, прогестерону нижче 10 нг/мл, естрадіолу нижче 300 пг/мл.

У жінок з андрогенізмом визначення рівня 17-КС у добовій сечі має велике діагностичне та прогностичне значення. Якщо кількість 17-КС перевищує 42 мкмоль/л, або 12 мг/добу, то загроза мимовільного переривання вагітності стає реальною.

Значення лабораторних методів діагностики загрози викидня зростає, якщо одночасно проводиться ультразвукове дослідження. Ехографічними ознаками загрози викидня на ранніх термінах вагітності є розташування плодового яйця в нижніх відділах матки, поява нечітких контурів, деформацій та перетяжок плодового яйця. З кінця першого триместру вагітності, при загрозі її переривання, можна виявити ділянки відшарування плаценти та виміряти діаметр перешийка.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з позаматковою вагітністю, пухирним заносом, порушеннями менструального циклу (олігоменореєю), доброякісними та злоякісними захворюваннями шийки матки, тіла матки та піхви.

[ 24 ]

Лікування викидня

Лікування самовільного викидня слід проводити з урахуванням гестаційного віку, стадії клінічного перебігу та причини захворювання. Починати терапію необхідно якомога раніше, оскільки легше зберегти вагітність на стадії загрози викидня, важче на стадії викидня, що починається, і неможливо на всіх наступних стадіях. Призначаючи терапію та підбираючи дозування ліків у першому триместрі вагітності, необхідно пам'ятати про можливі ембріотоксичні та тератогенні ефекти. На жаль, не завжди можливо виявити причину, яка спричинила загрозу переривання вагітності, але завжди необхідно прагнути до цього, щоб досягти успіху з найменшими зусиллями. [ 25 ]

Немає способу зупинити викидень. Якщо немає значної крововтрати, лихоманки, слабкості чи інших ознак запалення, викидень відбудеться самостійно. Це може тривати кілька днів. Якщо у вас негативний резус-фактор, вам слід зробити щеплення від резус-антитіл, щоб запобігти викидням у майбутньому.

Більшість викиднів не потребують медичного втручання, за винятком рідкісних випадків. Якщо у вас стався викидень, вам потрібно звернутися до лікаря, щоб запобігти розвитку проблем. Якщо матка не може швидко очиститися, відбувається велика крововтрата та розвиток запалення. У таких випадках проводиться вишкрібання порожнини матки. Викидень не відбувається швидко. Це займає час, і симптоми варіюються від випадку до випадку. У разі викидня скористайтеся наступними рекомендаціями.

• Використовуйте прокладки (не тампони) під час кровотечі, яка триватиме тиждень або довше. Виділення будуть ряснішими, ніж зазвичай. Тампони можна використовувати під час наступного циклу, який почнеться через 3-6 тижнів.
• Приймайте ацетамінофен (Тайленол) від болю, який може тривати кілька днів після викидня. Уважно прочитайте інструкцію на упаковці.
• Харчуйтеся збалансовано, вживайте продукти, багаті на залізо та вітамін С, оскільки кровотеча може спричинити анемію. Продукти, багаті на залізо, включають м’ясо, молюски, яйця, бобові та зелені овочі. Вітамін С міститься в цитрусових, помідорах та броколі. Поговоріть зі своїм лікарем щодо прийому таблеток заліза та полівітамінів.
• Обговоріть свої плани щодо майбутньої вагітності з лікарем. Експерти погоджуються, що ви можете спробувати завагітніти після одного нормального циклу. Якщо ви ще не хочете мати дитину, проконсультуйтеся з лікарем щодо контрацепції.

Цілі лікування викидня (спонтанного аборту)

Розслаблення матки, зупинка кровотечі та збереження вагітності, якщо в матці є життєздатний ембріон або плід.

Згідно з рекомендаціями, прийнятими в нашій країні, загроза викидня є показанням до госпіталізації.

