Аускультація легких

Аускультативно метод дослідження, як і перкусія, також дозволяє оцінити звукові явища, що виникають в тому чи іншому органі і які свідчать про фізичні властивості цих органів. Але на відміну від перкусії аускультація (вислуховування) дозволяє фіксувати звуки, що з'являються внаслідок природного функціонування органу. Ці звуки уловлюються або при безпосередньому прикладанні вуха до ділянки тіла обстежуваного (безпосередня аускультація), або за допомогою спеціальних уловлюють і провідних систем - стетоскопа і фонендоскопа (опосередкована аускультація).

Пріоритет у відкритті аускультації як одного з основних методів об'єктивного дослідження, як вже зазначалося, належить знаменитому французькому клініцисту Р. Лаеннеку, який, мабуть, вперше застосував опосередковану аускультацію, вислуховуючи грудну клітку молодий пацієнтки не безпосередньо вухом, а за допомогою складеного в трубку аркуша паперу, що потім трансформувалося в спеціальне пристосування - циліндричну трубку з двома воронкоподібними розширеннями на кінцях (стетоскоп). Р. Лаеннеку вдалося, таким чином, виявити ряд аускультативних ознак, що стали класичними симптомами основних захворювань насамперед легких, в першу чергу туберкульозу легенів. В даний час більшість лікарів користуються опосередкованої аускультацией, хоча застосовується і безпосередня аускультація, наприклад в педіатрії.

Аускультація особливо цінна при дослідженні органів дихання і серцево-судинної системи, так як структура саме цих органів створює умови для появи звукових феноменів: рух повітря і крові носить турбулентний характер, але якщо по ходу цього руху зустрічається звуження (стеноз) бронхів і кровоносних судин, , то завихрення струму повітря і крові стають більш вираженими, особливо в постстенозірованних ділянках, що підсилює виникають звуки, на гучність яких прямо пропорційно впливають швидкість струму і ступінь з вудіння просвіту, стан навколишнього середовища (інтерстиціальна тканина, ущільнення, порожнини, наявність рідини або газу і т.д.).

При цьому велике значення мають однорідність або різнорідність середовища, проводить звуки: чим більше різнорідна навколишнє тканина, чим менше її резонують властивості, тим гірше доходять звукові феномени до поверхні тіла.

Зазначені загальні фізичні закономірності особливо чітко проявляються в легких, в яких створюються вельми своєрідні умови для виникнення звукових явищ при проходженні повітря через голосову щілину, трахею, великі, середні та субсегментарние бронхи, а також його попаданні в альвеоли. Аускультація виявляє ці феномени переважно на вдиху, але важлива також характеристика і видиху, тому лікар обов'язково оцінює вдих і видих. Виникаючі звукові явища отримали назву дихальних шумів. Вони діляться на дихальні шуми, складові поняття «тип дихання» і «додаткові шуми».

Розрізняють два типи дихання, вислуховувати над легкими, - везикулярне і бронхіальне.

Везикулярнедихання

Везикулярнедихання в нормі вислуховується практично над усіма ділянками грудної клітини, за винятком області яремної ямки і міжлопаткової області (у астеніків), де зазначається бронхіальне дихання. Слід запам'ятати найважливіше правило: якщо бронхіальне дихання виявляється в будь-якому іншому ділянці грудної клітки, то це завжди патологічний ознака, що свідчить про виникнення незвичайних для здорової людини умов кращого проведення дихального шуму, що утворюється в області голосової щілини і початку трахеї (найчастіше це гомогенне ущільнення легеневої тканини запального характеру, наприклад інфільтрат).

Хоча останнім часом намітилася спроба перегляду механізмів утворення дихальних шумів, проте їх класичне розуміння, запропоноване Лаеннеком, зберігає своє значення. Згідно з традиційними поглядами, везикулярнедихання (термін Лаеннека) виникає в момент появи (входження) повітря в альвеолах: зіткнення (тертя) повітря зі стінкою альвеоли, швидке її расправление, розтягнення пружних еластичних стінок безлічі альвеол під час вдиху створюють сумарні звукові коливання, що зберігаються і на самому початку видиху. Другим важливим положенням є те, що вислуховування над даною ділянкою везикулярного дихання або його варіантів (див. Далі) завжди свідчить про те, що ця ділянка легкого «дихає», вентилюючі його бронхи прохідні і повітря в цю ділянку потрапляє на відміну від картини «німого »легкого - тяжкий стан спазму дрібних бронхів, закупорки їх просвіту в'язким секретом, наприклад, в період розвитку астматичного статусу, коли повітря не потрапляє в альвеоли, основний дихальний шум не вислуховується і, як правило, стають необ дімимі механічні способи відновлення бронхіальної прохідності ( бронхоскопія з вимиванням і відсмоктування густого секрету) до відновлення везикулярного дихання.

