Гангрена ноги

Хвороба або виразку, яка роз'їдає тіло через гниття (розкладання і загибелі) тканин, греки називали gangraina. Так що гангрена ноги є деструкцію і відмирання її тканин, викликане припиненням кровопостачання і / або бактеріальною інфекцією. Це небезпечне захворювання, яке може привести до ампутації або смерті.

Епідеміологія

Як показує клінічна статистика, близько половини випадків вологої гангрени - результат важких травм кінцівок, а 40% пов'язані з хірургічними втручаннями. [1]

У 59-70% випадках некроз м'яких тканин викликається полимикробной інфекцією. [2]

У половини пацієнтів з газовою гангреною ніг починається сепсис (показники смертності складають 27-43%), і майже в 80% випадків в анамнезі пацієнтів був діабет. [3]

За даними Міжнародної федерації діабету (IDF), поширеність пов'язаних з діабетом ускладнень збільшується з віком пацієнтів, і розвиток гангрени, яка спостерігається у третини хворих, різко підвищується після 65-ти років (у чоловіків в 1,7 рази частіше, ніж у жінок).

У світових масштабах до 45% всіх ампутацій ніг виконуються у пацієнтів з діабетом. [4]

Причини гангрени ноги

Гангрена ноги може початися при отриманні глибоких опіків, при відкритих переломах кісток, при компресійних і розтрощених травмах м'яких тканин, колото-різаних і вогнепальних ранах - в разі їх інфікування гемолітичним стафілококом, стрептококами, протеєм, клостридії. Причиною розкладання тканин може бути  відмороження  ніг. [5]

Гангреною часто вражаються дистальні отелення ніг, зокрема, пальці на ступні. Наприклад, гангрена великого пальця ноги або гангрена мізинця може бути результатом  панариция  і його найважчою форми - пандактиліту, а також вузликового поліартерііта.

У хронічних алкоголіків поступово атрофуються відростки нервових клітин з розвитком  алкогольної полінейропатії , при якій стопи частково або повністю втрачають чутливість до болю і температурі. Тому виникнення некрозу в разі травми або обмороження стоп у людей з багаторічною алкогольною залежністю отримало неофіційну назву - алкогольна гангрена ніг.

Суть будь-якої гангрени полягає в некрозі, і його розвиток зумовлений кисневим голодуванням клітин (ішемією) внаслідок припинення постачання їх кров'ю. Оскільки кровопостачання забезпечується судинною системою, у багатьох випадках причини гангрени ніг пов'язані з  ангиопатией кінцівок .

При вираженому  атеросклерозі  через відкладення холестерину на внутрішніх стінках судинних погіршується кровообіг в периферичних артеріях, особливо артеріях нижніх кінцівок - з розвитком  облитерирующих захворювань нижніх кінцівок . Звуження просвіту судини серйозно обмежує кровотік, і він може бути повністю заблокований, і тоді виникають  артеріальні трофічні виразки  і починає розвиватися атеросклеротична гангрена ноги або обох ніг. За МКБ-10 атеросклероз нативних артерій кінцівок з гангреною кодується I70.261-I70.263. [6]

Наслідком прогресуючого протягом багатьох років  порушення кровообігу ніг , в тому числі артеріальної оклюзії або  хронічної венозної недостатності , є гангрена ноги в літньому віці, відома як стареча гангрена. [7]Крім того, після 60-ти років можлива гангрена ніг після інсульту - при наявності у пацієнтів того ж атеросклерозу і виникли на його грунті захворювань периферичних судин, а також ускладнень наявного діабету.

У молодшому віці може початися некроз тканин і гангрена ноги від куріння, яке в ряді випадків призводить до запалення судин нижніх кінцівок (артерій і вен), утворенню тромбів і оклюзії -  облітеруючий тромбангіїт . [8]

Тромбозним оклюзія - найбільш часта причина гострої ішемії кінцівок, що призводить до розвитку гангрени. Більшість тромбів накопичується близько атеросклеротичних бляшок, а після оперативної реваскуляризації судин тромби можуть утворюватися в протезах судин через коагулопатии.