Медикаментозне лікування викидня

Лікування жінок із загрозою та починаючим самовільним викиднем слід проводити лише в умовах стаціонару. Комплекс лікувальних заходів включає:

1. повноцінне, збалансоване харчування, багате на вітаміни;
2. постільний режим;
3. використання немедикаментозних методів впливу;
4. використання препаратів, що знижують психоемоційне напруження та розслаблюють гладку мускулатуру тіла матки.

Як заспокійливі засоби в першому триместрі вагітності краще обмежитися настоєм кореня валеріани (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) по 1 столовій ложці 3 рази на день або настоянкою валеріани (T-rae Valerianae 30.0) по 20-30 крапель також 3 рази на день, або настоєм трави пустирника (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) та настоянкою пустирника (T-rae Leonuri 30.0) у тих самих дозуваннях. У другому триместрі вагітності можна використовувати транквілізатори, такі як сибазон (діазепам, реланіум), по 5 мг 2-3 рази на день.

Як спазмолітики використовують: папаверин у таблетках (0,02-0,04 г), у супозиторіях (0,02 г) у вигляді ін'єкцій (2 мл 2% розчину); но-шпа у таблетках (0,04 г) або у вигляді ін'єкцій (2 мл 2% розчину); метацин у таблетках (0,002 г) або у вигляді ін'єкцій (1 мл 0,1% розчину); баралгін по 1 таблетці 3 рази на день або внутрішньом'язово по 5 мл. Розслабленню м'язів матки може сприяти внутрішньом'язове введення 25% розчину сульфату магнію по 10 мл з інтервалом 12 годин.

Деякі бета-адренергічні агоністи мають гальмівний вплив на скоротливу активність міометрія. У вітчизняному акушерстві найбільш широко використовуються партусистен (фенотерол, беротек) та ритодрин (утопар). Токолітичний ефект цих препаратів часто використовується для запобігання передчасним пологам, але їх можна успішно застосовувати для лікування загрозливого та починаючогося викидня у другому триместрі вагітності. Наявна інформація про ембріотоксичну дію токолітиків в експериментах на тваринах обмежує можливість їх використання на ранніх термінах вагітності.

Партусистен призначають перорально у формі таблеток або внутрішньовенно. Таблетки, що містять 5 мг препарату, призначають кожні 2-3-4 години (максимальна добова доза – 40 мг). Якщо почався викидень, лікування слід розпочати з внутрішньовенного введення; 0,5 мл препарату розводять у 250-500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду та вводять крапельно зі швидкістю від 5-8 до 15-20 крапель за хвилину, домагаючись пригнічення скорочень матки. За 30 хвилин до закінчення крапельного введення препарату пацієнтці дають таблетку Партусистену, а потім переводять на ентеральний шлях введення препарату. Після досягнення стабільного ефекту дозування препарату поступово знижують протягом тижня. Тривалість курсу лікування становить 2-3 тижні.

Ритодрин можна застосовувати перорально (5-10 мг 4-6 разів на день), внутрішньом'язово (10 мг кожні 4-6 годин) або внутрішньовенно (50 мг препарату в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 10-15 крапель за хвилину) залежно від тяжкості загрози переривання вагітності. Курс лікування становить 2-4 тижні.

Токолітики можуть викликати тахікардію, зниження артеріального тиску, пітливість, нудоту, м’язову слабкість. Тому бета-адренергічну терапію слід проводити лише в умовах стаціонару, з дотриманням постільного режиму. Для зменшення побічних ефектів токолітиків можна призначати верапаміл (ізоптин, фіноптин), який є антагоністом іонів кальцію, тим більше, що цей препарат сам по собі має деякий гальмівний вплив на скоротливість матки. Для запобігання побічним ефектам бета-адренергічних агоністів ізоптин застосовують у вигляді таблеток по 0,04 г 3 рази на день. Для купірування важких побічних ефектів можна вводити внутрішньовенно 2 мл 0,25% розчину ізоптину.

