Синоатріальна блокада

Синоатріальна блокада або блокада синоатріального вузла, синусового передсердного вузла серця, де формується початковий імпульс дії, є порушенням генерації цього імпульсу або його проходження до міокарда передсердь (внутрішньопередсердної провідності), що викликає збій серцевого ритму.

Епідеміологія

Паузи в роботі синоатріального вузла досить поширені у здорових дорослих людей - зазвичай під час сну і в періоди підвищення тонусу блукаючого нерва (при фізичному навантаженні, переохолодженні та ін.).

За даними зарубіжних кардіологів, проблеми з провідною системою серця виявляються у 12-17% пацієнтів старше 65 років.

У половині випадків дисфункція синусового передсердного вузла виникає як побічна дія препарату, а також внаслідок електролітного дисбалансу або гострого інфаркту міокарда. При синдромі слабкості синусового вузла у трьох-чотирьох пацієнтів з десяти розвивається синоатріальна блокада.

Причини синоатріальної блокади

У провідній системі серця , що забезпечує його автоматичну роботу, основним водієм серцевого ритму або пейсмекером (від англ. Pace - темп і make - змушую, змушую) є синусовий передсердний, синусовий або синоатріальний вузол (від duѕ sinuatriаlіѕ).. Це невелика ділянка спеціалізованих (кардіостимулюючих) клітин, розташованих у стінці правого передсердя (atrium dextrum), які безперервно генерують початкові (синусові) електричні імпульси (потенціал дії).

Блокада синусового передсердного вузла є одним з серйозних порушень ритму і провідності серця . Найбільш поширеними причинами його блокування є:

• симптоматична дисфункція за допомогою dus ѕinuatriаlіѕ - синдром слабкості синусового вузла (нездатність виробляти фізіологічно адекватну ЧСС);
• ішемічна хвороба серця ;
• інфаркт міокарда правого шлуночка - з подальшим постінфарктним кардіосклерозом і фіброзним ураженням зони стимуляції;
• атеросклеротичне ураження або тромбоз артерії (arteria nodorum sinoatrial), яка постачає кисень тканинам синусового вузла;
• підвищення тонусу блукаючого нерва (еферентні гілки якого іннервують синусовий вузол);
• Гіперкаліємія різної етіології - підвищення рівня калію в організмі, що призводить до порушення електролітного балансу;
• тривалий прийом серцевих глікозидів (препарати наперстянки, що містять глікозид дигоксин), препаратів групи бета-адреноблокаторів (бісопролол, бісопрол та ін.), блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ацетилхолінестерази (психотропні та нейролептичні засоби), трициклічних антидепресантів.

Як показує кардіологічна практика, у більшості випадків синоатріальні блокади у дітей є наслідком вроджених вад серця (фіброз міжшлуночкової перегородки або аортального клапана, голосистолічний пролапс мітрального клапана), інфекційних захворювань та епілепсії, а у підлітків - гіпотонічного типу вегето-судинної хвороби. дистонія.

Для отримання додаткової інформації див.

• Причини синдрому слабкості синусового вузла
• Особливості вегето-судинної дистонії у дітей

До речі, синоатріальна і синоаурикулярна блокади можна вважати синонімами, але термін «синоаурикулярна» визнано застарілим і анатомічно некоректним, оскільки auriculae cordis означає вушну раковину передсердя (м'язове опуклість або виступ на його стінці).

Фактори ризику

Дисфункція синусового вузла може бути генетичною або вторинною внаслідок серцево-судинних чи системних захворювань, а фактори ризику розвитку синоатріальної блокади включають:

• Літній вік (з нерідко виявляється ідіопатичною дегенерацією цього вузла і зменшенням кількості його клітин);
• застійна серцева недостатність;
• коронарний атеросклероз;
• міокардит і ревмокардит;
• саркоїдоз серця;
• ниркова недостатність з олігурією (зменшення виділення сечі);
• Гіперінсулінемія та інсулінорезистентність - діабет 2 типу ;
• ураження надниркових залоз з розвитком гіпоальдостеронізму ;
• патологія паращитовидних залоз - гіперпаратиреоз ;
• мікседема ;
• розлади вегетативної нервової системи.

Патогенез

Імпульс, створюваний синусовим передсердним вузлом (SA-вузлом), проходить по серцю, встановлюючи нормальний серцевий ритм. Його стимулюючі клітини ініціюють кожне серцебиття за допомогою спонтанної деполяризації мембрани, керованої іонними каналами – шляхами, які проводять іони через клітинну мембрану м’язової клітини (сарколема). Електричний імпульс передається перехідними клітинами в праве передсердя, а потім через решту провідної системи серця. Це в кінцевому підсумку призводить до скорочення міокарда.

На основі електрограм СА-вузла виявлено різні механізми синоатріальної блокади: однонаправлена ​​блокада виходу імпульсу з вузла, двонаправлена ​​блокада входу і виходу, порушення формування імпульсу (з відсутністю зареєстрованої ЕКГ вузла).

Патогенез синоатріальної блокади як прояву дисфункції синусового вузла зумовлений тим, що деполяризація мембрани відсутня, і електричний імпульс затримується або блокується на шляху до передсердь, що призводить до затримки скорочення передсердь. На ЕКГ це проявляється втратою зубців Р (втрата активації передсердь) і, отже, втратою комплексів QRS (деполяризація шлуночків).

Реполяризація в кардіоміоцитах синоатріального вузла і тривалість потенціалу дії регулюється струмом іонів калію (К+) через клітинні мембрани, робота кардіостимулятора залежить від зміни концентрації іонів калію в сироватці крові. А підвищений його рівень при гіперкаліємії може викликати зміни частоти збудження цього вузла і навіть припинити його.