Крім зменшення просвіту бронхів, гиповентиляции і спадання легені (обтураційний ателектаз внаслідок закупорки зростаючої ендобронхіальной пухлиною, зовнішнього здавлення лімфатичних або пухлинним вузлом, рубцюється тканиною), до ослаблення везикулярного дихання призводять компресійний ателектаз легкого (рідина або газ в плевральній порожнині), зміна структури альвеолярної стінки - запалення, фиброзирующий процес, але частіше втрата еластичних властивостей при прогресуючої емфіземи легенів, а також зниження рухливості легких (вис окое стояння діафрагми при ожирінні, пікквікском синдромі, емфізема легенів, спайковий процес в плевральній порожнині, больові відчуття внаслідок травми грудної клітини, перелом ребер, міжреберної невралгії, сухого плевриту ).

Серед змін везикулярного дихання розрізняють також посилення його (над ділянками, близькими до ущільнення легкого) і поява жорсткого дихання.

На відміну від нормального при жорсткому везикулярнедихання однаково звучні вдих і видих, при цьому сам звуковий феномен більш грубий, містить додаткові шумові ефекти, пов'язані з нерівномірно потовщеними ( «шорсткими») стінками бронхів, наближається до сухих хрипів. Таким чином, крім посиленого (жорсткого) вдиху, жорстке дихання характеризується посиленим (часто подовженим) жорстким видихом, що зазвичай зустрічається при бронхітах.

Бронхіальне дихання

Крім везикулярного, в нормі над легкими визначається ще один тип дихальних шумів - бронхіальне дихання, але зона його вислуховування обмежена, як вказувалося, лише областю яремної вирізки, місцем проекції трахеї і ззаду міжлопаткової областю на рівні VII шийного хребця. Саме до цих ділянок прилягають гортань і початок трахеї - місце утворення грубих коливань повітряного потоку, що проходить з великою швидкістю під час вдиху і видиху через вузьку голосову щілину, що викликає однаково звучні на вдиху і видиху гучні звукові феномени, які не проводяться, проте, в нормі на більшу частину поверхні грудної клітини в силу різнорідності середовища, створюваної повітряної легеневою тканиною.

Р. Лаеннек так описує бронхіальне дихання: «... Це звук, який вдих і видих роблять вловимими на слух в гортані, трахеї, великих бронхіальних стовбурах, що знаходяться біля кореня легень. Цей звук, чутний при прикладанні стетоскопа над гортанню або шийним відділом трахеї, носить цілком характерні риси. Дихальний шум втрачає м'яке потріскування, він сухіший ... І можна чітко відчути, що повітря проходить в порожнє і досить широкий простір ».

Слід ще раз наголосити на тому, що вислуховування бронхіального дихання над будь-яким іншим ділянкою легкого завжди свідчить про патологічний процес.

Умови кращого проведення бронхіального дихання на периферію виникають насамперед при ущільненні легеневої тканини і збереженні повітряної прохідності вентилюють бронхів, в першу чергу при інфільтраті (пневмонія, туберкульоз, тромбоемболічний інфаркт легкого ) і ателектазе (початкові стадії обтурационного ателектазу, компресійний ателектаз), але також при наличи порожнини (каверна, нужду абсцес), повітря якої повідомляється з повітряним стовпом бронха, трахеї, гортані, а сама порожнину до того ж оточена більш щільною легоч ой тканиною. Такі ж умови для проведення бронхіального дихання створюються при великих «сухих» бронхоектазів. Іноді над поверхнево розташованої порожниною, особливо якщо стінка її гладка і напружена, бронхіальне дихання набуває своєрідний металевий відтінок - так зване амфорическое дихання, іноді вислуховують і над областю пневмотораксу. При злоякісної пухлини, яка також представляє собою ущільнення легкого, бронхіальне дихання, однак, часто не вислуховується, так як пухлина зазвичай закупорює вентилюючі ущільнені бронхи.

Крім зазначених двох типів дихальних шумів, над легкими може вислуховуватися ряд так званих додаткових дихальних шумів, які завжди є ознаками патологічного стану дихальної системи. До них відносяться хрипи, крепітація і шум тертя плеври.