Пацієнткам із серцево-судинною патологією терапія загрози викидня токолітиками протипоказана.

Гормональна терапія при загрозливому та починаючому викидні, за сучасними уявленнями, не належить до основних, провідних методів лікування, проте, при правильному виборі засобів та способів введення, вона може суттєво сприяти сприятливому ефекту лікування.

Гестагени застосовуються в першому триместрі вагітності у випадках раніше діагностованої недостатності жовтого тіла. Перевага надається алілестренолу (туриналу), який призначають по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 рази на день протягом 2 тижнів. Індивідуальна доза підбирається під контролем кольпоцитологічного дослідження з розрахунком ІЦП. Зі збільшенням ІЦП дозу туриналу збільшують. Препарат слід припинити після поступового, протягом 2-3 тижнів, зниження дозування. Туринал можна замінити прогестероном (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово через день) або оксипрогестерону капронату (1 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово один раз на тиждень).

Гарні результати досягаються лікуванням новим вітчизняним прогестогенним препаратом ацетомепрегенолом. Ацетомепрегенол позитивно впливає на гормональний статус вагітних жінок та допомагає усунути загрозу переривання вагітності. Препарат приймають, починаючи з 1 таблетки (0,5 мг) на добу. Після досягнення ефекту дозу зменшують до 1/2-1/4 таблетки. Курс лікування становить 2-3 тижні.

У жінок з гіпоплазією та вадами розвитку матки, при гіпофункції яєчників, встановленої до вагітності, якщо виникають кров'янисті виділення, гестагени слід поєднувати з естрогенами. Як естрогенні препарати можна використовувати етинілестрадіол (мікрофолін), фолікулін або естрадіолу дипропіонат. Залежно від показників КПІ, етинілестрадіол призначають по 1/2 - 1/4 таблетки на добу (0,0125-0,025 мг), фолікулін по 2500-5000 ОД (0,5-1,0 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово). Деякі лікарі вважають доцільним починати лікування естрогенним гемостазом при початку викидня на 5-10 тижні, призначаючи 1 мл 0,1% розчину естрадіолу дипропіонату внутрішньом'язово в перший день через 8 годин, на другий - через 12 годин, на третій-четвертий - через 24 години. Потім можна перейти на комбіновану терапію з мікрофоліном та туріналом.

У жінок з потенційно коригується гіпофункцією яєчників позитивний результат досягається включенням хоріогоніну до комплексу терапевтичних засобів: препарат призначають до 12-тижневого терміну по 1000-5000 МО 2 рази на тиждень, потім до 16-тижневого терміну – 1 раз на тиждень. Паралельно продовжують прийом естрогенів та гестагенів.

Застосування гестагенів протипоказано жінкам із загрозою або розпочатим викиднем, які страждають на гіперандрогенію надниркового генезу. У таких ситуаціях патогенетично виправданим є призначення кортикостероїдів – преднізолону або дексаметазону. Лікування проводиться під контролем екскреції 17-КС у добовій кількості сечі. У першому триместрі цей показник не повинен перевищувати 10 мг/добу (34,7 мкмоль/добу), у другому триместрі – 12 мг/добу (41,6 мкмоль/добу). Зазвичай достатня доза преднізолону становить від 1/2 до 1/4 таблетки (2,5-7,5 мг). Застосування дексаметазону є більш раціональним, оскільки він не викликає затримки натрію та води в організмі, тобто не призводить до розвитку набряків навіть при тривалому застосуванні. Залежно від початкового рівня 17-КС рекомендуються такі дози дексаметазону: якщо екскреція 17-КС не перевищує 15 мг/добу (52 мкмоль/добу), призначають початкову дозу 0,125 мг (1/2 таблетки); при 15-20 мг/добу (52-69,3 мкмоль/добу) - 0,25 мг (1/2 таблетки); при 20-25 мг/добу (69,3-86,7 мкмоль/добу) - 0,375 мг (3/4 таблетки); якщо рівень 17-КС перевищує 25 мг/добу (86,7 мкмоль/добу) - 0,5 мг (1 таблетка). Дозування препарату надалі коригується під контролем екскреції 17-КС. Обов'язковим обстеженням у таких пацієнтів є кольпоцитограма з розрахунком ІЦК. Якщо ІЦК нижче нормальних значень для даного гестаційного віку, необхідно додати до комплексу лікування естрогени (0,0 (25-0,025 мг мікрофоліну). Естрогени поєднують з глюкокортикоїдними препаратами та якщо виникають кров'янисті виділення.