Узагальнюючи наслідки патологій вен, флебологи відзначають високу потенційну небезпеку для життя  тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок  (клубових і стегнових) і їх тромбоемболії, через які може розвиватися циркуляторная венозна гангрена обох ніг. [9],  [10], [11]

Наявністю щільного набряку нижніх кінцівок при тромбозі глибоких вен, який блокує колатеральний кровообіг і венозний відтік, фахівці аргументують позитивну відповідь на питання: чи може набряк ніг привести до гангрени? Крім того, до некрозу тканин може призводити так званий  компартамент-сидром , що виникає при периферичних набряках м'яких тканин нижніх кінцівок.

У зоні особливо високого ризику - хворі на діабет, оскільки гангрена ноги при цукровому діабеті розвивається внаслідок  діабетичної ангіопатії , і, як правило, це  гангрена стопи . [12]

Фактори ризику

Визначаючи чинники ризику розвитку гангрени ніг, фахівці відзначають їх травми різної етіології, цукровий діабет, патологічні зміни артерій і вен нижніх кінцівок, а також куріння і ослаблений імунітет.

Крім того, налічується чимало патологічних станів і захворювань, які можуть привести до розвитку гангрени (сухий) з-за ушкодження кровоносних судин. Це стосується системного васкуліту (зокрема, некротической форми ревматичного пурпура), гранулематоза з поліангііта (гранулематоза Вегенера), системний червоний вовчак, реактивного артриту, антифосфоліпідного синдрому (зі схильністю до утворенню тромбів і загрозою оклюзії судин) і ін.

Патогенез

Раніше вже зазначалося, що суттю гангрени є  некроз , і патогенез гангренозного розкладання тканин має ті ж гістоморфологіческіе характеристики.

Зокрема, ішемічний некроз при сухій гангрені - в умовах відсутності бактеріальної інфекції - на рівні клітин має всі параметри коагуляції. При ній тканини зневоднюються, і область некрозів суха і холодна внаслідок випаровування вологи і припинення циркуляції крові. А коричневий або зеленувато-чорний колір ураженої ділянки свідчить про загибель еритроцитів крові з вивільненням і біохімічної трансформацією гемоглобіну. Гангрена сухого типу поширюється в тканинах повільно - до тієї межі, де є кровообіг, а в ураженій зоні відбувається лізис (розчинення) некротичної тканини макрофагами і нейтрофілами.

Розвиток вологої гангрени ноги пов'язано з мікробної інфекцією і гістологічно проявляється як колліквационний некроз. Бактерії, що інфікують тканини, викликають їх набухання (набряк) і розкладання, яке швидко прогресує через здавлювання судин набряклими тканинами і припинення надходження кроки. Застій крові в ураженій зоні сприяє швидкому росту бактерій, а що утворюється внаслідок запальної реакції гній і пухкий брудно-білий струп роблять місце некрозу мокрим. [13]

У випадку з газовою гангреною механізм некрозу тканин пов'язаний з їх зараженням штамами бактерії Clostridium spp., Тому цю гангрену називають клострідіальном міонекроза. Альфа-токсини клостридії руйнують білки клітинних мембран м'язової тканини шляхом розщеплення пептидних зв'язків амінокислот, викликають агрегацію тромбоцитів, тромбоз і вивільнення гістаміну. Тета-токсини безпосередньо ушкоджують судини і руйнують лейкоцити крові, що призводить до запальної реакції. Кошти, виділені бактеріями гази полегшують процес їх поширення на прилеглі здорові тканини, а накопичення цих газів в м'язовій тканині призводить до прискореного некрозу тканини. Також читайте -  Анаеробна інфекція . [14]

Завершуючи коротку характеристику патогенезу, доречно відповісти на питання: заразна чи гангрена ноги для оточуючих? Як відзначають інфекціоністи, при газовій гангрені збудники інфекції можуть поширитися контактним шляхом - з ураженого некрозом ділянки кінцівки. Тому в нелікованих установах палати з такими пацієнтами знаходяться під особливим санітарним контролем.

Але для зараження бактеріями Clostridium spp. З розвитком гангрени мікроорганізми повинні потрапити в тканини з ішемією (погано насичені киснем), оскільки клостридії тільки там можуть перемикатися з аеробного дихання на ферментативний спосіб вироблення АТФ. Саме від вироблення цих ферментів, які є токсичними для тканин, залежить вірулентність бактерій роду клостридій.

