Папіломатоз

Різні ураження шкіри спричинені дерматологічними вірусними захворюваннями, зокрема папіломатозом. Його характерною ознакою є екзофітність, тобто доброякісні епітеліальні утворення, що виступають назовні: плоскі або папілоподібні (лат. rarilla - сосок, papilla + грец. oma - пухлина).

Причини папіломатозу

Хоча такі ураження шкіри були описані ще Гіппократом, їх вірусне походження – завдяки електронній мікроскопії – було остаточно підтверджено до середини 20 століття. На сьогоднішній день існує понад двісті повністю секвенованих генотипів ВПЛ (ВПЛ) родини Papillomaviridae, видоспецифічного епітеліотропного вірусу (вірус папіломи людини), щонайменше третина типів якого викликають папіломавірусну інфекцію статевих органів. [ 1 ]

Вірусологи визначили п'ять родів ВПЛ, основними з яких є альфа-, бета- та гамма-папіломавіруси, подібність між якими становить 60-70%. Кожен полігональний вірусний капсид має кільцеву дволанцюгову ДНК, що містить їхній геном, який вивільняється та реплікується в інфікованих епітеліальних клітинах шкіри та слизових оболонок.

У чому небезпека папіломатозу? Він заразний, тобто інфекційний: близько 40 типів ВПЛ передаються прямим статевим контактом або контактом шкіра до шкіри; також можливо заразитися в побуті через предмети, забруднені вірусом.

Але навіть це не головне. ДНК деяких типів папіломавірусу може інтегруватися в хромосоми клітин, що призводить до злоякісного переродження клітин та розвитку раку різної локалізації. До групи високого онкогенного ризику належать такі типи вірусу папіломи людини: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. У деяких європейських країнах поширеність ВПЛ-інфекції високого ризику серед жінок перевищує 15%, а серед чоловіків – 12%. На ці типи ВПЛ припадає до 35-45% випадків раку піхви та ротоглотки. А основна частина раку шийки матки, статевого члена та аногенітального відділу шейки матки пов'язана з ВПЛ 16 типу та ВПЛ 18 типу. [ 2 ]

Участь папіломавірусів у розвитку раку шийки матки, другого за поширеністю раку у жінок, встановив німецький вірусолог Г. Хаузен (1936-2023), який отримав за це Нобелівську премію. [ 3 ]

ВПЛ типів 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 належать до категорії ВПЛ з так званою ймовірною канцерогенністю. А віруси типів 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 зазвичай не викликають малігнізації папіломатозних епітеліальних новоутворень.

Патогенез

Віруси цієї родини Papillomaviridae інфікують переважно проліферуючі (діляться) клітини слизових оболонок та зроговілого епітелію, позаклітинний матрикс яких містить колагенові фібрили VII типу, особливо численні в багатошарових клітинах плоского шару шкіри – кератиноцитах. Високий вміст колагену посилює сигналізацію папіломавірусом активованого внутрішньоепідермального макрофагального ферменту фосфоінозитид-3-кінази (PI3K). Цей фермент забезпечує регуляцію клітинного циклу та сприяє проліферації клітин і зменшує апоптоз клітин. Крім того, активація PI3K допомагає папіломавірусу уникнути розпізнавання інфекції імунокомпетентними клітинами (тим самим порушуючи природний клітинний імунітет).

Після проникнення в клітини-мішені через плазматичну мембрану, ВПЛ вивільняє свій геном, де він залишається у формі позахромосомної ядерної ДНК, автономної епісоми (або плазміди), тобто не проникає в хромосоми ядер клітин. Усередині уражених клітин кожна молекула вірусної ДНК подвоюється шляхом двонаправленої тета-реплікації, а геноми зберігаються та передаються дочірнім клітинам.

Механізм розвитку папіломатозу тісно пов'язаний як з фазою його продуктивного циклу, так і з термінальною диференціацією клітин епідермісу. Реплікація вірусу посилюється в міру дозрівання епітеліальних клітин, що пояснює його адгезію до клітин поверхневих шарів шкіри, які мають значний регенеративний потенціал.

Експресія вірусних генів (перенесення його амінокислотних кодів) призводить до продукування вірусних білків рибосомами епітеліальних клітин, розмноження вірусу (складання нових капсидів) та поширення інфекції. Інфікуючи епітелій слизових оболонок та зроговілий епітелій, вірус запускає проліферацію їхніх клітин з утворенням епітеліальної неоплазії, і, власне, це вогнищева епітеліальна гіперплазія. Це патогенез доброякісного папіломатозу.