У всіх випадках викидня, що почався та супроводжується кровотечею, не виключається застосування симптоматичних препаратів: аскорутин по 1 таблетці 3 рази на день, етамзилат (дицинон) по 1 таблетці (0,25 г) 3 рази на день.

Для зменшення медикаментозного навантаження на організм матері та плід, що розвивається, рекомендується включати фізичні фактори до комплексу лікувальних заходів, спрямованих на усунення загрози переривання вагітності. У сучасній вітчизняній акушерській практиці найбільшого поширення набули фізіотерапевтичні процедури, що впливають на центральні або периферичні механізми, що регулюють скоротливу діяльність матки:

• ендоназальна гальванізація;
• електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом;
• індуктотермія області нирок;
• Електрорелаксація матки за допомогою змінного синусоїдального струму.

Для пригнічення скоротливої активності матки все частіше використовуються різні методи рефлексотерапії, в першу чергу акупунктура.

При істміко-цервікальній недостатності медикаментозні та фізичні методи лікування є допоміжними. Основним методом терапії в таких випадках визнається хірургічна корекція, яку доцільно проводити в 13-18 тижнів вагітності.

При загрозі викидня призначають постільний режим (фізичний та статевий спокій), спазмолітичні препарати (дротаверину гідрохлорид, ректальні супозиторії з папаверину гідрохлоридом, препарати магнію), рослинні заспокійливі засоби (відвар пустирника, валеріани).

• Фолієву кислоту призначають по 0,4 мг/добу щодня до 16 тижнів вагітності.
• Дротаверину гідрохлорид призначають при сильному болю, внутрішньом'язово по 40 мг (2 мл) 2-3 рази на день, з подальшим переходом на пероральний прийом від 3 до 6 таблеток на день (40 мг в 1 таблетці).
• Супозиторії з папаверину гідрохлоридом застосовують ректально по 20–40 мг 2 рази на день.
• Препарати магнію (в 1 таблетці: магнію лактат 470 мг + піридоксину гідрохлорид 5 мг), що мають спазмолітичну та седативну активність, призначають по 2 таблетки 2 рази на день або по 1 таблетці вранці, 1 таблетці вдень та 2 таблетки на ніч, тривалість прийому – 2 тижні або більше (за показаннями).
• При виражених кров'янистих виділеннях зі статевих шляхів етамзилат застосовують з гемостатичною метою по 250 мг в 1 мл - 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день з переходом на пероральний прийом по 1 таблетці (250 мг) 2-3 рази на день; тривалість лікування визначається індивідуально залежно від інтенсивності та тривалості кров'янистих виділень.

Після з'ясування причин загрози переривання вагітності використовуються препарати для корекції виявлених порушень.

Лікування нежиттєздатної вагітності

Хірургічне лікування мимовільного аборту

Вишкрібання стінок порожнини матки або вакуум-аспірація є методом вибору при неповному викидні та кровотечі, що виникла внаслідок нього, а також при інфікованому викидні. Хірургічне лікування дозволяє видалити залишки хоріонічної або плацентарної тканини, зупинити кровотечу, а у разі інфікованого викидня – евакуювати тканини, уражені запальним процесом.

У разі нерозвиваючоїся вагітності в нашій країні також проводиться хірургічне лікування, методом вибору є вакуум-аспірація.