Симптоми гангрени ноги

Як починається гангрена ноги? Її перші ознаки варіюються в залежності від особливості розвитку патологічного процесу - типу некрозу тканин - і стадії гангрени ноги.

Суха гангрена ніг часто починається ниючий біль, яка змінюється локальним онімінням з зблідненням і зниженням температури шкіри. Потім колір ураженої ділянки кінцівки змінюється: від блідого до червоного або синюватого, а в подальшому - до зеленувато-коричневого і чорного. Згодом вся ця ділянка (включаючи підшкірну клітковину і частина підлеглих тканин) стискається з утворення чіткої межі між ураженої і здорової областями; зона некрозу набуває вигляду муміфікованою плоті. Остання стадія сухої гангрени - відторгнення мертвих тканин. [15]

У випадках діабетичної стопи першим симптомом часто бувають схожі на кратери хворобливі виразки при гангрени ніг - з чорним обідком омертвілої шкіри. А при наявності  трофічних виразок при цукровому діабеті на ногах  некроз починає розвиватися в них. [16]

Початкова стадія гангрени ніг вологого типу зазвичай супроводжується набряком і гіперемією ураженої ділянки. Також відзначаються сильні болі при гангрени ніг, пов'язаної з мікробної інфекцією. Спочатку на нозі утворюються кровоточать виразки або пухирі, але дуже скоро в м'яких тканинах спостерігаються явні ознаки розкладання: десквамація (відшарування), серозно-гнійні виділення з гнильним запахом - через виділення пентан-1,5-діамін (кадаверина) і 1, 4 діамінобутана (путресцина) при розкладанні білків тканини. Позбавлена кисню і поживних речовин тканину стає вологою і чорніє. Температура при гангрени ноги підвищується (˂ + 38 ° C), тому пацієнта з вологою гангреною постійно лихоманить. [17]

Перші симптоми газової гангрени ніг проявляються відчуттям важкості, інтенсивним набряком і болем в ураженій області. Шкіра спочатку блідне, а потім набуває бронзовий або пурпурний колір з подальшим утворенням булл (бульбашок), що містять серозний або геморагічний ексудат з різким запахом.

На наступній стадії відбувається поширення набряку, і обсяг ураженої ноги значно збільшується. Виділення газу інфікованих тканини бактеріями Clostridium spp. Призводить до утворенню підшкірних пустул, і при тому, що промацує шкіри виникає характерне потріскування (крепітація).

У термінальних стадіях клострідіальние інфекції викликають гемоліз і ниркову недостатність. В результаті може бути септичний шок зі смертельними наслідками.

Форми

Розрізняють три основних типи або види гангрени: суха, волога і газова (яку вважають підтипом вологої гангрени).

Суха гангрена ніг - результат оклюзії кровоносних судин, яка повільно призводить до атрофії тканини, а потім і її загибелі - поступовим висушування без ознак запалення. Цей тип гангрени називають асептичним, некроз починається в дистальної частини кінцівки і може бути у людей, які страждають на атеросклероз, діабет, а також у курців. В результаті інфекції у пацієнтів з імунодефіцитом і діабетом суха гангрена може трансформуватися у вологу. [18]

За вологим типом некрозу тканин нижньої кінцівки в побуті закріпилася назва - мокра гангрена ноги. Розвиток вологої гангрени пов'язано з різними штамами бактерій, включаючи Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, які інфікують будь-які тканини при порушеннях цілісності шкіри. [19]

Така гангрена може з'явитися після травми або в результаті будь-якого іншого чинника, який раптово викликає локальне припинення припливу крові до пальців, ступні або вище розташованим областях ноги. При діабеті даний тип гангрени теж не рідкість, так як у діабетиків підвищена схильність до інфекцій через погане загоєння.