Кожен з цих дихальних шумів має строго певне місце виникнення, і тому їх діагностичне значення має велике значення. Так, хрипи утворюються тільки в дихальних шляхах (різного калібру бронхи), крепітація - виключно альвеолярний феномен. Шум тертя плеври відображає залучення в процес плевральних листків. Тому і вислуховуються зазначені шуми, краще до відповідних фази дихання: хрипи - переважно на початку вдиху і в кінці видиху, крепітація - тільки на висоті вдиху в момент максимального розкриття альвеол, шум тертя плеври - практично однаково під час вдиху і видиху, протягом всього шляху . Звукові характеристики вислуховуються дихальних шумів надзвичайно різноманітні, їх нерідко порівнюють зі звучанням різних музичних інструментів (флейта, контрабас і ін.), Тому всю гаму цих звуків можна об'єднати в групу, яку можна було б образно назвати своєрідним «респіраторним блюзом», оскільки дійсно тембр , специфічні обертони побічних дихальних шумів можуть нагадувати гру деяких музичних інструментів. Так, стридор, що виникає при стенозі гортані або трахеї в разі набряку слизових оболонок, попадання сторонніх предметів, наявності пухлини і т. П., Іноді асоціюється з приглушеними звуками гри на трубі «під сурдинку». Сухі басові хрипи, що утворюються в результаті звуження просвіту великих бронхів (пухлина, скупчення в'язкого мокротиння у вигляді «крапель» або «струн»), схожі на низькі звуки смичкових інструментів, наприклад віолончелі або контрабаса; в той же час звуки флейти можуть служити акустичним аналогом сухих діскантовой хрипів, що виникають в бронхах дрібного калібру і бронхіолах внаслідок спазму або обструкції.

Вологі крупнопузирчатие хрипи, наприклад при бронхоектазах, або хрипи, наприклад при бронхіті або набряку легенів, можна порівняти з потріскуванням великих або дрібних бульбашок газу, що лопаються на поверхні рідини. Короткі звуки «падаючої краплі» при скупченні рідини в порожнинах з щільними стінками (тривало існуюча туберкульозна каверна, абсцес легені) аналогічні уривчастим ударам молоточка по клавішах ксилофона. Крепітація, тобто характерне потріскування, що виникає в альвеолах, частково заповнених ексудатом при пневмонії, фіброзуючий альвеоліт і т. П., в момент їх «вибухового» расправления на висоті вдиху, традиційно порівнюється з тріском целофану. І, нарешті, рівномірні рухи, що повторюються платтяна щітки по поверхні шкіри можуть дати уявлення про характер і механізм утворення шуму тертя плеври при фибринозном запаленні плевральних листків.

[1]

Рріпсіме

Хрипи - це дихальні шуми, головним чином виникають в трахеї і бронхах, в просвіті які містять дані, але іноді в порожнинах, які зв'язані з бронхом (каверна, абсцес), при швидкому русі повітря, швидкість якого, як відомо, більше при вдиху (вдих - завжди активний, видих - пасивний процес), особливо на початку його, тому хрипи краще вислуховуються на початку вдиху і в кінці видиху.

Крім наявності в просвіті бронхів більш-менш щільних мас, що приводяться в рух повітряним струменем, для виникнення хрипів має значення і стан не тільки просвіту, а й стінки бронхів (перш за все запальний процес і спазм, які призводять до звуження просвіту дихальної трубки). Цим пояснюється частота появи хрипів при бронхітах і бронхо-обструктивному синдромі, а також бронхіальній астмі та пневмонії.

Р. Лаеннек так описував явище, назване їм хрипами і виявляється при аускультації легенів: «... За відсутністю більш специфічного терміна я вжив це слово, позначивши як хрипи все шуми, вироблені під час дихання проходженням повітря через всі ті рідини, які можуть бути присутніми в бронхах або тканини легені. Ці шуми також супроводжують кашель, коли він є, але завжди зручніше досліджувати їх при диханні ». В даний час терміном «хрипи» користуються тільки в зазначених вище ситуаціях, що завжди відображає наявність патологічних змін.

За характером звукових особливостей хрипи ділять на сухі і вологі, серед вологих розрізняють хрипи, среднепузирчатие і крупнопузирчатие, серед дрібнопухирцевих виділяють дзвінкі і недзвінкі хрипи.