Найбільш сприятливі результати дають операції, що усувають неповноцінність внутрішнього зіву шийки матки: різні модифікації методу Широдкара. Гарний ефект дає операція, яка найбільше наближена до методу Широдкара.

Проводять поперечний розріз слизової оболонки на межі шийки матки та переднього склепіння піхви. Стінку піхви разом із сечовим міхуром переміщують вгору. Другий розріз слизової оболонки проводять на межі шийки матки та заднього склепіння піхви, паралельно першому. Стінку піхви також відокремлюють ззаду. За допомогою голки Дешама товсту шовкову, лавсанову або іншу нитку проводять під залишковою неушкодженою перегородкою слизової оболонки латерального склепіння піхви. Інший кінець нитки проводять під слизову оболонку протилежного боку. Отримують круговий шов, розташований близько до внутрішнього зіву шийки матки. Лігатуру зав'язують у передньому склепіння. Розрізи слизової оболонки ушивають окремими кетгутовими швами.

Технічно простішою є модифікація Макдональда, яка досягає звуження цервікального каналу нижче області внутрішнього шва. Суть цієї операції полягає в тому, що на межі переходу слизової оболонки вагінальних склепінь до шийки матки накладається кисетний шов з лавсану, шовку або хромового кетгуту.

Простим та ефективним методом корекції істміко-цервікальної недостатності є метод А. І. Любімової та Н. М. Мамедалієвої (1981).

На шийку матки накладають U-подібні шви на рівні переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви. Відступивши 0,5 см від середньої лінії праворуч, проводять лавсанову нитку через всю товщу шийки матки, роблячи прокол на її задній стінці. Потім голкою та тією ж ниткою проколюють слизову оболонку та частину товщі шийки матки з лівого боку, прокол роблять у передньому склепінні. Другу нитку проводять аналогічним чином, роблячи перший прокол на 0,5 см лівіше від середньої лінії та другий - у товщі латеральної стінки праворуч. Обидва шви зав'язують у ділянці переднього склепіння.

Операції, що зміцнюють зовнішній зів шийки матки, в наші дні використовуються рідко.

Вагінальні операції, що коригують істміко-цервікальну недостатність, не можуть бути виконані при надмірно деформованій, вкороченій або частково відсутній шийці матки. В останні роки в таких випадках успішно проводиться трансабдомінальне ушивання шийки матки на рівні внутрішнього зіву.

Підсумовуючи обговорення методів лікування загрозливого або розпочатого самовільного викидня, ще раз наголошуємо, що успіх лікування залежить від своєчасності та адекватності вибору засобів. Госпіталізацію пацієнток слід проводити при перших, навіть мінімальних симптомах захворювання; лікування з перших хвилин перебування в стаціонарі слід проводити в максимально необхідному обсязі, і лише після досягнення ефекту можна поступово зменшувати дозування ліків та звужувати спектр засобів і методів лікування.

Якщо немає ефекту від лікування або якщо пацієнтка звертається за медичною допомогою із запізненням, зв'язок між заплідненою яйцеклітиною та плодовим вмістом втрачається, що супроводжується посиленням кровотечі. Збереження вагітності стає неможливим.

Якщо відбувається аборт або діагностовано неповний аборт у першому триместрі вагітності, то невідкладна допомога полягає у спорожненні порожнини матки за допомогою кюретки, яка швидко зупиняє кровотечу.

У другому триместрі вагітності (особливо після 16-го тижня) часто відбувається підтікання навколоплідних вод, при цьому вигнання плода та плаценти затримується. У таких випадках необхідно призначати засоби, що стимулюють скорочення матки. Можуть бути використані різні модифікації схеми Штейна-Курдіновського. Наприклад, після створення естрогенного фону шляхом внутрішньом'язового введення 3 мл 0,1% розчину фолікуліну або 1 мл 0,1% розчину естрадіолу дипропіонату пацієнтці слід випити 40-50 мл касторової олії, а через 1/2 години зробити очисну клізму. Після спорожнення кишечника друга частина схеми проводиться у вигляді введення хініну та пітуїтрину (окситоцину) дробовими дозами. Хініну гідрохлорид зазвичай застосовують по 0,05 г кожні 30 хвилин (всього 8 порошків); після прийому кожних двох порошків хініну підшкірно вводять 0,25 мл пітуїтрину або окситоцину.