Але коли ДНК типів ВПЛ високого онкогенного ризику інтегрується з клітинною ДНК (вбудованою в геном людини), відбувається злоякісне переродження уражених клітин. У цьому випадку спеціальні вірусні білки (так звані онкопротеїни, які є не у всіх типів ВПЛ) блокують протипухлинні білки (p53 та pRb) та порушують клітинний цикл, що призводить до неконтрольованого мітозу та розмноження атипових (генетично змінених) епітеліальних клітин.

Форми

Залежно від локалізації ураження розрізняють види папіломатозу.

Перш за все, його викликають ВПЛ 1 типу, ВПЛ 2 типу, а також папіломавірус генотипів 4, 7, 22, 27, 29. Папіломатоматоз шкіри або папілома шкіри – утворення вульгарних бородавок, тобто звичайних (вульгарних) кондилом. Їх також можуть називати вірусними кондиломами. [ 4 ]

Інфікування епітеліальних клітин ВПЛ генотипами 3, 5, 10, 28 або 49 призводить до появи плоских бородавок на обличчі, руках та тілі.

Папіломатоз шиї часто має вигляд висячих бородавок на стеблі.

У двох третинах випадків папіломатозу у дітей у вигляді папіломи або вогнищевої епітеліальної гіперплазії є результатом уражень ВПЛ 6 та ВПЛ 11. Детальніше читайте в публікації - бородавки у дітей

Коли ВПЛ типів 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 інфікує шкіру на руках, передпліччях, гомілках та інших частинах тіла, може розвинутися таке рідкісне захворювання, як бородавчаста або верруциформна епідермодисплазія Левандовського-Лутца. [ 5 ]

Карциноїдний папіломатоматоз шкіри, відомий як карциноїдний папіломатоматоз шкіри Готтрона (або Готтрона-Ейзенлора), — це бородавчаста карцинома, варіант плоскоклітинного раку шкіри та слизових оболонок, який рідко метастазує. [ 6 ]

Папіломатозу геніталій

ВПЛ різних генотипів, що вражають статеві шляхи та аногенітальну область, спричиняють доброякісні гіперпроліферативні маси – гострі кондиломи, які можна визначити як папіломи, вірусні бородавки або генітальні бородавки. [ 7 ]

Папіломатоз вульви, піхви та папіломатозу шийки матки спричинені різними генотипами ВПЛ та утворюють гострі кондиломи у жінок.

Читати далі:

• Папілома шийки матки
• Кондиломи шийки матки

Утворення дрібних папілом (папілярних випинань слизової оболонки) у переддень піхви (vestibulum vaginae) у жінок діагностується як вестибулярний папіломатоз.

У чоловіків папіломатоматоз пеніса, що вражає тіло, головку статевого члена, вуздечку та уретру, викликається багатьма генотипами вірусу, але найчастіше – ВПЛ 6 та 11 типів. Хоча нерідко трапляється ураження ВПЛ з різним ступенем ризику злоякісного переродження (типи 31, 35, 51, 56).

Зміна епітелію призводить до утворення гострих кондилом у чоловіків. Зазвичай це множинний папіломатозу – з наявністю кількох генітальних бородавок. Можливе їх переростання в гігантську кондилому Бушке-Левенштейна, при неадекватному лікуванні якої деструктивні процеси поширюються на скелет та органи малого тазу, що призводить до летального результату. Причому в більш ніж половині випадків гігантські кондиломи злоякісують.

Папіломатоз матки та молочної залози

Практично немає доступної інформації про папіломатозі матки, але гінекологи стверджують, що якщо вірус присутній у шийці матки, можливе його поширення в порожнину матки – в ендометрій. Згідно з деякими дослідженнями, ВПЛ виявляється при ендометріозі у 24% випадків, а при злоякісних новоутвореннях матки – майже у 70%.

Папілома молочної залози локалізується в її молочних протоках (ductus lactiferi) – у вигляді доброякісного утворення з епітеліальних клітин з фіброваскулярними ядрами, що вростають у просвіт протоки. Мамологи діагностують її як внутрішньопротоковий або внутрішньопротоковий папіломатоматоз молочної залози, що становить 5% доброякісних новоутворень цієї локалізації. [ 8 ]

Центральна внутрішньопротокова папілома (зазвичай як одинична ретроареолярна маса) розташована у великих молочних протоках; периферична (зазвичай множинна) вражає кінцеві протоки в межах часток молочної залози та часто виявляється випадково.

Папіломатоз ротової порожнини

Вірусний папіломатоматоз рота характеризується появою утворення

Плоскоклітинні папіломи, тобто бородавки, які можуть розташовуватися на корені та задній частині язика та діагностуються як папіломатоматоз язика. Такі ж розростання ВПЛ типів 6, 7, 11, 16 або 32 характеризують папіломатоматоз піднебіння. [ 9 ]

Гострі кондиломи ротової порожнини, які пов'язані з генотипами ВПЛ 6, 11, 16 та 18, найчастіше зустрічаються у молодих та дорослих пацієнтів і, оскільки вони часто виявляються одночасно на геніталіях, вважаються формою ВПЛ, що передається статевим шляхом. Вони характеризуються наявністю кількох уражень цього типу на м'якому піднебінні, вуздечці язика та слизовій оболонці губ.

