Діагностика печінки і жовчного міхура

Серед захворювань печінки і жовчовивідних шляхів найбільше клінічне значення мають хронічні дифузні ураження печінки - хронічні гепатити та цирози печінки, а також холецистит (кам'яний і некаменние) і холангіт. Крім того, слід мати на увазі, в тому числі і при диференціальної діагностики, досить реальну можливість вогнищевих уражень печінки - абсцеси, ехінококоз, але особливо первинні пухлини печінки і метастази пухлин інших локалізацій.

В даний час відомий також ряд генетично обумовлених захворювань, при яких розвивається прогресуюче ураження печінки з виходом в цироз : викликана порушенням обміну міді гепатоцеребральная дистрофія ( хвороба Вільсона-Коновалова ), спадковий гемохроматоз (накопичення заліза в печінці може носити також вторинний характер - при деяких анеміях , алкогольної хвороби), ураження печінки при дефіциті a1-антитрипсину.

Своєчасне виявлення зазначених захворювань в даний час становить велику практичну важливість, особливо якщо вдається уточнити етіологію або окремі ланки патогенезу хвороби - наприклад, для реального впливу на причину хвороби: використання противірусних препаратів при хронічних вірусних гепатитах; засобів, які виводять з організму мідь, при хворобі Вільсона-Коновалова; припинення прийому лікарських засобів, що викликали розвиток гепатиту, і, звичайно, алкоголю, що призводить до важкого ураження печінки.

Розпитування

При обстеженні хворих із захворюваннями печінки і жовчних шляхів необхідна постійна «етіологічна настороженість», що, звичайно, повинно проявлятися вже при расспросе пацієнта.

Дуже важливий епідеміологічний анамнез, наприклад можливість зараження вірусом гепатиту В, С, D, E, F, G і GV при переливанні крові та її компонентів, донорство, а також у гомосексуалістів, наркоманів, медичних працівників (наприклад, співробітників відділень хронічного гемодіалізу, станцій переливання крові), при оперативних втручаннях, включаючи стоматологічні, переливанні крові, різних розчинів. В епідеміологічному плані слід мати на увазі вказівки хворого на перебування в ендемічних вогнищах опісторхозу, лептоспірозу, жовтої лихоманки. Велике значення має виявлення лікарських впливів: тривалий прийом фурадонина, тетрацикліну, деяких антигіпертензивних препаратів (допегит), протитуберкульозних засобів (ізоніазид, етамбутол) може викликати хронічний гепатит, деяких психотропних засобів - холестаз, естрогенів (в тому числі в складі оральних контрацептивів) - синдром Бадда-Кіарі і утворення каменів жовчного міхура, а також жовтяницю вагітних в III триместрі в результаті холестазу. Спеціально ще раз слід назвати алкоголь як причину великої групи хронічних прогресуючих захворювань печінки.

Важливі відомості дає вивчення сімейного анамнезу, так як ряд прогресуючих захворювань печінки, які виявляються нерідко вже в стадії далеко зайшов цирозу і виявляються загальними печінковими ознаками, має певні генетичні особливості. Так, важливо виявити спадковий характер призводять до цирозу печінки хвороби Вільсона-Коновалова, гемохроматоза, дефіциту a1-антитрипсину; спеціально виділяють сімейні доброякісні гіпербілірубінемії.

Скарги

У пацієнтів при захворюваннях печінки дуже часто скарги відсутні до стадії вираженого ураження, проте ретельний розпитування дозволяє виявити деякі з них на більш ранньому етапі хвороби. До загальних скарг, крім поганого апетиту, неприємного, зазвичай гіркого смаку в роті, відносяться скарги на відрижку, нудоту, блювоту, нерідко провокуються прийомом жирної або смаженої їжі, їх турбує нестійкі випорожнення (запори змінюються проносами), здуття живота. У блювотних масах може бути присутнім чиста кров, що зазвичай свідчить про кровотечу з варикозних розширених вен стравоходу або про наявність ерозивного гастриту як прояві обумовленої захворюванням печінки портальної гіпертензії з застоєм крові в системі ворітної вени; такий же генез мають і виявлення червоної крові в калі ( «верхній» геморой), і баріться стілець.

Причиною кровотеч можуть бути ерозивний езофагіт і гастрит алкогольного походження.

Больові відчуття можуть бути пов'язані або з подразненням очеревини, що покриває печінку, або зі спастичним скороченням гладких м'язів жовчного міхура і жовчних проток; хворих нерідко турбує також відчуття важкості, тиску в правому підребер'ї.

Болі в правому підребер'ї виникають при перігепатіт (наприклад, у зв'язку з пухлиною, абсцесом печінки) і перихолецистит, вони носять зазвичай інтенсивний характер, іррадіює вгору (в область правого плеча), посилюються при пальпації правого підребер'я. Розтягування капсули печінки в зв'язку зі збільшенням органу (гепатомегалія) також обумовлює подібний характер 6олей, що найчастіше спостерігається при застійної печінки (застійна серцева недостатність).

Больові відчуття у пацієнтів із захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів можуть бути пов'язані з дискінезією жовчних шляхів або обумовлені спастически скорочуються гладкими м'язами жовчного міхура і жовчних проток при жовчної (печінкової) коліці. Зазвичай жовчну кольку викликає просування каменю по жовчних шляхах. Ці болі з'являються, як правило, раптово, швидко стають нестерпними, нерідко іррадіюють вгору, супроводжуються нудотою і блювотою, без (на відміну від інших причин блювоти) полегшення. У хворих можуть бути також ниючі або тупі болі в правому підребер'ї, які посилюються при пальпації точки жовчного міхура (кут [між правою реберної дугою і зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота) і точки на шиї справа між ніжками m. Sternocleidomastoideus - так званої точки діафрагмального нерва (френікус-симптом).

При захворюваннях печінки нерідко супутні їм хронічний панкреатит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки також можуть бути причиною болів в животі.

Свербіж шкіри відноситься до досить типових проявів хвороб печінки, що супроводжуються жовтяницею. Крайній ступінь свербежу - болісний, що посилюється вночі, позбавляє хворого сну, з масою шкірних расчесов, часто інфікуються, - спостерігається при наявності внутрішньо-і позапечінкові закупорки жовчних проток (синдром холестазу).

Ряд скарг може бути пов'язаний з інтоксикацією, що виникає внаслідок порушення основних функцій печінки, що зазвичай проявляється порушеннями діяльності центральної нервової системи - стомлюваністю, головними болями, дратівливістю. При наростанні інтоксикації ці ознаки посилюються, приєднуються порушення сну (інверсія сну - нічне безсоння і денна сонливість), потім втрата свідомості ( печінкова кома ). Хворі із захворюваннями печінки можуть скаржитися на зниження потенції і лібідо, порушення менструального циклу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]