Швидкого вигнання плодового яйця можна досягти шляхом внутрішньовенного крапельного введення окситоцину (5 ОД окситоцину на 500 мл 5% розчину глюкози) або простагландину F2a (5 мг препарату розводять у 500 мл розчину глюкози 5/6 або ізотонічного розчину натрію хлориду). Інфузію починають з 10-15 крапель за 1 хв, потім кожні 10 хв швидкість введення збільшують на 4-5 крапель за хвилину до появи перейм, але кількість крапель не повинна перевищувати 40 за 1 хв. Після народження плодового яйця, навіть за відсутності видимих дефектів плацентарної тканини або плодових оболонок, показано вишкрібання стінок порожнини матки великою тупою кюреткою. Якщо спостерігається затримка відділення та відходження плаценти, проводиться інструментальне спорожнення матки за допомогою абортивних щипців та кюретки.

Якщо кровотеча продовжується після спорожнення матки, необхідне додаткове введення засобів, що сприяють скороченню матки (1 мл 0,02% метилергометрину, 1 мл 0,05% ерготаліну або 1 мл 0,05% ерготаміну гідротартрату). Ці препарати можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово, повільно у вену або в шийку матки. Паралельно з зупинкою кровотечі вживаються всі заходи для корекції крововтрати, запобігання або лікування можливих інфекційних ускладнень мимовільного аборту.

Особливої обережності потребує особлива обережність, якщо мертвий плід затримується в матці більше 4-5 тижнів. Інструментальна евакуація матки в таких випадках може ускладнитися кровотечею не тільки через втрату тонусу маткових м'язів, але й через розвиток ДВЗ-синдрому. Ці ускладнення зазвичай виникають при вагітності 16 МО і більше. Особливо ретельне спостереження за пацієнтками слід проводити протягом перших 6 годин після евакуації матки, оскільки, як показує клінічна практика, кровотеча, спричинена ДВЗ-синдромом, майже в половині випадків виникає через 2-4 години після евакуації матки на тлі видимого благополуччя при добре скороченій матці. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на усунення порушень системи згортання крові, а якщо терапія неефективна, необхідно негайно переходити до видалення матки.

Консервативне ведення пацієнта

Тактика, що застосовується в європейських країнах при нежиттєздатній вагітності в першому триместрі, включає консервативний підхід, який полягає в очікуванні спонтанного відходження вмісту порожнини матки за відсутності інтенсивної кровотечі та ознак інфекції.

Найчастіше мимовільний викидень трапляється через 2 тижні після припинення розвитку плодового яйця. У разі інтенсивної кровотечі, неповного аборту або ознак інфекції проводиться вакуум-аспірація або вишкрібання. Така вичікувальна тактика продиктована підвищеним ризиком травми шийки матки, перфорації матки, утворення спайок, розвитку запальних захворювань органів малого тазу, побічних ефектів від анестезії під час хірургічного лікування.

У нашій країні, у разі нерозвиваючоїся вагітності, перевага надається хірургічному методу.

Хірургічне лікування не проводиться у разі повного самовільного викидня. При повній евакуації заплідненої яйцеклітини з порожнини матки шийка матки закрита, кровотечі немає, кров'янисті виділення мізерні, матка добре скоротилася, щільна. Обов'язковий ультразвуковий контроль для виключення затримки елементів заплідненої яйцеклітини в порожнині матки.