ВПЛ 13 та 32 типів можуть спричиняти безсимптомне доброякісне новоутворення ротової порожнини, що характеризується множинними білими або рожевими папулами, які з часом спонтанно регресують без лікування.

Папіломатоз ясен у вигляді плоскоклітинної папіломи ясен – це доброякісне, безсимптомне, екзофітне утворення на слизовій оболонці; воно може вражати кілька ділянок ротової порожнини. Патологічне утворення може виникати також на епітелії, що формує стінку ясенної кишені: його епітеліоцити швидко розмножуються, тканина характеризується рихлістю та численними міжклітинними проміжками, що сприяє проникненню вірусу через базальну мембрану. Як показує клінічна практика, ясна є найчастішим місцем інфікування ВПЛ із загрозою розвитку плоскоклітинного раку ротоглотки (при ВПЛ 16 типу). [ 10 ]

Вірус папіломи вражає тканини ротоглоткової області – тонзилярні крипти (заглиблення слизової оболонки піднебінних мигдаликів), а також язичну мигдалину, викликаючи папіломатозу мигдаликів.

Респіраторний папіломатоз

Папіломатоз гортані, також визначається як папіломатоматоз гортані [ 11 ], рецидивуючий респіраторний папіломатоз або папіломатоз голосової щілини, найчастіше викликається ВПЛ 6 типу та 6 типу, а також ВПЛ 11 типу (хоча можуть бути пов'язані віруси генотипів 16, 18, 31 та 33). Це рідкісне захворювання, при якому папіломи утворюються вздовж дихальних шляхів (ротоглотки, гортані та глотки), легеневих шляхів (трахеї, бронхів та легень) та верхніх відділів травного тракту (стравоходу). Залежно від віку початку захворювання розрізняють два варіанти: ювенільний папіломатоз, який виникає в дитинстві, та папіломатоз гортані у дорослих.

Рецидивуючий або рецидивуючий папіломатоматоз гортаноглотки та гортані у дітей є рідкісним та серйозним станом: папіломи можуть призвести до звуження дихальних шляхів зі зміною голосу або обструкцією дихальних шляхів. Більшості пацієнтів з цим станом знадобляться повторні хірургічні процедури для підтримки прохідності дихальних шляхів.

Генотипи ВПЛ 6 та 11 спричиняють утворення плоскоклітинних папілом легень (з фіброваскулярним ядром, покритим епітелієм) доброякісного характеру – папіломатозу легень. Фахівці зазначають, що він виникає переважно у дітей, які заразилися від інфікованої матері під час вагінальних пологів.

Злоякісне переродження в ураженнях, спричинених папіломавірусом 16, 18 та 31 типів, спостерігається рідко.

Папіломатоз інших локалізацій

Папіломатоз сечового міхура – інвертована уротеліальна папілома (пов’язана з ВПЛ 6 та 11 типів) або пухлина Рінгера – це рідкісна неінвазивна пухлина уротелію, що вистилає сечовий міхур, поширеність якої становить менше 1% серед новоутворень цієї локалізації. Папілому називають інвертованою, оскільки гіперпластичні епітеліальні клітини проростають вниз у підлеглу опорну тканину. [ 12 ]

Плоскоклітинна папілома стравоходу у вигляді окремого бородавкоподібного утворення – папіломаматоз стравоходу – розвивається в його середній або дистальній частині при ураженні ВПЛ 58 типу. Це надзвичайно рідкісне епітеліальне новоутворення в цій ділянці. [ 13 ]

Коли епітеліальні клітини шкіри в області зовнішнього отвору прямої кишки (ануса) пошкоджені ВПЛ 6, 11, 21, 42, 44 тощо. При появі аногенітальних бородавок діагностується папіломатозу ануса. [ 14 ]

Папіломатоз повік — це папілома кон'юнктиви, тобто внутрішньої слизової оболонки повік. Також може бути папіломатоз носових ходів.

Більше інформації у статті - симптоми та захворювання, спричинені вірусом папіломи людини

Діагностика папіломатозу

Діагностика (яка починається з огляду пацієнтів та збору анамнезу) проводиться спеціалістами – дерматологами та дерматовенерологами, гінекологами, ЛОР-лікарями – залежно від місця папіломатозного ураження.