Найважча форма гангрени - анаеробна або газова гангрена ніг,  [20]зазвичай викликається факультативно анаеробними спороутворюючими бактеріями роду клостридій (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), які продукують цілий ряд екзотоксинів (які є ферментами мікроорганізмів) і гази. [21]Даний вид гангрени найчастіше спостерігається після первинного закриття ран, особливо відкритих пошкоджень в результаті роздавлювання, а також забруднених землею. Смертельно небезпечний стан може розвиватися раптово і швидко прогресувати. Детальніше див. -  Газова гангрена

Ятрогенна гангрена, пов'язана з неналежним використанням вазоактивних препаратів, таких як алкалоїди адреналіну і ріжків. [22]

Ускладнення і наслідки

Суха гангрена - якщо не відбулося її інфікування, і вона не трансформувалася у вологу - як правила, не ускладнюється зараженням крові і не викликає смертельних наслідків. Однак локальний некроз тканин може завершити мимовільної ампутацією - відторгненням тканин кінцівки в ураженій області з утворення рубців, які потребують реконструктивної хірургії.

Близько 15% пацієнтів мають бактериемию, яка зазвичай ускладнюється швидким руйнуванням еритроцитів крові з різким зниженням гематокриту. Загальні ускладнення включають жовтяницю, артеріальну гіпотонію, гостру ниркову недостатність.

У важких випадках при системній інтоксикації розвивається сепсис при гангрени ноги, загрозливий летальним результатом. [23]

Діагностика гангрени ноги

Діагностика гангрени ґрунтується на поєднанні фізичного огляду, історії хвороби і аналізів.

Беруться аналізи крові (загальний, біохімічний, на наявність інфекції); проводиться бакпосеви крові і рідини з ураженої ділянки - щоб ідентифікувати викликають інфекцію бактерії (і визначити найбільш ефективний антибактеріальний засіб). [24], [25]

Інструментальна діагностика передбачає візуалізацію судин за допомогою  ангіографії ; дуплексного УЗД і  УЗД вен нижніх кінцівок , а також КТ або МРТ -для оцінки ступеня поширення гангрени.

Може проводитися ультразвукова допплерівська сфігмоманометр (для з'ясування локального тиску капілярної перфузії); доплеровская флоуметрия (для визначенням індексу мікроциркуляції); тканинна оксиметрія (що дозволяє встановити рівень насичення тканин киснем).

Якщо газова гангрена є клінічним діагнозом, то в інших випадках може проводитися диференціальна діагностика із захворюваннями, що мають деяке, схожість симптоматики. Це стосується бешихи, абсцесу, гангренозний піодермії і ектіми (виникає при периваскулярной інвазії шкіри ніг аеробного бактерією Pseudomonas aeruginosa), стрептококового некротичного фасциита).

Хоча і газову гангрену слід диференціювати від міонекроза, пов'язаного з ушкодженням анаеробної грамнегативною бактерією Aeromonas hydrophila при проникаючих травмах ніг, отриманих в прісній воді. Тому точна діагностика газової гангрени часто вимагає хірургічного дослідження рани.

Лікування гангрени ноги

Тактика лікування гангрени ноги визначається типом некрозу, його стадією і масштабом. На ранніх стадіях гангрена ноги, як правило, виліковна за допомогою радикального видалення некротизованих тканин і внутрішньовенного введення антибактеріальних препаратів.

Тобто необхідно хірургічне лікування - некректомія в ході якої всі нежиттєздатні тканини січуться, крім того, із зони некрозу видаляється рідина, набряк зменшується, і колліквационний некроз трансформується в коагуляційний. Можливе проведення даної процедури повторно. [26]

Чи можливо лікування гангрени ноги без операції? При вологій і газової гангрени обійтися без невідкладної хірургічної очищення ураженої ділянки кінцівки не можна. А ось без ампутації можна, але, на жаль, далеко не у всіх випадках.

Ампутація ноги при гангрени проводиться у випадках ішемічного некрозу судинної етіології і великому обсязі розклалися тканин м'язів кінцівки (як по площі, так і по глибині ушкодження) з великою зоною інфекційного запалення. Екстрена ампутація потрібно при стрімко прогресуючої вологій гангрені і важкої, що загрожує сепсисом, інтоксикації при гангрени газової - коли виникає реальна загроза життю. У тих же випадках необхідна ампутація ноги при гангрени в літньому віці. [27] Рівень ампутації визначається демаркаційною лінією. [28]

Без зволікання внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводяться антибіотики при гангрени ноги. Це такі  антибіотики широкого спектру дії , як: Кліндаміцин, Метронідазол, Ципрофлоксацин,  Цефтриаксон , Цефтазидим, Амоксиклав, Кларитроміцин, Амікацин, Моксифлоксацин.