Сухі хрипи утворюються при проходженні повітря через бронхи, в просвіті яких є щільне вміст - густа в'язка мокрота, бронхи звужені через набряклі слизової оболонки або внаслідок бронхоспазму. Сухі хрипи можуть бути високими і низькими, носять свистячий і дзижчить характер і завжди можна почути на всьому протязі вдиху і видиху. По висоті свистячих хрипів можна судити про рівень і ступеня звуження бронхів (бронхіальна обструкція): вищий тембр звучання (bronchi sibilantes) характерний для обструкції дрібних бронхів, нижчий (ronchi soncri) відзначається при ураженні бронхів середнього і великого калібру, що пояснюється різним ступенем перешкоди швидко проходить струмені повітря. Сухі хрипи зазвичай відображають генералізований процес в бронхах (бронхіт, бронхіальна астма ) і тому вислуховуються над обома легенями; якщо сухі хрипи визначаються над локалізованим ділянкою легені, то це, як правило, є ознакою порожнини, перш за все каверни, особливо якщо такий осередок знаходиться у верхівці легені.

Вологі хрипи утворюються при скупченні в бронхах менш щільних мас (рідка мокрота, кров, набрякла рідина), коли рухається через них повітряний струмінь виробляє звуковий ефект, традиційно порівнюваний з ефектом лопаються бульбашок повітря, що проходять по трубочці через посудину з водою. Звукові відчуття залежать від калібру бронхів (місця їх утворення). Розрізняють хрипи, середньо- і крупнопузирчатие хрипи. Найбільш часто вологі хрипи утворюються при хронічному бронхіті, в стадії вирішення нападу бронхіальної астми, при цьому хрипи і среднепузирчатие хрипи бувають недзвінкі, оскільки відбувається зниження їх звучності при проходженні через різнорідну навколишнє середовище. Дуже важливе значення має виявлення дзвінких вологих хрипів, особливо дрібнопухирцевих, наявність яких завжди свідчить про те, що є перибронхіальних запальний процес, і в цих умовах ущільнена легенева тканина краще проводить виникають в бронхах звуки на периферію. Це особливо важливо для виявлення вогнищ інфільтрації в верхівках легенів (наприклад, туберкульоз) і в нижніх ділянках легень (наприклад, осередки пневмонії на тлі застою крові в зв'язку з серцевою недостатністю). Среднепузирчатие і крупнопузирчатие дзвінкі хрипи зустрічаються рідше і зазвичай свідчать про наявність частково заповнених рідиною порожнин (каверна, абсцес ) або великих бронхоектазів, сполучених з дихальними шляхами. Їх асиметрична локалізація в області верхівок або нижніх Часткою легких характерна саме для зазначених патологічних станів, тоді як в інших випадках ці хрипи свідчать про застій крові в легенях; при набряку легкого вологі крупнопузирчатие хрипи чути на відстані.

[2]

Крепітація

Крепітація - своєрідний звуковий феномен, що виникає в альвеолах найчастіше при наявності в них невеликої кількості запального ексудату. Вислуховується крепітація тільки на висоті вдиху і не залежить від кашльового поштовху, нагадує потріскування, яке зазвичай порівнюють зі звуком, що виникають при терті волосся близько вушної раковини. Перш за все крепітація є важливою ознакою початкової і кінцевої стадії пневмонії, коли альвеоли частково вільні, повітря може входити в них і на висоті вдиху викликати їх разліпаніе; в розпал пневмонії, коли альвеоли цілком заповнені фібринозний ексудатом (стадія опеченения), крепітація, як і везикулярнедихання, природно, не вислуховується. Іноді крепитацию важко відрізнити від дрібнопухирцевих дзвінких хрипів, що мають, як було сказано, зовсім інший механізм. При диференціації цих двох звукових явищ, які свідчать про різні патологічних процесах в легенях, слід мати на увазі, що хрипи чути під час вдиху і видиху, крепітація - тільки на висоті вдиху.

При деякі зміни альвеол НЕ пневмонического характеру при глибокому вдиху також може виникати звуковий альвеолярний феномен, повністю нагадує крепитацию, це зустрічається при так званому фіброзуючий альвеоліт, зазначений феномен зберігається тривалий час (протягом декількох тижнів, місяців і років) і супроводжується іншими ознаками дифузного фіброзу легенів (рестриктивна дихальна недостатність).

Слід застерегти від вживання все ще має поширення неправильного терміна «крепитирующие хрипи», в якому змішуються абсолютно різні за походженням і місцем виникнення феномени «крепітація» і «хрипи».