Щоб переконатися у наявності вірусу (і визначити його генотип), обов’язкові лабораторні дослідження, читайте далі:

• Тести на вірус папіломи людини
• Папіломавірусна інфекція: виявлення вірусу папіломи людини (ПЛР-генотипування)

Проводиться біопсія шкіри з гістологічним дослідженням біоптату, аналізом мазка з шийки матки за Папаніколау (ПАП-тест), цитологічним дослідженням шийки матки тощо.

Інструментальна діагностика в дерматології включає дерматоскопію та ультразвукове дослідження шкіри; в гінекології - кольпоскопію, УЗД органів малого тазу та матки, мамографію; в отоларингології - ларингоскопію тощо.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна виключати: контагіозний молюск, бородавчастий невус (бородавчасту опуклу родимку), себорейний кератоз (себорейна та стареча бородавка, кератома), бородавчасту форму хвороби Дар'є-Уайта, лентикулярний гіперкератоз, хворобу Флегеля, бородавчастий порокератозу, папілярну гідраденому шкіри (доброякісне утворення потових залоз), поверхневу обмежену лімфангіому, базаліому, генітальні широкі кондиломи (схожі на бородавки) у вторинній фазі сифілісу, гірсутоїдні папіломи - перламутрові папули статевого члена.

Слід враховувати, що термін «папіломатоз» фігурує в назвах нозологічних форм, етіологічно не пов’язаних з ВПЛ, тобто це не вірусний папіломатоз, а позначення невеликого щільного піднесення шкіри шляхом транслітерації латинського слова rapilla (сосок). У дерматології вузлики на шкірі щільної консистенції називаються папулами: від латинського papula – опуклість.

Отже, папіломатоз при псоріазі відноситься до епідермального синдрому зі збільшенням довжини та ширини сосочків папілярного або папілярного шару шкіри (papillaris iacuit pellis), який знаходиться безпосередньо під епідермісом і складається з пухкої сполучної тканини.

Існує таке захворювання невідомої етіології, як лімфостатичний папіломатоматоз – з появою численних папул на тильній стороні стоп, пальцях ніг та гомілках, які надають епідермісу бородавчастого вигляду; також спостерігається загальне потовщення шкіри (пахідермія). Ці зміни шкіри вважаються наслідком тривалого лімфостазу – порушення лімфатичного відтоку в нижніх кінцівках. Фахівці називають патологію elefantiasis nostras verrucosa – бородавчастою слоновістю ніг, що є рідкісною формою хронічної лімфедеми зі шкірною гіпертрофією.

А ось сливовий ретикулярний або папіломатоз сливи - синдром (хвороба) Гугеро-Карто або сливова ретикулярна еритрокератодермія Гугеро-Карто - викликається порушенням зроговіння (кератинізація) шкіри. Серед версій причин її розвитку: інфікування грибами роду Malassezia; інфікування шкіри бактеріями роду Dietzia - грампозитивними аеробними актиноміцетами Dietzia papillomatosis; вплив УФ-випромінювання тощо.

Лікування папіломатозу

Детальний опис методів лікування папіломатозу, препаратів, що використовуються в медикаментозній терапії (назви, форми випуску та способи їх застосування) наведено в наступних публікаціях:

• Лікування вірусу папіломи людини
• Мазі від папілом
• Мазь від кондилом
• Супозиторії від ВПЛ - вірусу папіломи людини
• Огляд ефективних методів лікування гострих кондилом
• Лікування бородавок
• Мазі від бородавок

Лікарі можуть призначати курси різних фізіотерапевтичних процедур, наприклад, озонотерапія застосовується при папіломатозі гортані, ротової порожнини, піхви матки (у вигляді інсуфляцій) або при папіломатозі на відкритих ділянках шкіри (у вигляді аплікацій).

Використовуються та народні засоби від вірусу папіломи людини. Наприклад, рекомендується наносити на папіломи та кондиломи сік чистотілу або часнику, пасту з харчової соди тощо. Також можна використовувати екстракт алое при папіломатозі, оскільки біологічно активні речовини, що містяться в алое вера, мають антиоксидантну, протизапальну та загоювальну дію.

Хірургічне лікування проводиться для радикального позбавлення від папілом, кондилом та бородавок. Окрім ексцизійної хірургії (з використанням традиційних інструментів), видалення гострих кондилом проводиться за допомогою електрокоагуляції, радіохвильової хірургії, деструкції лазером або рідким азотом.

Існує вакцина проти папіломатозу Cervarix, яка захищає від генотипів ВПЛ 16 та 18. Вакцина Gardasil-4 захищає від ВПЛ типів 16, 18, 6 та 11, а Gardasil-9 може захистити від папіломавірусу типів 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 та 58. Дівчаткам та жінкам вакцинацію проти вірусу папіломи людини можна робити з 9 до 45 років, а хлопчикам та чоловікам — з 9 до 26 років.