Інші ліки включають знеболюючі при гангрени ніг (НПЗП і анальгетики, в окремих випадках опіоїдні) і протишокові інфузійні рідини. 

Чим обробляти гангрену ноги? Для обробки поверхні зони некрозу використовують антисептичні та протимікробні засоби: перекис водню (розчин)  Декасан , ПВПйод,  Йоддицерин , розчин БЕТАДИН, Диоксидин, Диоксизоль.

Найбільш підходящі мазі від гангрени ноги (на водорозчинній основі) включають: мазь Сульфаргин або креми Дермазин і Аргосульфан (з сульфатіазолу срібла),  мазь з антибіотиком  Банеоцин, мазь Стептолавен.

Через жирової основи  мазь Вишневського  при гангрени ноги в сучасних клініках не застосовується ні до некректомії, ні після неї.

Підтримує фізіотерапевтичне лікування гангрени ніг - для поліпшення постачання тканин киснем - проводиться методом  гіпербаричної оксигенації . [29]Хоча, відповідно до огляду Cochrane Wounds Group (2015 г.), на швидкість лікування газової гангрени киснева терапія не впливає. [30]

Якщо некроз тканин коагуляційний (сухий), то масаж при гангрени ніг (незачеплених ділянок кінцівок) сприятиме поліпшенню кровопостачання непошкоджених тканин.

При патологічних процесах такого роду, як некроз тканин, гомеопатія недоцільна, проте є засоби від сухої гангрени: Secale cornatum, Arsenic Album, від вологої гангрени: Anthracinum, Silicea і Lachesis; від гангрени після обмороження - Agaricu, а також Carbo vegetabilis - від гангрени пальців ніг при порушенні кровообігу.

Наскільки ефективним може бути альтернативне лікування гангрени ніг, невідомо, оскільки клінічних досліджень альтернативних методів не проводилося. Проте, радять в якості допоміжного засоби щодня обробляти мокру гангрену спиртовим розчином прополісу.

При сухій гангрені рекомендують робити компреси з подрібненого часнику або цибулі; змащувати уражену поверхню медом, маслом обліпихи, соком алое. А також проводити лікування травами: ножними ваннами з відваром татарника колючого, буркуну білого, чистотілу, перстачу прямостоячого, арніки гірської.

Терапія личинками sericata овечої мухи Phoenicia (Lucilia) може бути рекомендована у випадках трудноизлечимой гангрени і остеомієліту, коли лікування антибіотиками і хірургічна обробка не увінчалися успіхом. [31], [32]

Профілактика

Профілактика розвитку гангрени ніг - це заходи, спрямовані на попередження травм і судинних патологій, що викликають ішемію тканин нижніх кінцівок (див. Розділи - Причини і Фактори ризику). Рання діагностика і лікування мають вирішальне значення для забезпечення нормального кровообігу.

Пацієнти з діабетом, васкулітом або ослабленим імунітетом при виникненні будь-якого пошкодження ніг необхідно відразу ж проводити лікування, щоб запобігти зараженню. А кращим найкраще відмовитися від цієї звички. Нездорове харчування з високим вмістом жирів може погіршити вже наявний атеросклероз і збільшить ризик розвитку гангрени.[33]

Прогноз

Як правило, люди із сухою гангреною мають найкращі шанси на повне одужання, оскільки вона не пов'язана з бактеріальною інфекцією і поширюється повільніше, ніж інші види гангрени.

Перспективи одужати при мокрій гангрени важко назвати хорошими - через загрозу розвитку сепсису.

У випадках критичної ішемії кінцівок (пізній стадії ангіопатії) прогноз негативний: у 12% через розвиток гангрени протягом року після визначення діагнозу проводиться ампутація ноги; через п'ять років смерть від гангрени ноги трапляється у 35-50% хворих, а через десять років - у 70%.

При гангрени, пов'язаної з діабетичною стопою, кількість летальних випадків досягає 32%. Симетрична периферична гангрена має рівень смертності від 35% до 40% і однаково високий рівень захворюваності; література повідомляє про рівень ампутації понад 70%. [34],  [35] Скільки живуть інші? За деякими даними, виживання протягом одного року зафіксована на рівні 62,7%; дворічна виживаність становить близько 49%, а п'ятирічна не перевищує 20%.