Медикаментозне лікування мимовільного аборту

В останні роки обговорюється альтернативний спосіб ведення вагітності, що не розвивається, – введення аналогів простагландинів. При вагінальному застосуванні аналога простагландину Е1 – мізопростолу в дозі 80 мг одноразово повний мимовільний викидень відбувався у 83% випадків протягом 5 днів.

Мізопростол протипоказаний при астмі та глаукомі та не схвалений для використання в Сполучених Штатах.

У нашій країні медикаментозне лікування нежиттєздатної вагітності не проводиться, перевага надається хірургічному методу.

Ліки та хірургічне лікування викидня

Запобігти або зупинити викидень за допомогою медикаментів неможливо. Мета лікування — запобігти запаленню та надмірній крововтраті. Такі ускладнення зазвичай виникають, коли матка не повністю очищена. Протягом десятиліть неповні викидні зазвичай лікували за допомогою процедури кюретажу. Зараз жінки мають більше можливостей: нехірургічне лікування є кращим для викиднів у першому триместрі без симптомів ускладнень (високої температури та сильної кровотечі).

• У багатьох жінок організм сам завершує процес очищення матки, тоді як лікар лише ретельно стежить за здоров'ям пацієнтки.
• Хірургічне втручання спрямоване на швидке очищення матки, його зазвичай проводять у разі сильної кровотечі та симптомів запалення.
• Ліки спрямовані на прискорення процесу скорочення матки та її очищення. Препарати приймаються довше і можуть викликати біль та побічні ефекти, але в цьому випадку немає потреби в анестезії, що саме по собі чревате наслідками.
• Нехірургічні методи лікування не завжди ефективно очищають матку, тому, якщо позитивного результату немає, лікар зазвичай рекомендує вишкрібання.

Післяопераційне ведення

Рекомендується профілактична антибактеріальна терапія 100 мг доксицикліну перорально в день вакуум-аспірації або вишкрібання порожнини матки.

У пацієнтів із запальними захворюваннями органів малого тазу в анамнезі (ендометрит, сальпінгіт, оофорит, тубооваріальний абсцес, тазовий перитоніт) антибактеріальне лікування слід продовжувати протягом 5–7 днів.

У резус-негативних жінок (при вагітності від резус-позитивного партнера) у перші 72 години після вакуум-аспірації або вишкрібання при терміні вагітності понад 7 тижнів за відсутності резус-антитіл профілактику резус-імунізації проводять шляхом введення анти-Rh0(D) імуноглобуліну в дозі 300 мкг внутрішньом'язово.

Подальше ведення пацієнтки зі спонтанним абортом

Після вишкрібання стінок порожнини матки або вакуум-аспірації рекомендується не використовувати тампони та утримуватися від статевих актів протягом 2 тижнів.

Наступ наступної вагітності рекомендується не раніше ніж через 3 місяці, у зв'язку з чим даються рекомендації щодо контрацепції протягом 3 менструальних циклів.

Навчання пацієнтів

Пацієнток слід поінформувати про необхідність звернення до лікаря під час вагітності, якщо вони відчувають біль внизу живота, попереку або кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Профілактика

Немає специфічних методів запобігання спорадичним викидням.

Для запобігання дефектам нервової трубки, які можуть спричинити ранні спонтанні викидні, рекомендується приймати фолієву кислоту за 2-3 менструальні цикли до зачаття та протягом перших 12 тижнів вагітності у добовій дозі 0,4 мг. Якщо в анамнезі жінки є дефекти нервової трубки плода під час попередніх вагітностей, профілактичну дозу слід збільшити до 4 мг/добу.

Прогноз

Як правило, самовільне переривання вагітності має сприятливий прогноз. Після 1 самовільного викидня ризик подальшого викидня дещо зростає і досягає 18-20% порівняно з 15% за відсутності викиднів в анамнезі. За наявності 2 послідовних самовільних викиднів рекомендується провести обстеження перед бажаною вагітністю для виявлення причин викидня у цієї пари.