[3], [4], [5]

Шум тертя плеври

Шум тертя плеври - грубі коливання, вислуховуємо (а іноді і пальповані) при терті один об одного змінених запальним процесом листків вісцеральної і парієтальної плеври. У переважній більшості він є ознакою сухого плевриту як 1 стадії ексудативного плевриту, а також субплеврально розташованих пневмонического фокуса, інфаркту легкого, пухлини легенів, а також пухлини плеври. Шум тертя плеври вислуховується однаково на вдиху і видиху на відміну від хрипів, крім того, не змінюється при кашлі, краще проводиться при натисканні стетоскопом на грудну клітку і зберігається при русі передньої черевної стінки (діафрагми) в умовах затримки дихання.

Якщо запальний процес захоплює плевру поблизу перикарда, виникає так званий плевроперикардіальний шум. Умовність терміна пояснюється тим, що шум пов'язаний з тертям змінених листків плеври, викликаним пульсацією серця, а не перикардитом.

Аускультація дозволяє визначити співвідношення часу (тривалість) вдиху і видиху, яке, як ми вже відзначали, в нормі завжди представлене в такий спосіб: вдих чути на всьому протязі, видих - тільки на самому початку. Будь-яке подовження видиху (видих дорівнює вдиху, видих довший за вдих) є патологічним ознакою і зазвичай свідчить про утруднення бронхіальної прохідності.

За допомогою аускультативного методу можна приблизно визначити час форсованого видиху. Для цього стетоскоп прикладають до області трахеї, пацієнт робить глибокий вдих і потім різкий швидкий вьщох. У нормі час форсованого видиху становить не більше 4 с, воно збільшується (іноді значно) при першій-ліпшій нагоді бронхообструктивного синдрому (хронічний бронхіт, емфізема легенів, бронхіальна астма). В даний час рідко використовують популярний у старих лікарів метод бронхофонии - вислуховування шепітної мови (пацієнт пошепки вимовляє слова типу «чашка чаю»), яка над ущільненим ділянкою легкого добре вловлюється стетоскопом, так як коливання голосових зв'язок при такому тихому голосі, в нормі не передаються на периферію, проводяться краще через пневмонічний або інший щільний фокус, пов'язаний з прохідним для повітря бронхом. Іноді бронхофония дозволяє виявити невеликі і глибоко розташовані осередки ущільнення, коли посилення голосового тремтіння та бронхіальне дихання не уловлюються.

Можна рекомендувати ряд методичних прийомів, які дозволяють в деяких випадках більш точно оцінити які виявляються аускультативно феномени. Так, для більш точного визначення ділянки, над яким вислуховуються ті або інші патологічні звуки, доцільно з кожним вдихом пересувати стетоскоп від зони нормального до зони зміненого дихання. Якщо є виражені плевральні болю, що утрудняють глибоке дихання, спочатку слід оцінити голосоветремтіння і бронхофонію, потім над областю, де ці феномени змінені, при одному - двох глибоких вдихів легше встановити той чи інший аускультативний ознака (наприклад, бронхіальна подих в області посиленого голосового тремтіння ). Використовуючи одиничні вдихи, можна краще почути крепитацию після короткого кашлю, минаючи серію хворобливих через залучення до процесу плеври глибоких вдихів.

Проведення аускультації після кашлю дозволяє відрізнити хрипи від крепітації і шуму тертя плеври, а також виключити помилкове ослаблення або навіть відсутність дихальних шумів над легеневим сегментом в зв'язку із закупоркою бронха секретом (після відкашлювання дихальні шуми проводяться добре).

Таким чином, діагностичне значення кожного з чотирьох основних методів дослідження системи органів дихання важко переоцінити, хоча особлива увага при виявленні захворювання цих органів традиційно приділяється перкусії та аускультації.

Попри всю різноманітність даних, одержуваних за допомогою цих методів, необхідно виділити наступні вузлові моменти:

1. При огляді найважливішим є виявлення асиметрії форми грудної клітини та участі її відділів в акті дихання.
2. При пальпації уточнюється асиметрія участі різних відділів грудної клітки в диханні, а також виявляються особливості проведення голосового тремтіння (посилення і ослаблення).
3. Перкусія насамперед дозволяє виявити різні відхилення ясного легеневого звуку, що залежать від переважання в даній зоні повітря або щільних елементів.
4. При аускультації визначають тип дихання і його зміни, оцінюють додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) і співвідношення вдиху і видиху.

Все це разом з результатами додаткового обстеження дозволяє діагностувати той чи інший легеневий синдром, а потім провести диференційний діагноз, а значить, назвати конкретну нозологічну форму.