Що стосується дигоксину, то цей глікозид інгібує мембранний фермент Na+/K+-АТФ-азу (натрій-калієва аденозинтрифосфатаза), що призводить до деполяризації клітин і зміни іонної провідності.

Симптоми синоатріальної блокади

При синоатріальної блокаді перші ознаки можуть проявлятися у вигляді запаморочення, появи холодного поту, загальної слабкості і швидкої стомлюваності зі зниженням розумової і фізичної працездатності.

І всі ці симптоми характерні для синусової брадикардії – зниження ЧСС менше 60 уд/хв.

Деякі люди можуть відчувати непритомність і зміну психічного стану (внаслідок зниження церебральної перфузії), задишку, дискомфорт у грудях і біль у грудях із вираженою синусовою аритмією .

У кардіології розрізняють три ступені блокади синоатріального вузла.

Синоатріальна блокада 1 ступеня полягає в затримці між генерацією імпульсу та його передачею в передсердя. Цей ритм не розпізнається на поверхневій ЕКГ, і цей стан протікає безсимптомно (з незначним зниженням ЧСС).

Розрізняють два види синоатріальної блокади 2 ступеня. I тип - блокада Венкебаха з поступовим подовженням часу проведення електричного імпульсу від СА-вузла до передсердь, внаслідок чого ритм серцевих скорочень стає нерегулярним і сповільнюється. При II типі спостерігається втрата скорочення всіх відділів серця без періодичного уповільнення просування імпульсу по СА-вузлу; на ЕКГ фіксується випадання зубців Р при синусовому ритмі.

Синоатріальна та атріовентрикулярна блокада (AV-блокада) з її типами Mobitz 1 та Mobitz 2 можуть виникати одночасно.

Коли жоден із синусових імпульсів не проводиться до правого передсердя, синоатріальна блокада 3 ступеня або повна синоатріальна блокада визначається як відсутність активності передсердь або шлуночків через нездатність генерувати імпульси та зупинку синусового вузла, що найчастіше виникає внаслідок важкої клітинної гіпоксії пов'язані з ішемією. При повній блокаді — асистолія передсердь і можлива зупинка кардіостимулятора.

Нерідкі випадки, коли блокада синусового вузла є переривчастою, і це транзиторна або минуща синоатріальна блокада, при якій нормальний синусовий ритм може зберігатися протягом днів або тижнів між епізодами. Синусова пауза або зупинка визначається як тимчасова відсутність синусових Р-хвиль на ЕКГ тривалістю від кількох секунд до кількох хвилин.

Читайте також:

• Порушення серцевого ритму та провідності: симптоми та діагностика
• Симптоми та діагностика синдрому слабкості синусового вузла

Ускладнення і наслідки

До основних ускладнень і наслідків блокади синусового передсердного вузла відносяться додаткові порушення ритму, в тому числі AV-блокада, суправентрикулярна або надшлуночкова тахікардія , брадисистолическое тріпотіння передсердь (фібриляція передсердь).

При важких блокадах II ступеня може розвинутися небезпечне ускладнення, пов'язане з різким порушенням гемодинаміки - синдром Морганьї-Адамса-Стокса .

Брадикардія - низька частота серцевих скорочень , особливо нижче 40 ударів на хвилину - може призвести до зупинки серця.

Діагностика синоатріальної блокади

При діагностиці будь-яких порушень ритму і провідності серця проводять вимірювання пульсу і аускультацію серця.

Лабораторні дослідження включають: загальний та біохімічний аналізи крові, рівень калію , гемоглобіну, креатиніну, холестерину та ЛПНЩ; клінічний аналіз сечі.

Для повного дослідження серця необхідна інструментальна діагностика: електрокардіографія (ЕКГ в 12 відведеннях), ехокардіографія (УЗД серця), рентгенографія грудної клітки, холтерівський моніторинг серцево-судинної системи (ЕКГ-реєстрація ритму серця протягом 24-48 годин).

Обов'язкова диференційна діагностика, зокрема, з атріовентрикулярною блокадою, синдромом каротидного синуса (з синусовою брадикардією), синдромом гіпервентиляції та ін.

Лікування синоатріальної блокади

Стандартне лікування пацієнтів з блокадою синоатріального вузла починається з лікування захворювання, яке її викликало, та медикаментозного усунення симптомів порушення серцевого ритму, застосування препаратів для профілактики та корекції серцевої недостатності , а також препаратів від аритмії .

Детальніше читайте в публікації - Лікування синдрому слабкості синусового вузла

Невідкладна терапія полягає у внутрішньовенному введенні атропіну сульфату (який підвищує ЧСС) або зовнішній (черезшкірній) стимуляції серця .

Ізопреналіну гідрохлорид (ізопротеренол, ізадрин) та інші бета-адреноміметики також вводять внутрішньовенно крапельно.

Для відновлення нормального синусового ритму може знадобитися операція з встановлення кардіостимулятора - медичного пристрою, який генерує електричні імпульси.

Профілактика

Специфічних заходів профілактики синоатріальної блокади немає, і, крім ведення здорового способу життя, лікарі рекомендують своєчасно лікувати серцево-судинні та системні захворювання.

Прогноз

При дисфункції синусового передсердного вузла прогноз неоднозначний; без лікування смертність становить близько 2% на рік.

Синоатріальна блокада і армія. Питання про непридатність до військової служби вирішують спеціалісти військово-лікарської комісії після огляду. Безсимптомна блокада 1 ступеня не є перешкодою для проходження військової служби.

Література

• Шляхто, Є. В. Кардіологія: національний посібник / За редакцією Є. В. Шляхто. - 2-е вид., перероб. і доп. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2021.
• Кардіологія по Херсту. Т. 1, 2, 3. ГЕОТАР-Медіа, 2023.